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1、第十六章第十六章 肾功能不全肾功能不全(Renal insufficiency)(Renal insufficiency)(Renal insufficiency)(Renal insufficiency) 排 泄v肾脏的主要功能 调 节 内分泌肾功能不全：各种病因引起肾功能严重障碍时，致使多种代谢产物、药物、毒物等在体内蓄积，并出现水、电、酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍的临床综合征。概概述述病病因因（一）肾脏疾病（原发性）急、慢性急、慢性肾小球小球肾炎、炎、肾盂盂肾炎、炎、肾结核等核等（二）肾外疾病（继发性）全身血循全身血循环障碍：障碍：休克、心衰、高血休克、心衰、高血压等等 全身代全
2、身代谢障碍：障碍：糖尿病、痛糖尿病、痛风等等免疫性疾病：免疫性疾病：红斑狼斑狼疮、过敏性紫癜等敏性紫癜等理化因素：理化因素：药物、化学、生物、重金属等毒物物、化学、生物、重金属等毒物尿路疾患：尿路疾患：尿路尿路结石、前列腺肥大、石、前列腺肥大、肿瘤瘤压迫等迫等其他：其他：妊娠妊娠肾病、溶血尿毒症病、溶血尿毒症综合症等合症等肾功能不全肾功能不全肾功能衰竭肾功能衰竭慢性慢性肾衰衰急性急性肾衰衰尿毒症尿毒症基本发病环节基本发病环节一、肾小球滤过功能障碍一、肾小球滤过功能障碍 二、肾小管功能障碍二、肾小管功能障碍三、肾脏内分泌功能障碍三、肾脏内分泌功能障碍基本发病环节基本发病环节一、肾小球滤过功能障碍
3、一、肾小球滤过功能障碍 1. 肾肾小球滤过率（小球滤过率（GFR）下降）下降有效滤过压下降有效滤过压下降滤过面积减少滤过面积减少超滤系数降低超滤系数降低2. 2. 肾小球滤过膜的通透性增加肾小球滤过膜的通透性增加机械屏障机械屏障电荷屏障电荷屏障二、二、肾肾小小管管重重吸吸收、收、分分泌泌障障碍碍基本发病环节基本发病环节二、肾小管重吸收、分泌功能障碍二、肾小管重吸收、分泌功能障碍1 1、近曲小管重吸收障碍：肾性糖尿、氨基酸尿、磷、近曲小管重吸收障碍：肾性糖尿、氨基酸尿、磷 酸盐尿、肾小管性酸中毒等酸盐尿、肾小管性酸中毒等2 2、髓袢功能障碍：高渗环境破坏（多尿、夜尿、低、髓袢功能障碍：高渗环境破
4、坏（多尿、夜尿、低 渗尿等）、水钠紊乱渗尿等）、水钠紊乱3 3、远曲小管分泌、重吸收障碍：钠、钾代谢紊乱、远曲小管分泌、重吸收障碍：钠、钾代谢紊乱、 酸碱紊乱酸碱紊乱4 4、集合管功能障碍：尿浓缩功能降低，肾性尿崩症、集合管功能障碍：尿浓缩功能降低，肾性尿崩症基本发病环节基本发病环节肾脏通过产生、分泌肾素-血管紧张素-醛固酮、激肽释放酶-激肽-前列腺素、促红细胞生成素、1，25-(OH)2-D3、甲状旁腺激素和胃泌素等发挥相应的生物学功能。三、肾脏内分泌功能障碍三、肾脏内分泌功能障碍 概念：指各种原因在指各种原因在短期内短期内引起引起肾脏泌尿泌尿功能功能急急剧下降下降，导致机体水致机体水、电解
5、解质和酸碱平衡等内和酸碱平衡等内环境境严重紊乱，重紊乱，临床出床出现氮氮质血症、高血症、高钾血症、代血症、代谢性酸中性酸中毒毒和和水中毒水中毒等等的病理的病理过程。程。 少尿型 (oliguric ARF)(oliguric ARF) 非少尿型(nonoliguric ARF)(nonoliguric ARF) 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭（acute renal failure,ARFacute renal failure,ARF）一、分类与原因一、分类与原因（一）肾前性(prerenal)急性肾功能衰竭肾前性肾衰是指各种原因有效循环血量，肾血管强烈收缩肾血液灌流量急剧减少、GFR显著，但肾
