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1、长崎大学研究生院医齿药学综合研究科医疗科学专业康复科学讲座千住 秀明Senjyu Laboratory日本呼吸康复日本呼吸康复 上海康复学会呼吸康复呼吸康复Pulmonary rehabilitation呼吸康复是指针对因呼吸系统疾病引起呼吸康复是指针对因呼吸系统疾病引起的呼吸障碍患者、尽可能的恢复或者保的呼吸障碍患者、尽可能的恢复或者保持其机能，持续地支持患者让其可以患持其机能，持续地支持患者让其可以患者自身可以自立的医疗行为。者自身可以自立的医疗行为。日本呼吸管理学会日本呼吸管理学会/ /日本呼吸学会声明日本呼吸学会声明、20012001呼吸康复的定义呼吸康复的定义患者患者 家族家族评价价
2、（ （医学的医学的 社会的社会的） ）运动耐受能使用正确的器械依从性自我管理能力疾病理解QOLADL疾病稳定性住院时间再次住院次数不安感社交活社交活动氧气氧气疗法法运运动疗法法理学理学疗法法营养指养指导药物物疗法法患者教育患者教育（ （特特别是禁烟和日常生活的指是禁烟和日常生活的指导） ）精神支持精神支持呼吸康复包括呼吸康复包括基本架构与三大流程基本架构与三大流程患者呼吸康复效果呼吸康复效果 项 目证据运动能力的改善A呼吸困难感强度的减弱A健康关联的QOL改善A住院次数入院天数的减少A伴随COPD的不安和抑郁的减弱A上肢肌力和耐力训练改善腕部功能B训练后也能维持效果B生存率的改善B呼吸肌训练的
3、有效性、特别配合全身训练效果佳C心理社会学介入的有用性CGOLD呼吸理学呼吸理学疗法法Chest Physioteapy 呼吸理学疗法的流程呼吸理学疗法的流程For all patientsFor all patientsBased on individual Based on individual needsneeds 呼吸训练呼吸训练 吹笛样呼吸吹笛样呼吸膈肌呼吸膈肌呼吸（仰卧位仰卧位） 自行排痰法自行排痰法坐位坐位站位站位步行步行放松放松 台阶台阶良肢位良肢位呼吸辅助法呼吸辅助法新生培训新生培训初期评价初期评价体位排痰体位排痰法法运动疗法轻打法轻打法振动法振动法轻摇法轻摇法呼呼吸辅助法吸
4、辅助法HuffingHuffing催咳法催咳法脚踏车等训练脚踏车等训练上肢的肌力训上肢的肌力训练练呼吸肌训练呼吸肌训练步行训练步行训练坐位坐位站位站位步行步行坐位坐位站位站位台阶台阶步行步行坐位坐位站位站位患者教育患者教育胸廓整复胸廓整复CONDITIONINGCONDITIONING轻 症中 症重 症）体格检查介入）心理干预提升运动动力减轻运动焦虑感）药物疗法介入改善呼吸机能在运动疗法前吸入SABA等Conditioning呼吸康复手册运动疗法改订第2版为了有效地进行运动疗法，需调整好身体状态。控制运动时呼吸困难的症状，提高运动的强度。顺畅地施行运动疗法，使患者积极地离床，扩大ADL。Con
5、ditioningConditioning的定位的定位呼吸练习吹笛样呼吸、膈肌呼吸（腹式呼吸）等活动时的应用Relaxation（放松练习）放松呼吸肌按摩和拉伸呼吸辅助肌放松体位、呼吸辅助扩张胸廓活动范围胸廓活动范围、徒手胸廓伸展法、呼吸辅助通过拉伸来柔韧性训练呼吸肌拉伸、徒手胸廓伸展法肋间肌拉伸、四肢拉伸呼吸辅助呼吸体操呼吸肌拉伸体操、棒体操深呼吸体操等排痰自行排痰（咳嗽.深呼吸.ACBT等）外力排痰（挤压排痰.呼吸辅助.咳嗽辅助等）体位排痰Conditioning的内容吹笛样呼吸：Pursed lip breathing (PLB)Pursed lip breathing (PLB)呼气时
6、用嘴施加阻力的呼吸法【施行方法】用鼻子吸气、用嘴巴呼气、同时发出 或声音进行呼吸吸气：呼气1：35【适用病症】COPD支气管哮喘呼吸练习呼吸练习膈肌呼吸：diaphragmatic breathingdiaphragmatic breathing吸气时主要需增大膈肌的上下运动（由头置尾）因而，强调腹部扩张运动进行换气的方法。【适用症状】慢性肺病神经肌肉疾病导致的呼吸障碍胸部外科围手术期腹式呼吸法作为被人熟知的方法与PLB并用【患者】脚底着地端坐伸展脊椎、保持向前倾斜的坐姿将惯用手摆放于腹部、非惯用手支撑椅面或大腿上【指导者】用惯用手触诊斜角肌用非惯用手触诊膈肌的活动情况目标为4级以上坐位的膈肌
