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1、2024/8/112024/8/111 1急性冠脉综合症的介入治疗2024/8/112024/8/112 2ACS 发 病 机 制斑块破裂血小板粘附血小板激活血栓部分堵塞冠脉引起不稳定心绞痛微血栓引起NSTEMI血栓完全堵塞冠脉引起STEMICirculation. 1990; 82 (supl II): 30-46.2024/8/112024/8/113 3非非STST段抬高段抬高ACSACS病理生理病理生理在斑块破裂处纤维蛋白原通过血小板的 GP IIb-IIIa受体相互交联血小板纤维蛋白原斑块破裂GP IIb-IIIa富含血小板血栓在冠脉内形成部分堵塞未堵塞管腔血栓动脉壁2024/8/1
2、12024/8/114 4STST段抬高段抬高MIMI病理生理病理生理在斑块破裂处纤维蛋白网使聚集的血小板稳定血小板红细胞纤维蛋白网GP IIb-IIIa血栓完全堵塞冠脉2024/8/112024/8/115 5分类分类非ST段抬高的急性冠脉综合症 （NSTE-ACS)ST段抬高的急性冠脉综合症 （STEMI）2024/8/112024/8/116 6非非STST段抬高的急性冠脉综合症介入治疗段抬高的急性冠脉综合症介入治疗危险分层对NSTE-ACS的危险分层有利于对高危患者早期行PCI术2024/8/112024/8/117 7危险分层危险分层极高危患者(符合以下1 项或多项) : ( 1)严
3、重胸痛持续时间长、无明显间歇或 30 min ，濒临MI 表现。(2) 心肌生物标志物显著升高(3)心电图示ST段显著压低(2 mm) 持续不恢复或范围扩大。(4) 有明显血液动力学变化，严重低血压， 心力衰竭或心原性休克表现。(5) 严重恶性心律失常:室性心动过速、心室颤动。2024/8/112024/8/118 8危险分层危险分层中、高危患者(符合以下1 项或多项) : (1)心肌生物标志物升高。(2) 心电图有ST 段压低(2 mm)。(3) 强化抗缺血治疗24 h 内反复发作胸痛。(4) 有MI 病史。(5)造影显示冠状动脉狭窄病史。(6) PCI 后或CABG 后。(7) 左心室射血
4、分数(LVEF ) 40% 。 (8) 糖尿病。(9) 肾功能不全(肾小球滤过率3 h 的患者更趋首选PCIIC心源性休克，年龄 75岁， MI 发病36 h ，休克 75岁，心源性休克，MI 发病36 h ，休克12h无症状，血液动力学和心电稳定者，推荐直接PCIIIICSuryapranata,PAMISTENT,Stone常规支架植入IA2024/8/112024/8/111818转运转运PCISTEMI 转运PCI 的推荐指征: 就诊医院无行直接PCI 条件，尤其是有溶栓禁忌证或虽无溶栓禁忌证却已发病3 、1 2 h 患者 (I 类推荐，证据B)2024/8/112024/8/1119
