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1、 慢性阻塞性肺疾病（COPD）序言序言慢性阻塞性肺病（COPD）是一影响公共健康的重大问题。在美国，它是引起慢性发病以及死亡的第四大主要病因，由世界银行/世界卫生组织资助的一项研究结果预示到2020年，它将成为世界范围内的第五大负担最重的疾病。在我国，COPD同样是严重危害人民身体健康的重要慢性呼吸系统疾病。近期对我国7个地区20245成年人群进行调查，COPD患病率占40岁以上人群的8.2，其患病率之高十分惊人。COPD的定义定义定义： COPDCOPD是以气流受限为特征，气流受限不是以气流受限为特征，气流受限不能完全逆转的疾病。气流受限常常渐进发展能完全逆转的疾病。气流受限常常渐进发展并伴
2、有气道对毒性颗粒或气体有异常的炎症并伴有气道对毒性颗粒或气体有异常的炎症反应。反应。流行病学流行病学流行：流行：全世界全世界 ：男性男性9.43/10009.43/1000 女性女性7.33/10007.33/1000中国中国 ：男性男性26.20/100026.20/1000（较高）（较高） 女性女性23.70/100023.70/1000发病率发病率-吸烟越多，发病率越高吸烟越多，发病率越高死亡率死亡率-美国美国4545岁以下，死亡率极低岁以下，死亡率极低- 45- 45岁为第岁为第4 4、5 5位主要致死病因位主要致死病因危险因素l吸烟吸烟l职业职业l粉尘和化学物质粉尘和化学物质l室外以
3、及室内的空气污染室外以及室内的空气污染l感染感染l社会经济地位社会经济地位发病机理发病机理 COPD患者存在着持续的气道炎症。患者存在着持续的气道炎症。巨噬细胞，巨噬细胞，T-T-淋巴细胞淋巴细胞( (尤其是尤其是CD8+)CD8+)和中和中性粒细胞在肺脏的不同部位显著升高。活性粒细胞在肺脏的不同部位显著升高。活化的炎症细胞释放一系列的炎性介质化的炎症细胞释放一系列的炎性介质-包包括白三烯括白三烯LT-B4LT-B4，IL-8IL-8，肿瘤坏死因子，肿瘤坏死因子- -a(TNF-a) a(TNF-a) 以及其它的能够损伤肺组织和以及其它的能够损伤肺组织和/ /或持续引起中性粒细胞炎症的介质。或
4、持续引起中性粒细胞炎症的介质。发病机理发病机理肺实质肺实质： 巨噬细胞巨噬细胞 T T淋巴细胞（尤其是淋巴细胞（尤其是CD8CD8+ +） 中性粒细胞中性粒细胞肺动脉肺动脉： T T淋巴细胞（尤其是淋巴细胞（尤其是CD8CD8+ +） 中性粒细胞中性粒细胞病理学病理学COPDCOPD的病理改变主要发生于中心气道，外的病理改变主要发生于中心气道，外周气道，肺实质，以及肺的血管系统。周气道，肺实质，以及肺的血管系统。 a.a.中心气道中心气道-粘液的高分泌。粘液的高分泌。 b.b.外周气道外周气道-气道结构重建，癍痕组织形成。气道结构重建，癍痕组织形成。 c.c.当当COPDCOPD患者出现典型的
5、小叶中央型或全小叶型患者出现典型的小叶中央型或全小叶型 肺气肿时，伴有呼吸性细支气管的扩张以及毁损，肺气肿时，伴有呼吸性细支气管的扩张以及毁损，会出现肺实质破坏。会出现肺实质破坏。 d.d.肺血管的改变肺血管的改变血管壁增厚，平滑肌增生血管壁增厚，平滑肌增生. .病理生理学病理生理学肺部的病理改变引起了相应的生理改变，肺部的病理改变引起了相应的生理改变，最初是活动时出现，后来在静息时亦出最初是活动时出现，后来在静息时亦出现。随着现。随着COPDCOPD的渐进发展，上述变化依的渐进发展，上述变化依次出现。次出现。病理生理病理生理粘液高分泌、纤毛功能障碍引起慢性咳粘液高分泌、纤毛功能障碍引起慢性咳
