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1、第三十七第三十七 章药物依赖与戒断章药物依赖与戒断Drug Dependence and Withdrawal教学大纲教学大纲掌握掌握：药物依赖的定义药物依赖的定义熟悉熟悉：阿片依赖的临床表现及诊断阿片依赖的临床表现及诊断了解了解：脱毒治疗方法、脱毒治疗的并发症及其防治脱毒治疗方法、脱毒治疗的并发症及其防治依赖性潜能的药物依赖性潜能的药物麻醉药品麻醉药品阿片类阿片类opioids可卡因类可卡因类cocaines大麻类大麻类cannabis精神药品精神药品镇静催眠和抗焦虑药镇静催眠和抗焦虑药sedative-hypnotics and anxiolytics中枢兴奋药中枢兴奋药central s
2、timulants致幻剂致幻剂hallucinogens其他其他烟草烟草tabacco酒精酒精alcohol 挥发性溶媒挥发性溶媒volatile organic solvents粗制阿片粗制阿片吗啡片剂吗啡片剂精制海洛因精制海洛因毒品为什么能使人成瘾毒品为什么能使人成瘾内源类吗啡肽物质维持人体的正常生理活动内源类吗啡肽物质维持人体的正常生理活动外来类吗啡肽物质进入人体减少并抑制了自身吗啡外来类吗啡肽物质进入人体减少并抑制了自身吗啡肽的分泌肽的分泌外界的类吗啡肽物质来维持人体的生理活动外界的类吗啡肽物质来维持人体的生理活动自身的类吗啡肽物质完全停止分泌自身的类吗啡肽物质完全停止分泌停止供应吗啡
3、肽物质出现生理活动紊乱停止供应吗啡肽物质出现生理活动紊乱出现出现 “反跳反跳”或或“戒断症状戒断症状” 再供给类吗啡物质才可能解除戒断症状再供给类吗啡物质才可能解除戒断症状“上瘾上瘾” 药物耐受药物耐受 Drug Tolerance长时间使用某种药物后，药物的效应逐渐长时间使用某种药物后，药物的效应逐渐减弱以至消失减弱以至消失要获得同样的药物效应，需要不断增加药要获得同样的药物效应，需要不断增加药物的剂量物的剂量 药物依赖性药物依赖性 Drug dependence指药物与机体相互作用所造成的一种精神状态，指药物与机体相互作用所造成的一种精神状态，有时也包括身体状态，表现出一种强迫要连续或有时
4、也包括身体状态，表现出一种强迫要连续或定期使用该药的行为和其他反应，目的是要去感定期使用该药的行为和其他反应，目的是要去感受它的精神效应，或是为了避免由于停药所引起受它的精神效应，或是为了避免由于停药所引起的不舒适的不舒适 physical dependence指反复使用具有依赖性潜能药物所造成的一指反复使用具有依赖性潜能药物所造成的一种适应状态，用药者一旦停药，将发生一系种适应状态，用药者一旦停药，将发生一系列生理功能紊乱即戒断综合征列生理功能紊乱即戒断综合征 withdrawal syndrome 突然停止或减量使用依赖性药物，或使用依突然停止或减量使用依赖性药物，或使用依赖性药物的拮抗剂
