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1、水水电解解质紊乱的紊乱的处理理 张艺鹏1. 正常水、正常水、钠代代谢体液容量及分布 60%细胞内液胞内液40%细胞外液胞外液20%血血浆5%组织间液液15%2.体液的体液的电解解质成分成分 ClNaNaClK HPO4血血浆细胞胞间液液细胞内液胞内液KCa MgKCa MgHCO3HPO4HCO3HPO4HCO3 SO4SO4SO4PrPr有机酸有机酸有机酸有机酸NaCaMg3.体液的体液的电解解质成分成分电解质在细胞内外分布和含量有明显差别细胞外液中阳离子以Na+为主，其次为Ca2+ 阴 离 子 以 Cl-最 多 ，HCO3-次之细胞内液阳离子主要是K+，阴离子主要是HPO42-和蛋白质离子
2、.细细胞内外液体的交胞内外液体的交换调节换调节H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2ONa+Na+Na+ 体内液体交体内液体交换.体内液体交体内液体交换血血血血浆浆与与与与细细胞胞胞胞间间液的交液的交液的交液的交换调节换调节.体液的渗透体液的渗透压决定水通过生物膜(半透膜-细胞膜、血管内皮)扩散(渗透)程度取决于体液中溶质的分子或离子数目 正常血正常血浆渗透渗透压（mOsm/L）=2Na+（mmol/L）K+（mmol/L）BUN（mg/dl）/2.8+Glu（mg/dl）/18.水的平衡水的平衡饮水10001300食物 700 900 代谢水 300尿尿 10001500肺肺 350皮肤皮
3、肤 500 肠道道 150250025008.包含包含机体机体对水、水、电解解质平衡平衡调节血血浆渗透渗透压的的调节血容量的血容量的维持持调节水平衡水平衡调节方式方式下丘下丘脑-垂体后叶垂体后叶 抗利尿激素：渗透抗利尿激素：渗透压肾脏血管血管紧张素素醛固固酮： 血血容量容量.抗利尿激素的抗利尿激素的调节及其及其作用作用示意示意图下丘下丘脑神神经垂体垂体细胞外液渗胞外液渗透透压增加增加血管血管紧张素素II增加增加疼痛、情疼痛、情绪紧张渗透渗透压-R 容量容量-R细胞外液渗透压降低 血容量增加动脉血压升高颈动脉脉窦压力力 -R ADH肾小管小管H2O10.醛固固酮分泌的分泌的调节及其作用示意及其作
4、用示意图肾脏近球近球细胞胞循循环血血量量减减少少肾动脉脉压下降下降致密班致密班钠负荷减少荷减少交感神交感神经兴奋 肾素素血管血管紧张素素I血管血管紧张素素II血管收血管收缩肾上腺上腺细胞外液中胞外液中 K 多多 Na 少少醛固固酮肾小管小管Na H2O重重吸收吸收循循环血量增加血量增加11.其他与水其他与水钠调节有关的物有关的物质心房肽（atriopeptin）（心房利钠因子 atrial natriuretic peptide，ANP）v 减少肾素的分泌v以及醛固酮的分泌v对抗血管紧张素的缩血管效应v拮抗醛固酮 的保钠作用 l 水通道蛋白水通道蛋白（aquaporins，AQP） 是一是一组
5、构成水通道与水通透有关的构成水通道与水通透有关的细胞胞膜膜转运蛋白。运蛋白。 AQP 0、1、2、3、4、512.水水钠代代谢障碍的分障碍的分类 低低血血钠 正常正常 多多 低低体液体液 正正常常 多多低容量性低低容量性低钠血症血症（低渗性脱水）（低渗性脱水） 高容量性低高容量性低钠血症血症 （水中毒）（水中毒） 等容量性低等容量性低钠血症血症（SIADH）低容量性高低容量性高钠血症血症（高渗性脱水）（高渗性脱水） 高容量性高高容量性高钠血症血症（盐水中毒）水中毒） 高容量正常高容量正常钠血血（水（水肿）13. 口渴口渴强烈烈晚晚/重：循重：循环衰竭衰竭细胞胞外外液液 血血 浆细胞胞内内液液体