6、嗽、咳痰嗽、咳痰气流受限（主要是小气道）导致肺过度气流受限（主要是小气道）导致肺过度膨胀膨胀气体交换异常，气体交换异常，V/QV/Q失调失调肺动脉高压形成，进展为肺心病肺动脉高压形成，进展为肺心病症状慢性咳嗽慢性咳痰气短或呼吸困难偶尔咳嗽或每天出现咳嗽经常全天咳嗽，极少是仅仅夜间咳嗽任何形式的咳痰都可能是COPD进展性的(一直恶化)持续性的(每天都出现)用力呼吸、胸闷、憋气、气喘运动耐力下降在呼吸道感染时症状加重体征体征体检体检-对对COPDCOPD诊断诊断价值有限，除非肺功价值有限，除非肺功能严重受限能严重受限气流受限的评估气流受限的评估肺功能检查：肺功能检查：FEVFEV1 1下降下降FE
7、VFEV1 1/FVC/FVC下降下降其他其他支气管扩张试验支气管扩张试验激素可逆性试验激素可逆性试验胸部胸部X-X-线检查线检查动脉血气检查动脉血气检查a1-a1-抗胰蛋白酶的缺抗胰蛋白酶的缺乏的筛选乏的筛选诊断程序诊断程序病史l吸烟吸烟l有暴露危险因素有暴露危险因素l过去有哮喘，过敏症，过去有哮喘，过敏症，鼻窦炎或鼻息肉，儿鼻窦炎或鼻息肉，儿童时期的呼吸道感染童时期的呼吸道感染以及其他的呼吸系统以及其他的呼吸系统疾病疾病l有有COPDCOPD或其他的慢性呼或其他的慢性呼吸系统疾病的家族史吸系统疾病的家族史l症状渐进发展的过程症状渐进发展的过程l急性发作病史以及由于急性发作病史以及由于呼吸道
8、疾病而住院的病呼吸道疾病而住院的病史史- 是否戒烟是否戒烟COPDCOPD的诊断以患者的症状为基础，包括以气道的的诊断以患者的症状为基础，包括以气道的高反应性为基础的症状高反应性为基础的症状( (咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰) ) 以及一些呼以及一些呼吸力学的改变而引起的症状吸力学的改变而引起的症状( (有呼吸困难、喘鸣、有呼吸困难、喘鸣、以及胸痛以及胸痛) ) 。并不是所有的咳嗽、咳痰患者都会。并不是所有的咳嗽、咳痰患者都会发展为发展为COPDCOPD，一般来讲，常常在患者发展为气流，一般来讲，常常在患者发展为气流受限以前多年即出现咳嗽、咳痰。受限以前多年即出现咳嗽、咳痰。气道粘液的高分泌以及气道的
9、炎性分泌物引起了气道粘液的高分泌以及气道的炎性分泌物引起了慢性咳嗽，咳痰。这些症状可在出现其他的症状慢性咳嗽，咳痰。这些症状可在出现其他的症状或其它的生理异常的多年以前即已存在。或其它的生理异常的多年以前即已存在。COPD分级分级特征分级特征:轻度COPDFEV1/FVC70%FEV180%的预计值有或没有慢性症状(咳嗽、咳痰):中度COPDFEV1/FVC70%30%FEV180%的预计值（A：50%FEV180%的预计值B：30%FEV150%的预计值）有或无慢性症状(咳嗽咳痰、呼吸困难):重度COPDFEV1/FVC70%FEV130%的预计值或FEV150%的预计值伴有呼吸衰竭或右心衰
