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1、2024/8/11第十二章 分娩期并发症妇女的护理2024/8/112主要内容主要内容胎膜早破胎膜早破产后出血后出血 子子宫破裂破裂 羊水栓塞羊水栓塞41232024/8/113第一节第一节 胎膜早破胎膜早破 要求：自学要求：自学 q掌握：胎膜早破的定义、临床表现q熟悉：胎膜早破的处理原则、护理要点q了解：胎膜早破的病因、诊断检查2024/8/114定义定义q临产前胎膜破裂称胎膜早破足月胎膜破裂：妊娠满37周足月前胎膜破裂：妊娠不满37周q发生率占分娩总数的2.7%17%2024/8/115临床表现q症状：突发较多液体自阴道流出（90%），无腹痛q体征：腹压增加羊水即流出肛诊：上推胎儿先露可见
2、液体自阴道流出污染：羊水被胎粪污染，呈黄绿色感染：有臭味、伴有发热、母儿心率增快、子宫压痛、 白细胞增高、C-反应蛋白增高2024/8/116护理要点护理要点q评估：诊断检查1.阴道窥器检查：见液体自宫颈流出；后穹窿积液中有胎脂样物质2.阴道液酸碱度检查：pH6.53.阴道液涂片检查：羊齿状结晶、胎儿上皮4.羊膜镜检查：可直视胎儿先露部，看不到前羊膜囊2024/8/117护理要点：措施q脐带脱垂的预防和处理：卧床，左侧卧位q严密观察胎儿情况：1.胎心、羊水的色、质、味2.孕周35周：促胎肺成熟3.孕周35-37周或37周：破膜后12小时，给予抗生素预防感染；破膜24小时仍未临产且无头盆不称，给
3、予引产q积极预防感染：1.会阴护理2.生命体征监测3.预防感染q健康教育2024/8/118第二节 产后出血q掌握： 产后出血的定义、病因、临床表现q熟悉：1.产后出血的处理原则2.预防产后出血的护理措施3.不同原因引起的产后出血的护理要点q了解：1.产后出血产妇的心理护理要点2.出院后的健康教育2024/8/119产后出血q产后出血(Postpartum hemorrhage) 指胎儿娩出后24小时内出血量超过500mlq发生率：2%3%，占我国产妇死亡原因的首位q希恩综合征(Sheehan syndrome)： 产后出血过多、休克时间过长引起脑垂体缺血坏死，继发严重的腺垂体功能减退2024
4、/8/1110病因依次依次为为上述上述4 4个原因，个原因，宫缩宫缩乏力占乏力占80%80%，这这些因素可互些因素可互为为因果，相互影响因果，相互影响病因病因病因子子宫宫收收缩缩乏力乏力胎胎盘盘因素因素软产软产道道损伤损伤凝血功凝血功凝血功能障碍能障碍能障碍2024/8/1111子宫收缩乏力q全身因素：1.产妇精神过渡紧张、恐惧2.临产后过多使用镇静剂、麻醉剂、子宫收缩抑制剂 3.产妇合并急慢性的全身性疾病、体质虚弱q产科因素：1.产程长、难产、体力衰竭或产程过快2.前置胎盘、子宫肌胎盘卒中、子宫肌层水肿或渗血q子宫因素：1.子宫肌纤维发育不良： 2.子宫肌纤维过度伸展：3.子宫肌壁损伤：20
5、24/8/1112胎盘因素q胎盘滞留：1.宫缩乏力、膀胱膨胀2.胎盘剥离不全：3.胎盘嵌顿：q胎盘粘连：1.完全粘连：2.部分粘连：q胎盘植入：q胎盘和胎膜残留：2024/8/1113 软产道损伤q原因：q分类：1.宫颈裂伤：宫颈两侧（3、9点）2.阴道裂伤：3.会阴裂伤：度、度、度q严重者可达后穹窿、子宫下段、盆壁，后腹膜血肿、阔韧带血肿 2024/8/1114软产道损伤宫颈裂伤会阴裂伤2024/8/1115凝血功能障碍q任何原因的凝血功能异常均可引起产后出血1.妊娠合并凝血功能障碍：血小板减少、再生障碍性贫血、白血病，重症肝炎等。2.妊娠并发凝血功能障碍：重度妊高征、重型胎盘早剥、羊水栓塞