7、呼吸坐位的膈肌呼吸【患者】目标是4级以上即用一只手支撑手扶栏杆等保持上身处于前倾体位将惯用手摆放到腹部【指导者】用惯用手触诊斜角肌用非惯用手触诊膈肌的活动情况站位的膈肌呼吸站位的膈肌呼吸根据每个患者的吐气和吸气次数比例、设定步数从较短距离开始施行明确不发生气喘的步行速度不要以能走多快为步行目的吐气吐气吸气吸气吐气吐气步行时步行时吸气吐气吐气吐气吐气吸气步行时的节奏是基本上升过程中，不要在吸气时上楼梯，体重放在后脚上休息，只在呼气时抬脚。下楼梯时和在平地步行时采用同样的前进步行方式爬楼梯时爬楼梯时【目的和期待效果】1)改善换气量2)移动气道分泌物3)減少呼吸功4)减轻呼吸困难症状根据呼吸理学疗法
8、的标准方法呼吸辅助：manual breathing assistmanual breathing assist对于借助外力进行徒手的胸廓运动、将手掌面至于患者胸廓处、配合呼气时胸廓的生理运动方向进行按压、接着在吸气时停止按压、反复操作上述动作【适用症状】改善换气相关的症状预防和改善肺不张促进换气能力促进气道分泌物的移动改善呼吸困难维持或改善胸廓的柔韧性按压时、手掌需施加均等的压力辅助治疗要和胸廓运动以及患者呼气吸气时间一致在患者吸气时、施加的压力不能妨碍患者的吸气、压力应为零用手掌面感知胸廓的活动、以最合适地施压方向、强度和时间点进行辅助治疗并随时进行调整当施加压力时、施加者的身体重心不能向
9、患者偏移如果该方法顺利进行的话、患者能够自然地舒适地进行呼吸、不会有痛感或不适感根据呼吸理学疗法标准方法实施上的注意点实施上的注意点徒手的呼吸辅助方法（针对仰卧胸廓下方）徒手的呼吸辅助方法（针对仰卧胸廓下方）将拇指放到剑突处、两手放到乳头下方、沿肚脐及骨盆往背部下方按压徒手的呼吸辅助方法（侧卧位）徒手的呼吸辅助方法（侧卧位）前胸部背部拇指对准腋窝中线两手紧贴胸廓下方、沿骨盆方向向下牵引按压。排痰法排痰法drainage 排排 痰痰【目 的】减轻呼吸困难感觉预防感染改善肺功能抑制能量代谢亢进提升ADL【适用症状】每日痰量3050cc 自行排痰困难患者 吞咽障碍患者 等 【禁 忌】未进行治疗的紧张
10、性气胸咳血 重度循环系统功能障碍颅内压亢进 等排痰法排痰法气管气管 支气管支气管 肺泡肺泡气道分泌物和气道分泌物和纤毛毛分泌中的杯分泌中的杯细细胞胞纤纤毛毛细细胞胞分泌物溶胶分泌物溶胶态态内的波内的波动纤动纤毛毛杯杯细细胞的分泌部分胞的分泌部分分泌物胶分泌物胶态态相相分泌膜胶分泌膜胶态态相和胶相和胶态态相的交接部分相的交接部分纤毛的运毛的运动和痰和痰纤纤毛的运毛的运动动和痰的流和痰的流动动非非常明确常明确白色的是气道分泌物白色的是气道分泌物吸烟、感染等破坏吸烟、感染等破坏纤毛毛与痰运与痰运动的相关因子的相关因子1.纤毛运动纤毛运动低下，分泌物滞留在气道2.痰的粘性痰的粘性变高，分泌物滞留在气道
11、3.换气量换气量低下，分泌物滞留在气道4.重力长期保持一个体位，分泌物滞留在下侧肺5.有效的咳嗽痰液从中枢气道中排出利用利用辅助呼吸排痰助呼吸排痰左右手以腋中线左右手以腋中线为中心，紧紧的为中心，紧紧的把持胸廓。把持胸廓。配合呼气将胸廓配合呼气将胸廓向内下方压迫。向内下方压迫。28排痰法的原理排痰法的原理瓶中的番茄酱难以落下振动瓶子，让番茄酱迅速下落。50501001000 0cccc痰痰咳咳12121414161618182020222224246 68 81010. .52.52才才尘尘肺肺一日痰量一日痰量：12813cc/day12813cc/day未未实施排痰的病例施排痰的病例時時为什