5、19补救PCI (rescue PCI):补救PCI 是指溶栓失败后IRA仍处于闭塞状态，而针对lRA 所行的PCI 。溶栓剂输入后45 -60 min 患者，胸痛无缓解和心电图示ST 段无回落临床提示溶栓失败。临床证据表明，补救PCI 对STEMI 患者的益处，尤其对于早期有休克、心力衰竭或恶性心律失常患者获益更为显著。2024/8/112024/8/112020指征推荐类别证据水平证据来源溶栓45-60min后，仍有持续心肌缺血症状或表现IBKing,合并心源性休克，年龄 75岁， MI 发病36 h ，休克18 hIBGershlick,MERLIN发病 75岁，心源性休克，MI 发病3
6、6 h ，休克3h，123h转运直接PCI溶栓治疗失败成功24缺血表现有无补救PCI立即PCI评估后择期PCI药物治疗2011ESC STEMI 2011ESC STEMI 治疗转运指南治疗转运指南治疗转运指南治疗转运指南2024/8/112024/8/112727STEMISTEMI伴伴心源性休克心源性休克的的PCI心源性休克时应行急诊PCI心源性休克时不能行急诊PCI及CABG时应给于溶栓强烈推荐在心源性休克时运用主动脉内囊反搏2024/8/112024/8/112828AutoCAT 2 智能猫携智能导航技术携智能导航技术AutoiPlotAutoiPlot 2 2的全自动的全自动IAB
7、PIABP系统系统TM彩色显示屏彩色显示屏可倾斜、旋转或拆卸,随意放置,便于观察,极其紧凑。体积轻巧体积轻巧便于驻地及移动使用。机器外观机器外观2024/8/112024/8/112929心脏收缩前一瞬间（主动脉开放时），球囊放气，降低主动脉内舒张末压，减少左心室做功，降低后负荷，减少心肌耗氧。心脏舒张前一瞬间（主动脉关闭时），球囊充气，增加舒张期冠脉灌注压力，增加心肌供氧,减轻前负荷。反搏原理反搏原理2024/8/112024/8/113030适适 应应 症症一、各种原因引起的心泵衰竭1.急性原因引起的心泵衰竭2.围手术期发生的心肌梗塞3.体外循环后低心排综合症4.心脏挫伤5.中毒性休克6.
8、病毒性心肌炎二、急性心肌梗塞后并发症1.心源性休克2.心力衰竭三、内科治疗无效的不稳定型心绞痛四、心肌缺血而致的室性心律紊乱五、进展性心肌梗塞六、围手术期对重症病人的支持和保护措施1.严重心肌缺血病人作冠脉造影、PTCA、溶栓术、麻醉诱导2.高危重症病人作心导管检查、心脏手术、普外手术七、心脏移植前后的辅助治疗八、人工心脏的过渡治疗九、手术中产生搏动性血流2024/8/112024/8/113131STEMISTEMI冠脉血栓的处理冠脉血栓的处理抽吸导管：适合于血栓负荷重的病变优点：可以减少血栓，有利于识别病变长度，减少无复流现象操作： 1.6F或7F导管，单导丝 2.保持负压，反复缓慢抽吸
9、3.抽吸过程中不能造影2024/8/112024/8/113232Export Export 抽吸系统包括抽吸系统包括: :l lExport Export 抽吸导管抽吸导管l l两个两个 20-cc 20-cc 可锁定的注射器可锁定的注射器l l两个两个 40-40- 滤网篮滤网篮l l带有开关的延长线带有开关的延长线Export 抽吸导管抽吸导管产品型号产品型号产品型号产品型号指引导管指引导管指引导管指引导管/ /鞘鞘鞘鞘指引导丝指引导丝指引导丝指引导丝长度长度长度长度G1452006BG1452006B6F min. guide ID 0.070” (6F sheath)6F min.