6、液量体液量 渗透渗透压 血血浆细胞胞外液外液 细 胞胞 内内 液液 早早/轻：ADHCNS功能障功能障碍碍 （脑出血）出血） 脱水脱水热 晚晚/重：重：醛固固酮高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水 临临床表床表床表床表现现：细细胞内脱水胞内脱水胞内脱水胞内脱水体液量体液量 渗透渗透压 血血浆细胞胞外外液液细胞胞内内液液血血浆 细胞胞 外液外液 细胞胞内内液液脑细胞水胞水肿 循循环衰竭衰竭 脱水貌脱水貌 尿尿 少少尿尿钠少少低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水 临临床表床表床表床表现现：细细胞外脱水胞外脱水胞外脱水胞外脱水 不同不同类类型脱水的比型脱水的比较较.基本知基本知识17mmol
7、 Na+=1 g钠盐日需量： 水量：2000ml 氯化钠量：4.5g 氯化钾量：3-6g 尿量40ml/h高渗盐水滴速100150ml/h晶胶比：32：1补液量计算依据临床表现，估计失水量占体重的百分比： 丧失1体重，补液400-500ml依据血钠浓度： 补水量（ml）血钠测得值（mmol/L)-血钠正常值（mmol/L)体重（kg）4日补液量1/2丢失量日生理需要量脱脱脱脱水水水水时时的的的的补补液液液液原原原原则则高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水 等渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水 低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水 单纯失水者：失水者：补水或水或5 5葡萄糖葡萄糖失水
8、失水失失钠者：者：补水适当水适当补NSNS慢性高渗性脱水者：慢性高渗性脱水者：补5%5%葡萄糖葡萄糖补等渗或高渗液等渗或高渗液 补偏低渗的偏低渗的盐溶液溶液 患者，男性，患者，男性，4040岁，吐、泻伴，吐、泻伴发热、口渴、尿少、口渴、尿少4 4天入院。天入院。 体体格格检查：体体温温 38.238.2，血血压 110/80mmHg110/80mmHg，汗汗少少，皮皮肤肤黏膜干燥。黏膜干燥。 实验室室检查：血血Na+ Na+ 155mmol/L155mmol/L，血血浆渗渗透透压320mOsm/L320mOsm/L，尿比重尿比重1.020。 给予予 5%葡葡萄萄糖糖溶溶液液 2500ml/d
9、和和抗抗生生素素，2天天后后体体温温、尿量正常，口不渴。尿量正常，口不渴。 眼眼窝凹凹陷陷，皮皮肤肤弹性性明明显降降低低，无无力力，肠鸣音音减减弱弱，腹腹壁壁反反 射射 消消 失失 。 浅浅 表表 静静 脉脉 萎萎 陷陷 ， 脉脉 搏搏 110次次 /分分 ， 血血 压 72/50mmHg， 血血 Na+ 120mmol/L， 血血 浆 渗渗 透透 压 255mOsmmOsm/L， 血血 K+ 3.0mmol/L3.0mmol/L， 尿尿 比比 重重 1.0101.010， 尿尿 钠8mmol/L8mmol/L。.体内体内体内体内钾钾 (50mmol/Kg(50mmol/Kg体重体重) )细细