12、么排痰法是必要的什么排痰法是必要的未实施排痰定期排痰0 05050100100排痰実施例排痰実施例101024242020161612126 68 8141418182222時時痰痰咳咳cccc下下侧肺功能不全肺功能不全（理学理学疗法前）法前）下侧肺确认肺不张下侧肺确认肺不张俯卧俯卧疗法法下下侧肺功能不全肺功能不全（理学理学疗法后法后）肺不张得到很大的改善定义：控制呼吸胸廓扩张练习由循环强制呼出手法构成的气道清理法的一种适用症状：慢性疾患、急性疾患、手术后、气道分泌物较多患者支气管扩张症、慢性支气管炎等不适用于意识障碍患者禁忌：无ActiveCycleBreathingTechniques(A
13、CBT)ActiveCycleBreathingTechniques(ACBT)ACBTACBT的循的循环类型型运运动疗法法运运动疗法的目的、效果法的目的、效果目的：减轻呼吸困难的症状、改善运动耐受能、改善与健康相关的QOL、ADL效果：即使已经通过药物疗法减轻相关症状的患者也可以进一步提升改善效果（证据A）改善效果会因为中断而丧失运动疗法作为核心是康复疗法的重要构成因素。运运动疗法的展开法的展开持续定期地开始方案（门诊、监护下）频率：至少次周、周期：周工作人员应鼓励患者的继续坚持并给予心理上的支持关于能够提高运动耐受能和QOL的运动练习持续周期，目前的现状是12年（证据A）运运动处方方Fre
14、quency运动频度 Fntensity 运动强度Fime运动时间TFype运动种类T一般、運動処方個人情報収集、後、身体組成、心肺持久力、柔軟性、筋力筋持久力関体力測定行、運動処方決定。運動処方際、個人FITT明必要作成委員会事務局运动处方运动处方运运动训练的原的原则超超负荷的原荷的原则：为了提高肌肉组织或器官的功能、应施加比平时更高的负荷特异性的原特异性的原则：训练的效果依存于运动的类型和使用到的肌肉（群）。可逆性原則：可逆性原則：如果训练终止、随着时间的推移，运动效果也会随之消失运运动疗法法刚刚开始开始时l从能从能够让呼吸系呼吸系统障碍患者享受运障碍患者享受运动的的强度开始度开始 低低负
15、荷荷l即使是呼吸系即使是呼吸系统障碍患者也能通障碍患者也能通过学学习氧氧疗和膈肌和膈肌呼吸法，呼吸法，让自己能自己能够抑止气喘地抑止气喘地进行步行行步行等运等运动。 。 安心感安心感l患者自身通患者自身通过运运动带来的成就感从而来的成就感从而对运运动疗法更法更有信心。有信心。 满足感足感简单的运的运动处方方SWT&CRDQSWT&CRDQl活活动量量的重要性的重要性l为了患者了患者设定的特定的特别目目标l最重要的最重要的5 5项运运动的呼吸的呼吸困困难l平地步行平地步行l坡道步行坡道步行l外出外出购物物l洗刷洗刷l扭曲身体扭曲身体l训练(3-5/wk)(3-5/wk)l2020分分钟内步行内步
16、行（70%VO70%VO2max2max）l上下上下1 1级阶梯梯联系系 3 min 3 minl手肘弯曲拉伸手肘弯曲拉伸 30 30l两手握棒高两手握棒高举过肩肩 20 20 l端一瓶水从床走到桌子的运端一瓶水从床走到桌子的运动1010l掷球球20202020分钟步行试验分钟步行试验因步行引发因步行引发喘息的人，喘息的人，每天保持每天保持20分钟以上的分钟以上的步行非常重步行非常重要。要。呼吸康复相关的呼吸康复相关的预后因子后因子国内外2000年以后的研究成果呼吸困呼吸困难与与预后后(NishimuraK,etal.Chest2002)呼吸困难与气流限制，换气能力，气体交换，肌力低下，心血管
17、系统的低下多方面有关，FEV1能够表现出全身的情报，能很敏感的反应出COPD的严重程度。评价日常生活水平的呼吸困难作为预测预后是极其有用的指标。呼吸困难的改善和生存率的改善有很大联系。Garcia-Aymerich, J, et al. Thorax 61:772, 2006身体活身体活动动量与量与预预后后20%30%步行步行单车单车活活动动高活高活动动量量：小小时时以上以上/1/1周周中活中活动动量量：2 24 4小小时时/1/1周周低活低活动动量量：2 2小小时时以下以下/ /周周无活无活动动量量：基本不活基本不活动动(n=2386)(n=2386)存活率存活率高活高活动动量量中活中活动动量量低活低活动动量量无活无活动动量量总结呼吸康复呼吸理学疗法conditioning排痰法运动疗法呼吸康复相关的预后因子