10、的临床表现辅助检查气流受限的评估气流受限的评估肺功能检查：肺功能检查：FEVFEV1 1下降下降FEVFEV1 1/FVC/FVC下降下降辅助检查辅助检查 支气管扩张试验支气管扩张试验 激素可逆性试验激素可逆性试验 吸入激素吸入激素6 6周周-3-3月，月，FEVFEV1 1增加增加200ml200ml和和 较前增加较前增加155155H 胸部胸部X-X-线检查线检查H 动脉血气检查动脉血气检查H a1-a1-抗胰蛋白酶的缺乏的筛选抗胰蛋白酶的缺乏的筛选鉴别诊断(1)诊断疾病特征COPD在中年发作病情缓慢进展长期的吸烟史运动时出现呼吸困难绝大部分为不可逆性气流受限哮喘幼年发病经常是儿童期症状很
11、少从一天持续到第二天症状常发生在夜间或清晨过敏、鼻炎或和湿疹同时存在有哮喘家族史气流受限大多数是可逆的鉴别诊断(2)支气管扩张症大量的脓痰通常与细菌感染有关听诊时粗大的湿罗音胸部的X-线以及CT检查示支气管扩张，支气管壁增厚充血性心力衰竭听诊时肺底部细小的爆裂音X-线检查示心影增大，肺部水肿肺功能检查显示肺的容量受限而不是气流受限鉴别诊断(3)结核任何年龄胸部X- 线检查显示肺部浸润影病原学诊断结核的高发区毁损性细支气管炎发病年龄较轻，非吸烟者有风湿性关节炎的病史或烟尘接触史呼气时CT显示低密度区弥漫性泛细支气管炎多为男性以及非吸烟者几乎都有慢性鼻窦炎胸部X-线以及HRCT检查显示弥漫性的消极
12、结影以及高充气状态相间隔COPDCOPD缓解期的治疗缓解期的治疗(1)(1)根据疾病的严重性进行逐级递增治疗。根据疾病的严重性进行逐级递增治疗。对患者进行健康教育（证据对患者进行健康教育（证据A A）。）。目前所有的目前所有的COPDCOPD治疗方法都不能改变肺治疗方法都不能改变肺功能的长期降低，这是这种疾病的特点功能的长期降低，这是这种疾病的特点（证据（证据A A）。因此）。因此COPDCOPD的药物治疗是用于的药物治疗是用于改善症状和改善症状和/ /或减少并发症。或减少并发症。COPDCOPD缓解期的治疗（缓解期的治疗（2 2）对于有症状的患者支气管扩张剂是中心治疗药对于有症状的患者支气管
13、扩张剂是中心治疗药物（证据物（证据A A）。主要的气管扩张剂包括主要的气管扩张剂包括2 2- -激动激动剂、胆碱能拮抗剂和茶碱，应用其中的一种药剂、胆碱能拮抗剂和茶碱，应用其中的一种药物或多种药物联合应用（证据物或多种药物联合应用（证据A A）。）。吸入皮质激素仅用于有症状的吸入皮质激素仅用于有症状的COPDCOPD患者且应用患者且应用糖皮质剂素后肺功能改善者，或者那些糖皮质剂素后肺功能改善者，或者那些FEVFEV1 150%1515小时）可小时）可明显提高生活质量。明显提高生活质量。其他药物治疗其他药物治疗疫苗疫苗(1-2(1-2次次/ /年，冬、年，冬、秋）秋）a1a1抗胰蛋白酶抑抗胰蛋白
14、酶抑 制制剂（过于昂贵）剂（过于昂贵）抗生素（不推荐应用）抗生素（不推荐应用）痰液溶解剂（有脓痰痰液溶解剂（有脓痰者）者）抗氧化剂（减少病情抗氧化剂（减少病情恶化次数和程度）恶化次数和程度）免疫调节剂（证据有免疫调节剂（证据有限）限）止咳药止咳药呼吸兴奋剂（不推荐呼吸兴奋剂（不推荐应用）应用）麻醉剂（避免应用）麻醉剂（避免应用）其他（白三烯受体拮其他（白三烯受体拮抗剂等）抗剂等）非药物治疗非药物治疗外科治疗外科治疗l肺大疱切除肺大疱切除l肺减容术肺减容术l肺移植肺移植非药物治疗非药物治疗肺康复肺康复目的：减轻症状，改善生活质量，提高日常活动的体力和精神的参与能力，具体包括：l详细的询问病史和认