10、胞外胞外胞外胞外 2%2%血清血清钾（3.5-3.5-5.5mmol/L5.5mmol/L）细胞内胞内98%98%(150mmol/L)(150mmol/L)钾钾代代谢谢钾钾的含量及体内分布的含量及体内分布.钾钾代代谢谢肾脏调节肾脏调节肾小球：滤过钾近曲小管和髓袢：几乎全部吸收（90%95%）分分泌泌钾主主细胞胞血血K K+ +血血NaNa+ +NaNa+ +K K+ +K K+ +NaNa+ +Na-K Na-K 泵活性活性膜膜对钾的通透性的通透性钾的的电化学梯度化学梯度闰细胞胞K K+ +H H+ +H H+ +K K+ +重重 吸吸 收收H H+ +K K+ +NaNa+ +K K+ +
11、H H+ +（） 醛固固酮 排排钾 K K+ +增加增加 排排钾 远曲小管尿流速曲小管尿流速 酸碱平衡酸碱平衡 碱碱 排排钾 远曲小管和集合管：曲小管和集合管：.低低钾钾血症血症低钾血症的主要原因有： 钾摄入不足，包括禁食或厌食、偏食 钾排出增多，如消化液丢失（呕吐、腹泻、使用泻药或结肠息肉）、尿液丢失等 钾分布异常，常见细胞外液稀释，某些药物能促进细胞外钾进入细胞内 临床上缺镁常伴同缺钾定定义：低：低钾血症是指血清血症是指血清钾浓度度3.5mmol/L，一，一般般3.0mmol/L的患者可出的患者可出现严重重临床症状床症状.低低钾钾血症血症临床表现 低血钾的临床症状不仅与血钾浓度有关，更重要
12、的是与缺钾发生的速度和持续时间有关 血钾浓度3mmol/L可能引起肌肉无力、抽搐、甚至麻痹，特别是心脏病患者，可出现心律失常 除肌肉软瘫外，还存在腱反射减退严重低钾最大危险是发生心脏性猝死.低低钾与高与高钾血症血症对心肌心肌动作作电位影响及心位影响及心电图对应关系关系.低低钾钾血症治血症治疗疗补钾应注意： 见尿补钾 轻度低钾尽量采用口服途径 外周静脉补氯化钾0.3% 严重低钾血症、胃肠吸收障碍或出现心律失常，甚至呼吸肌无力应该尽早静脉补钾 补钾速度：氯化钾 40mmol/h 补钾常用剂型：氯化钾，肾小管酸中毒者宜用枸橼酸钾 血血钾每降低每降低1mmol/L，体内，体内钾缺失缺失100400mm
13、ol/L.27.28.29.30. 患患者者，女女性性，2222岁，因因结核核性性腹腹膜膜炎炎和和肠梗梗阻阻进行行手手术，术后后行行持持续胃胃肠减减压7 7天天，共共抽抽吸吸液液体体2200ml2200ml。平平均均每每天天静静脉脉补液液（5%5%葡葡萄萄糖糖液液）2500ml2500ml。尿尿量量2000ml2000ml。术后后2 2周周，患患者者精精神神不不振振，全全身身乏乏力力，面面无无表表情情，嗜嗜睡睡，食食欲欲减减低低，腱腱反反射射迟钝。 实验室室检查：血血K K+ + 2.4mmol/L,2.4mmol/L,血血NaNa+ +140mmol/L140mmol/L，血血ClCl- -
14、 103mmol/L103mmol/L。 辅助助检查：ECGECG显示示，、aVFaVF、V V1 1、V V5 5导联STST段段下下降降，aVFaVF导联T T波双向，波双向，V V3 3 有有u u波。波。 立立即即开开始始每每日日以以KClKCl加加入入5%5%葡葡萄萄糖糖滴滴注注，四四天天后后血血K K+ +升升至至 4.6mmol/L4.6mmol/L，上述表，上述表现恢复正常。恢复正常。.高高钾钾血症血症定定义：高：高钾血症是指血血症是指血钾浓度度5.5mmol/L，一般高，一般高血血钾比低血比低血钾更危更危险高钾血症的原因 肾脏功能障碍功能障碍导致排致排钾过低低 代代谢性酸中毒
15、性酸中毒 横横纹肌溶解肌溶解 限制限制肾脏排排钾的的药物物.高高钾钾血症血症高钾血症临床表现 高钾血症在心脏毒性发生前通常无症状 进行性高钾血症的心电图变化呈动态性u 当血钾5.5mmol/L时ECG可出现QT间期缩短和高耸,对称“T”波峰u血血钾6.5mmol/L6.5mmol/L时则可可能能表表现为交交界界性性和和室室性性心心律律失失常常,QRS,QRS波波群群增增宽,PR,PR间期延期延长和和“P”P”波消失波消失u血血钾浓度度进一步升高可一步升高可导致致QRSQRS波异常、心室波异常、心室颤动或室性停搏或室性停搏 33.高高钾钾血症治血症治疗疗轻度高钾血症(血钾6mmol/L) 减少钾