6、小管功能正常，故又称功能性肾功能衰竭。 1 1、病因：各种休克早期 2 2、临床特点：（一）肾前性急性肾功能衰竭（功能性肾衰）低血容量低血容量有效循有效循环环血量下降血量下降肾肾血流量血流量急急剧心心输输出量出量交感交感-肾肾上腺系上腺系统统肾肾小小动动脉脉GFR血管床容血管床容积积R-A-A系系统统收收缩缩少少肝肝肾综肾综合征合征继发继发性性醛醛固固酮酮和和ADH尿尿其其他他远远曲小管和集合管重吸收曲小管和集合管重吸收钠钠、水、水特点：特点：尿尿钠低低，比重，比重高高，同，同时伴有氮伴有氮质血症、血症、 高高钾血症、酸中毒等血症、酸中毒等一、分类与原因一、分类与原因（二）肾性(intrare
7、nal)急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭是由肾实质器质性病变引起的ARF，又称器质性肾衰。1 1、病因：1）急性肾小管坏死（acutetubularnecrosis,ATN）2）肾脏本身疾患：肾小球、肾间质和肾血管疾病一、分类与原因一、分类与原因急性肾小管坏死急性肾小管坏死病因：病因：(1)肾缺血及再灌注损伤功能性肾衰器质性肾衰(2)肾毒物（药物、有机溶剂、重金属、生物毒素、血红蛋白、肌红蛋白、内毒素等）(3)体液因素异常严重低钾、高钙、高胆红素血症等，缺血毒物相互作用 2 2、临床特点：、临床特点： 尿钠尿钠高高，比重，比重低低（三）肾后性(postrenal)急性肾功能衰竭由下泌尿道（从肾
8、盂到尿道口）梗阻引起的ARF称肾后性急性肾功能衰竭。 1 1、病因：结石、肿瘤等2 2、临床特点：肾小球囊内压升高GFR病人突然无尿，严重氮质血症一、分类与原因一、分类与原因二、发病机制二、发病机制（一）肾小球因素（二）肾小管因素（三）肾细胞损伤及其机制（一）肾小球因素（一）肾小球因素交感-肾上腺髓质系统兴奋（初期）肾素-血管紧张素系统激活（持续） 有效循环血量减少或交感神经兴奋或 缺血、毒物近曲小管、髓袢升支粗段 受损钠重吸收远曲小管钠致 密斑钠负荷刺激近球细胞肾内释 放肾素AT-AT-入球小动脉收缩 （管球反馈） 激肽和前列腺素合成激肽和前列腺素合成1、肾血流、肾血流（肾缺血）缺血） （早
9、期主要发病机制）（早期主要发病机制）2）肾血管收缩）肾血管收缩内皮素合成内皮素合成1）肾灌注压）肾灌注压3）肾毛细血管内皮细胞肿胀 缺血、缺氧、肾毒物 血管内皮细胞阻塞、 ATP或抑制Na+-K+泵 压迫氧自由基损伤肾实质细胞血管 4）肾血管内凝血）肾血管内凝血 2、肾小球病变、肾小球病变 肾小球膜受累，滤过面积肾小球膜受累，滤过面积GFR （一）肾小球因素（一）肾小球因素1、肾血流、肾血流（肾缺血）缺血） （二）肾小管因素（二）肾小管因素1、肾小管阻塞（持续少尿）坏死细胞碎片、血红蛋白和肌红蛋白管型、磺胺结晶、尿酸盐结晶等阻塞阻塞上段管内压肾小球囊内压GFR GFR 2、原尿返漏（持续少尿）