10、guide ID 0.070” (6F sheath)0.014”0.014”145 cm145 cm2024/8/112024/8/11333310mm2024/8/112024/8/113434 快速交换导管快速交换导管 可用长度可用长度 = 145cm远端不透射线标志带远端不透射线标志带:距离头端距离头端1.5mm 斜切的抽吸头部设计斜切的抽吸头部设计:内径内径 = 0.041” 外径外径 = 0.068” 连接处的最大外径连接处的最大外径 = 0.054”抽吸系统抽吸系统: 20cc 可锁定的注射器可锁定的注射器 达到达到45 cc/min 的抽吸速率的抽吸速率*Export 抽吸导管
11、抽吸导管* Test data on file at Medtronic2024/8/112024/8/113535快速交换系统热处理的短头 (1.5mm)近端部分的“全层”技术 扛折段柔软的中段扭控手柄扭控手柄远端 “双腔” 部分Export 抽吸导管抽吸导管2024/8/112024/8/113636EXPORT临床试验临床试验 - TCT2007EXPIRAEXPIRA随机对照的临床试验随机对照的临床试验 250250例患者例患者 2424个欧洲个欧洲/ /印度临床中心印度临床中心 对照组对照组 治疗组治疗组 P P值值STST段回落段回落50%50%( (术后术后6060分钟分钟) )
12、和和/ /或心肌灌注或心肌灌注III 71.9% 85% 0.218III 71.9% 85% 0.218ST Res(50%) 64.8% 73.5% 0.218ST Res(50%) 64.8% 73.5% 0.218心肌灌注心肌灌注III(%) 25.4% 35.8% 0.094III(%) 25.4% 35.8% 0.094TIMI III(%) 76.9% 82% 0.32TIMI III(%) 76.9% 82% 0.32无复流无复流 10.1% 3.3% 0.0410.1% 3.3% 0.04术后远端栓塞术后远端栓塞 16.8% 9.3% 0.10 16.8% 9.3% 0.10
13、 紧急救助使用紧急救助使用 14.7% 5.8% 0.0214.7% 5.8% 0.02MACCE 4.7% 5.8% 0.2MACCE 4.7% 5.8% 0.2Svilaas T et al. TAPAS - study Svilaas T et al. TAPAS - study design. Am heart J 2006;151:597 - design. Am heart J 2006;151:597 - FZ 2008-3FZ 2008-3TAPAS临床试验临床试验 - PCR2008 单中心, 前瞻, 随机临床试验1071 STEMI 病人主要临床终点l l心肌灌注评分心肌灌
14、注评分次要临床重点l lSTST段抬高回落段抬高回落l l3030天死亡和死亡天死亡和死亡/ /再次心梗再次心梗l l一年死亡和死亡一年死亡和死亡/ /再次心梗再次心梗Svilaas T et al. NEJM Svilaas T et al. NEJM 2008;358:557 - FZ 2008-82008;358:557 - FZ 2008-8主要临床终点主要临床终点P 0.001 Patients (%)血栓抽吸组对照组Svilaas T et al. NEJM 2008;358-Svilaas T et al. NEJM 2008;358-557 - FZ 2008-9557 - F
15、Z 2008-9ST段抬高回落段抬高回落Patients (%)血栓抽吸组对照组P Risk, “It is reasonable to perform.”B Data from several non-randomized or a single randomized study.This recommendation does NOT apply to mechanical thrombectomy (e.g., Angiojet)ACC/AHA guidelines cite:2 randomized clinical trials: TAPAS & EXPIRAA meta-analy
16、sis by Bavry et alA large pooled analysis of randomized trials: ATTEMPTDont sweep the thrombus under the rug . . .Remove the thrombus, and THEN bring in the furniture! 2024/8/112024/8/114545STEMISTEMI冠脉血栓的处理冠脉血栓的处理血小板GP IIb/IIIa 受体拮抗剂国产：欣维宁100ml/5mg/瓶成分：Tirofiban冠脉内或静脉2024/8/112024/8/114646血小板GP IIb
