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1、疫情期间中学生心理健康问卷姓名_性别_1、本次新冠疫情对你的心理健康水平影响程度是：（）。A、影响很大B、有些影响C、似乎有点影响，不太明显D、没有影响2、 疫情发生后， 居家学习期间， 你与父母、 家人的关系如何：（A、非常好 B、比较好 C、一般 D、比较糟糕3、假期期间你觉得自己是否存在以下困扰：（）。A、在家与家人发脾气次数增多B、在家感到寂寞、无助C、担心学习跟不上D、担心疫情持续无法回到学校上课E、完全不存在以上困扰4、 假期期间你通过哪种方式度过心情低落或落寞的时间： （A、体育活动B、上网打游戏C、和朋友聊天D、其他方式（请填写）_5、当发现自己存在心理困惑时你会怎么做：（）。
2、） 。） 。A、找心理咨询师咨询B、向同学倾诉C、与父母交流D、向老师咨询E、其他方式（请写下）_6、你觉得这段时间自己的线上学习怎么样：（）。A、很充实，很自觉，很满意B、一般，基本上按时完成老师的作业C、不满意，想学习但是找不到学习的动力7、你认为目前你的压力来自于：（）。A、老师的期望B、家庭的期望C、自己的期望D、其他因素（请写下来）_8、你认为目前影响你学业的最大因素是：（）。A、学习方法B、情绪C、教师的授课水平D、学习环境E、其他因素（请写下）_9、返校后你是否有明确的学习目标：（）。A、有，很明确 B、有，但不明确 C、迷茫 D、没有10、你觉得线下复学后，你能做到迅速调整心态
3、，甩掉惰性，按时作息吗？（）。A、当然可以，我十分克己自律B、应该没问题，我会尝试去调整C、有一些困难，但难度不大，我相信自己能克服D、难度很大，无法克服11.和爸爸，妈妈这么长时间的相处你感觉怎么样？（A 很开心 B 不开心 C 开心和不开心都有12.疫情期间是否出现家庭冲突？（）。A 没有 B 较少 C 较多 D 非常多13.引发家庭冲突的原因是什么？（）。A 学习管理B 电子产品管理C 沟通表达D 生活习惯E 亲人之间有矛盾F 没有家庭冲突G 其他14.你觉得你最近的食欲怎么样？（）。A 正常，和平时一样吃饭B 我最近担心地吃不下饭）。15.我最近产生了一些睡眠问题(如难以入睡、昏睡、做
4、噩梦、容易早醒等)：（）。A 不符合 B 有一些符合 C 比较符合 D 符合16.你是否有一些心理困惑，并一直无法解决？（）。A 有 B 不清楚 C 没有17.你心中的秘密想告诉（）。A 老师 B 家长 C 好朋友 D 谁也不说18.快开学了，你会担心自己早上起不来吗？（）。A 不担心，我会按时起床B 我已经在调整自己的作息 了C 我很担心，这次长假期间，我的作息都乱了19.你觉得自己最近健康状态怎么样？（）。A 正常，很健康 B 有点不舒服 C 非常不舒服20.你觉得网络授课和在课堂中学习，你更喜欢哪一种？（）。A 网络授课 B 课堂学习21.网络学习后，你会担心回到学校坐在课堂中学习吗？（
5、）。A 不担心，我觉得我可以适应B 很多因素让我担心回到学校后的学习22.疫情期间和小伙伴们很久没碰面，你会怕不知道和小伙伴们聊些什么吗?（）。A 不会，我们通过 QQ、钉钉、微信等都聊了很多B 会，我有很多担心 C 无所谓23.开学后是否对自己的学习、生活感到担忧？（）。A 从来没有感到担忧B 偶尔感到担忧C 经常感到担忧D 总是感到担忧24.开学后在心理健康教育课上你希望得到哪方面的指导？ （） 。A 情绪B 适应性C 沟通D 人际交往E 学习心理F 时间管理G 亲子关系H 其他25.你到校后的心情是（）。A 感到愉快B 经常感到愉快C 有时感到愉快D 不愉快26.危机等级自评：请结合自己最近情况为自己的心理健康建个健康码吧（）。A 我遇到点困扰我的事，可能需要寻求一点帮助呢B 我觉得最近一切都不错，身体健康，心情愉快C 我最近真是太糟糕了，一切都是灰色的，太难过了D 我最近稍微有那么一点糟糕，但是我可以自己调节E 我最近平平淡淡，没有特别开心，也没有特别困扰我的27.如果你有其他特别的话语想和心理老师说，那就请你在这里告诉心理老师吧。_28.最后，如你有对学校和老师的期待、建议，请写下来，我们将认真倾听，积极采纳。_