5、后引起的一系列心理生理赖性药物的拮抗剂后引起的一系列心理生理功能紊乱的临床症状和体征功能紊乱的临床症状和体征 psychological dependence指使人产生一种对药物欣快感的渴求，这种指使人产生一种对药物欣快感的渴求，这种精神上不能自制的强烈欲望驱使滥用者周期精神上不能自制的强烈欲望驱使滥用者周期性或连续性地用药性或连续性地用药精神依赖性在停药后不出现严重的戒断症状精神依赖性在停药后不出现严重的戒断症状身体依赖性在停药后出现严重的戒断症状身体依赖性在停药后出现严重的戒断症状 强化效应强化效应 R Reinforcement effect指药物或其他刺激引起个体强制性行为指药物或其他
6、刺激引起个体强制性行为positive reinforcement effect or reward指能引起欣快或精神愉快舒适的感受，促指能引起欣快或精神愉快舒适的感受，促使人或动物主动的觅药（或寻求刺激）使人或动物主动的觅药（或寻求刺激）是精神依赖性的基础是精神依赖性的基础negative reinforcement effect or aversion指能引起精神不快或身体不适（如戒断症状）指能引起精神不快或身体不适（如戒断症状），促使人或动物为避免这种不适而采取被动，促使人或动物为避免这种不适而采取被动觅药（或寻求刺激）觅药（或寻求刺激）是身体依赖性的基础是身体依赖性的基础药物依赖机制药
7、物依赖机制神经解剖学基础神经解剖学基础蓝斑、中脑导水管周围灰质、内侧丘脑、杏仁、蓝斑、中脑导水管周围灰质、内侧丘脑、杏仁、脊髓脊髓身体依赖身体依赖中脑中脑-边缘系统边缘系统-皮层通路皮层通路精神依赖精神依赖细胞和分子机制细胞和分子机制腹侧被盖区伏隔核DA受体受体激活腺苷酸环化酶激活腺苷酸环化酶AC激活依赖激活依赖cAMP蛋白激酶蛋白激酶A磷酸化离子通道和受体，改变膜电生理特性，神经元磷酸化离子通道和受体，改变膜电生理特性，神经元敏感化敏感化磷酸化转录因子，调控与药物依赖相关的靶基因表达磷酸化转录因子，调控与药物依赖相关的靶基因表达药物依赖的临床表现药物依赖的临床表现 渴求与强迫性觅药行为渴求与
8、强迫性觅药行为渴求是精神依赖性的特征渴求是精神依赖性的特征为了追求药物的精神效应和避免戒断症状的痛为了追求药物的精神效应和避免戒断症状的痛苦，滥用者常不顾法律和道德，不择手段获取苦，滥用者常不顾法律和道德，不择手段获取药物药物戒断反应戒断反应长期药物滥用一旦中断用药或减少用药剂量就长期药物滥用一旦中断用药或减少用药剂量就会引起生理功能紊乱即戒断反应会引起生理功能紊乱即戒断反应严重的戒断反应甚至有生命危险严重的戒断反应甚至有生命危险阿片类阿片类阿片类药物引起戒断反应一般在停药后阿片类药物引起戒断反应一般在停药后412h出现，出现，816h明显，明显，3672h达高峰，达高峰，大部分症状可在大部分
9、症状可在612天内消失天内消失阿片戒断症状阿片戒断症状精神状态及行为异常精神状态及行为异常忧虑、烦躁不安、激惹、易怒，可出现攻忧虑、烦躁不安、激惹、易怒，可出现攻击行为或抑郁绝望，开始为困倦以后转为失击行为或抑郁绝望，开始为困倦以后转为失眠眠躯体症状躯体症状呼吸困难、关节与肌肉疼痛、肌强直、肌呼吸困难、关节与肌肉疼痛、肌强直、肌无力、意向震颤、斜视、脱水、体重减轻、无力、意向震颤、斜视、脱水、体重减轻、发冷、体温升高发冷、体温升高自主神经系统症状自主神经系统症状 频繁哈欠、大汗淋漓、汗毛竖立、寒战、频繁哈欠、大汗淋漓、汗毛竖立、寒战、周身鸡皮疙瘩，瞳孔散大、流泪、流涕、周身鸡皮疙瘩，瞳孔散大、