10、、原尿返漏（持续少尿） 缺血、毒物缺血、毒物 肾小管上皮细胞变性坏死肾小管上皮细胞变性坏死原尿返漏原尿返漏 尿量减少尿量减少 入肾间质入肾间质 压迫毛细血管压迫毛细血管 缺血缺血 肾间质水肿，间质压肾间质水肿，间质压 压迫肾小管压迫肾小管 GFR（三）肾细胞损伤及机制（三）肾细胞损伤及机制受损细胞的种类及特征1 1、肾小管细胞（坏死、凋亡）、肾小管细胞（坏死、凋亡）2 2、内皮细胞（肿胀损伤、内皮细胞窗变小、释放缩血管因子、内皮细胞（肿胀损伤、内皮细胞窗变小、释放缩血管因子）3 3、系膜细胞（收缩）、系膜细胞（收缩）1 1、ATPATP合成合成，离子泵失灵，离子泵失灵2 2、自由基增多、自由基
11、增多3 3、还原型谷胱甘肽、还原型谷胱甘肽4 4、磷脂酶活性、磷脂酶活性5 5、细胞骨架结构改变、细胞骨架结构改变6 6、细胞凋亡的激活、细胞凋亡的激活细胞损伤机制细胞损伤机制1 1、缺血缺氧的基因调节反应2 2、应激蛋白的产生与激活3 3、生长因子的作用4 4、细胞骨架与小管结构的重建 （三）肾细胞损伤及机制（三）肾细胞损伤及机制细胞增生与修复的机制细胞增生与修复的机制三、功能代谢变化三、功能代谢变化、少尿型急性肾功能衰竭（一）少尿期（二）多尿期（三）恢复期、非少尿型急性肾功能衰竭少尿型急性肾功能衰竭（一）少尿期少尿型急性肾功能衰竭（一）少尿期1、尿变化少尿或无尿：突然发生，少尿400ml/
12、日, ,或无尿（100ml/日），机制同前低比重尿：常固定于1.0101.020机制：浓缩稀释功能尿钠高: :机制：肾小管坏死，重吸收障碍血尿、蛋白尿、管型尿：尿常规明显异常机制：肾小球滤过障碍、肾小管受损功能性与器质性ARF尿变化的特点尿指标低血容量ATN少尿期（功能性肾衰）（器质性肾衰）尿比重1.020400350尿钠(mmol/L)40尿/血肌酐比值401101尿沉渣镜检轻微坏死脱落上皮细胞、红细胞白细胞、各种管型尿尿蛋白阴性或微量+甘露醇利尿效应佳差（一）少尿期（一）少尿期2、水中毒与少尿、内生水、摄水过多有关3、高钾血症：这是ARF最危险的并发症，常为少尿期致死的原因。主要因少尿、分
13、解代谢、H+、低钠、输库血等所致（一）少尿期（一）少尿期4、代谢性酸中毒与GFR降低、肾小管泌H+、泌NH4+障碍和体内分解代谢增强有关5、氮质血症(azotemia)以尿素氮和肌酐等非蛋白含氮物质（non-proteinnitrogen，NPN）为主；与肾排出含氮物质减少、感染、中毒致使组织蛋白分解增加、内源性氮负荷增加有关（二）多尿期（二）多尿期尿量增加到每日大于400ml多尿期产生多尿(polyuria)的机制有：肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复；新生肾小管上皮细胞功能尚不成熟，重吸收钠水功能仍然低下；肾小管阻塞被解除，肾间质水肿消退；渗透性利尿早期：氮质血症、高钾血症、代酸仍存早期：氮
14、质血症、高钾血症、代酸仍存后期：水、电紊乱后期：水、电紊乱（三）恢复期（三）恢复期肾功能基本恢复浓缩功能恢复较慢，约需半年左右时间注意休息营养，防止转为慢性。非少尿型急性肾功能衰竭非少尿型急性肾功能衰竭特点：尿浓缩功能障碍，尿量不减少，4001000ml/日尿比重低而固定，尿钠含量也低。有氮质血症，但高钾血症较为少见。病变轻，预后较好四、防治原则四、防治原则（一）慎用对肾脏有损害的药物（二）积极治疗原发病和并发症1、抗休克2、处理高钾血症3、控制氮质血症（三）饮食和支持疗法（四）针对发生机制用药慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭（chronicrenalfailure,CRF,CRF）概念：指各种慢