6、、死胎滞留过q影响凝血或致弥漫性血管内凝血，引起血凝障碍、产后流血血不凝，出血难以控制2024/8/1116临床表现1.阴道流血：不同原因的产后出血其表现也不同v软产道裂伤：胎儿娩出后立即出现阴道流血，色鲜红v胎盘因素：胎儿娩出后几分钟开始流血，色较暗v胎盘娩出后出现流血，其主要原因为子宫收缩乏力或胎盘胎膜残留v凝血功能障碍：阴道流血呈持续性的，血液不凝v阴道血肿：产妇症状和体征与出血量不符，主诉疼痛，肛门坠胀感2024/8/1117临床表现2.休克症状： 如头晕、脸色苍白、脉搏细数、血压下降等3.局部症状：子宫高度、形状v子宫收缩乏力性出血及胎盘因素所致出血者，子宫轮廓不清，触不到宫底，按摩
7、后子宫收缩变硬，停止按摩后又变软；出血量大v血液积存或胎盘剥离后滞留于子宫腔内，宫底可升高；按摩子宫并挤压宫底部刺激宫缩，可促使胎盘和淤血排出v软产道裂伤或凝血功能障碍所致的出血：腹部检查宫缩好，轮廓清2024/8/1118处理原则q三大原则1.针对原因，迅速止血 宫缩乏力：加强宫缩剂应用、按摩子宫 软产道损伤：修补、缝合 胎盘或凝血功能障碍：采取相应措施，控制出血 2.补充血容量，纠正休克3.防治感染2024/8/1119护理评估1、病史:收集与产后出血有关的病史v分娩过程中有无异常：v是否有出血性疾病、重症肝炎、子宫肌壁损伤史等；v多次人工流产及产后出血史v妊娠合并症：v精神过渡紧张v镇静
8、剂、麻醉剂过度2024/8/1120护理评估2、身体、心理状况v评估产后出血量，准确测量出血量v通过症状和体征评估出血的程度v有无休克体征v主诉：肛门坠胀感、排尿疼痛v精神紧张2024/8/1121出血量的测量1.目测法：最不准确，往往是实际出血量的一半2.容积法：带有刻度的专用积血盘或量杯3.称重法： 失血量（g)分娩后敷料(湿重)分娩前敷料(干重) (血液比重为1.05g=1ml)4.面积法：血液浸湿的面积按10cm10cm为10ml计算2024/8/1122诊断性检查v测生命体征及中心静脉压v休克指数：脉率/收缩压v实验室检查：血RT、 BT、 CT、纤维蛋白原测定等1.改变体位收缩压下
9、降10mmHg,脉搏20次/分，提示血容量丢失2025%2.中心静脉压2cmH2O提示血容量不足休克指数（ST） =脉率/收缩压正常值=0.5休克指数=1，失血量（20%30%），1000 1500ml 休克指数1，失血量（30% 50%），1800 2500ml血细胞压积和血红蛋白出血的开始阶段，产妇有代偿功能，体征不明显血细胞压积：降低至30%血红蛋白：降至5070g/L 表示失血已超过1000ml，临床表现为血压轻度下降，心率增快2024/8/1123护理诊断及预期目标1.潜在并发症：出血性休克2.有感染的危险：与失血后抵抗力降低及手术操作有关3.恐惧：与大出血威胁生命有关1、产妇血容量
10、24小时内恢复，血压、脉搏、尿量正常2、产后不现感染，T、WBC、 DC正常，恶露伤口无异常3、产妇主诉生理及心理上舒适增加。护理诊断预期目标2024/8/1124护理措施：预防一、预防产后出血v妊娠期1.加强孕期保健，定期产检，及时治疗，早孕时终止妊娠2.高危妊娠提前住院v分娩期1.第一产程2.第二产程3.第三产程2024/8/1125v第一产程： 密切观察产程，防止产程延长，避免产妇衰竭，合理使用宫缩剂和镇静剂v第二产程：1.无菌技术操作2.正确指导使用腹压，避免胎儿娩出过快3.正确掌握会阴切开时机，认真保护会阴4.阴道手术规范，轻柔，胎头、肩娩出要慢5.加强缩宫素应用分娩期2024/8/
