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1、第二十六章第二十六章 超声造影在肝脏的临床应用超声造影在肝脏的临床应用一、适应证和禁忌证一、适应证和禁忌证1、造影增、造影增强强超声在所有存在不肯定肝超声在所有存在不肯定肝脏脏病病变变的病人身的病人身上有适上有适应证应证，尤其在伴有下列，尤其在伴有下列临临床情形床情形时时：常常规规超声偶然超声偶然发现发现；慢性肝炎或者肝硬化者的病灶或者可疑病慢性肝炎或者肝硬化者的病灶或者可疑病变变；有有恶恶性性肿肿瘤病史病人身上的病瘤病史病人身上的病变变或者可疑病或者可疑病变变；病人的病人的MRICT或者或者细细胞学胞学组织组织学学结结果不能确果不能确诊时诊时。2、当超声作、当超声作为为引引导导消融的影像方法
2、消融的影像方法时时，超声造影，超声造影剂剂的加入可以的加入可以在下面每一个步在下面每一个步骤骤里提供重要信息：里提供重要信息：在病灶治在病灶治疗疗前的前的检测时检测时，造影超声可与增，造影超声可与增强强CT或增或增强强MRI一一起来确起来确认认病人目病人目标标病灶的血流分布，以便治病灶的血流分布，以便治疗疗后比后比较较消融前后消融前后血管血管类类型，并型，并对对在基波在基波扫查扫查上上显显示不佳的病示不佳的病变进变进行更好的行更好的显显示示对对不适用二不适用二维维超声超声检测检测的多血供或少血供病灶，增的多血供或少血供病灶，增强强造影超声造影超声可以提高和改善治可以提高和改善治疗进针疗进针或者
3、治或者治疗疗能源的定位。能源的定位。治治疗疗中可立即中可立即评评价治价治疗疗效果来探剩余存活效果来探剩余存活肿肿瘤区；瘤区；长时间长时间跟踪随跟踪随访访来来评评价治价治疗疗反反应应。禁忌症：禁忌症：1、对超声造影剂内任何成份过敏者禁止使用；2、近期有急性冠心病症状或临床确定的不稳定性缺血性心脏病患者禁止使用，这些疾病包括有：进展中或正在发作的心肌梗塞、7天内有典型心绞痛发作者、在造影前7天有明显加重的心脏病症状、最近行冠脉介入治疗者、不稳定的因素存在者（例如最近心电图显示有加重倾向、实验室结果不正常）、急性心衰、III或IV级心衰、严重心律失常者3、下列情况禁忌使用：右向左分流者、严重肺高压患
4、者（肺动脉压高于90 mm Hg）、不能控制的高血压患者、急性呼吸窘迫症患者。对于怀孕及哺乳期妇女的安全性尚未确立，因而怀孕及哺乳期妇女禁忌使用。二、使用方法二、使用方法1. 外周静脉注入外周静脉注入 o使用使用剂剂量一般在量一般在0.01ml/kg0.1ml/kg，经经肘前浅静脉注入即可肘前浅静脉注入即可o一般造影采用一般造影采用“团团注注” （bolus injection）方）方式式o不同的造影不同的造影剂剂使用使用时时的的浓浓度和注射速度各有不同度和注射速度各有不同的要求，可按的要求，可按说说明明进进行。行。操作步骤操作步骤 （1）B模式下进行基波检查，可能还包括彩色和多普勒技术。（2
5、）识别目标病变后，将探头置于稳定位置，把成像模式切换到低机械指数的特定造影成像技术（3）调整机械指数设置，来获得足够的组织抑制并保持足够的深度穿透力。大血管结构和一些解剖标志如横膈应该维持在勉强可见的水平上。注意：在一些最近的特定造影超声模式中，采用了同时显示组织和造影信号的技术。（4）经外周静脉（一般先用肘静脉）以团注的方式注射超声造影剂，并用510毫升生理盐水冲洗。针头直径不应该小于20G，以避免注射时因机械冲击产生的微泡破裂。注射超声造影剂时应该让计时钟开始计时。（5）建议连续扫查6090秒钟来得到动脉相和门脉相。至于延迟相的评估，可以采用间断扫查的方法，直到看到超声造影剂从肝脏微血管里
