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1、中中药注射注射剂在缺血性在缺血性脑卒中治卒中治疗中的中的应用用天津市环湖医院 张毅一.中药注射剂与缺血性脑卒中治疗n中药注射剂定义中药注射剂定义n中药注射剂是指以中医药理论为指导，采用现代科学技术和方法，从中药或天然药物中提取出有效成分或物质，制成供注入人体内的溶液、乳状液及供临床使用前配制成溶液的粉末或浓溶液的无菌制剂一.中药注射剂与缺血性脑卒中治疗一.中药注射剂与缺血性脑卒中治疗n中药注射剂的特点中药注射剂的特点n中药注射剂原料为天然药物、中药材或由中药材获取的有效部位n注射剂具有药效迅速作用可靠、成分较明确、质量相对可控的特点n适合于不宜口服给药的药物及不能口服给药的患者等特点一.中药注
2、射剂与缺血性脑卒中治疗n中药注射剂使用中存在的问题中药注射剂使用中存在的问题n中药注射剂的原料中药材受产地、采收季节等因素的影响有效成分的含量不可控n中药注射剂由于自身的制备特点，不能保证有效地除去热原，并增加被微生物污染的可能性n因临床使用时配伍不当或者药物相互作用可能增加药品不良反应发生率一.中药注射剂与缺血性脑卒中治疗n缺血性脑卒中缺血性脑卒中n中医称之为中风，系由各种原因所致的局部脑组织区域血液供应障碍，导致脑组织缺血缺氧性病变坏死，进而产生临床上对应的神经功能缺失表现。 脑脑动动脉脉大大体体解解剖剖（前前后后位位） 脑脑动动脉脉大大体体解解剖剖（侧侧位位）n国内完成的7城市和21省农
3、村神经疾病流行病学调查结果显示，我国城市脑血管病的年发病率、死亡率分别为219/10万、116/10万；农村地区分别为185/10万、142/10万。n据此估算，全国每年新发脑卒中约200万人；每年死于脑血管病约150万人；存活的患者数（包括已痊愈者）600700万 。在存活的脑血管病患者中，约有四分之三不同程度地丧失劳动能力，其中重度致残者约占 40%。 一.中药注射剂与缺血性脑卒中治疗n2010版中国脑血管病防治指南明确了中药注射剂在治疗缺血性卒中方面的作用。二.缺血性脑卒中治疗中常见的中药注射剂分类与作用二.缺血性脑卒中治疗中常见的中药注射剂分类与作用n1.活血化瘀药活血化瘀药n此类药物
4、功能主治：活血、化瘀、通脉、活络。用于瘀血阻络所致的中风急性期。n常见药物见下表：二.缺血性脑卒中治疗中常见的中药注射剂分类与作用药品名称药品名称成份成份 功能主治功能主治用于用于灯盏细辛注射液灯盏细辛活血祛瘀，通络止痛缺血性中风、冠心病注射用灯盏花素灯盏花素活血化瘀，通络止痛中风及其后遗症、冠心病注射用血塞通三七总皂苷活血祛瘀，通脉活络中风偏瘫瘀血阻络及脑血管疾病后遗症胸痹心痛注射用血栓通三七总皂苷活血祛瘀，通脉活络瘀血阻络中风偏瘫及胸痹心痛丹红注射液丹参、红花活血化瘀，通脉舒络中风、缺血性脑病、冠心病、心肌梗塞注射用红花黄色素红花黄色素活血、化瘀、通脉舒络用于缺血性心脑血管病疏血通注射液水
5、蛭、地龙活血化瘀，通经活络瘀血阻络所致的中风急性期舒血宁注射液银杏叶扩张血管，改善微循环缺血性心脑血管疾病二.缺血性脑卒中治疗中常见的中药注射剂分类与作用n2.醒脑开窍药n此类药物功能主治：清热解毒、凉血活血、开窍醒脑。n用于气血逆乱，脑脉瘀阻所致中风昏迷。二.缺血性脑卒中治疗中常见的中药注射剂分类与作用n常见药物n醒脑静注射液n成份：藿香、郁金、冰片、栀子。n复方麝香注射液n成份：人工麝香、郁金、广藿香、石菖蒲、冰片、薄荷脑。二.缺血性脑卒中治疗中常见的中药注射剂分类与作用n3.其他中药西制的注射剂n从中药中提取有效成分或合成人工类似物，利用现代药品制备技术生产的并获得国H准字号的注射剂二.