17、/IIIa 受体拮抗剂AbciximabEptifibatideTirofiban2024/8/112024/8/114747凝血酶胶原5-羟色胺肾上腺素ADPADPTXATXA2 2活化的血小活化的血小板板 COX 抑制抑制剂剂 ADP受体受体 拮抗剂拮抗剂Gp IIb/IIIa Gp IIb/IIIa 受体受体受体受体血小板活化 Gp IIb/IIIa 受体拮抗剂GpIIb/III受体拮抗剂作用机制2024/8/112024/8/114848AciximabAciximabEptifibatideEptifibatideTirofibanTirofiban分子量分子量分子量分子量 5000
18、5000800800500500选择性选择性选择性选择性差差差差较强较强较强较强较强较强较强较强血浆半衰期血浆半衰期血浆半衰期血浆半衰期10-1510-15分钟分钟分钟分钟1.5-2.51.5-2.5小时小时小时小时1.5-2.51.5-2.5小时小时小时小时受体抑制可逆性受体抑制可逆性受体抑制可逆性受体抑制可逆性差差差差( (输注血小板输注血小板输注血小板输注血小板) )较强较强较强较强( (停药停药停药停药) )较强较强较强较强( (停药停药停药停药) )出血发生率出血发生率出血发生率出血发生率多多多多较少较少较少较少较少较少较少较少血小板无力症血小板无力症血小板无力症血小板无力症相对较多
19、相对较多相对较多相对较多少少少少少少少少安全性安全性安全性安全性相对较差相对较差相对较差相对较差相对较好相对较好相对较好相对较好相对较好相对较好相对较好相对较好价格价格价格价格昂贵昂贵昂贵昂贵相对较低相对较低相对较低相对较低相对较低相对较低相对较低相对较低适应证适应证适应证适应证(FDA)(FDA)PCIPCIACSACS，PCIPCIACSACS，PCIPCI三种GP IIb/IIIa受体拮抗剂的比较2024/8/112024/8/1149492012中国中国PCI介入治疗专家共识介入治疗专家共识-GPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂 I 类（A） UA/NSTEMI PCI前未服用氯吡
20、格雷的，术前应使用 一种GPIIb/IIIa受体拮抗剂IIa类（B） UA/NSTEMI PCI术前已使用氯吡格雷的，PCI时可同 时使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂 STEMI行PCI，可尽早使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂 择期PCI已置入支架的高危患者或病变可以使用，但 需权衡出血/获益风险 (ACS、近期MI、桥血管狭窄、CTO病变、CAG可见 的血栓性病变) new2024/8/112024/8/115050欣维宁的用法和用量uuACS ACS 药药药药物治物治物治物治疗疗疗疗 l l负负负负荷量：荷量：荷量：荷量：0.4ug/kg/min0.4ug/kg/min，30min 3
21、0min （0.48Kg0.48Kg）l l维维维维持量：持量：持量：持量：0.1ug/kg/min0.1ug/kg/min，4848108 hs 108 hs （0.12Kg0.12Kg）uuACSACS介入治介入治介入治介入治疗疗疗疗 l l负负负负荷量：荷量：荷量：荷量：10ug/kg 10ug/kg ，静脉推注，静脉推注，静脉推注，静脉推注 3min3min（0.2Kg0.2Kg）l l维维维维持量：持量：持量：持量：0.15ug/kg/min0.15ug/kg/min，静脉，静脉，静脉，静脉泵泵泵泵入入入入36hs 36hs （0.18Kg0.18Kg）l l肝素减半量，冠脉或静脉肝
22、素减半量，冠脉或静脉肝素减半量，冠脉或静脉肝素减半量，冠脉或静脉给药给药给药给药uu肾肾肾肾功能异常：功能异常：功能异常：功能异常：肌肌肌肌酐酐酐酐清除率清除率清除率清除率30ml/min30ml/min的的的的剂剂剂剂量减量减量减量减半半半半2024/8/112024/8/115151STEMI伴伴IIIAVB常规植入临时起搏最好备有带螺旋电极的临时起搏，可以进行室间隔起搏2024/8/112024/8/115252STEMI伴心衰伴心衰大部分存在严重的三支病变，优势罪犯血管或已有心衰的病史在药物治疗的基础上及早介入治疗在氧饱和度下降时气管插管建议植入主动脉内囊反搏2024/8/112024