15、性肾脏疾病，使肾单位慢性进行性破坏，以致残存有功能肾单位不足以充分排出代谢废物和维持内环境恒定，发生泌尿功能障碍，导致代谢废物和毒物的潴留，水电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾内分泌功能障碍等一系列临床症状的病理过程。一、病因一、病因（一）肾脏疾病慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎等（二）肾血管疾病高血压性肾小动脉硬化等（三）尿路慢性阻塞尿路结石、前列腺肥大等二、发展过程二、发展过程肾功尿毒症能衰竭肾功能衰竭（失代偿期）的临肾功能不全床表肾储备功能降低（代偿期）现255075100内生性肌酐清除率占正常值的百分比（%）三、发病机制三、发病机制（一）健存肾单位学说（二）矫枉失衡学说慢性肾功能衰竭时，甲状旁腺
16、激素（PTH）水 平升高是说明矫枉失衡学说的一个例子。（三）肾小球过度滤过学说（四）肾小管细胞和间质细胞损伤学说三、发病机制三、发病机制肾单位功能丧失的机制1 1、原发病的作用 2 2、继发性进行性肾小球硬化 共同特征为系膜细胞过度生长和细胞外基质蛋白过分积累 3 3、慢性缺氧和肾小管间质性损伤 终末期肾脏疾病的最后共同通路四、功能和代谢变化四、功能和代谢变化四、功能和代谢变化四、功能和代谢变化（一）尿的变化（二）氮质血症（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱（四）肾性高血压（五）肾性骨营养不良（六）出血倾向（七）肾性贫血（一）尿的变化（一）尿的变化1、尿量的变化：夜尿、多尿、少尿（1）夜尿：早期夜间
17、排尿增多，甚至超过白天（2）多尿:常见症状，机制：原尿流速快：残存有功能肾单位代偿性血流，GFR肾小管液流速加快，重吸收减少，强迫性利尿；渗透性利尿；尿浓缩功能降低。（3）少尿：晚期表现，机制：肾单位极度减少（一）尿的变化（一）尿的变化2、尿渗透压的变化早期：肾浓缩功能减退而稀释功能正常，出现低比重尿或低渗尿(hyposthenuria)，比重1.015晚期：肾浓缩功能和稀释功能均丧失，终尿渗透压接近血浆，出现等渗尿(isosthenuria)，比重1.0081.012,固定1.010意义：病人对水的调节能力很差，易发生水代谢紊乱。3、尿成分的变化（二）氮质血症（二）氮质血症、血浆尿素氮（BU
18、N）影响因素：GFR较明显下降、外源性蛋白摄入、内源性尿素负荷根据BUN值判断肾功能变化时，应考虑这些因素的影响。BUN不是一个敏感指标（二）氮质血症（二）氮质血症2、血浆肌酐（Cr）影响因素：肌肉中磷酸肌酸分解、肾排泄肌酐内生肌酐清除率=尿中肌酐浓度每分钟尿量/血浆肌酐浓度反映肾小球滤过率，代表仍具有功能的肾单位数目，与蛋白摄入量无关，是一敏感指标（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱1、钠水代谢障碍肾脏调节钠水负荷能力，表现：水钠摄入水肿、钠水潴留、高血压；水钠摄入脱水、低钠血症2、钾代谢障碍低钾血症，晚期高钾血症3、镁代谢障碍晚期高镁血症（三）水、电解质和酸碱平衡紊