6、缺血性脑卒中治疗中常见的中药注射剂分类与作用银杏达莫注射剂 n用于预防和治疗冠心病、血栓栓塞性疾病葛根素注射液n用于辅助治疗冠心病、心绞痛、心肌梗死及缺血性脑血管病 注射用川芎嗪n用于缺血性脑血管疾病(如脑供血不足 脑血栓形成 脑栓塞) 二.缺血性脑卒中治疗中常见的中药注射剂分类与作用n4.用于气虚阴虚的药物用于气虚阴虚的药物n此类药物功能主治：养阴清热，活血祛瘀 n用于脑梗塞阴虚风动、瘀毒阻络证，症见半身不遂、口舌歪斜、偏身麻木、语言不利。 二.缺血性脑卒中治疗中常见的中药注射剂分类与作用n脉络宁注射液脉络宁注射液n成份：金银花、牛膝、石斛、玄参 n本品具有脑组织保护作用，本品能明显缩小大脑
7、中动脉阻断（MCAO）大鼠模型的脑梗死范围，降低毛细血管通透性、脑含水量和脑指数；增加犬的脑血流量 (CBF) ，改善脑循环。 具有抗血栓形成作用。本品能减轻下腔静脉血栓重量，延长血栓的形成时间；降低血浆中纤维蛋白原的含量，延长凝血酶原时间。 具有改善微循环和血液流变学作用。 天津市环湖医院n国家临床重点专科国家临床重点专科神经外科神经外科n卫生部脑卒中筛查与防治基地卫生部脑卒中筛查与防治基地n卫生部脑卒中早期筛查与规范诊疗培训基地卫生部脑卒中早期筛查与规范诊疗培训基地n人力资源和社会保障部工伤康复试点机构人力资源和社会保障部工伤康复试点机构n天津市颅脑创伤抢救中心天津市颅脑创伤抢救中心n天津
8、市血管内介入治疗基地天津市血管内介入治疗基地n天津市鼻病诊疗中心天津市鼻病诊疗中心n天津市神经外科研究所天津市神经外科研究所n显微神经外科解剖实验室显微神经外科解剖实验室n天津市环湖医院胶质瘤诊疗中心天津市环湖医院胶质瘤诊疗中心n天津市环湖医院痴呆诊疗中心天津市环湖医院痴呆诊疗中心n中国现代神经疾病中国现代神经疾病杂志编辑部杂志编辑部三.缺血性卒中治疗中中药注射剂使用的药学监护体会医院概况医院概况建筑面积建筑面积3.13.1万平方米万平方米 床位编制床位编制600600张张年门急诊量年门急诊量36.9836.98万人万人年住院病人年住院病人1.591.59万人万人年手术例数年手术例数74007
9、400余例余例病床周转次数病床周转次数26.5226.52次次各类医疗设备各类医疗设备15001500余台，总值余台，总值1.91.9亿元亿元CTCT（3 3台）台） MRMR（2 2台）台） DSADSA（2 2台）台）三.缺血性卒中治疗中中药注射剂使用的药学监护体会2011年环湖医院门诊药品销售金额前20名排序排名排名名称名称规格规格单位单位零售价（元）零售价（元）生产单位生产单位1 1奥拉西坦奥拉西坦0.4g240.4g24盒盒113.2113.2湖南健朗药业有限责任公司湖南健朗药业有限责任公司2 2丁苯酞丁苯酞0.1g240.1g24瓶瓶251.9251.9石药集团恩必普药业有限公司石
10、药集团恩必普药业有限公司3 3川芎嗪川芎嗪0.12g60.12g6支支43.743.7哈尔滨三联药业有限公司哈尔滨三联药业有限公司4 4灯盏生脉胶囊灯盏生脉胶囊0.18g180.18g18盒盒45.345.3云南生物谷灯盏花药业有限公司云南生物谷灯盏花药业有限公司5 5红花黄色素红花黄色素150mg10150mg10支支195.5195.5山西华辉凯德制药有限公司山西华辉凯德制药有限公司6 6( (兴兴) )醒脑静醒脑静10ml610ml6支支80.980.9无锡山禾药业股份有限公司无锡山禾药业股份有限公司7 7脑蛋白水解物脑蛋白水解物(SX)(SX)60mg1060mg10支支39.239.