11、1126v第三产程：是预防产后出血的关键1.正确处理胎盘和测量出血量2.严禁过早牵拉脐带，按摩、挤压子宫，可等待15分钟3.若出血量多，应查明原因，及时处理4.仔细检查胎盘、胎膜是否完整5.认真软产道有无损伤和血肿分娩期2024/8/1127产后期v产后期：产后2小时是产后出血的高峰阶段1.产后出血80%出现在2h内，密切观察宫缩、阴道出血量、产妇主诉及生命体征2.仔细观察会阴后-侧切开缝合处有无血肿3.及时排空膀胱，以免影响子宫收缩4.早哺乳，反射性的引起子宫收缩，减少出血5.有高危因素的产妇分娩：加强宫缩剂应用；保持静脉通道、做好输血、急救的准备6.保暖2024/8/1128护理措施：止血
12、原则： 针对原因止血；补充血容量，纠正失血性休克；防治感染v子宫收缩乏力性出血1.按摩子宫：三种方法2.应用缩宫剂：催产素、麦角新碱、地诺前列酮3.填塞纱布：按摩及缩宫剂治疗无效、情况危急时使用4.结扎盆腔血管及子宫切除5.髂内动脉栓塞术：2024/8/1129按摩子宫腹部-阴道双手按摩子宫法双手按摩子宫法2024/8/11302024/8/1131髂内动脉栓塞术2024/8/1132软产道损伤所致的出血：1.有效措施：及时准切地修复是止血的2.血肿：先切开，清除血块，缝合止血3.缝合同时注意并从血容量凝血功能障碍 ：针对病因护理胎盘因素所致的出血：1.疑有胎盘滞留，应立即做宫腔探查2.胎盘已
13、剥离，迅速将剥离的胎盘取出3.胎盘粘连：徒手剥离胎盘4.植入性胎盘：切忌强行剥离，MTX保守治疗，子宫切除5.胎盘、胎膜残留：钳刮术或刮宫术护理措施：止血2024/8/1133护理措施：止血失血性休克的护理1.补充血容量：及早补充血容量；必要时开放多条静脉通道；输血、以补充同等血容量为原则2.环境安静、平卧、吸氧3.注意意识状态、皮肤颜色、呼吸、血压、脉搏、尿量、宫缩、恶露4.仔细观察会阴伤口，并做好会阴护理5.遵嘱用抗帮生素防治感染6.饮食护理：营养丰富易消化饮食2024/8/11341.关心照顾病人，增加安全感，鼓励诉说内心感受2.出院指导：加强营养、注意活动自我观察子宫复旧和恶露明确产后
14、检查的时间和意义，按时产后检查计划生育指导禁盆浴、性生活晚期产后出血：分娩24小时后，产褥期内发生子宫大量出血，多于产后1-2周发生护理措施：心理护理2024/8/1135护理评价1.产妇没有出现出血性休克，血压、血红蛋白正常、全身状况改善2.产妇没有感染、体温、白细胞正常、恶露正常、伤口愈合好3.产妇疲劳感减轻，子宫复旧好，无压痛，生活能自理2024/8/11第三节 子宫破裂病人的护理自学2024/8/1137v学习目标v掌握： 子宫破裂的定义、分类、病因、临床表现v熟悉：1.子宫破裂的处理原则2.预防子宫破裂的护理措施3.子宫破裂/先兆子宫破裂患者的护理要点2024/8/1138定义v子宫
15、破裂： 指子宫体部或子宫下段于妊娠期或分娩期发生裂伤，是产科最严重的并发症,威胁母儿生命v概率： 国内报道子宫破裂的发生率为0.14%0.55%。发生率作为判断一个地区产科质量的标准之一2024/8/1139分类、病因分类：1.根据发生部位：子宫体破裂和子宫下段破裂2.根据破裂程度：完全破裂和不完全破裂3.根据发生原因：自然破裂和创伤性破裂病因1.胎先露部下降受阻 2.子宫瘢痕 3.宫缩剂使用不当 4.手术创伤 2024/8/1140临床表现子宫破裂：妊娠晚期、分娩期子宫破裂：先兆子宫破裂、子宫破裂症状与破裂的时间、部位、范围、内出血的量、胎儿及胎盘排出的情况以及子宫肌肉收缩的程度有关2024
