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1、肥厚型梗阻性心肌病肥厚型梗阻性心肌病 介入治疗的进展介入治疗的进展上海交通大学附属第六人民医院上海交通大学附属第六人民医院魏盟魏盟肥厚型梗阻性心肌病的发现及历程肥厚型梗阻性心肌病的发现及历程HOCM的曾用名MuskulseConusstenose(Schmincke1907)Acquiredaorticsubvalvularstenosis(Brock1957)Asymmetrichypertrophyoftheheart(Teare1958)Idiopathichypertrophicsubaorticstenosis(Braunwald1960)Hypertrophicobstructiv
2、ecardiomyopathy(Goodwin1961)二尖瓣水平梗阻，二尖瓣水平梗阻，与二尖瓣以及腱与二尖瓣以及腱索收缩期前向运索收缩期前向运动（动（Systolic Anterior Motion, SAM）有关；）有关； 左心室中部梗阻左心室中部梗阻（收缩期心室中（收缩期心室中部心腔消失）；部心腔消失）；.心尖部梗阻（收心尖部梗阻（收缩期心尖缩期心尖)动力性流出道梗阻动力性流出道梗阻1.1.形态学因素：肥厚的室间隔基底部突入左室流形态学因素：肥厚的室间隔基底部突入左室流出道出道2.2.机械学因素：缩小的心室腔使乳头肌向前牵拉机械学因素：缩小的心室腔使乳头肌向前牵拉二尖瓣造成二尖瓣造成SA
3、MSAM现象现象3.3.动力学因素：由于流体力学动力学因素：由于流体力学VenturiVenturi效应，对效应，对周围具有引力，引起或加重梗阻，并形成周围具有引力，引起或加重梗阻，并形成LV0TGLV0TGHOCM 治疗治疗l负性肌力药物负性肌力药物Calcium antagonists, Beta blockers, Disopyramid, Amiodaronel起搏器以及复律装置起搏器以及复律装置PacingDefibrillatorl扩大流出道扩大流出道外科手术外科手术介入治疗介入治疗 (OH, coils, micro-spheres, covered stents, etc.)l
4、心脏移植心脏移植间隔心肌消融术名称间隔心肌消融术名称l经皮经腔室间隔心肌消融术（经皮经腔室间隔心肌消融术（Percutaneous Transluminal Septal Myocardial Ablation, PTSMA）l室间隔酒精消融术（室间隔酒精消融术（Alcohol Septal Ablation, ASA）l非外科心肌减容术非外科心肌减容术(Non-Surgical Myocardial Reduction,NSMR)l经冠状动脉肥厚室间隔消融术经冠状动脉肥厚室间隔消融术(Transcoronary Ablation of Septal Hypertrophy, TASH) PT
5、SMA定义l经皮经腔间隔心肌消融术（PercutaneousTransluminalSeptalMyocardialAblation,PTSMA）主要是利用PTCA技术，有选择地在室间隔支内注射96的乙醇，以降低室间隔厚度，减轻左室流出道梗阻，降低左室充盈压力和改善症状和预后。PTSMA术Avoid LAD ballooningExclude LAD leakage AoLVLV (200 mmHg)AO (200 mmHg)LV AoLV (200 mmHg)AO (200 mmHg)Septal Ablation in HOCM急性期结果Leopoldina Krankenhaus, Sc
6、hweinfurtSeptalAblationinHOCMEffectofRemodelingNYHA ClassDays after InterventionJ. Schulz-Menger et al, Circulation 2000;101:1764-1766LVOT-Area (cm)Days after InterventionBaselineIVSLVPWLARVRALVFollow-UPIVSLVPWLARVRALVH. Seggewiss, Cardiology in Review, 1999; 7:316-324Septal Ablation in HOCMMRI Foll
7、ow-Up术后LVOT的压差改变lPTSMA术后LVOT的压差呈现三相性改变，即术后即刻压差的快速降低、早期压差回升和3个月以后出现的压差持续降低。l心肌顿抑可能和早期的压差降低有关。最终的压差降低与室间隔的重构以及LVOT面积的增加有关。术后症状的评价术后症状的评价l症状的改善多出现在PTSMA术3个月以后。形态学以及血流动力学评价应在术后3至6月以后进行。l此时，压差通常可以降低80至90，运动耐量增加20，并且左室舒张功能的指标有所改善。lLVOT压差会随着时间的推移进一步下降，运动时间及运动耐力也会逐渐增加。PTSMA在中国l1998年赵林阳首次报告年赵林阳首次报告PTSMA治疗治疗H
8、OCMl2001年发布了我国年发布了我国经皮经腔间隔肌化学消融治疗参考意经皮经腔间隔肌化学消融治疗参考意见见l目前目前PTSMA已在已在20个省市自治区近百家医院开展个省市自治区近百家医院开展l目前国内文献显示目前国内文献显示PTSMA术后即刻术后即刻2年的文章较多；年的文章较多；2年年5年的文章有年的文章有9篇；篇；5年未见报告。现有资料显示年未见报告。现有资料显示PTSMA安全、有效安全、有效PTSMA术后近中期随访的荟萃分析术后近中期随访的荟萃分析l纳入1996-2005年已发表的42个研究l患者2959名，随访12.70.3个月；平均年龄为53.5岁；男女比1.17:1。l手术成功率为
9、89%，6.6%患者需要再次消融，1.9%患者需要外科室间隔心肌切除术。l30天死亡率平均为1.5%，远期死亡率为0.5%l室颤2.2%，LAD闭塞1.8%，完全房室阻滞导致植入永久性起博器10.5%，心包积液0.6%，lAlamMetal.JIntervCardiol2006;19:319-327.PTSMA术后近中期随访的其他指标术后近中期随访的其他指标术前术前术后术后压差（mmHg)静息65.315.8应激125.431.5间隔厚度（mm）20.913.3NYHA分级2.91.2平板时间（s）325.3437AlamMetal.JIntervCardiol2006;19:319-327.
