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1、气道管理1气道管理前言肺的呼吸功能是指机体与外环境之间进行气体交换的能力，对维持机体正常新陈代谢起着关键作用。保持通畅的气道，是呼吸的基本前提，丧失对气道的控制，数分钟内可对机体造成严重后果。建立人工气道，及时、准确地应用机械通气，能迅速改善患者的缺氧状况，防止重要脏器的组织损害和功能障碍，是抢救呼吸衰竭患者的重要手段。2气道管理气道管理现状不重视辅助排痰和体位引流不重视气道湿化清理呼吸道无效错误的吸痰反流误吸率较高不正确的使用和管理人工气道不遵守无菌技术操作原则手卫生依从性较低3气道管理 ？气道管理为什么重要重要性体现在那些方面当病人的气道出现问题我们能做些什么气道管理气道管理为什么重要为什
2、么重要4气道管理气道的结构（一）上呼吸道 口 咽 鼻 喉下呼吸道 气管 支气管 肺内分支支气管5气道管理气道的结构（二）6气道管理正常气道的功能（一）正常的上呼吸道粘膜有加温、加湿、滤过和清除呼吸道内异物的功能。呼吸道只有保持湿润，维持分泌物的适当粘度，才能保持呼吸道粘液纤毛系统的正常生理功能和防御功能。7气道管理正常气道的功能（二） 排出痰性分泌物排出痰性分泌物 气管与支气管粘膜由假复层纤毛柱状上皮组成,中间夹有杂杯状细胞与浆液细胞等多种分泌性上皮细胞。纤毛的作用是将来自呼吸道远端各种微粒缓慢推出，然后通过咳嗽反射后将粘液性物质咳出。气管支气管分泌物的湿气管支气管分泌物的湿润作用作用迷走神经
3、和副交感神经刺激引起的腺体分泌及局部刺激杯状细胞产生分泌物进而形成气管支气管分泌物。一般情况下，气管支气管分泌物总量每天约10100ml。粘液于气管支气管表面形成一层覆盖，可湿化空气，还限制气管支气管水分蒸发，并能携带细小异物微粒排出气道。免疫功能免疫功能 气管、支气管分泌物中含有免疫球蛋白、溶菌酶和抑菌杀菌成分。当患者的气道解剖功能被破坏，轻则导致肺部感染重者危及生命。8气道管理气道管理的目标帮助患者尽量维持气道原有的功能。让患者掌握基本的气道管理方法。维持有效通气，改善患者的缺氧状况。减少并发症发生。能够利用自己掌握的气道管理方法为成功救护患者赢得宝贵的时间。最终目标是保持患者气道通畅。9
4、气道管理气道管理无人工气道患者的气道管理人工气道的管理10气道管理无人工气道患者的气道管理（一）清醒且生活能自理的患者u鼓励患者戒烟，保证呼吸道自然屏障不被破坏。u病情允许的情况下多饮水，保持气道适度的湿润环境。u协助指导患者深呼吸、咳嗽咳痰，防止呼吸道分泌物在气道潴留。u鼓励患者尽量采取坐位或半坐位，平卧时多改变体位，或根据患者病灶部位和耐受程度选择合适体位，让呼吸道分泌物及时排出体外。u严格掌握吸氧指证，选择合适的吸氧方式和吸氧流量。u指导患者少吃多餐，避免饱食。11气道管理辅助患者有效排痰的方法1有效咳嗽u协助患者取正确体位，上身向前微倾，缓慢深呼吸数次后，深吸气至隔肌完全下降，屏气数秒
5、，然后进行2-3声有力的咳嗽，缩唇将余气尽量呼出，循环做2-3次，休息或正常呼吸几分钟后可重新开始。12气道管理辅助患者有效排痰的方法2叩击或振颤法u在餐前30min或餐后2h进行，根据患者病变部位采取相应体位，避开乳房、心脏和骨突（脊椎、胸骨、肩胛骨）部位。u叩击法：叩击时五指并拢呈空杯状，利用腕力从肺底由下而上由外向内，快速有节奏地叩击胸背部。u振颤法：双手交叉重叠，按在胸壁部，配合患者呼气时自下而上振颤、振动加压。u振动排痰仪：根据患者病情、年龄选择适当的振动频率和时间，振动时由慢到快，由下向上、由外向内。13气道管理辅助患者有效排痰的方法3体位引流u餐前1-2h或餐后2h进行，根据患者