16、/8/1141临床表现先兆子宫破裂 四大临床表现：病理性缩复环、下腹部压痛、胎心率改变、血尿一、症状：1.常见于梗阻性难产2.临产过程中，宫缩加强，胎儿下降受阻3.产妇烦躁不安、疼痛难忍,下腹部拒按，呼吸急促,脉搏加快4.排尿困难、血尿二、体征1.强直性宫缩，病理性缩复环2.胎心：先加快后减慢或听不清2024/8/1142临床表现子宫破裂一、症状 1.下腹部一阵撕裂样的剧痛，之后腹部疼痛缓解,子宫收缩停止2.面色苍白,出冷汗,脉搏细数,呼吸急促,血压下降等休克征象二、体征1.在腹壁下可清楚扪及胎体, 子宫缩小的2.胎心消失3.全腹压痛、反跳痛明显4.阴道有鲜血流出,量可多可少2024/8/11
17、43处理原则先兆子宫破裂1.抑制子宫收缩2.尽快行剖宫产术,迅速结束分娩子宫破裂1.抢救休克2.尽快做好剖宫产术前准备3.加强抗生素应用2024/8/1144护理措施一、预防子宫破裂一、预防子宫破裂1.加强产前检查，及时诊断处理胎位异常，胎儿异常、产道异常2.对有剖宫产史或有子宫手术史的病人,应在预产期前2周住院待产3.对于催产素、前列腺素等子宫收缩剂的使用指征和方法应严格掌握,避免滥用2024/8/1145护理措施二、先兆子宫破裂阶段1.密切观察产程进展、胎儿心率的变化。2.出现宫缩过强下腹部压痛,或腹部出现病理性缩复环,应立即报告医师或停止催产素引产。3.测量产妇的生命体征、抑制宫缩、吸氧
18、,做好剖宫产的术前准备,输液、输血准备。4.协助医师向家属交待病情,并获得家属签字同意手术 2024/8/1146护理措施三、子宫破裂阶段1.输液、输血,短时间内补足血容量，抗休克治疗2.补充电解质及碱性药物,纠正酸中毒3.术中、术后应用大剂量抗生素以防感染4.严密观察并记录生命体征、出入量5.急查血红蛋白,评估失血量2024/8/1147护理措施四、提供心理支持1.解释子宫破裂的治疗计划和对再次妊娠的影响2.对胎儿已死亡的产妇,帮助其度过悲伤阶段3.提供舒适的环境,给予生活上的护理,鼓励进食,以更好地恢复体力4.提供产褥期的休养计划,帮助产妇尽快调整情绪,接受现实,以适应现实生活2024/8
19、/11第四节羊 水 栓 塞2024/8/1149学习目标掌握： 羊水栓塞的定义、病因、病理生理、临床表现熟悉： 羊水栓塞患者的抢救配合了解： 羊水栓塞的处理原则2024/8/1150定义羊水栓塞： 分娩过程中羊水突然进入母血循环引起突发肺栓塞、休克、DIC及多脏器功能衰竭等一系列严重症状的综合征特点： 发病急、病情凶险足月妊娠死亡率70%80%，早中期流产病情较轻2024/8/1151病因 羊水栓塞是由羊水中有形物质（胎儿毳毛、角化上皮、胎脂、胎粪）进入母体循环引起v诱发因素： 高年初产、经产妇、宫缩过强、急产、胎膜早破、前置胎盘、子宫破裂、剖宫产v基本条件： 羊膜腔内压力增高（子宫收缩过强）
20、、胎膜破裂、宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦2024/8/1152病理生理 羊水进入母体血循环，可通过阻塞肺小血管，引起机体的变态反应和凝血机制异常而引起一系列的病理生理变化肺动脉高压过敏性休克弥散性血管内凝血（DIC）急性肾功能衰竭第四节第四节 羊水栓赛羊水栓赛羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脱落上皮）形成栓子进入肺循环进入肺循环机械阻塞机械阻塞较小的肺较小的肺血管血管羊水内大量促凝血物质弥漫性血栓弥漫性血栓阻塞肺小血管阻塞肺小血管启动凝血系统启动凝血系统迷走神经迷走神经反射性兴奋反射性兴奋肺小血管痉挛肺小血管痉挛加重加重肺动脉高压羊水内抗原型变态反应型变态反应小支气管痉挛小支气管痉