19、乱（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱5、代谢性酸中毒早期：因继发性PTHPTH近曲小管碳酸酐酶受抑肾小管排氢、重吸收HCOHCO3 3- -；肾小管排氨障碍，常发生AGAG正常型高血氯性代谢性酸中毒；晚期：因GFRGFR严重降低，则形成AGAG增高型正常血氯性代谢性酸中毒。4、钙磷代谢障碍钙磷代谢障碍 （1）高磷血症）高磷血症 （2）低钙血症）低钙血症（四）肾性高血压（四）肾性高血压( (renalhypertensionrenalhypertension) )由于肾实质病变引起的高血压称为肾性高血压。发生机制：1、钠水潴留血容量和心输出量增多。（占90）钠依赖性高血压（肾实质病变）2、肾素分泌增
20、多ATII增加引起小动脉收缩外周阻力增加；醛固酮钠水潴留。肾素依赖性高血压（肾血循环障碍）3、肾降压物质生成减少（肾髓质病变）（五）肾性骨营养不良（五）肾性骨营养不良( (renalosteodystrophyrenalosteodystrophy) ) 概念：慢性肾功能衰竭，尤其是尿毒症时，概念：慢性肾功能衰竭，尤其是尿毒症时，由于高血磷、低血钙、甲状旁腺素（由于高血磷、低血钙、甲状旁腺素（PTH）分泌分泌、双羟维生素、双羟维生素D3、胶原蛋白代谢障碍、胶原蛋白代谢障碍及酸中毒等引起的骨病，称为及酸中毒等引起的骨病，称为肾性骨营养不肾性骨营养不良良 ，亦称肾性骨病亦称肾性骨病。（五）肾性骨营
21、养不良（五）肾性骨营养不良机制：1、高血磷、低血钙与继发性甲状旁腺功能亢进（1）高磷血症早期：GFR肾排磷血磷血钙刺激PTH分泌，抑制肾近曲小管对磷的重吸收，血磷恢复正常（五）肾性骨营养不良（五）肾性骨营养不良机制：1、高血磷、低血钙与继发性甲状旁腺功能亢进（1）高磷血症晚期：GFR肾排磷血磷血钙继发性甲旁亢排磷，转而加强溶骨活动骨磷释放血磷，形成恶性循环。同时骨质脱钙骨质疏松；局部骨钙释放钙磷乘积70，骨质硬化、转移性钙化等骨病（五）肾性骨营养不良（五）肾性骨营养不良（2）低钙血症血磷升高；保持钙磷乘积不变，血钙肾产生1，25-(OH)2D3减少，肠钙吸收磷从肠道排出，与食物中钙结合成难溶的
22、磷酸钙，妨碍肠钙的吸收肾毒物损伤肠粘膜肠钙吸收减少（五）肾性骨营养不良（五）肾性骨营养不良2、维生素D活化障碍25-(OH)D25-(OH)D3 3活化成1 1，25-(OH)25-(OH)2 2D D3 3障碍，肠钙吸收胶原蛋白合成、低钙血症等骨质软化等3、酸中毒（1 1）动员骨盐缓冲骨质脱钙 （2 2）干扰1 1，25(OH)25(OH)2 2D D3 3合成 （3 3）抑制肠钙吸收（五）肾性骨营养不良（五）肾性骨营养不良慢性肾衰血磷 酸中毒 1,25-(OH)2-D3 骨钙化障碍肾性骨营养不良肠Ca2+吸收 骨盐溶解骨Ca2+ 血钙PTH 骨盐溶解（六）出血倾向（六）出血倾向因为血小板质
23、的变化，而非数量减少所引起。由于体内蓄积毒物抑制血小板功能所致血小板功能异常表现为：血小板第三因子释放受抑；血小板粘附和聚集功能降低。（七）肾性贫血（七）肾性贫血( (renalanemiarenalanemia) )1、肾性贫血（占97）发生机制：促红细胞生成素减少；体内潴留毒性物质抑制骨髓造血功能；毒物抑制血小板功能；毒物使红细胞破坏增加；毒物使肠吸收铁、叶酸等造血原料或利用障碍尿尿 毒毒 症症（uremiauremia）概念：是指急性和慢性肾功能衰竭发展到最严重阶段，除水、电解质和酸碱平衡紊乱和肾脏内分泌功能失调外，还出现内源性毒物蓄积所引起的一系列自身中毒症状。一、尿毒症毒素一、尿毒症