6、病灶部位和耐受程度选择合适的体位，u引流顺序：先上页后下页；若有二个以上的炎症部位，应引流痰液较多的部位。u引流过程中密切观察病情变化，出现心律失常、血压异常等并发症时立即停止引流，及时处理。u可同时辅以有效咳嗽或胸部扣击或振颤。14气道管理无人工气道患者的气道管理（二）神志改变不能自行排痰的患者u备好用物,及时规范吸痰。u长期卧床者，采取合理体位和方法，促进分泌物排出。u昏迷、全麻未清醒者头偏向一侧，严防误吸。u根据患者病情选择合适药物常规进行雾化。u鼻饲时常规抬高床头。u严格掌握吸氧指证，选择合适的吸氧方式和吸氧流量。u紧急情况时可以采用单手抬颏法或双手托下颌法以暂时维持呼吸道通畅，必要时
7、及时建立人工气道人工气道。15气道管理人工气道的种类1临床常用:手法开放气道咽部气道 口咽通气道 鼻咽通气道面罩加气囊辅助通气 气管插管导管气管切开套管16气道管理人工气道的种类2手法开放气道：单手抬颏法17气道管理人工气道的种类3手法开放气道：双手托下颌法18气道管理人工气道的种类4咽部气道：口咽通气道19气道管理口咽气道(OPA)v一类经口置入患者咽部的人工气道.放于舌底后方且恰位于会厌上方v长度的选择:嘴角至下颌角的距离,”宁长勿短”v主要作用: 预防舌后坠 避免舌头咬伤 与气管插管连用,起到压垫v只能用于无意识患者v合并症：可能导致患者分泌物增多。20气道管理口咽通气道的放置121气道
8、管理口咽通气道的放置2顺插法：在舌拉钩或压舌板的协助下将口咽通 气道放入口腔。反转法：口咽通气道德咽弯曲部朝上插入口腔，当其前端接近口咽部后壁时，将其旋转180度成正位，并用双手拇指向下推送至合适位置。22气道管理人工气道的种类5咽部气道：鼻咽通气道23气道管理鼻咽气道(NPA)v由鼻孔置入而达到咽部的人工气道v长度的选择:鼻尖到耳垂的距离 绝对避免过长v导管头应在会厌水平之上v主要作用:预防舌跟后坠 减少吸痰对鼻黏膜的损伤 可用于清醒患者,颅底骨折禁用v合并症:局部黏膜的损伤;鼻窦炎;中耳炎;鼻粘膜压迫性坏死等24气道管理鼻咽通气道的放置25气道管理人工气道的种类6面罩加气囊辅助通气：单手法
9、26气道管理人工气道的种类7面罩加气囊辅助通气：双手托下颌法127气道管理人工气道的种类8面罩加气囊辅助通气：双手托下颌法228气道管理面罩加气囊辅助通气是一种气道控制技术优点：操作及所需设备简单，效果确切 刺激小，易耐受 不易造成损伤 被操作者所熟悉的方法 气管插管前进行预充氧去氮 紧急情况下辅助或控制呼吸 缺点：占用人力资源，难以长时间进行29气道管理面罩加气囊辅助通气效果判断：胸廓的起伏运动辅助措施：口咽或鼻咽通气道并发症：胃膨胀及返流误吸（最严重） 眼、口、鼻周软组织压伤 30气道管理人工气道的种类9气管插管导管气管切开套管31气道管理人工气道患者的气道管理 以气管插管为例严格、细致、
10、有效v是早日撤机拨管的基本保证v是危重病救治成功的关键因素32气道管理人工气道患者的气道管理保持气道封闭人工气道位置的确认气囊管理气道的加温湿化分泌物的排除吸痰的相关问题辅助排痰的方法呼吸机相关肺炎的预防33气道管理人工气道位置的确定v气道内？看：呼气时人工气道内有白雾监测生命体征、氧饱和度、肤色、腹部变化听：双肺呼吸音、胃部有无气过水声v主气道内？双肺呼吸运动度、呼吸音是否一致v主气道内的位置？ 隆突上方2-3cm、第2、3胸椎水平经验估计：经口插管（22+2）cm 经鼻插管（272）cm 儿童12（年龄/2）cm金标准：气管镜、胸片34气道管理插管后位置监测记录插管外露长度： 经口插管时应
