胸外科围手术期的气道管理

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1、胸外科围手术期气道管理胸外科围手术期气道管理四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院刘刘刘刘 斌斌斌斌1l困难气道处理是麻醉管理的重中之重，属困难气道处理是麻醉管理的重中之重，属危急危急重症，有时可能是灾难重症，有时可能是灾难l众多专家和指南已经给予大量的指导意见众多专家和指南已经给予大量的指导意见l气道管理不完全是困难气道的处理气道管理不完全是困难气道的处理l胸外科手术麻醉中的气道管理有其特殊性胸外科手术麻醉中的气道管理有其特殊性l胸外科围手术期气道管理指南胸外科围手术期气道管理指南率先出台率先出台2背景l阿斯利康公司积极组织筹划阿斯利康公司积极组织筹划l胸外科医师十

2、分重视，术后太多的呼胸外科医师十分重视，术后太多的呼吸道并发症直接影响到术后转归吸道并发症直接影响到术后转归l多次多地组织胸外科医师讨论多次多地组织胸外科医师讨论l几乎没有麻醉医师参加几乎没有麻醉医师参加l内蒙古赤峰会议内蒙古赤峰会议3一一、 术前危险因素、术前评估及防治措施术前危险因素、术前评估及防治措施术前危险因素术前危险因素l年龄：年龄：年龄大于年龄大于6060岁的患者岁的患者l吸烟史：吸烟史：吸烟可导致呼吸道纤毛摆动功能吸烟可导致呼吸道纤毛摆动功能紊乱、分泌物增加紊乱、分泌物增加 l自身疾病：自身疾病：自身疾病引起的全身主要器官自身疾病引起的全身主要器官如心、肺、肝、肾等功能下降也是手

3、术的如心、肺、肝、肾等功能下降也是手术的不利因素。不利因素。l总体健康状况不良和其他总体健康状况不良和其他术前风险评估及准备l气管薄层扫描可以精确评估气管缺损位置、气管薄层扫描可以精确评估气管缺损位置、长度和程度长度和程度lCTCT扫描可以明确肿瘤对气管和支气管周围扫描可以明确肿瘤对气管和支气管周围的侵润的侵润l纤支镜是气管肿瘤的确诊手段之一纤支镜是气管肿瘤的确诊手段之一l超声波检查了解对心血管的压迫情况超声波检查了解对心血管的压迫情况l呼吸困难程度，与呼吸困难程度，与睡眠和体位睡眠和体位的关系的关系防治措施l戒烟：戒烟：临床戒烟指南(2007)明确指出戒烟能轻度升高肺功能，逆转肺功能降低的速

4、度l呼吸功能训练：呼吸功能训练：建议患者进行以下几方面的呼吸锻炼：（1）深呼吸（2）深呼吸训练（3）深呼吸训练器的使用防治措施l改善健康状况改善健康状况（1 1）营养支持）营养支持（2 2）纠正贫血）纠正贫血l物理治疗物理治疗痰液减少后痰液减少后2 2周再行手术周再行手术体位引流、胸背部拍击促痰排出。体位引流、胸背部拍击促痰排出。l药物治疗药物治疗抗菌素、糖皮质激素和支气管扩张剂抗菌素、糖皮质激素和支气管扩张剂防治措施麻醉前的准备l纠正术前合并疾病纠正术前合并疾病l麻醉前谨慎给予镇静及镇痛药麻醉前谨慎给予镇静及镇痛药l可视插管设备可视插管设备l纤维支气管镜纤维支气管镜l喉罩准备喉罩准备二、术中