10、流泪、流涕、流涎、鼻塞、食欲不振、恶心，呕吐、腹流涎、鼻塞、食欲不振、恶心，呕吐、腹泻、胃肠绞痛、皮肤苍白、心动过速、血泻、胃肠绞痛、皮肤苍白、心动过速、血压升高、高血糖压升高、高血糖精神障碍精神障碍滥用者为了欣快感而反复吸食，以至无法靠主观意滥用者为了欣快感而反复吸食，以至无法靠主观意志控制自己志控制自己导致机体产生松弛、沉迷、萎靡不振、冷漠、嗜睡、导致机体产生松弛、沉迷、萎靡不振、冷漠、嗜睡、幻觉以及人格低落、伤人或自杀危险幻觉以及人格低落、伤人或自杀危险中毒反应中毒反应一次性过量使用阿片类药物可引起急性中毒反应一次性过量使用阿片类药物可引起急性中毒反应长期慢性服用依赖性药物亦可引起中毒反
11、应长期慢性服用依赖性药物亦可引起中毒反应 具体症状具体症状呼吸抑制，一般表现为呼吸频率减慢，呼吸幅度呼吸抑制，一般表现为呼吸频率减慢，呼吸幅度减弱，及其他病理性呼吸，肌肉抽搐或无力，下减弱，及其他病理性呼吸，肌肉抽搐或无力，下颌松弛，舌根下坠，甚至阻塞呼吸颌松弛，舌根下坠，甚至阻塞呼吸瞳孔缩小，可呈针尖样瞳孔，光反应减弱或消失瞳孔缩小，可呈针尖样瞳孔，光反应减弱或消失脉搏细弱、心率减慢，血压下降脉搏细弱、心率减慢，血压下降体温降低，皮肤湿冷体温降低，皮肤湿冷少尿或无尿，意识模糊，外周循环衰竭或休克少尿或无尿，意识模糊，外周循环衰竭或休克 神经系统损害神经系统损害长期滥用阿片类药物可导致中枢和外
12、周神经系长期滥用阿片类药物可导致中枢和外周神经系统、神经细胞或组织不可逆性的病理改变统、神经细胞或组织不可逆性的病理改变弱视弱视横断性脊髓病变横断性脊髓病变突发性下肢瘫痪突发性下肢瘫痪躯体感觉异常躯体感觉异常末梢神经炎末梢神经炎药物依赖的诊断药物依赖的诊断 依赖综合征诊断标准依赖综合征诊断标准 反复使用某种精神活性物质导致躯体或心反复使用某种精神活性物质导致躯体或心理方面对某种物质的强烈渴求与耐受性，这种理方面对某种物质的强烈渴求与耐受性，这种渴求导致的行为已极大地优先于其他重要活动渴求导致的行为已极大地优先于其他重要活动 症状标准症状标准 反复使用某种精神活性物质，并至少有下列反复使用某种精
13、神活性物质，并至少有下列2项项有使用某种物质的强烈欲望有使用某种物质的强烈欲望对使用物质的开始、结束，或剂量的自控能力下降对使用物质的开始、结束，或剂量的自控能力下降明知该物质有害，但仍应用，主观希望停用或减少使用，明知该物质有害，但仍应用，主观希望停用或减少使用，但总是失败但总是失败对该物质的耐受性增高对该物质的耐受性增高使用时体验到快感或必须用同一物质消除停止应用导致使用时体验到快感或必须用同一物质消除停止应用导致的戒断反应的戒断反应减少或停用后出现戒断症状减少或停用后出现戒断症状使用该物质导致放弃其他活动或爱好使用该物质导致放弃其他活动或爱好 严重标准严重标准社会功能受损社会功能受损病程