15、真的查体l对支气管扩张药应用前后的肺功能进行测定l评价运动能力l测定呼吸急促程度和/或健康状态的影响l对肌肉萎缩（选择性的）患者吸气和呼气肌以及下肢的肌力（例如股四头肌）进行测定非药物治疗非药物治疗氧疗氧疗 长程氧疗（15小时/天）可提高存活率（证据A），指征： PaO27.3Kpa（55mmHg）或SaO288%，伴或不伴高碳酸血症； PaO2在 7.3 Kpa（55mmHg）和8.0 Kpa（60mmHg）之间或SaO289%，且有肺过度充气、充血性心力衰竭或红细胞增多症（红细胞比积55%）的证据。急性发作期的治疗急性发作期的治疗急性发作需要进行药物干预感染可能是最重要的因素吸入支气管扩张
16、剂吸入支气管扩张剂(B2(B2激动剂和激动剂和/ /或抗胆碱能或抗胆碱能药物药物) ) ，糖皮质激素对于控制糖皮质激素对于控制COPDCOPD的急性发作有效的急性发作有效（权衡疗效及安全性，口服强地松龙30-40mg/日10-14天是合理的如果有气道感染的临床征象，应使用抗生素 NIPPV可以提高血气水平和PH值，减少死亡率，减少机械通气和住院时间有创通气的指征严重严重COPDCOPD急性加重期患者的处理急性加重期患者的处理评价症状、血气、胸部X线的严重程度给予控制性氧疗，30分钟后复查血气支气管扩张剂-增加吸入剂量或频度 -联合使用2激动剂和抗胆碱能药物 -使用储雾罐或气体驱动的雾化器 -如
17、果需要，考虑静脉使用茶碱糖皮质激素-口服或静脉抗生素-有细菌感染迹象时，口服或静脉给予。考虑机械通气自始至终-监测液体平衡及营养状况 -考虑给予皮下肝素 -识别并治疗相关情况（如：心衰、心律失常） -密切监测患者状况无创机械通气指征无创机械通气指征 COPD急性加重期均可予以无创机械通气治疗。即使有意识障碍，甚至昏迷的COPD病人也可试用无创性正压通气（NIPPV）。 有创机械通气的指征有创机械通气的指征严重的呼吸困难，以至辅助呼吸肌参与严重的呼吸困难，以至辅助呼吸肌参与运动及腹肌矛盾运动运动及腹肌矛盾运动呼吸频率呼吸频率3535次次/ /分分低氧血症低氧血症(PaO25.3kPa,40mmH
18、g; (PaO25.3kPa,40mmHg; 或或PaO2/FiO2200)PaO2/FiO2200)严重酸中毒严重酸中毒(pH7.25) (pH8.0kPa,60mmHg)(PaCO28.0kPa,60mmHg)呼吸暂停呼吸暂停有创机械通气的指征有创机械通气的指征嗜睡、神志不清嗜睡、神志不清心血管并发症低血压、休克、心衰心血管并发症低血压、休克、心衰其它并发症酸碱平衡紊乱、脓毒血症、其它并发症酸碱平衡紊乱、脓毒血症、 肺炎、肺栓塞、大量胸腔积液肺炎、肺栓塞、大量胸腔积液无创通气失败无创通气失败减少危险因素减少危险因素主要观点主要观点减少香烟，职业粉尘，以及化学物质的暴露，减少香烟，职业粉尘，
19、以及化学物质的暴露，减少室内外的空气污染减少室内外的空气污染戒烟是最有效、最经济的手段戒烟是最有效、最经济的手段短期香烟依赖性治疗短期香烟依赖性治疗临床劝戒、宣教支持、治疗外的社会支持临床劝戒、宣教支持、治疗外的社会支持针对香烟于依赖治疗的药物针对香烟于依赖治疗的药物许多职业因素可预防和控制许多职业因素可预防和控制中医学对于COPD没有专门的记载，但根据COPD症状及临床表现等可纳入“喘证”、“肺胀”、“肺萎”、“咳嗽”等范畴。祖国医学认为COPD的病位主要在肺，同时可影响其它脏腑，主要还有心、脾肾及脑。 中医病因病机久病体虚感受外邪反复发作肺脾肾俱虚痰浊、水饮、瘀血交阻相互影响 相互转化气逆