11、从门齿测量，经鼻插管应从外鼻孔测量，经口插管外露过长时，可适当剪掉外露的插管，保持外露在5-7cm为宜。固定及测量 固定好插管位置，外露长度应8小时测量一次，以防止插管滑入右或左主支气管内，造成单侧肺通气过度致气胸，另一侧肺通气不足导致肺不张。35气道管理气管插管的固定妥善固定保持气管内导管的合适位置过紧：皮肤红、肿、破皮或压迫性溃疡过松：脱管常用的固定方法胶布固定法、绳带固定法弹力固定带固定支架固定法36气道管理气管插管固定-“H”形固定法37气道管理气管插管-交叉固定法38气道管理人工气道管理：气囊的管理v气囊的作用：封闭气道 1、防止漏气，保障有效通气 2、防止口腔、消化道分泌物误吸39
12、气道管理一组调查数据反思国内某医院的调查显示大约47%的护士并不知道气囊确切的充气量。国外11个ICU112名护士的调查中，其中38%被调查人员认为气囊能够安全的固定导管，没有一个ICU把精确的调整气囊内压作为操作规程来执行，却有一半的护士认为他们接受的气囊的培训是足够的。国际性的研究表明在ICU内有55%-62%的气囊高充气状态存在。40气道管理气囊压力要求v最适宜的压力：25-30cmH20(18-22mmHg） 气管粘膜的毛细血管灌注压力20-30mmHg 达22mmHg时对气管血流具有损伤作用 压力37mmHg时，可完全阻断血流； 压力14mmHg时，误吸率明显上升，VAP发生率增加。
13、41气道管理气囊充气及检测方法指示气囊感觉法:用手捏压气囊的压力感觉“比鼻尖软，比口唇硬”为宜定量充气法：机械通气病人在选用大容量低压型的气囊时选用，气囊充气一般510ml最小闭合容量(MOV) 最小漏气技术(MLT)气囊压力表检测法:42气道管理MOV、MLT（1）最小闭合容量（MOV） 定义：气囊充气后吸气时无气体漏出 方法：1、将听诊器放于气管处，向气囊内注气，直 到听不到漏气。 2、抽出0.5ml气体，可闻及小量漏气声。 3、再缓慢注气，直到吸气时听不到漏气声优点： 1、不易发生误吸 2、不影响潮气量缺点： 比MLT易发生气道损伤43气道管理MOV、MLT（2）最小漏气技术（MLT）定
14、义：气囊充气后吸气时有少量气体漏出方法：1、同MOV 2、抽出气体，从0.1ml开始，直到气时听到 少量漏气声。优点：1、减少潜在的气管损伤缺点：1、易发生误吸 2、有少量漏气，可影响潮气量 3、气囊上气道粘膜干燥44气道管理气囊放气吗？目前研究气囊不需要定时放气定时检测气囊压力每4-6小时保持适当的压力水平传统观点传统观点: :每每4-64-6小时气囊放气小时气囊放气5-105-10分钟分钟( (不提倡）不提倡）45气道管理气囊的分类低容量高压力高容量低压力（现在常用）等压(bivona充泡沫套囊)46气道管理相关概念v气囊上滞留物：又称声门下分泌物，指建立人工气道的病人，口咽部分泌物及返流
15、的胃内容物积聚于气囊上、声门下区域，形成气囊上滞留物。v呼吸机相关性肺炎（VAPVAP）：机械通气48h48h后新出现的肺部感染47气道管理气囊上滞留物与VAP的关系口咽部细菌定植和误吸是发生VAP重要途径气囊上滞留物优势菌与VAP的下呼吸道分泌物致病菌高度一致48气道管理拔管或应急处理时气囊放气的管理 放气前清除气囊上滞留物至关重要。 建议：气囊放气要2个人配合，放气前先吸净气道、口鼻腔、咽喉部的分泌物，然后由一人用注射器缓慢放气，另一人再放松气囊同时及时吸引渗漏的分泌物。49气道管理气囊上滞留物清除方法v声门下分泌物引流（SSD）（推荐使用）50气道管理人工气道管理：气道的加温湿化v为什么