11、2山西普德药业有限公司山西普德药业有限公司8 8氯吡格雷氯吡格雷(FG)(FG)75mg775mg7盒盒147.2147.2法国赛诺菲法国赛诺菲9 9氯吡格雷氯吡格雷(SZ)(SZ)25mg1025mg10盒盒44.844.8深圳信立泰药业有限公司深圳信立泰药业有限公司1010普罗布考普罗布考0.125g320.125g32盒盒55.855.8齐鲁制药有限公司齐鲁制药有限公司1111阿托伐他汀阿托伐他汀(HR)(HR)20mg720mg7盒盒73.973.9辉瑞制药有限公司辉瑞制药有限公司1212丹红注射液丹红注射液10ml10ml支支49.449.4荷泽步长制药有限公司荷泽步长制药有限公司1
12、313奥拉西坦奥拉西坦(OY)(OY)0.4g240.4g24盒盒113.2113.2石家庄欧意药业有限公司石家庄欧意药业有限公司1414疏血通注射液疏血通注射液2ml102ml10支支44.344.3牡丹江友博药业有限责任公司牡丹江友博药业有限责任公司1515硝苯地平硝苯地平(BE)(BE)30mg730mg7盒盒35.835.8拜耳医药保健有限公司拜耳医药保健有限公司1616胞磷胆碱胞磷胆碱0.1g120.1g12盒盒27.127.1齐鲁制药有限公司齐鲁制药有限公司1717胞磷胆碱钠片胞磷胆碱钠片0.1*240.1*24盒盒51.551.5济南利民制药有限责任公司济南利民制药有限责任公司1
13、818前列地尔前列地尔(BJ)(BJ)2ml:10ug12ml:10ug1支支115.3115.3北京泰德制药有限公司北京泰德制药有限公司1919血栓通血栓通250mg10250mg10支支56.156.1广西梧州制药集团股份有限公司广西梧州制药集团股份有限公司2020非洛地平（非洛地平（ASAS）5mg105mg10盒盒40.940.9阿斯利康制药有限公司阿斯利康制药有限公司2011年环湖医院门诊药品销售金额2140名排序排名排名名称名称规格规格单位单位零售价（元）零售价（元）生产单位生产单位2121厄贝沙坦厄贝沙坦/ /氢氯噻嗪氢氯噻嗪0.15g:12.5mg70.15g:12.5mg7盒
14、盒37.237.2法国法国SanofiSanofi Winthrop Industries Winthrop Industries2222依达拉奉依达拉奉5ml/10mg65ml/10mg6支支68.868.8南京先声东元制药有限公司南京先声东元制药有限公司2323长春西汀氯化钠长春西汀氯化钠100ml:10mg100ml:10mg支支3535沈阳志鹰制药厂沈阳志鹰制药厂2424丁咯地尔（丁咯地尔（QLQL）5ml:50mg55ml:50mg5支支13.513.5齐鲁制药有限公司齐鲁制药有限公司2525多奈哌齐多奈哌齐5.0mg75.0mg7盒盒167.3167.3( (卫材（中国）药业有限公
15、司卫材（中国）药业有限公司2626舒血宁（银杏叶）舒血宁（银杏叶）5ml105ml10支支23.523.5北京双鹤高科天然药物有限责任公司北京双鹤高科天然药物有限责任公司2727尼麦角林尼麦角林10mg3010mg30盒盒69.469.4辉瑞制药有限公司辉瑞制药有限公司2828灯盏细辛灯盏细辛10ml10ml：45mg245mg2支支25.325.3云南生物谷灯盏花药业有限公司云南生物谷灯盏花药业有限公司2929尼麦角林尼麦角林5mg245mg24盒盒22.322.3昆山龙灯瑞迪制药有限公司昆山龙灯瑞迪制药有限公司3030尼莫地平尼莫地平30mg2030mg20盒盒32.232.2拜耳医药保健