23、/8/115353STEMI伴无复流伴无复流急诊介入的目标是血流达到TIMI III血栓抽吸导管和GP IIb/IIIa 受体拮抗剂能减少无复流，尽可能不预扩和后扩处理： 1.对症处理 2.冠脉内注射血液，硝酸甘油，异搏定，欣维宁，硝普钠，尿激酶等 3.放置微导管，注射异搏定取得很好的效果2024/8/112024/8/115454STEMI:TIMISTEMI:TIMI血流与死亡率血流与死亡率血流与死亡率血流与死亡率 Gibson CMGibson CM, Braunwald Heart Diseases, 2001., Braunwald Heart Diseases, 2001.TIMI
24、 0: 闭塞闭塞TIMI 1: 通过通过TIMI 2: TIMI 2: 慢血流慢血流慢血流慢血流TIMI 3: 正常血流正常血流2024/8/112024/8/115555STEMI: STEMI: 溶栓的溶栓的溶栓的溶栓的TIMI 3TIMI 3级血流率级血流率级血流率级血流率 ACC/AHA Guidelines, 2000 & ACC/AHA Guidelines, 2000 & Clin Cardiol, 2001, 24:577-84.Clin Cardiol, 2001, 24:577-84.溶栓治疗的溶栓治疗的溶栓治疗的溶栓治疗的TIMI 3TIMI 3级血流率最多只能达到级血流
25、率最多只能达到级血流率最多只能达到级血流率最多只能达到63% 63% 2024/8/112024/8/115656STEMI: PCISTEMI: PCI的的的的TIMI 3TIMI 3级血流率级血流率级血流率级血流率 Am J Cardiol, 1996, 78(6):623-6.Am J Cardiol, 1996, 78(6):623-6.直接直接直接直接PCIPCI的的的的TIMI 3TIMI 3级血流率达到级血流率达到级血流率达到级血流率达到90%90%以上以上以上以上! ! 2024/8/112024/8/115757STEMI: STEMI: 直接直接直接直接PCIPCI与溶栓治
26、疗与溶栓治疗与溶栓治疗与溶栓治疗 Topol, Van de Werf. Textbook Cardiovasc Med 1998;p416Topol, Van de Werf. Textbook Cardiovasc Med 1998;p416荟萃分析结果荟萃分析结果荟萃分析结果荟萃分析结果2024/8/112024/8/115858PRAGUE-2PRAGUE-2研究研究研究研究: : 开始治疗时间与开始治疗时间与开始治疗时间与开始治疗时间与30d30d死亡率死亡率死亡率死亡率STEMI: STEMI: 直接直接直接直接PCIPCI与溶栓治疗与溶栓治疗与溶栓治疗与溶栓治疗 ESC, 200
27、2 ESC, 2002 转院转院转院转院PCIPCI的的的的3030日死亡率低于就地溶栓日死亡率低于就地溶栓日死亡率低于就地溶栓日死亡率低于就地溶栓 ，发病，发病，发病，发病3 31212小时开始小时开始小时开始小时开始治疗的患者转院治疗的患者转院治疗的患者转院治疗的患者转院PCIPCI能明显降低能明显降低能明显降低能明显降低3030日死亡率日死亡率日死亡率日死亡率2024/8/112024/8/115959病例病例1男性，男性，7676岁岁胸痛胸痛7 7小时小时高血压病十年，无糖尿病，无心脑血管疾高血压病十年，无糖尿病，无心脑血管疾病家族史病家族史吸烟吸烟1 1包包/ /天天4040年，不饮
28、酒年，不饮酒心电图：窦缓，心电图：窦缓， 房室传导阻滞，房室传导阻滞， 、aVF aVF 导联异常导联异常 QQ波、波、T T波倒置波倒置cTnI cTnI ：0.34ng/ml, CK-MB 43 U/L , CK0.34ng/ml, CK-MB 43 U/L , CK：212 U/L212 U/L2024/8/112024/8/116060急诊处理急诊处理口服抗凝药物l l拜阿司匹林片拜阿司匹林片 300mg.st!300mg.st!l l波立维片波立维片 600mg.st!600mg.st!置入临时起搏器急诊PCI2024/8/112024/8/116161造影结果造影结果左冠左冠202
29、4/8/112024/8/116262右冠右冠2024/8/112024/8/1163637F JR4+ BMW UNIVERSAL2024/8/112024/8/116464第一次第一次 抽吸血栓抽吸血栓: INVATEC DIVER CE 2024/8/112024/8/1165652024/8/112024/8/116666植入植入Endeavor 3.024m支架支架 14atm2024/8/112024/8/1167672024/8/112024/8/1168682024/8/112024/8/116969第二次第二次 抽吸血栓：抽吸血栓：于支架远端于支架远端INVATEC DIVE