5、危险因素及防治措施麻醉操作与管理l气管气管插管插管 插管困难、插管损伤、气管支气管插管困难、插管损伤、气管支气管痉挛痉挛l机械通气机械通气 气压伤、阻力大、通气不足气压伤、阻力大、通气不足l麻醉药物麻醉药物 通气血流比失调通气血流比失调l肺膨胀不全肺膨胀不全痰液痰栓堵塞气管支气管痰液痰栓堵塞气管支气管l单肺通气单肺通气 导管位置不良、通气血流比失调导管位置不良、通气血流比失调气管肿瘤麻醉诱导期的气道管理l局部麻醉局部麻醉在病人清醒时进行气管插管，可以有效防止呼在病人清醒时进行气管插管，可以有效防止呼吸道梗阻吸道梗阻在气管切开后进行气管插管，尚有可取之处在气管切开后进行气管插管，尚有可取之处优点

6、优点l l保证麻醉诱导期的安全保证麻醉诱导期的安全缺点缺点l l病人有一定程度的恐惧病人有一定程度的恐惧l l过度保守应用辅助药物，会造成病人的痛苦过度保守应用辅助药物，会造成病人的痛苦l吸入诱导吸入诱导七氟烷七氟烷+表面麻醉表面麻醉+保留自主呼吸保留自主呼吸麻醉深度足够后插入气管导管麻醉深度足够后插入气管导管l静脉诱导静脉诱导睡眠呼吸无障碍睡眠呼吸无障碍+肿瘤位置固定肿瘤位置固定预测气管插管无困难预测气管插管无困难异丙酚异丙酚TCI+TCI+雷咪芬太尼雷咪芬太尼+肌松药肌松药l静脉或吸入诱导静脉或吸入诱导上述麻醉诱导方法上述麻醉诱导方法达一定深度后插入喉罩达一定深度后插入喉罩l人工心肺支持麻

7、醉诱导人工心肺支持麻醉诱导巨大气管或纵隔肿瘤推荐保留自主呼吸诱导！经喉罩进行纤支镜肿瘤定位切除麻醉维持和手术中的气道管理成功的术中气道管理是麻成功的术中气道管理是麻醉医师和外科医师共同配合醉医师和外科医师共同配合的结果！的结果！通气得以全面控制时可应通气得以全面控制时可应用肌松药用肌松药肿瘤切除过程的通气管理吻合完成后吻合完成后吻合完成后吻合完成后麻醉恢复期的气道管理l麻醉恢复期可能是潜在的最危险时期麻醉恢复期可能是潜在的最危险时期l苏醒应平稳，尽量避免呛咳而至吻合口裂开苏醒应平稳，尽量避免呛咳而至吻合口裂开l使用肌松药拮抗剂，保持足够自主通气使用肌松药拮抗剂，保持足够自主通气l尽量保持颈前屈

8、，必要时应缝合下颌至胸壁尽量保持颈前屈，必要时应缝合下颌至胸壁三、术后危险因素及防治措施l l麻醉复苏麻醉复苏l l镇痛镇痛l l卧床：卧床：术后长期卧床易引起肺不张、静脉血栓、术后长期卧床易引起肺不张、静脉血栓、肺栓塞等并发症。肺栓塞等并发症。l l排痰不充分：排痰不充分：排痰不充分易诱发术后肺不张、排痰不充分易诱发术后肺不张、气道感染、呼吸衰竭等，严重影响患者康复。气道感染、呼吸衰竭等，严重影响患者康复。l l术后辅助通气时间过长：术后辅助通气时间过长：术后呼吸机辅助呼吸术后呼吸机辅助呼吸过程中，过度通气可导致气压伤过程中，过度通气可导致气压伤四、巨大纵隔肿瘤麻醉气道管理策略纵隔肿瘤纵隔肿瘤TBT梗阻PA和心脏受压上腔静脉梗阻局部麻醉放/化治疗局部麻醉放/化治疗局部麻醉放/化治疗1清醒插管，FOB2自主呼吸3能改变体位4ETT尖端能通过梗阻远端5两侧主支气管可独立插管6CPB备用1能改变体位2维持前负荷3避免负性肌力药4CPB备用1头高位2皮质激素3利尿剂4下肢静脉通道5即刻合血备用谢谢大家聆听！