6、消失（6）由于实时造影增强超声的动态特点，建议在视频或者数字媒体上记录检查结果。三、肝脏局灶性病变的诊断三、肝脏局灶性病变的诊断（一）超声造影显示及定征肝脏局灶性病变的机理（一）超声造影显示及定征肝脏局灶性病变的机理肝脏超声造影的时相划分 由于肝脏组织有着肝动脉（2530）和门静脉（7075）的双重血供，使用造影增强超声可以定义并观察到三个血管时相。注：特定病人个体的血流注：特定病人个体的血流动动力学整体情况会影响三个血管相力学整体情况会影响三个血管相开始的开始的时间时间时相时相 显影开始显影开始(s)显影结束显影结束(s)动脉相 1020 2535门脉相 3045 120延迟相 120 微泡
7、消失（约240360）（二）（二）肝肝脏脏局灶性病局灶性病变变的的超声造影超声造影表表现现 良性实质性病变的特点是在门脉相和延迟相持续的造影增强，并可以用动脉相的增强类型进行进一步鉴别诊断。1、肝囊肿造影增强图特征：在整个造影过程中均无造影增强表现。但此时需与肝转移癌鉴别，因此造影超声必须与二维超声结合诊断。2、肝血管瘤、肝血管瘤超声造影增超声造影增强强图图像特征：像特征：n典型的肝血管瘤的造影增典型的肝血管瘤的造影增强强方式表方式表现为现为周周边结节样边结节样造影增造影增强强，造影，造影剂剂逐逐渐渐向中心充填，向中心充填，约约6080的肝血管表的肝血管表现现为这为这种特征；种特征；n另有另有
8、20的肝血管瘤内由于血栓形成或的肝血管瘤内由于血栓形成或钙钙化的原因，使化的原因，使得得这这些区域无造影增些区域无造影增强强现现象。象。n造影造影剂剂由肝血管瘤周由肝血管瘤周边边向中心完全充填一般花向中心完全充填一般花费费几分几分钟钟，这这个充填个充填时间时间与血管瘤的大小有一定关系。与血管瘤的大小有一定关系。n如果肝血管瘤（如果肝血管瘤（2030）内含有丰富的）内含有丰富的动动静脉短路，静脉短路，充填充填时间时间会减短到会减短到1分分钟钟甚至几秒。因此造影后的甚至几秒。因此造影后的60秒内秒内观观察肝血管瘤的增察肝血管瘤的增强强特征是非常重要的。特征是非常重要的。图图1 肝血管瘤肝血管瘤实时
9、实时灰灰阶阶超声造影超声造影图图1a 灰灰阶阶超声超声显显示肝右叶不均示肝右叶不均质质中等回声中等回声肿块肿块（+）图图1b 谐谐波造影波造影50s周周边环边环形形强强化（），并化（），并见见局限性局限性团团状状强强化区（）化区（）图图1c 谐谐波造影波造影1min30s周周边环边环形形强强化向心性充填（）化向心性充填（）图图1d 谐谐波造影波造影2min36s肿块肿块内部不内部不规则规则强强化（）化（）3、肝局灶性、肝局灶性结节样结节样增生增生超声造影增超声造影增强强特征：特征：o早期早期动动脉期表脉期表现为现为高灌注性，也就是与周高灌注性，也就是与周围围肝肝组组织织相比，病相比，病变变部位