14、标准病程标准在最近在最近1年的某段时间内符合症状标准年的某段时间内符合症状标准和严重标准和严重标准 戒断综合征诊断标准戒断综合征诊断标准因停用或减少精神活性物质所致的综合因停用或减少精神活性物质所致的综合征，由此引起精神症状、躯体症状，或征，由此引起精神症状、躯体症状，或社会功能受损社会功能受损 n意识障碍意识障碍n注意力不集中注意力不集中n内感性不适内感性不适n幻觉或错觉幻觉或错觉n妄想妄想n记忆减退记忆减退n判断力减退判断力减退n情绪改变，焦虑、抑郁情绪改变，焦虑、抑郁n精神运动性兴奋或抑制精神运动性兴奋或抑制n不能忍受挫折或打击不能忍受挫折或打击n睡眠障碍，如失眠睡眠障碍，如失眠n人格改
15、变人格改变n症状标准症状标准停用或减少所用物质至少有下列停用或减少所用物质至少有下列3项精神症状项精神症状n寒颤、体温升高寒颤、体温升高n出汗、心率过速或过缓出汗、心率过速或过缓n手颤加重手颤加重n流泪、流涕、打哈欠流泪、流涕、打哈欠n瞳孔放大或缩小瞳孔放大或缩小 n全身疼痛全身疼痛n恶心、呕吐、厌食恶心、呕吐、厌食或食欲增加或食欲增加n腹痛、腹泻腹痛、腹泻n粗大震颤或抽搐粗大震颤或抽搐 停用或减少所用物质至少有停用或减少所用物质至少有2项躯体症状或体征项躯体症状或体征 实验室检查实验室检查纳洛酮催瘾实验纳洛酮催瘾实验一般首次肌肉注射一般首次肌肉注射0.4mg纳洛酮，纳洛酮，1530min内无
16、反应再重复肌肉注射内无反应再重复肌肉注射0.4mg，观察观察1h内的内的反应和表现状况反应和表现状况典型的阳性反应典型的阳性反应心慌、烦躁不安、焦虑、手足无措心慌、烦躁不安、焦虑、手足无措哈欠、流泪、淌涕哈欠、流泪、淌涕鸡皮疙瘩、皮肤潮红鸡皮疙瘩、皮肤潮红瞳孔散大瞳孔散大周身疼痛周身疼痛尿样定性和定量分析尿样定性和定量分析薄层色谱分析法或扫描法薄层色谱分析法或扫描法荧光分光光度法荧光分光光度法气相色谱气相色谱药物依赖的治疗原则药物依赖的治疗原则 完整的治疗包括三个部分完整的治疗包括三个部分脱毒或控制戒断症状脱毒或控制戒断症状身体和心理康复身体和心理康复复吸预防复吸预防治疗的三大基本环节治疗的三
17、大基本环节临床脱毒治疗临床脱毒治疗后续康复巩固后续康复巩固重返回归社会重返回归社会临床脱毒治疗临床脱毒治疗 第一阶段和首要环节第一阶段和首要环节帮助病人从毒品依赖变成无毒状态帮助病人从毒品依赖变成无毒状态帮助病人维持无毒状态帮助病人维持无毒状态使药物依赖所致的戒断症状降低到最低限度使药物依赖所致的戒断症状降低到最低限度病理生理改变及其引起的并发症得到有效治疗病理生理改变及其引起的并发症得到有效治疗常用的治疗方法常用的治疗方法依赖性药物递减疗法依赖性药物递减疗法其他药物替代疗法其他药物替代疗法中西医结合疗法中西医结合疗法针刺疗法等针刺疗法等康复治疗康复治疗 接受相当长时间的身体、心理等多方面接受
18、相当长时间的身体、心理等多方面康复治疗康复治疗治疗集体或治疗社区治疗集体或治疗社区重新社会化重新社会化复吸预防和回归社会复吸预防和回归社会 复吸预防应是药物治疗和康复治疗复吸预防应是药物治疗和康复治疗相结合相结合 药物依赖病人的麻醉病生药物依赖病人的麻醉病生 精神障碍精神障碍 幻觉、思维障碍、人格低落，甚至伴有幻觉、思维障碍、人格低落，甚至伴有暴力倾向或自杀等危险行为暴力倾向或自杀等危险行为营养不良营养不良呕吐、食欲下降，抑制胃、胆、胰消化呕吐、食欲下降，抑制胃、胆、胰消化腺体的分泌，影响食物的消化吸收腺体的分泌，影响食物的消化吸收 类似恶液质类似恶液质血浆蛋白浓度可能低下，对麻醉药耐受血浆蛋
