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1、胸部损伤第一节概论根据暴力性质不同：钝性伤穿透伤第一节概论钝性伤：病因：减速性暴力挤压性暴力 撞击性暴力冲击性暴力程度：较轻肋骨骨折胸骨骨折肺挫伤心脏挫伤ARDS特点：多数病人不需要开胸手术第一节概论穿透伤：病因：火器伤锐器伤程度：较重 器官组织裂伤 进行性出血特点：伤情进展快 多数需要开胸手术治疗第一节概论根据胸膜腔是否与外界沟通：闭合性胸部损伤开放性胸部损伤第一节概论根据危及生命的严重程度：快速致命性胸伤：心脏压塞气道梗阻 进行性或大量血胸 张力性气胸开放性气胸 连枷胸潜在致命性胸伤：食管破裂膈肌破裂 肺挫伤心脏钝挫伤第一节概论急诊开胸探查指征：1.胸腔内进行性出血2.心脏大血管损伤3.严
2、重肺裂伤或气管、支气管损伤4.食管破裂5.胸腹联合伤6.胸壁大块缺损7.胸内存留大块异物第一节概论急诊室开胸探查手术指征：1.穿透性胸伤重度休克者2.穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存在急性心脏压塞急诊室或创伤中心急诊室或创伤中心伤情稳定伤情稳定伤情不稳定伤情不稳定低血压低血压呼吸窘迫呼吸窘迫进行性进行性血胸血胸心脏心脏压塞压塞张力性张力性气胸气胸严重严重连枷胸连枷胸急性急性气道梗阻气道梗阻开放性开放性气胸气胸完成体检辅助检查CVP上升颈静脉怒张心音遥远 气管移位颈静脉怒张胸壁反常运动颈部创伤喘鸣呼吸困难 胸部吸吮伤环甲膜切开气管插管穿刺减压闭式引流心包穿刺心包探查开胸手术胸部损伤的急诊室处理胸部
3、损伤的急诊室处理封闭伤口闭式引流CVP下降对扩容反应不佳胸管引流量300ml/h开胸手术第二节肋骨骨折病因：直接暴力间接暴力老年性骨折病理性骨折闭合性骨折开放性骨折第二节肋骨骨折胸部损伤中最常见疾病单根 多根 一处 多处第13肋锁骨肩胛骨肌肉保护第47肋较长固定最易发生第810肋前端与胸骨形成肋弓第1112肋前端游离成年老人骨质疏松脆性大儿童富有弹性第二节肋骨骨折第二节肋骨骨折第二节肋骨骨折连枷胸：多根多处肋骨骨折胸壁软化多根多处肋骨骨折时局部胸壁因失去肋骨的支撑作用而软化称为胸壁软化反常呼吸运动吸气时软化区胸壁内陷呼气时软化区胸壁向外凸出称为反常呼吸运动第二节肋骨骨折第二节肋骨骨折临床表现：
4、症状：胸痛(深呼吸咳嗽变动体位加剧)气促呼吸困难（重者）体征：局部肿胀压痛骨擦音胸廓挤压征（+）反常呼吸第二节肋骨骨折辅助检查：X线检查 （肋软骨骨折阴性）第二节肋骨骨折第二节肋骨骨折处理原则：1.有效控制疼痛2.胸部物理治疗3.早期活动第二节肋骨骨折闭合性单处肋骨骨折多头胸带或弹性胸带固定第二节肋骨骨折闭合性多根多处肋骨骨折：呼吸功能障碍机械通气 长期胸壁浮动且不能脱离呼吸机内固定开放性肋骨骨折：彻底清创，内固定。第三节气胸胸膜腔内积气称为气胸病因：肺组织支气管破裂：空气进入胸膜腔胸壁伤口穿破胸膜：外界空气进入胸膜腔分类：闭合性气胸（无进无出）开放性气胸（有进有出）张力性气胸（只进不出）第三
5、节气胸闭合性气胸：气胸形成后气体进入胸膜腔的肺裂口随即封闭使之不在继续漏气第三节气胸少量气胸:肺压缩30%以下多无症状可不作处理1-2周可自行吸收。中、大量气胸:出现胸闷胸痛气促症状气管向健侧移位叩诊呈鼓音呼吸音减弱或消失。治疗：胸腔穿刺抽尽积闭式引流促使肺及早膨胀抗菌素预防感染第三节气胸第三节气胸开放性气胸：胸壁伤口致胸膜腔与外界相通 空气可随呼吸自由出入胸膜腔病因：刀刃弹片火器所致伤口第三节气胸开放性气胸，呼、吸气时，两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性变化，使纵隔在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧，称为纵隔扑动。影响呼吸、循环。第三节气胸开放性气胸的病理生理伤侧胸膜腔负压消失：肺萎陷纵隔向健侧移
6、位健肺受压导致呼吸功能障碍纵隔扑动：回心血量减少循环功能障碍残气对流：含氧低气体在两侧肺内重复交换缺氧二氧化碳滞留导致呼吸功能障碍第三节气胸开放性气胸的临床表现：气促呼吸困难紫绀以致休克呼吸时可闻及气体进出胸膜腔的声音伤侧叩鼓听诊呼吸音减弱或消失气管向健侧移位X线:伤侧肺萎陷气胸纵隔向健侧移位穿刺：可抽出气体第三节气胸开放性气胸的处理：急救处理：闭合伤口变开放气胸为闭合(多层油纱布加棉垫包扎)胸腔穿刺抽气减压暂时解除呼吸困难进一步处理：吸氧输血补液纠正休克 清创缝合伤口 破伤风抗毒素肌注 胸腔闭式引流 抗感染第三节气胸第三节气胸胸腔闭式引流的适应症：1.中大量的气胸、开放性气胸、张力性气胸2.