10、PTSMA长期随访结果lBaylor-Charlestonresults(N=619)upto10yearsBaylor-Charlestonresults(N=619)upto10years: :NumberofseptalsNumberofseptals1.3+/-0.51.3+/-0.5AmountofOHAmountofOH2.6+/-1.02.6+/-1.0PeakCKelevationPeakCKelevation1221+/-7161221+/-716PermanentPM(total)PermanentPM(total)10%10%PermanentPM(lateseries)
11、PermanentPM(lateseries)8%8%LVEFpreservedLVEFpreservedFernandez 2008PTSMA长期生存率HorstKuhnetal.ClinicalResearchinCardiology,2008;97:234-43.世界首批世界首批PTSMA术患者术患者10年随访结果年随访结果l2010年，世界首批接受PTSMA（12名）患者10年随访结果被报道lLVOTG下降维持超过10年lLVOTG由术前70mmHg，在126月随访时发现降到中位数3mmHg(p0.01)。l2例(16%)患者接受了再次PTSMA，l2例(16%)患者于术后91和102
12、月时猝死l心功能NYHA分级在术前为2.70.6，术后10年随访发现降至1(p0.01)PTSMA术的预后因素术的预后因素l据报道,HOCM患者接受PTSMA术后疗效不佳（定义为进行性呼吸困难、心绞痛、运动耐量无改善以及左室LVOT较基线降低50%）的主要预测因素包括：l基线LVOT压差大l注射乙醇的血管数少lCK峰值低lMCE中显示的间隔区域小l术后即刻的残余压差大l独立危险因素:术后LVOT压差25mmHg以上和峰值CK1300u/ll症状、室间隔厚度、二尖瓣反流的严重程度以及左室功能并不影响预后22。Circulation2004;109:824-827.HOCM的外科治疗的外科治疗1.
13、严重梗阻患者临床症状严重梗阻患者临床症状逐渐加重，内科治疗无逐渐加重，内科治疗无效，心功能效，心功能级左右级左右2.左室流出道梗阻严重，左室流出道梗阻严重，室内压力阶差室内压力阶差 50 mmHg或选择性左室造或选择性左室造影显示间隔突入左心室影显示间隔突入左心室腔者腔者间隔心肌切除术与间隔酒精消融对比观察 MM PTSMAl手术死亡率1%2%1%2%lLVOTG(静息)10mmHg40年6年l心肌瘢痕缺少存在PTSMA与外科近期死亡率lShikharAgarwalet al:JACC，2010,55：823-834PTSMA与外科对心功能的影响ShikharAgarwalet al:JACC
14、，2010,55：823-834PTSMA与外科对压差的影响ShikharAgarwalet al:JACC，2010,55：823-834PTSMA与外科在安置起搏器方面的差别ShikharAgarwalet al:JACC，2010,55：823-834AlamMetal:EurHeartJ.200930,1080-1087AlamMetal:EurHeartJ.200930,1080-1087AlcoholSeptalAblationEventfreesurvivalEvent free SurvivalEvent free SurvivalI yearI year88%88%5 yea
15、rs5 years80%80%Freedom from procedural death, repeat ASA or cardiac surgeryFreedom from procedural death, repeat ASA or cardiac surgeryAlamMetal:EurHeartJ.200930,1080-1087DDD起搏治疗起搏治疗HOCM的机制的机制1.心尖部收缩早于室间隔和心底部收缩心尖部收缩早于室间隔和心底部收缩2.左室泵功能相对减低，左室流出道射血速左室泵功能相对减低，左室流出道射血速率率LVOTG3.长期长期DDD起搏室间隔变薄起搏室间隔变薄4.DDD起
16、搏左室舒张功能改善起搏左室舒张功能改善5.要求起搏器的房室传导时间短于生理房室要求起搏器的房室传导时间短于生理房室传导，通常传导，通常AVD为为50110MSCopyright1999AmericanHeartAssociationMaron, B. J. et al. Circulation 1999;99:2927-2933Timeline for M-PATHY study designCopyright1999AmericanHeartAssociationMaron, B. J. et al. Circulation 1999;99:2927-2933Maximum end-dias
17、tolic left ventricular wall thickness measured with M-mode and 2-dimensional echocardiography at 4 intervals during the protocolCopyright1999AmericanHeartAssociationMaron, B. J. et al. Circulation 1999;99:2927-2933Peak instantaneous left ventricular (LV) outflow gradient measured under basal conditi