19、白浓度可能低下，对麻醉药耐受性降低性降低重要脏器功能下降重要脏器功能下降神经系统发生不可逆性病理改变神经系统发生不可逆性病理改变心血管系统有不同程度抑制，导致循环功能低下心血管系统有不同程度抑制，导致循环功能低下肺颗粒性病变、肺纤维化、肺梗死、肺气肿、肺肺颗粒性病变、肺纤维化、肺梗死、肺气肿、肺结核结核持续肝、肾功能超负荷，发生慢性中毒，可影响持续肝、肾功能超负荷，发生慢性中毒，可影响临床常用麻醉药物消除和排泄，引起效应增强，临床常用麻醉药物消除和排泄，引起效应增强，时间延长时间延长 孕妇孕妇危及胎儿的健康发育危及胎儿的健康发育阿片类药物依赖的孕妇容易发生流产、早产、阿片类药物依赖的孕妇容易发
20、生流产、早产、死胎和胎儿畸形死胎和胎儿畸形分娩后也可出现新生儿戒断症状分娩后也可出现新生儿戒断症状麻醉前准备麻醉前准备 了解患者有无呼吸系统感染和心脏功能受损情了解患者有无呼吸系统感染和心脏功能受损情况，有无营养不良、低蛋白血症和肝肾功能损况，有无营养不良、低蛋白血症和肝肾功能损害及其严重程度害及其严重程度改善存在明显感染、脱水及恶液质全身情况改善存在明显感染、脱水及恶液质全身情况术前应足量应用抗胆碱药，尽量避免使用阿片术前应足量应用抗胆碱药，尽量避免使用阿片类药物类药物 麻醉选择麻醉选择原则原则一般身体情况较差，选择气管插管全身麻醉较一般身体情况较差，选择气管插管全身麻醉较为合适为合适药物依
21、赖者，适当加大阿片类药物剂量药物依赖者，适当加大阿片类药物剂量戒毒期，以氯胺酮为主戒毒期，以氯胺酮为主药物选择应尽量避免对心、肝、肾功能影响药物选择应尽量避免对心、肝、肾功能影响镇静药和全麻药的耐受性增大，药物效应降镇静药和全麻药的耐受性增大，药物效应降低，应该增大剂量低，应该增大剂量肝肾功能不全和低蛋白血症者，应调整剂量肝肾功能不全和低蛋白血症者，应调整剂量和追加时间和追加时间 患者身体情况尚好，时间不长的腹盆腔和下肢患者身体情况尚好，时间不长的腹盆腔和下肢手术，可谨慎施行椎管内麻醉手术，可谨慎施行椎管内麻醉简单的清创手术或伤口缝合短小手术可采用区简单的清创手术或伤口缝合短小手术可采用区域阻
22、滞和神经阻滞域阻滞和神经阻滞麻醉管理麻醉管理 借助听觉诱发电位和脑电双频谱指数监测麻醉深度借助听觉诱发电位和脑电双频谱指数监测麻醉深度对肌肉松弛药的耐受性对肌肉松弛药的耐受性肌松监测仪肌松监测仪心率较慢常合并心肌损害，谨慎使用异丙肾上腺素心率较慢常合并心肌损害，谨慎使用异丙肾上腺素警惕戒断症状出现警惕戒断症状出现 手术结束时，若患者麻醉尚未清醒，不推荐使用拮手术结束时，若患者麻醉尚未清醒，不推荐使用拮抗剂，应送入麻醉恢复室或抗剂，应送入麻醉恢复室或ICUICU病房继续支持，待病房继续支持，待患者自主苏醒患者自主苏醒 麻醉辅助脱毒麻醉辅助脱毒 在全身麻醉或深度镇静状态下，用阿片类药物的在全身麻醉