21、挛支气管分泌物支气管分泌物肺通气、换气肺通气、换气肺小血管痉挛肺小血管痉挛反射性反射性急性右心衰急性右心衰呼吸循环功能衰竭肺组织产生、肺组织产生、释放释放PGFPGF22、 PGE PGE 2 2 及及5 5羟色羟色氨等血管活性氨等血管活性物质物质刺激DIC血液不凝固羊水中还有纤溶酶纤维蛋白原下降时纤溶亢进大量凝血物质的消耗纤溶系统的激活激活纤溶系统羊水中有促凝物质：血液的凝血系统，在血管内产生大量的微血栓激活消耗大量凝血因子及纤维蛋白原纤维蛋白降解产物高凝变为纤溶亢进2024/8/1155病理生理过敏性休克： 致敏源母体，引起变态反应过敏性休克 在羊水栓塞后立即发生，血压骤降，心肺功能衰竭急
22、性肾功能衰竭 由于休克和DIC的发生导致肾急性缺血，进一步发生肾功能衰竭第四节第四节 羊水栓赛羊水栓赛2024/8/1156临床表现症状：1.发病突然2.先兆症状：烦躁、寒战、恶心、呕吐、气急3.出现呛咳、呼吸困难、紫疳4.迅速出现循环衰竭，休克、昏迷、死亡5.凝血障碍6.肾功能衰竭期临床分期：急性休克期，出血期，肾功能衰竭 2024/8/1157临床表现体征：1.心率增快2.肺部听诊有湿罗音3.皮肤黏膜有出血点、瘀斑4.阴道出血不止5.切口渗血不凝 2024/8/1158处理原则原则：原则：1.及时处理过敏2.及时处理急性肺动脉高压所致的低氧血症和呼吸、循环功能衰竭状况3.预防DIC和肾功能
23、衰竭2024/8/1159护理：评估病史：评估各种诱因身心状况：有无相应的症状和体征1.时间：破膜后、第一产程末、第二产程宫缩强时、胎儿娩出后2.休克或昏迷状态3.出血不凝4.肾衰表现2024/8/1160护理：评估诊断检查1.身体检查：皮肤、切口、心率、肺部听诊2.X线床边摄片：肺部双侧弥漫性点状或片状的浸润影，肺不张、心脏扩大3.心电图：右侧房室扩大4.实验室检查：痰涂片、静脉血中寻找有形物质、凝血功能检测2024/8/1161护理护理诊断：1.气体交换受损：与肺血管阻力增加有关2.组织灌注量改变：与弥散性血管内凝血有关3.有胎儿窘迫的危险：与羊水栓塞，母体循环受阻有关预期目标1.产妇胸闷
24、、呼吸困难症状有所改善2.产妇能维持体液平衡3.保护胎儿或新生儿安全2024/8/1162护理一、预防1.加强产检，注意诱发因素，及时发现和处理并发症2.掌握缩宫素应用指征，严密观察产程，防止宫缩过强3.掌握破膜时机，在宫缩间歇时行人工破膜，注意控制羊水的流出速度4.中期引产：羊膜穿刺不超过3次5.钳刮时：先放羊水，在钳夹胎儿2024/8/1163护理二、配合： 一旦出现临床表现，立即给予紧急处理v最初阶段：1.纠正缺氧：半卧位、加压吸氧；保证供氧，减轻肺水肿，改善脑缺氧2.抗过敏：氢化可的松500mg；地塞米松40mg3.解痉：阿托品： 1mg5%GS 10ml、iv，每1530分钟一次；心
25、率慢时用，直至微循环改善罂粟硷：3090mg加在10%25%葡萄糖夜20ml；与阿托品还用扩张肺小动脉；能解除支气管、血管平滑肌痉挛；扩张肺、脑血管及冠状动脉2024/8/1164护理二、配合： 一旦出现临床表现，立即给予紧急处理v最初阶段：4.纠正心衰，消除肺水肿西地兰：0.20.4mg加在10%GS 20ML缓慢静注,必要时46小时再给1次速尿：40mg静脉注射，消除肺水肿，同时减轻心脏负荷，防治急性肾衰5.抗休克，纠正酸中毒：低分子右旋糖酐，补充血容量；多巴胺升压5%碳酸氢钠，纠正休克和代谢失调2024/8/1165护理二、配合： 一旦出现临床表现，立即给予紧急处理vDIC阶段：1.早期抗凝，补充凝血因子2.晚期抗纤溶同时也应补充凝血因子v少尿、无尿阶段： 及时应用利尿剂，预防和治疗肾衰2024/8/1166根据情况可经阴道分娩, 但应做好抢救新生儿的准备准备剖宫产无法控制的出血,在抗休克的同时, 做好子宫切除的术前准备工作产科处理第一产程第一产程第二产程第二产程产后产后2024/8/11Thank You!Thank You!