16、有限公司拜耳医药保健有限公司3131红花黄色素氯化钠红花黄色素氯化钠100ml:80mg100ml:80mg支支167.9167.9山西华辉凯德制药有限公司山西华辉凯德制药有限公司3232单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯(LN)(LN)20mg4820mg48盒盒47.747.7鲁南贝特制药有限公司鲁南贝特制药有限公司3333丁咯地尔丁咯地尔0.15g120.15g12盒盒31.431.4齐鲁制药有限公司齐鲁制药有限公司34340.9%0.9%氯化钠（氯化钠（TATA）250ml:2.25g250ml:2.25g瓶瓶4.394.39天津天安药业股份有限公司天津天安药业股份有限公司3535舍曲林舍曲
17、林(HJ)(HJ)50mg1450mg14盒盒61.261.2天津华津制药厂天津华津制药厂3636奥扎格雷（奥扎格雷（JYJY）2ml:40mg12ml:40mg1支支2727长春精优药业股份有限公司长春精优药业股份有限公司3737牛痘疫苗致炎兔皮提取物牛痘疫苗致炎兔皮提取物4.0IU304.0IU30盒盒183.7183.7日本脏器制药株式会社平野工厂日本脏器制药株式会社平野工厂3838单唾液酸四己糖神经节苷脂单唾液酸四己糖神经节苷脂20mg/2ml20mg/2ml支支142.6142.6山东齐鲁制药厂山东齐鲁制药厂3939舒血宁注射液舒血宁注射液(SW)(SW)5ml55ml5支支28.5
18、28.5神威药业有限公司神威药业有限公司4040天麻素天麻素2ml2ml：0.2g10.2g1支支21.821.8昆明制药集团股份有限公司昆明制药集团股份有限公司三.缺血性卒中治疗中中药注射剂使用的药学监护体会n我院在卒中单元的治疗中，中药注射剂发挥了很重要的作用，但由于自身特点所致，其药品质量不稳定，不良反应多发的特点，给临床医师使用中药注射剂带来了一些顾虑和困惑，但这也给临床药师在卒中单元治疗团队中发挥自身作用提供了切入点。三.缺血性卒中治疗中中药注射剂使用的药学监护体会n近10多年来，我国中药注射剂不良反应报告不断增加n 19601993年国内期刊的780篇文献共报告3009例中药不良反
19、应，其中注射剂引起的仅占6.3%(不到200例)。n 19942002年9年间，国内主要医药期刊的193篇文献，就报道了355例中药注射剂不良反应。三.缺血性卒中治疗中中药注射剂使用的药学监护体会n白求恩国际和平医院2001年1月至2003年8月ADR监测组ADR病例共400份，中药引起的不良反应53例，占13.25%，53例中以静脉滴注为多，占33例n中国中医科学院西苑医院2004年171例药品不良反应分析，中药注射剂14种56例（占32.7%）三.缺血性卒中治疗中中药注射剂使用的药学监护体会三.缺血性卒中治疗中中药注射剂使用的药学监护体会三.缺血性卒中治疗中中药注射剂使用的药学监护体会n1
20、.关注中药注射剂溶媒的选择关注中药注射剂溶媒的选择n中药注射剂多为大分子有机化合物，与其他注射液混合后易发生反应，导致药品Ph值改变，色泽加深、发生沉淀浑浊等，引起不良反应。n临床药师药学监护点临床药师药学监护点n熟悉掌握不同中药注射剂在何种浓度的何种溶媒中使用，并检查医嘱，提出改进意见n例如：n注射用血栓通说明书要求用 10 %葡萄糖注射液250500ml稀释 n舒血宁注射液要求用5%葡萄糖注射液250500ml稀释 n工作体会工作体会n医师往往对临床药师强调的此类问题表示不解，临床药师要简单向医师介绍中药注射剂的制剂特点，并指出不按照说明书使用相应的溶媒静脉滴注可增加不良反应并增加自己的职
21、业风险，以获得医生理解和支持。三.缺血性卒中治疗中中药注射剂使用的药学监护体会三.缺血性卒中治疗中中药注射剂使用的药学监护体会n2.中药注射剂在缺血性脑卒中治疗中原则上按照病情不同进展阶段每阶段只使用一种三.缺血性卒中治疗中中药注射剂使用的药学监护体会n临床药师监护点临床药师监护点n急性期中风昏迷的可使用醒脑开窍药如醒脑静注射液n如明确患者为缺血性脑卒中，在按照脑血管病防治指南给予相应治疗后，可以给予一种活血化瘀药如注射用血塞通或灯盏细辛注射液等n待患者度过急性期或病情稳定后，可辨证酌情使用具有脑保护作用的中药注射剂如脉络宁注射液三.缺血性卒中治疗中中药注射剂使用的药学监护体会n工作体会工作体