18、ons with continuous wave Doppler at 4 intervals during the protocolCopyright1999AmericanHeartAssociationMaron, B. J. et al. Circulation 1999;99:2927-2933Two objective measures of functional capacity and cardiovascular function at 4 intervals during the protocolCopyright1999AmericanHeartAssociationMa
19、ron, B. J. et al. Circulation 1999;99:2927-2933Two subjective clinical measures of functional capacity at 4 intervals during the study protocol: baseline, after 3 months each of DDD pacing and AAI-30 (no pacing) in the randomized arm, and at 12 months following 6 additional months of pacing in the u
20、ncontrolled arm参数参数/时间时间术前术前术后术后P值值即刻3个月12个月压差（mmHg)74235026402628170.05NYHA分级3.20.41.90.31.40.50.056MWT（m）3491164541145172060.05QOL积分5416281327150.05LVmass35611031570284420.05BerruezoA,etal:HeartRhythm,2011,8(2):221-227左心室起博治疗左心室起博治疗HOCM 的初步报告的初步报告术前术前术后术后PNYHAPTSMA3.20.71.50.50.05起搏3.00.11.90.60.0
21、5症状积分PTSMA5.91.61.80.70.05起搏4.51.32.31.60.05压差下降值(mmHg)PTSMA79.935.50.01起搏49.337.7左室厚度(mm)PTSMA22417330mmHg或应激或应激LVOTG50 mmHg -Lakkis NMl静息或应激静息或应激LVOTG50mmHg- David RH，Mark VS 2003年年ACC/ESC指南指南l静息静息LVOTG50mmHg或应激或应激70mmHg-我国我国经皮经经皮经腔间隔心肌消融术治疗的参考意见腔间隔心肌消融术治疗的参考意见l静息或应激静息或应激LVOTG30mmHgl静息静息LVOTG30mmH
22、g，或应激，或应激LVOTG60mmHg注射酒精量的减少注射酒精量的减少l酒精的剂量不是术后LVOT梗阻改善的一个独立预测因素。l由于随着PTSMA术后时间的延长，LVOTG可以进一步下降，因此不必在术中为追求达到消融终点值而注入大量酒精。l低注射剂量(1ml)在大多数患者仍然有效。l当酒精注射量从3-5ml降低至0.2-2ml后，可使心肌梗死和传导阻滞发生率降低并减少永久起搏器的植入。l适合的酒精剂量需要进一步探索。小剂量酒精对生存率的影响HorstKuhnetal.ClinicalResearchinCardiology,2008;97:234-43.心肌声学造影（MCE）lPTSMA术中
23、发现靶血管具有重要的指导意义。l通过MCE检测发现部分靶血管为左前降支之外的血管（对角支或中间支）。l10至15的患者在进行MCE检测后需要更换靶血管。l在有症状的HOCM患者中，较传统的球囊阻塞方法相比，MCE指导下的PTSMA具有更高的即刻和中期成功率。Problems with OH toxic myocardial necrosis, potential contamination of the conduction system rel. high rate of AV blocks (up to 15 %) late AV blocks, ventricular fibrillat
24、ion, perforation? late sudden cardiac death ?CoilembolisationlLimitations:ReducedefficacyduetounpredictabledegreeofcollateralsupplyMicro-sphere embolisationErbel / Heusch, J Am Coll Cardiol 39:22-24 (2000)Coronary microembolizationInfarctletsMyocardial dysfunktionMyocardial shrinkage scar Outflow tract enlargementGradient results (micro-spheres)16 1245 3937 25130 53p 0,001provocation (mmHg)rest (mmHg)谢谢谢谢
