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1、消化道大出血及转运舒城县人民医院 急诊科戴写意病例1 赵某，男，66岁，因“便血伴头晕二小时”就诊于急诊科。患者今日进食时觉腹部痉挛样不适，后排便一次，便中带血，量较多（具体不详）。便后腹部不适症状好转，无恶心、呕吐。30分钟后再次出现腹部不适，排鲜红色血便1000ml，站时觉头晕。 最后诊断什么？初步诊断消化道出血消化道：食道肛门 上消化道 曲氏韧带 消化道 中消化道 曲回盲部 下消化道 回盲肛门 请问胃空肠肠合术后空肠上段算什么？消化道出血量评估：出血5ml 粪OB试验（+），50ml 柏油样便，250ml 呕血，小于400ml 一般不会全身症状。400500ml 可出现头昏、心慌、乏力；
2、短时间内出血量超过1000ml,血容量丢失20%时出现周围循环衰竭（晕厥、黑曚、全身出汗、面色发白、口干）呕血咯血鉴别区分上消化道出血下消化道出血上消化道出血： A：呕血或呕咖啡样物质 B：恶心、呕吐 C：黑便 D：BUN：CR36：1（排除应用利尿剂和肾功能不全）下消化道出血： A：便血 B：需注意的是10%15%的便血来自上消化道，多见年龄较大如何评估容量状态及病情严重：心动过速：容量丢失15%体位性反应：容量丢失20%25%休克表现：容量丢失30%40%评估周围循环状态：A 密切注意监测生命体征：注意患者神志、末稍循环等表现，记录尿量。严重大出血必要时进行中心静脉压监测，血乳酸测定，同时
3、留置导尿管，观察每小时尿量。尿量30%/h休克状态好转。B 若血压、心率正常，需要注意有无体位性生命体征变化，若平卧位改为坐位：血压下降10mmHg心率增加10次/分，提示血容量不足。若血压120次/分伴面色苍白、四肢湿冷、烦躁或神志不清，则患者已进入休克状态。病例2孔某，20岁，男，学生，饮白酒半斤、呕吐多次、反复干呕，吐咖啡样血。上消化道大出血（出血量1000ml丢失20%血容量）病因：食道贲门撕裂伤典型病史为剧烈呕吐或干呕之后发生（Mallory-Weiss综合征）呕血，但多数患者出血前无呕吐病史。出血量一般不大，若累及小动脉引起严重出血。内镜提示胃食管接合处的粘膜发生纵行裂伤。恒经动脉
4、破裂：（Dieu Lafoy病）贲门下6cm以内粘膜恒经动脉出血，病变小但出血量大。病例3刘某，男性，39岁，因间断呕血2小时至急诊就诊，患者昨日夜间酗酒，今晨醒来，自觉胃部不适，1小时后出现呕血2次，呈鲜红色，量共1000ml2000ml消化性溃疡消化性溃疡 （最可能诊断最可能诊断）1、是上消化道出血最常见原因，至少50%。2、常见原因长期服NSAIDS药物、幽门螺杆菌感染、应激因素等。3、溃疡侵蚀胃壁或十二指肠壁的血管引发出血。4、多见中年人，表现为呕血或黑便，约50%患者出血前无临床症状。5、出血多数可自发缓解（约80%）6、怀疑溃疡出血患者必须行内镜检查。内镜在临床诊断。消化消化性性溃
5、疡出血的溃疡出血的ForrestForrest分型分型分型 a b a b特征活动性动脉出血裸露血管伴明显渗血血凝块少量渗血仅有溃疡、无血迹再出血率90 502530103治疗策略PPI+胃镜治疗+PPIPPI+胃镜治疗+PPIPPI 必要时胃镜PPIPPI食管胃底静脉曲张破裂出血1、食管胃底静脉曲张常继于门脉高压，由于门脉压力升高使侧支循环开放，表现为静脉扩张和迂曲。随着曲张静脉内压力升高、血管壁张力增加，出血风险亦增加。2、曲张静脉出血发生率约33%，常表现为呕血、黑便。3、是肝硬化患者上消化道出血的最常见原因（8090%）。4、若患者存在慢性肝病或酗酒病史，查体发现蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、
6、脾大、腹水等表现。检查发现血小析减少，肝功能异常、凝血功能异常等，往往提示肝硬化合并门静脉高压。5、内镜检查是诊断的金标准。消化道肿瘤：食道Ca、胃Ca下消化道出血：憩室出血1、好发于年龄较大者，患病率年龄增加而增加。2、由于憩室部位靠近穿经肠壁的血管支，血管被侵蚀破溃后可引起憩室出血。出血大多为无痛性。常由于憩室内压增高引起粘膜坏死或憩室内囊不直接损伤粘膜所致。3、临床表现急性、无痛性便血。4、憩室出血多数可自行停止，出血量一般不大，出血量大可发生休克。5、结肠镜检查可明确诊断。结直肠Ca1、好发于中老年人。2、可表现为隐性或显性失血，但极少发生大出血。3、常见症状包括消化道出血、腹痛、排便
7、习惯改变、缺铁性贫血、肠梗阻、腹部包块。 a远端结肠Ca梗阻及大便习惯改变、贫血、梗阻、包块。 b近端表现为缺铁性贫血、便潜血阳性和体重下降。4、钡灌肠5、结肠CT成像（大于等于10mm内）6、结肠镜检查。消化道大出血转运消化道大出血转运：生命体征的平稳，是消化道大出血转运的根本。禁食水、平卧，头侧向一侧，预防吸入呼吸道。放置鼻胃管，持续胃肠引流。协助判断出血部位：1、在无操作损伤的情况下，血性冲洗液对消化道出血具有诊断意义。2、视血性冲洗液不能完全降外上消化道出血来源可能。鼻胃管引流对诊断活动性出血来源于上消化道的敏感性和特异性分别为79%、55%。协助评估出血程度：观察出血速度、出血量、引
8、流液颜色，帮助判断有无活动性出血。、有利于止血治疗：通过持续胃肠减压、联合胃管内给药（冰盐水、凝血酶），有利于止血治疗。内镜：1、怀疑上消化道出血，应尽早在消化道出血24h48h行胃镜检查，在胃镜下止血（电凝、凝血剂、钛夹）。2、大出血，有周围循环衰竭征象，应迅速纠正循环衰竭后再行内镜检查，结肠下止血。3、下消化道行结肠镜。放射性核素检查：1、通常使用99mTc标记自体红细胞。2、可发现出血速率小至0.1ml/min的活动性出血。血管造影：发现出血速率0.5ml/min的活动性出血病灶，明确出血部位。治疗：消化性溃疡：PPI+胃镜下止血。恒经动脉：胃镜下止血。食道胃底静脉曲张：血管加压素40u iv 垂体后叶素 NS 20ml+垂体后叶素10u iv 后NS 100ml+垂体后叶素10u iv血管生长素：250ug静注后25ug50ug/h静脉维持。三腔二囊管压迫止血门体静脉分流术憩室、下消化道、结肠镜下止血、手术治疗。