16、要对气道适当加温加湿v温度：1、吸入气温低于30，导致支气管纤毛活动减弱，气道高反应性者可诱发哮喘发作2、吸入气温高于40 ，也可导致支气管纤毛活动减弱或消失，气道灼热感，甚至体温增加、出汗、呼吸加速。v湿化过度：1、气道阻力增大，甚至支气管痉挛2、水潴留过多，增加心脏负担3、使肺泡表面活性物质损害，引起肺泡萎陷或顺应性降低。51气道管理判断湿化效果的标准v湿化满意：分泌物较稀薄，可顺利通过吸引管，没有结痂。病人安静，呼吸道通畅。v湿化不足：分泌物粘稠，吸引困难，可有突然的呼吸困难，紫绀加重。（临床易被忽视的地方，会误以为痰少好转）v湿化过度：分泌物稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引。病人烦躁不安，
17、紫绀加重。52气道管理气道管理：气道的加温湿化u温湿度：吸入气体温度32-37度 相对湿度100%（44mg/L)，室内温度20-22度，相对湿度50-70%。u上机病人每天的湿化液量250-500ml/d。53气道管理气道温湿化的方法间断湿化法持续气管内湿化法人工鼻湿化法恒温蒸汽湿化法雾化湿化法气道冲洗法54气道管理人工鼻湿化法人工鼻又称温湿交换过滤器，是一个轻巧而柔软的接管，由数层吸水材料及亲水化合物制成的细孔网纱结构的过滤装置。55气道管理 人工鼻它能模拟鼻的功能，将呼出气中的热和水汽收集并保留，以温热和湿化吸入的气体，吸气时气体经过人工鼻，热量和水分被带入气道内，保证气道获得有效、适当
18、的湿化。同时，它对细菌有一定的过滤作用，能降低管路被细菌污染的危险性。因此，人工鼻具有适度湿化、有效加温、滤过功能和维持了呼吸道粘液纤毛系统的正常生理功能，广泛适用于建立人工气道的患者。56气道管理人工鼻应用注意事项HME是一次性应用，每隔24小时更换一次，不可重复使用。痰粘稠者注意气道湿化和及时吸痰，以免痰液粘在滤过膜上引起气道堵塞。HME有很多种，如用于有自主呼吸病人的、用于机械通气管道的、用于气管切开病人的等，不能混用。57气道管理恒温蒸汽湿化法湿化器内定时添加蒸馏水作为湿化液，湿化器温度设置在3236，气体相对湿度保持在6070%左右。 临床上此方法用的比较多。58气道管理雾化湿化法利
19、用雾化器进行雾化吸入也是气道湿化的一个有效措施，效果得到公认，较提倡。常用方法：超声雾化、氧气雾化、呼吸机氧气 雾化等。常用药物：糜蛋白酶、沐舒坦等。注：使用呼吸机雾化时雾化气流来源于潮气量以外的部分，雾化时实际供给患者的潮气量大于所设置潮气量，长时间应用可出现过度通气，在使用时应引起足够的重视。59气道管理 湿化液的选择国内常规湿化液的选择为生理盐水、高渗盐水、蒸馏水、0.45%的盐水、 1.25%碳酸氢钠和保养液（生理盐水+抗生素+糜蛋白酶+地塞米松等）。采用0.9%的生理盐水作为湿化液是临床上一直沿用的气道湿化的常规护理。而在使用呼吸机湿化时常用蒸馏水，蒸馏水稀释粘液的作用较强，临床上常
20、用在分泌物粘稠、量多、需要积极排痰患者。60气道管理 湿化液的选择0.45%盐水吸入后在气道内再浓缩，使之接近生理盐水浓度，对气道无刺激作用。但生理盐水进入支气管肺内水分蒸发快，盐分沉积在肺泡支气管形成高渗状态，引起支气管肺水肿，不利于气体交换。灭菌注射用水进行气道湿化，较少引起刺激性咳嗽，保持呼吸道纤毛运动的活跃性，不宜引起痰栓痰痂。建议采用0.45%盐水和灭菌注射用水进行气道湿化。保养液已不提倡使用。61气道管理 湿化液的选择1.25%碳酸氢钠 碳酸氢钠的作用与其碱性pH值有关。因为在碱性溶液中痰的吸附力降低，并可加强内源性蛋白酶的活性与纤毛运动。此外可取代黏蛋白的钙离子，促进黏蛋白降解。
