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1、胸外科急症的处理王志军胸外科急症“胸外科急症”是个很泛泛的概念它涵盖了胸部(胸壁、肺、纵膈内器官)所有的急性病症,鉴于时间所限,我们选择临床上较多见的三个疾病种,作为今天讨论的内容。 1.自发性食管破裂 2.外伤性血气胸 3.肺挫裂伤自发性食管破裂自发性食管破裂(Boerhaave综合症),是指因食管腔内压力骤然增加,致使邻近横膈上方的食管侧壁全层纵行撕裂,腔内容物外溢,从而引起一系列的临床征象,所以又叫自发性食管破裂综合症。流行病学可发生在任何年龄,以2040岁多见男多于女约2%发生于儿童病 因1.呕吐为最重要的发病 原因2.其次有分娩、癫痫发 作、举重、排便等因素。 病 理食管压力突然增加
2、食管壁薄弱裂口多位于食管下段(82.5%)79.8%在左侧壁,纵型撕裂,一般约47cm内容溢入纵膈形成:液气纵膈纵膈炎穿透纵膈胸膜形成化学细菌胸膜炎中毒性休克 临床表现1.呕吐后突然剧烈胸痛或上腹痛,有向肩、 背、季肋部放射,2.呕吐常在疼痛开始时即停止3.呕吐物常伴有血性食物,少见大量鲜血者。4.呼吸短促,频率加快,严重者呼吸困难、休克、紫绀等。临床表现烦躁或淡漠,颈部皮下气肿患侧呼吸音常消失板状腹barrett三联征:呼吸急促 腹部压痛 颈部皮下气肿实验室及专科检查早期白细胞不升高,晚期升高X线检查是重要依据 纵膈胸膜未破时:呈液气纵膈或颈部皮下 气肿影 纵膈胸膜穿透时:呈患侧液气胸影 口
3、服碘油造影可确诊 胸腔穿刺 带有食物残渣的液性物 诊断要点1.常有饮酒史、饱餐史。2.呕吐后突然剧烈胸痛、气短,且呕吐随之 停止。3.患侧呼吸音消失。4.板状腹5.X线检查:纵膈气肿(液气纵膈) 一侧液气胸 造影剂外溢 诊断要点6.口服美兰后可抽出染色液体(危重病人)治疗1.破裂早期(24小时):, 尽早开胸,修补破口,充分引流。2.破裂晚期: 若一般情况尚可,仍争取做手术缝合,可用胸 膜瓣、膈肌瓣、心包等遮盖加固缝合口; 若病情危重,似以行贲门关闭,同时将胸内食 管颈部外置为妥。 (见邵令方食管外科学) 治疗 术前充分准备,术中争分夺秒,术后强力抗生素防止感染,纠正水、电解质平衡,生长抑素、
4、质子泵抑制剂应用,静脉高价营养,或加做空肠造瘘,防止多器官功能衰竭,是治疗成功的关键。近来也有应用支架封堵方法,但似仍以手术方法为首选。预后取决于破裂时间、破裂位置、有无中毒性休克、合并其他基础疾病等。Blichert-Toft(1971)150例报告 破裂时间:小于12小时:死亡率20%; 12-24小时:死亡率36%; 超过24小时则增至70%。 未经任何治疗者:全部死亡。鉴别诊断鉴别诊断:该病如此凶险,但遗憾的是实际工作中病人往往得不到及时诊断,误诊率很高,达74.3%。 1.胃、十二指肠溃疡穿孔:出现疼痛后仍有呕吐;X线片示:膈下游离气体。 2.液气胸:常考虑是肺或气管病变。 3.心肌梗死:心电图(ST段抬高、病理性Q波),心肌酶谱总结 总之,自发性食管破裂是一个临床不 多见,但非常凶险的一个胸外科急症,若诊断不及时,处理不恰当,病情常常迅速恶化而死亡。因此,我们应时常警惕此疾病的存在,在临床工作中加以鉴别。