7、胸腔穿刺术治疗下气胸增加者3.需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸4.拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者。血气胸时胸腔闭式引流的插管位置：气胸为锁骨中线第2肋间。血胸为腋中线与腋后线之间第6或第7肋间。第三节气胸张力性气胸：伤口与胸膜腔相通且形成活瓣吸气时气体从裂口进入胸膜腔呼气时活瓣关闭胸腔内气体不能排出致胸腔内气体压力不断升高病因：肺较大较深的裂伤大的肺泡破裂支气管断裂第三节气胸第三节气胸张力性气胸的病理生理：伤侧肺萎陷呼吸功能障碍纵隔健侧移位健肺受压呼吸受限呼吸功能障碍回心血量减少循环障碍胸膜腔压力过高气体被挤入纵隔 颈部面部胸部等处皮下气肿第三节气胸张力性气胸的临床表现：极度呼吸困难端
8、坐呼吸紫绀烦躁不安甚至窒息昏迷伤侧胸腔饱满肋间隙增宽呼吸幅度减低高度皮下气肿叩鼓呼吸音消失胸腔穿刺：有高压气体排出第三节气胸张力性气胸的治疗：急救处理：立即用粗针头排气减压 (加橡皮指套)进一步处理：胸腔闭式引流(必要时负压吸引)抗感染剖胸探查第三节气胸第四节血胸胸膜腔积血称为血胸第四节血胸病因：损伤性：刀伤弹伤严重撞伤自发性：咳嗽突然用力等分类：少 量 血 胸 ： 500ml以 下 X线 ： 肋 膈 角 消 失 外 高 内 低弧形阴影液平膈顶中量血胸：500-1000mlX线：积液平肺门大量血胸：1000ml以上X线：积液超过肺门肺严重压缩第四节血胸第四节血胸出血来源：肺组织裂伤肺循环压力低
9、一般出血量少缓慢可自行停止肋间血管胸廓内血管破裂体循环压力高量大急不易自行停止心脏大血管破裂出血量多急短期内休克死亡第四节血胸第四节血胸病理生理：大量出血：血容量下降失血性休克大量积血：压迫肺萎陷纵隔健移严重影响呼吸循环功能去纤维蛋白作用短期内大量积血：血液凝固血块机化形成纤维板限制呼吸运动损害呼吸功能血液是细菌良好的培养基细菌从伤口进入感染形成脓胸第四节血胸临床表现：少量血胸：可无症状X线肋膈角消失中、大量血胸：失血性休克症状 脉搏增快血压下降气短呼吸困难第四节血胸诊断：病史：查体：血压下降肋间隙饱满纵隔健移叩浊呼吸音减弱或消失X线：伤侧胸腔大片积液阴影纵隔健移有气体时可见液平胸穿：抽出血液
10、明确诊断第四节血胸第四节血胸进行性血胸的征象1.持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定。2.闭式胸腔引流量每小时超过200毫升，持续3小时。3.血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近，且迅速凝固。第四节血胸感染性血胸症状：高热寒战乏力出汗化验：白细胞计数增高穿刺液涂片红:白细胞比例100：1(正常为500:1)细菌培养：确定致病菌和敏感抗菌素第四节血胸非进行性血胸少量血胸：可自行吸收可不胸穿抽血中、大量血胸：早期胸穿抽出积血促使肺膨胀胸内注射抗菌素以防感染闭式引流指征：穿刺抽不干净症状不缓解血液粘稠抽出困难者怀疑合并感染第
11、四节血胸进行性血胸输血补液纠正休克及时剖胸探查：结扎或修补出血血管 缝合肺裂伤或肺叶切除第四节血胸凝固性血胸：出血停止数日内尽早剖胸清除血块机化性血胸：伤后4-6周纤维板剥脱促使肺复张血胸合并感染：按脓胸处理第五节创伤性窒息十分强烈的胸部挤压引起头颈肩上胸部毛细血管破裂血液渗入组织内导致面颈上胸部皮肤紫斑出血静脉血逆流引起眼结膜淤血重者引起颅内出血昏迷第五节创伤性窒息第六节肺损伤肺裂伤血气胸 肺内血肿自行吸收肺挫伤肺水肿限制晶体液入量 激素 换气障碍 低氧血症 吸氧 机械通气肺爆震伤高压气浪或水波浪第七章心脏损伤贝克三联征：（急性心包填塞）静脉压升高 颈静脉怒张心音遥远 心搏微弱脉压小 动脉压降低第八节膈肌损伤胸腹联合伤：穿透伤同时伤及胸腹腔内脏和膈肌，致伤物入口位于胸部，称为胸腹联合伤。应急诊手术治疗