20、壅塞肺气胀满不能敛降肺胀证治分类 表寒里饮：小青龙汤加减表寒里饮：小青龙汤加减痰浊壅肺证痰浊壅肺证 饮郁化热：小青龙加石膏汤饮郁化热：小青龙加石膏汤 痰浊夹瘀：涤痰汤加活血药物痰浊夹瘀：涤痰汤加活血药物痰热郁肺证：越婢加半夏汤或桑白皮汤加减痰热郁肺证：越婢加半夏汤或桑白皮汤加减 痰热内盛：涤痰汤加竹沥等痰热内盛：涤痰汤加竹沥等 肝风内动：涤痰汤加钩、藤全蝎等肝风内动：涤痰汤加钩、藤全蝎等阳虚水泛证：真武汤合五苓散加减阳虚水泛证：真武汤合五苓散加减肺肾气虚证肺肾气虚证: 平喘固本汤合补肺汤加减平喘固本汤合补肺汤加减正虚喘脱证：参附汤送服黑锡丹正虚喘脱证：参附汤送服黑锡丹痰蒙神窍证痰蒙神窍证病案一
21、 邓某，女48岁 主诉：浮肿已半年，1周来加重入院。患者于5个月前感冒后，开始出现咳嗽，喘气， 下肢浮肿，经治疗后好转，但经常心悸，2月前症状加重，动则心悸气短，下肢逐渐浮肿，心下痞满，咳嗽，吐白痰，纳差，大便一般，小便少。舌淡，苔白腻，脉细数。经西医检查,诊断慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病，心力衰竭 心功能III级。 查体：神清，双下肺可及湿性罗音，HR120bpm，律尚齐，肝脾未触及肿大，肝区、肾区无叩痛，双下肢中度水肿。证：心肾阳虚 痰湿阻遏 肺气雍塞治：温阳宣肺 豁痰利湿方：真武汤加减药：附子6g 杭芍9g 白术9g 云苓12g 麻黄3g 甘草9g 生石膏12g 生姜9g
22、 杏仁9g 白茅根30g 车前子15g 大枣5枚 上方服3剂后，尿量显著增加，达1500-1900ml，下肢浮肿明显减退，用药5剂后仅小腿略肿，咳嗽减轻。上方中加理气之品，厚朴6g，陈皮6g，服6剂后肿消，心率减慢，双下肺可闻及湿性罗音，考虑还有胸闷气短等症状，上方去白茅根、厚朴、车前子，加止咳降气苏子9g，再服5剂后，咳嗽止，仅有气喘，心下稍痞满，又予以厚朴麻黄汤清肺泻热，豁痰平喘，服药1周后诸证均消，饮食正常，二便调。出院返家。病案二 王某 男 43岁 近四年来每逢冬季咳嗽喘气，痰涎壅盛，少食乏力，急躁易怒，舌淡苔黄厚腻，脉沉弦滑。证：肝热肺郁 痰热壅盛治：清热、化痰、降气方：苏子降气汤加
23、减药：炒苏子4.5g 橘红4.5g 姜川朴4.5g 炙白前4.5g 杏仁泥9g 炒枳壳4.5g 炒黄芩4.5g 炒山栀4.5g 竹茹9g 生牡蛎12g 旋覆花9g 水煎服二诊：服药5剂，喘咳已平，痰热未尽，上方去旋覆花、 生牡蛎，加蒌仁9g，桑皮4.5g，炙杷叶9g，水煎服，3剂，久喘缓解。 病案三 刘某，女63岁 咳喘胸满，多黄痰，口干不欲饮，纳食不香，便干，尿黄，消瘦乏力，脘痞恶心，舌苔白厚微黄，脉细滑数。证：痰热上壅，肺失宣降治：清热化痰、降气止喘方：苏子降气汤加减药：炒苏子4.5g 杏仁泥9g 橘红4.5g 姜川朴4.5g 桑皮 4.5g 炙白前4.5g 黄芩4.5g 炒山栀4.5g 炒六曲4.5g 杷叶9g 通草4.5g 水煎服二诊：服药2剂，喘咳大减，按上方去桑皮，杷叶，加焦揸4.5g，水煎服，3剂，诸证平复。按：痰喘病位在肺，但与脾肾有关，脾为生痰之源，痰浊上壅，肺失宣降，发为痰喘。一般多用三子、二陈等法加厚朴、杏仁豁痰理气。医者(吴少怀)认为：痰喘一证，清气为先，气行则痰行，气降则喘平，并根据自己的经验以苏子降气汤作为痰喘治疗的基本方，根据病机，以基本方加栀子、黄芩以清热，桑皮、杏仁、白前、杷叶以宣降，旋覆花、牡蛎以消痰散结，治疗痰喘均取良效。病案2与3均属痰热上壅，法宜清化，但影响肝、胃不同，所佐药物也不同