10、表部位表现为现为完全增完全增强强，也可表，也可表现为现为轮辐轮辐状状动动脉脉样样离心血流；离心血流；门门脉期与延脉期与延迟迟期可表期可表现现为为等回声。等回声。FNH灰阶超声造影4、肝、肝细细胞腺瘤胞腺瘤超声造影增超声造影增强强图图像特征：像特征：o由于由于动动脉高血流灌注脉高血流灌注为为主，因此典型肝腺瘤表主，因此典型肝腺瘤表现现为为早期早期动动脉相完全增脉相完全增强强，不增，不增强强的区域可能是出的区域可能是出血灶或血灶或钙钙化灶。与化灶。与FNH增增强强方式相比，二者方式相比，二者较难较难鉴别鉴别，只是肝腺瘤不表，只是肝腺瘤不表现为轮辐现为轮辐状造影增状造影增强强方式。方式。 5、局部脂
11、肪病、局部脂肪病变变超声造影增超声造影增超声造影增超声造影增强强强强图图图图像特征：像特征：像特征：像特征：oo超声造影增超声造影增超声造影增超声造影增强强强强的的的的动动动动脉相、脉相、脉相、脉相、门门门门脉相及延脉相及延脉相及延脉相及延迟迟迟迟相可与正相可与正相可与正相可与正常肝常肝常肝常肝组织组织组织组织增增增增强强强强表表表表现现现现一致，因而在造影一致，因而在造影一致，因而在造影一致，因而在造影过过过过程中程中程中程中难难难难以以以以突突突突显显显显局部脂肪病局部脂肪病局部脂肪病局部脂肪病变变变变。在。在。在。在动动动动脉相与脉相与脉相与脉相与门门门门脉相脉相脉相脉相时时时时，部分，
12、部分，部分，部分病病病病变变变变内部滋养与引流血管表内部滋养与引流血管表内部滋养与引流血管表内部滋养与引流血管表现为现为现为现为超声造影增超声造影增超声造影增超声造影增强强强强。恶性肿瘤超声造影特征恶性肿瘤超声造影特征恶性病变特点是门脉相和延迟相微泡的清除。这在肝转移时尤其正确，而HCC可以表现出一些延迟相的增强，或者可以是等增强表现。 1、肝、肝细细胞肝癌（胞肝癌（HCC）o超声造影增超声造影增强强：典型肝：典型肝细细胞肝癌超声造影增胞肝癌超声造影增强强方方式表式表现为现为早期早期动动脉相病灶高灌注状脉相病灶高灌注状态态，也就是完，也就是完全增全增强强，而静脉相和延，而静脉相和延迟迟相表相表
13、现现低回声。低回声。o如若如若观观察到肝察到肝细细胞肝癌内造影增胞肝癌内造影增强强方式方式杂杂乱，乱，则则表示表示肿肿瘤内新生血管形成明瘤内新生血管形成明显显。再生性。再生性结节结节也可也可表表现为动现为动脉相增脉相增强强，但于，但于门门脉相常表脉相常表现为现为等回声，等回声，这这点可与肝点可与肝细细胞肝癌胞肝癌结节结节相相鉴别鉴别。图2 HCC实时超声造影图2 a 常规超声检查，胆囊（GB）床旁弱回声肿块（）内及周边少许动脉血流信号图2b造影动脉相早期（16s），肿块内造影剂“充填”，回声显著增强（），并见滋养动脉（）图2c 造影门脉相（44s），肿块内造影剂部分“退出”，回声变弱（） 2、
14、肝内胆管癌（、肝内胆管癌（ CCC）o 超声造影增强图像特征：早期动脉相的增强方式可不同，但大部分表现为高灌注状态，也就是完全增强或病灶周边环状增强；在门脉相晚期表现为低回声。Klatskin瘤常伴有胆管周围炎，因而不一定均表现为这种造影增强方式。o胆管癌于延迟相表现为低回声（无造影增强）有一定的鉴别意义。目前，尚无鉴别硬化性胆管炎与胆管癌的系列研究。 3、肝内、肝内转转移癌移癌o 超声造影增超声造影增强强图图像特征：富血供的肝像特征：富血供的肝转转移癌可表移癌可表现为现为早期早期动动脉相完全增脉相完全增强强或或环环状增状增强强，门门脉相及脉相及延延迟迟相呈相呈负负性性显显影。影。o部分肝部分