16、的摄入 停用保钾利尿剂、受体阻滞剂、非甾体类解热镇痛药（NSAIDs）或血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 加用袢利尿剂增加钾排泄严重高钾血症（血钾6mmol/L） 应考虑采取血液净化治疗 10%葡萄糖酸钙 胰岛素+50%葡萄糖滴注 吸入大剂量2受体激动剂 碳酸氢钠，30分钟内起效 在急性或慢性肾衰,尤其有高分解代谢或组织损伤时,血钾5.0mmol/L即应开始排钾治疗 .35.36.37.38.39.纯水的水的丢失失例1，一位76岁高龄的男性患者，表现为意识不清，粘膜干燥，皮肤皱缩，发热，呼吸急促，以及血压142/82mmHg，不伴有直立位血压改变，其血钠浓度为168mmol/L，体重68kg
17、。其诊断为高钠血症是由于纯水的补充不足导致，因而决定给予5%葡萄糖来纠正高钠血症。根据体重估计的体内总水量34升（0.5*68）。40.纯水的水的丢失失根据公式1，增加1升的5%葡萄糖，可以减低血清钠浓度4.8mmol/L(0-168 34+1)=-4.8，治疗目标是让血清内浓度24小时内下降大约10mmol/L。因此，24小时该病人就需要补充2.1升（104.8），另外平均补充1.5升的24小时内生理需要量，这样总共需要24小时补充2.1+1.5=3.6升，也就是说补液速度为150ml/小时。另外需要检测血糖浓度，发现高血糖就要使用胰岛素，高血糖可恶化高钠血症。严密监测病人的临床状态，以及实
18、验室检查指标的改变，开始可以间隔6-小时监测一次，可以指导病人的液体治疗。 41.低低张含含钠液体的液体的丢失失 一位58岁的女性病人，手术后肠梗阻，进行鼻胃管引流，她神志模糊，皮肤皱缩，轻度直立体位性低血压，其血钠浓度158mmol/L，血钾浓度4.0mmol/L，体重63kg，高钠血症是由于低张液体的丢失导致的。42.低低张含含钠液体的液体的丢失失因此决定输入0.45%的盐水，12小时内补液目标降低血钠浓度5mmol/L，病人的血流动力学状态是不足的，因此不得不在开始给予0.9%盐水扩充血容量，其总体水分估计为31.5升，（0.5*63）。估计的0.45%盐水对血清钠浓度的影响是-2.5m
19、mol/升，（77-15831.5+1）=-2.5，由于治疗目标是在12小时内，把血钠浓度降低5mmol/L，需要补液2升（52.5）。另外还需要补充1升的继续丢失量如胃液及其他液体，这样总液体3升将在12小时内补充，也就是补液速度250ml/小时。43.低低张含含钠液体的液体的丢失失治疗12小时以后，病人的血清钠浓度降为155mmol/L，病人尽管还有些发热、嗜睡，但是其血流动力学趋于稳定。她的体重64kg，估计的总体水容量为32L（0.5*64），医生对血钠的纠正速度比较满意，于是决定进一步给予0.2%浓度的氯化钠，下一步的治疗目标，为24小时降低血钠浓度10mmol/L。补充1升的这种溶液，估计可以降低血清钠浓度3.7mmol/L（34-15532+1=-3.7）。因此血钠浓度下降10mmol/L，就需要补充这种液体2.7升（103.7）。另外还需要补充继续丢失的水分及电解质2升，这样总的液体就是4.7升/24小时，则每小时补液速度200ml。44.45.46.47.48.49.50.51.52.53.54.55.56.57.谢谢.