24、毒素尿毒症毒素在尿毒症发病中起着重要作用。尿毒症毒素来源：正常代谢产物体内蓄积：如尿素、胍类、多胺等外源性毒物未解毒、排泄：如铝等毒物代谢产生新毒物正常生理活性物质持续升高：如PTH一、尿毒症毒素一、尿毒症毒素尿毒症毒素分类： 小分子毒素：分子量500500，如尿素、肌酐、胍类等 中分子毒素：分子量500-5000500-5000，多为细胞和细菌裂 解产物 大分子毒素：某些激素，如PTHPTH、生长激素等几种常见的尿毒症毒素：（一）甲状旁腺激素（PTH）（二）胍类化合物（三）尿素（四）多胺（五）中分子量物质（六）其他：肌酐、尿酸、酚类等一、尿毒症毒素一、尿毒症毒素（一）（一）（一）（一）PTH
25、PTHPTHPTH PTH PTH能引起尿毒症的大部分症状和体征： 可引起肾性骨营养不良； 可引起皮肤瘙痒； 可刺激胃泌素释放，促使溃疡生成； 血浆PTHPTH持久异常增高，可造成周围神经损害，PTHPTH还 能破坏血脑屏障的完整性； PTHPTH可增加蛋白质的分解代谢，从而使含氮物质在血 内大量蓄积； PTHPTH还可引起高脂血症与贫血等。（二）胍类化合物（二）胍类化合物精氨酸代谢产物甲基胍是毒性最强的小分子物质。可引起呕吐、腹泻、红细胞寿命缩短、溶血、肌肉痉挛、嗜睡、心室传导阻滞等。胍基琥珀酸的毒性比甲基胍弱，它能抑制血小板功能，促进溶血等。（三）尿素（三）尿素尿素是体内最主要的含氮代谢产
26、物。尿素的毒性作用与其代谢产物氰酸盐有关。氰酸盐与蛋白质作用后产生氨基甲酰衍生物，可抑制酶的活性。突轴膜蛋白发生氨基甲酰化后，高级神经中枢的整合功能受损，产生疲乏、头痛、嗜睡等症状。（四）多胺（四）多胺包括精胺、精脒、尸胺和腐胺，引起厌食、恶心、包括精胺、精脒、尸胺和腐胺，引起厌食、恶心、呕吐、溶血等，抑制呕吐、溶血等，抑制Na+-K+-ATP酶活性等酶活性等二、功能代谢变化及机制二、功能代谢变化及机制尿毒症时，除泌尿功能障碍，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及贫血、出血、高血压等进一步加重外，还出现全身各系统的功能障碍和物质代谢紊乱。（一）神经系统中枢神经系统功能障碍-尿毒症性脑病 周围神经病变
27、-乏力、腱反射消失、麻痹 机制：毒物神经细胞变性；电解质、酸碱紊乱； 脑水肿（二）消化系统最早、最突出表现-厌食、呕吐、腹泻等。 机制：肠产氨、尿素，胃泌素灭活胃肠溃疡 二、功能代谢变化及机制二、功能代谢变化及机制（三）心血管系统心衰、心律紊乱、尿毒症性心包炎机制：肾性高血压、H+、K+、钠水、贫血、毒物等（四）呼吸系统kussmaulkussmaul呼吸、尿毒症肺炎、肺水肿、 纤维素性胸膜炎等 机制：心衰、钠水、低蛋白血症、尿素刺激胸膜等（五）免疫系统细胞免疫功能为主，易发生感染，死亡 主要原因之一 机制：毒物抑制淋巴细胞的分化和成熟等（六）皮肤变化皮肤瘙痒、色素沉着、尿素霜等 机制：毒物刺
28、激皮肤感觉神经末梢、PTHPTH、尿素随汗排出（七）代谢障碍糖代谢：糖耐量，毒物胰岛素；生长激素； 胰岛素与受体结合；肝糖元合成酶 蛋白质代谢：消瘦、低蛋白血症等负氮平衡，摄入吸收 毒物蛋白分解；尿丢失；出血丢失； 感染蛋白分解 脂肪代谢：高甘油三酯血症，胰岛素拮抗物肝甘油三酯合 成，脂蛋白酶活性甘油三酯分解二、功能代谢变化及机制二、功能代谢变化及机制三、防治原则三、防治原则（一）治疗原发病（二）低盐饮食（三）消除加重肾负荷的诱因如感染，手术、肾毒性药物等，防止肾实质继续破坏；（四）有效降低高血压 利尿剂、受体阻断剂、钙通道阻断剂、RASRAS阻断剂；（五）抗纤维化（六）对症治疗（七）腹膜和血液透析，肾移植