15、肝转转移癌移癌见见到血流由周到血流由周边边向中心走行或内部向中心走行或内部扭曲扭曲杂杂乱的血管。少血供肝乱的血管。少血供肝转转移癌可于早期移癌可于早期动动脉脉相表相表现现周周边环边环状增状增强强或无增或无增强强。四、肝肿瘤消融治疗中的应用 超声造影可以用于肝肿瘤消融治疗前、中、超声造影可以用于肝肿瘤消融治疗前、中、后治疗效果的评价。后治疗效果的评价。uu治疗前，对可疑病灶进行确认并鉴别诊断，显示治疗前，对可疑病灶进行确认并鉴别诊断，显示治疗前，对可疑病灶进行确认并鉴别诊断，显示治疗前，对可疑病灶进行确认并鉴别诊断，显示病灶的边界、局部浸润状况及周边的子结节，准病灶的边界、局部浸润状况及周边的子
16、结节，准病灶的边界、局部浸润状况及周边的子结节，准病灶的边界、局部浸润状况及周边的子结节，准确定位肿瘤，了解肿瘤血管状况及周围血管的关确定位肿瘤，了解肿瘤血管状况及周围血管的关确定位肿瘤，了解肿瘤血管状况及周围血管的关确定位肿瘤，了解肿瘤血管状况及周围血管的关系。系。系。系。uu治疗中，对常规超声不能明确显示的肿瘤，如伴治疗中，对常规超声不能明确显示的肿瘤，如伴治疗中，对常规超声不能明确显示的肿瘤，如伴治疗中，对常规超声不能明确显示的肿瘤，如伴有明显肝硬化背景的或部分有明显肝硬化背景的或部分有明显肝硬化背景的或部分有明显肝硬化背景的或部分TAETAE治疗后的肿瘤，治疗后的肿瘤，治疗后的肿瘤，治
17、疗后的肿瘤，以及微小肝癌尤其是毫米级小肝癌等，超声造影以及微小肝癌尤其是毫米级小肝癌等，超声造影以及微小肝癌尤其是毫米级小肝癌等，超声造影以及微小肝癌尤其是毫米级小肝癌等，超声造影能在不同的血管期显示肿瘤，准确引导穿刺。同能在不同的血管期显示肿瘤，准确引导穿刺。同能在不同的血管期显示肿瘤，准确引导穿刺。同能在不同的血管期显示肿瘤，准确引导穿刺。同时在局部治疗后即刻应用，便于区分有灌注的残时在局部治疗后即刻应用，便于区分有灌注的残时在局部治疗后即刻应用，便于区分有灌注的残时在局部治疗后即刻应用，便于区分有灌注的残癌区域与无灌注的凝固区域。癌区域与无灌注的凝固区域。癌区域与无灌注的凝固区域。癌区域
18、与无灌注的凝固区域。uu治疗后，对凝固坏死程度及范围均做出准确判断；治疗后，对凝固坏死程度及范围均做出准确判断；治疗后，对凝固坏死程度及范围均做出准确判断；治疗后，对凝固坏死程度及范围均做出准确判断；动态显示复发病灶的血流灌注特征，区别于无灌动态显示复发病灶的血流灌注特征，区别于无灌动态显示复发病灶的血流灌注特征，区别于无灌动态显示复发病灶的血流灌注特征，区别于无灌注的坏死组织注的坏死组织注的坏死组织注的坏死组织 及纤维瘢痕组织。及纤维瘢痕组织。及纤维瘢痕组织。及纤维瘢痕组织。五、局限性及副作用五、局限性及副作用o超声造影技超声造影技术虽术虽然已然已显显示出巨大的示出巨大的临临床床应应用前景，
19、用前景，但但毕毕竟属于超声竟属于超声检查检查手段，手段，难难以突破超声以突破超声检查检查所所固有的某些局限性。其灵敏度在声衰减肝固有的某些局限性。其灵敏度在声衰减肝脏脏、被、被肺气或胃肺气或胃肠肠道气体遮道气体遮挡挡的部位以及深部病的部位以及深部病变时变时会会显显著下降。著下降。o对对未捕捉到典型表未捕捉到典型表现现的肝内小的肝内小肿肿瘤或大瘤或大肿肿瘤以及瘤以及少血供少血供肿肿瘤的定性瘤的定性诊诊断的局限性。断的局限性。o另外，另外，对较对较大大肿肿瘤治瘤治疗疗后的后的观观察主要在二察主要在二维维超声超声显显像下像下进进行，容易行，容易遗遗漏空漏空间间上的区域性小灌注区。上的区域性小灌注区。