23、或深度镇静状态下，用阿片类药物的拮抗剂将患者的戒断症状激发出来，并迅速越过拮抗剂将患者的戒断症状激发出来，并迅速越过高峰期，转入戒毒恢复过程高峰期，转入戒毒恢复过程优点优点近期脱毒成功率高近期脱毒成功率高时间短时间短患者痛苦少患者痛苦少 适应证适应证患者主观上有要求脱毒的强烈愿望，家属支患者主观上有要求脱毒的强烈愿望，家属支持，并签署麻醉辅助脱毒知情同意书持，并签署麻醉辅助脱毒知情同意书 有阿片类药物滥用史，戒断症状严重有阿片类药物滥用史，戒断症状严重 传统脱毒方法失败传统脱毒方法失败 患者由于工作等客观原因，不能接受疗程较患者由于工作等客观原因，不能接受疗程较长的传统疗法，自愿选择麻醉脱毒长
24、的传统疗法，自愿选择麻醉脱毒 术术 前前 准准 备备 术前一周改为短效阿片类药物替代治疗术前一周改为短效阿片类药物替代治疗进行详细的术前体格检查和实验室诊断进行详细的术前体格检查和实验室诊断了了解解患患者者有有无无呼呼吸吸系系统统感感染染，有有无无严严重重心心功功能能障障碍、心律失常和肝肾功能检查碍、心律失常和肝肾功能检查术术前前12小小时时给给予予可可乐乐定定0.2mg以以缓缓解解戒戒断断症症状状，术前晚应停止所有阿片类药物的使用术前晚应停止所有阿片类药物的使用预防性应用预防性应用H2受体阻断剂受体阻断剂术前晚清洁灌肠术前晚清洁灌肠脑电双频谱指数、听觉诱发电位和肌肉松弛监测脑电双频谱指数、听
25、觉诱发电位和肌肉松弛监测在重症监测治疗病房（在重症监测治疗病房（ICU）施行施行 麻醉诱导麻醉诱导 诱导前先给予可乐定诱导前先给予可乐定0.10.2mg皮下注射，最大皮下注射，最大可达可达0.50.6mg抑制交感神经活性，心率低于抑制交感神经活性，心率低于60次次min，收缩压低于收缩压低于100mmHg丙泊酚或硫喷妥钠或咪达唑仑丙泊酚或硫喷妥钠或咪达唑仑+ +琥珀胆碱后行琥珀胆碱后行气管插管气管插管 麻醉维持麻醉维持 丙泊酚静脉泵注维持或复合吸入麻醉药丙泊酚静脉泵注维持或复合吸入麻醉药不用肌肉松弛药，观察戒断症状的重要指不用肌肉松弛药，观察戒断症状的重要指标每分通气量和肌肉收缩活动标每分通气
26、量和肌肉收缩活动诱发戒断症状诱发戒断症状 静脉给予试验剂量的纳洛酮静脉给予试验剂量的纳洛酮12mg没有明显的心率没有明显的心率增快，血压升高等表现增快，血压升高等表现静脉注射负荷剂量纳洛酮静脉注射负荷剂量纳洛酮2030mg,在在10 15min内内注射完毕注射完毕以以lmg/(kgh)的速率泵注维持的速率泵注维持严密监测患者生命体征变化，调整合适的麻醉深严密监测患者生命体征变化，调整合适的麻醉深度，观察戒断症状出现度，观察戒断症状出现 麻醉中戒断症状麻醉中戒断症状血压升高，收缩压大于血压升高，收缩压大于140mmHg心率增快，大于心率增快，大于90次次min瞳孔放大瞳孔放大流泪、流涕、竖毛流泪、流涕、竖毛体温升高体温升高每分通气量明显上升，可超过戒断症每分通气量明显上升，可超过戒断症状激发前的两倍以上状激发前的两倍以上可见肌肉阵挛可见肌肉阵挛 麻醉苏醒麻醉苏醒46小时（或小时（或68小时）戒断症状的高峰期后小时）戒断症状的高峰期后给予纳洛酮给予纳洛酮2030mg静脉注射冲击，戒断症静脉注射冲击，戒断症状未明显加重状未明显加重逐步减浅麻醉逐步减浅麻醉 充分吸引胃内容物后，胃管内注入纳曲酮充分吸引胃内容物后，胃管内注入纳曲酮50mg达到拔管指征后，可按一般全身麻醉程序拔达到拔管指征后，可按一般全身麻醉程序拔出气管导管出气管导管继续在继续在ICU病房监护病房监护