30、R CE2024/8/112024/8/117070无复流无复流2024/8/112024/8/117171室室 颤颤!2024/8/112024/8/117272除颤除颤 300J 3300J 3l l可达龙针可达龙针 150mg.iv.st!150mg.iv.st!l l倍他乐克针倍他乐克针 5mg.iv.st!5mg.iv.st!IABPIABP支持支持气管插管气管插管三联抗凝三联抗凝l l拜阿司匹林片拜阿司匹林片 100mg.qd100mg.qd（鼻饲）（鼻饲）l l波立维片波立维片 75mg.qd75mg.qd（鼻饲）（鼻饲）l l欣维宁针欣维宁针 5ml/h5ml/h维持维持202
31、4/8/112024/8/117373PCIPCI术后术后1818小时小时: : 全身多处瘀斑全身多处瘀斑l lHb Hb 10.510.5 g/dl, Hct 29.9%, Plt g/dl, Hct 29.9%, Plt 310 3109 9/L/Ll l大便大便OB +OB +l l尿尿RBC +RBC +l l3P3P试验阴性试验阴性l l停用停用所有抗凝药物所有抗凝药物l l输血小板输血小板7u7uPCIPCI术后术后3131小时小时: : l lHb Hb 7.97.9 g/dl, Hct 23.4%, Plt g/dl, Hct 23.4%, Plt 6510 65109 9/L
32、/Ll l输红细胞输红细胞2u2ul l续用阿司匹林及波立维续用阿司匹林及波立维2024/8/112024/8/117474PCI术后65小时 : 黑便l l胃肠引出液胃肠引出液 OB + OB + l lHb Hb 7.77.7 g/dl, Hct 26.6%, Plt g/dl, Hct 26.6%, Plt 4310 43109 9/L/Ll l再输红细胞再输红细胞 2u2uPCI术后5天:l lHb Hb 9.39.3 g/dl, Hct 27.3%, Plt g/dl, Hct 27.3%, Plt 9410 94109 9/L/Ll l大便大便 OB +OB +2024/8/112
33、024/8/117575PCI 术后3天传导阻滞消失，5天拔除临时起搏器及气管插管IABP于术后6天拔除黑便于术后10天停止术后18天，病愈出院，心功能NY II级2024/8/112024/8/117676出院时出院时血常规:l lHb Hb 10.310.3 g/dl, Hct 31.6%, Plt g/dl, Hct 31.6%, Plt 44110441109 9/L/L心超:l l无节段性运动异常无节段性运动异常l lLVEF 58%LVEF 58%2024/8/112024/8/117777病例病例2患者，男性，73岁胸痛8小时高血压5年吸烟2包/天，50年冠心病，急性下壁心梗20
34、24/8/112024/8/1178782024/8/112024/8/1179792024/8/112024/8/1180802024/8/112024/8/1181812024/8/112024/8/1182822024/8/112024/8/1183832024/8/112024/8/1184842024/8/112024/8/1185852024/8/112024/8/1186862024/8/112024/8/1187872024/8/112024/8/1188882024/8/112024/8/1189892024/8/112024/8/1190902024/8/112024/8/
35、119191病例病例3患者，男性，50岁“胸痛2小时”入院ECG：IIIAVBBP: 50/30mmHg高血压8年，糖尿病6年吸烟1包/天，30年诊断：冠心病，急性心肌梗死， 心源性休克，IIIAVB，高血压，糖尿病2024/8/112024/8/119292手术过程手术过程血压低，摸不到股动脉搏动，盲穿成功术中植入临时起搏器术中室颤2次，除颤成功术中植入主动脉内囊反搏2024/8/112024/8/1193932024/8/112024/8/1194942024/8/112024/8/1195952024/8/112024/8/1196962024/8/112024/8/1197972024/8/112024/8/1198986月后复查冠脉造影2024/8/112024/8/1199992024/8/112024/8/111001002024/8/112024/8/111011012024/8/112024/8/111021022024/8/112024/8/111031032024/8/112024/8/111041042024/8/112024/8/11105105谢谢谢谢13588899570