22、会n向卒中单元负责人建议规范中药注射剂的使用，根据不同病情的患者以及患者不同的治疗阶段有针对性地同一时段只使用一种中药注射剂n向医师宣教使用两种及以上中药注射剂其不良发生率显著提高。三.缺血性卒中治疗中中药注射剂使用的药学监护体会n3.注意中药注射剂与西药的相互作用注意中药注射剂与西药的相互作用三.缺血性卒中治疗中中药注射剂使用的药学监护体会n临床药师监护点临床药师监护点n缺血性脑卒中患者往往由于伴有高血压、高血脂甚至糖尿病等基础病，住院期间需要服用多种口服药，临床药师要密切关注不同剂型药物之间的药物相互作用，预防潜在危险。三.缺血性卒中治疗中中药注射剂使用的药学监护体会n工作体会工作体会n卒
23、中单元中的临床药师要每天进行药学查房，关注患者生化指标特别是凝血酶原时间和纤维蛋白原等，如有异常，考虑是否由药物相互作用所致，并及时向医师提出建议。n例：例：n某患者63岁，男，因再次急性脑梗死收入院，患者初次梗死治愈后长期服用阿司匹林100mg qd，及硝苯地平控释片30mg qd；此次入院后除继续服用上述两药外医师为患者开具了n奥扎格雷钠注射液40mg qd dripn丹红注射液 30ml qd dripn长春西汀注射液 30mg qd drip三.缺血性卒中治疗中中药注射剂使用的药学监护体会n临床药师查阅患者病历时发现患者凝血酶原时间延长至14.02秒，结合药历发现患者长期服用阿司匹林作
24、为二级预防，分析患者凝血酶原功能下降，考虑到已经给予西药注射剂改善循环和改善代谢的各一种，而中药注射剂的量效关系无相关数据支持，故建议医师将活血化瘀类的中药注射剂丹红注射液停用，以避免发生脑梗死并发出血的危险。三.缺血性卒中治疗中中药注射剂使用的药学监护体会中药注射剂中药注射剂与其配伍禁忌的药品与其配伍禁忌的药品舒血宁注射液氨茶碱、阿昔洛韦、奥美拉唑钠注射用灯盏花素氨基糖苷类药物灯盏细辛注射液喹诺酮类、脑蛋白水解物、维生素C疏血通注射液任何药品三.缺血性卒中治疗中中药注射剂使用的药学监护体会n灯盏细辛注射液、血塞通注射液、清开灵注射液对CYP3A有抑制作用,临床合用时需注意与之相关的药物相互作
25、用。n灯盏细辛注射液对SD大鼠CYP2D6和CYP3A4的活性有抑制作用,对CYP1A2、CYP2C9和CYP2E1的活性没有影响。 n咖啡因(CYP1A2)、甲苯磺丁脲(CYP2C9)、美托洛尔(CYP2D6)、氯唑沙宗(CYP2E1)、咪达唑仑(CYP3A4) 三.缺血性卒中治疗中中药注射剂使用的药学监护体会n4.临床药师要掌握中药注射剂的注意事临床药师要掌握中药注射剂的注意事项与禁忌，避免发生药害事件，并帮助项与禁忌，避免发生药害事件，并帮助临床鉴别不良反应，收集相关信息临床鉴别不良反应，收集相关信息三.缺血性卒中治疗中中药注射剂使用的药学监护体会中药注射剂常见注意事项中药注射剂常见注意
26、事项n1.中药注射剂不得与其他药物混合在同一容器内使用。n2.谨慎联合用药，如确需联合应用时，必须考虑使用中药注射剂的时间间隔。n3.严格按照说明书要求的配伍要求使用n4.过敏体质者不建议使用，特殊人群慎用。三.缺血性卒中治疗中中药注射剂使用的药学监护体会n5.如产生浑浊、沉淀或明显变色一律不得使用并立刻向药事管理及治疗学委员会汇报。n6.任何中药注射剂在初次使用前30分钟应该由医务人员密切关注患者的用药反应，如有异常，立即停药。n7.使用中药注射剂时要严格控制滴注速度，建议滴速小于40滴/分，一般控制在15-30滴/分n8.中药注射剂的使用剂量不得超过说明书的规定，有出血倾向患者不宜使用，如确需使用，必须减量。三.缺血性卒中治疗中中药注射剂使用的药学监护体会 谢谢 谢！谢！