21、1.25%碳酸氢钠与传统生理盐水进行气道冲洗相比，其优点在于若气道内冲洗一次注入的湿化液量较大，刺激病人的咳嗽反射，有利于痰液的咳出。且1.25%碳酸氢钠气道冲洗，局部形成弱碱性环境，使痰痂软化，黏痰变稀薄。如遇痰血痂咳不出，且又吸不出时，可注入1.25%碳酸氢钠溶液48ml，510min进行1次，重复2、3次，往往能咳出或吸出较多较大的痰血痂，同时较大量的湿化液能达到支气管及肺内，有利于深部痰液的稀释排出。建议在纤维支气管镜下气道灌洗时用。62气道管理气道管理：气道的加温湿化？气道内注药： 1、造成插管内壁上的细菌移位 2、增高医院获得性肺炎的发生率 3、易造成患者呛咳、血氧饱和度下降、血压
22、升高 4、气管内滴入盐水并不能稀释痰液，吸出的分泌物多为注入的水，仅有20%能吸出，加重了肺的负担，影响气体交换。不建议在吸痰前常规应用盐水湿化气道！？气道内盐水泵入 1、造成插管内壁上的细菌移位。 2、未加温 3、分布不均63气道管理气道管理：吸痰的相关问题吸痰的时机：“按需吸痰，及时吸痰”吸痰不必频繁，以免造成气道粘膜的损伤，刺激气道内分泌物增加，加重病人的痛苦。听诊时有明显的痰鸣音。清醒的病人用点头、手势或书写有痰液时呼吸机显示气道峰压升高有报警。血氧饱和度有明显下降。套管内有痰液喷出等时应立即给予吸痰。吸痰前后均需给予100%纯氧吸入。严格执行无菌技术操作。64气道管理 痰液观察与处理
23、度（稀痰）： 痰如米汤或泡沫样，稀痰后，管道内壁无痰液滞留，提示感染较轻；如量过多，提示湿化过度，可适当调整气道湿化方法和频次，同时应注意增加吸痰次数且每次吸痰时将痰液吸净。65气道管理 痰液观察与处理度（中度粘痰）表现：痰液的外观较一度粘稠，吸痰后有少量痰液在内壁滞留，但易被水冲洗干净。提示：有较明显的感染，需加强抗感染治疗。白色粘痰可能与气道湿化不足有关，必须加强气道湿化，避免痰痂堵塞人工气道。66气道管理 痰液观察与处理度（重度粘痰）表现：痰液的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，内壁上滞留大量痰液且不易被水冲洗净。提示：有严重感染，须抗感染治疗或已采取的措施无效须调整治疗
24、方案。痰液太粘稠不易吸出，提示气道过干或伴有机体脱水现象，必须及时采取措施，加强气道湿化和补充液体量。67气道管理气道管理：吸痰的相关问题？边退边旋转？从何时开始计算10-15秒？如何使用冲洗盐水？负压管的放置68气道管理气道管理：辅助排痰有效咳嗽叩击或振颤法体位引流69气道管理预 防 VAP!v每天试停镇静药，上机的病人每天评估尽早脱机v床头抬高30-45度v消化道溃疡预防v深静脉栓塞预防v手部清洁v防止返流和误吸v上机的病人要及时清理呼吸机回路中的冷凝水，保证集水杯低于插管入口v维持气囊压力在25-30cmH2O, 定时清除气囊上滞留物。v胸部物理治疗v保持口腔清洁v避免在吸痰时用生理盐水进行冲洗v“密闭式”吸痰70气道管理 小 结了解了气道管理的现状复习了气道的解剖和功能明确了气道管理的目标学习了当病人的气道处于不同阶段时管理方法学习了基本的人工气道的建立技术学习了最基本的气道控制技术71气道管理 ？气道管理为什么重要重要性体现在那些方面当病人的气道出现问题我们能做些什么72气道管理谢谢聆听！73气道管理
