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1、医院评审方法医院评审方法刘亚平刘亚平2013-3-41、三甲医院评审基本方法1.1 1.1 评审方法评审方法追踪方法学追踪方法学追踪方法的内容：追踪方法的内容：l个案追踪法个案追踪法l系统追踪法系统追踪法追踪方法的原则：追踪方法的原则：l系统性系统性 Systemsl逻辑性逻辑性 logicl一致性一致性 Consistencel整合性整合性 Integra 1.2 1.2 评审方法评审方法追踪方法学追踪方法学病病人人追追踪踪系统追踪系统追踪急诊急诊门诊门诊病房病房手术室手术室ICU病房病房出院出院检验检验检查检查病理病理病历病历药品管理与使用药品管理与使用院内感染管理院内感染管理数据管理与信
2、息利用数据管理与信息利用设施设备管理设施设备管理l1、确立查对制度，识别患者身份、确立查对制度，识别患者身份l2、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤步骤l3、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误位及术式发生错误l4、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求l5、特殊药物的管理，提高用药安全、特殊药物的管理，提高用药安全l6、临床、临床“危急值危急值”报告制度报告制度l7、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生、防范与减少患者跌
3、倒、坠床等意外事件发生l8、防范与减少压疮发生、防范与减少压疮发生l9、妥善处理医疗安全（不良）事件、妥善处理医疗安全（不良）事件l10、患者参与医疗安全、患者参与医疗安全手术管理手术管理核对制度核对制度团队与沟通团队与沟通院感管理院感管理药品管理药品管理不良事件管理不良事件管理应急管理应急管理患者权益患者权益1.3 1.3 评审核心目标评审核心目标安全安全2 2、具体实施、具体实施绘制路线图：医疗组、护理组、绘制路线图：医疗组、护理组、管理组管理组初步检查初步检查2.1 2.1 绘制路线图：医疗组、护理组、管理组绘制路线图：医疗组、护理组、管理组外科外科ICU 手术室手术室ICU 药品追踪药
4、品追踪内三科内三科药房药房内三科内三科核医学科核医学科q内科内科qCCUq急诊科急诊科q感染追踪感染追踪q检验科、检验科、 CCU、供应室供应室q介入室介入室q内三科（介入内三科（介入手术患者）手术患者）q门诊门诊护理护理内科主线内科主线医疗医疗外科主线外科主线管理管理环境设备主线环境设备主线电梯机房、楼顶电梯机房、楼顶制冷机房、配电室制冷机房、配电室发电机房、医用垃圾站、发电机房、医用垃圾站、太平间、物业危险品仓库、太平间、物业危险品仓库、洗衣房、制氧机房、洗衣房、制氧机房、安全通道安全通道中心供应室、中心供应室、放射科、后勤库房、放射科、后勤库房、设备科、食堂、餐厅核设备科、食堂、餐厅核医
5、学科、检验科、血库医学科、检验科、血库超声科、门诊、病案室超声科、门诊、病案室信息部信息部l时间：主要在第一天时间：主要在第一天l收集信息渠道收集信息渠道第一次会议：院长报告第一次会议：院长报告资料：制度、法规及其他文件资料：制度、法规及其他文件上午上午1小时初步个案追踪小时初步个案追踪l特点：面宽！特点：面宽！所有看到的情景所有看到的情景所有见到的人所有见到的人2.2 2.2 初步检查初步检查l确定具体检查步骤与方法（抽样信息）确定具体检查步骤与方法（抽样信息）“横向审核横向审核”：l按部门作抽样调查按部门作抽样调查“纵向审核纵向审核”l按诊疗全过程作抽样调查，如针对门诊，从患者门按诊疗全过
6、程作抽样调查，如针对门诊，从患者门诊挂号开始到离开医院，整个就诊过程中医师看病、诊挂号开始到离开医院，整个就诊过程中医师看病、开检查单、抽血、化验检查、医技科室检查、取药开检查单、抽血、化验检查、医技科室检查、取药和收费的等候时间和服务质量。和收费的等候时间和服务质量。l系统追踪系统追踪2.2 2.2 初步检查初步检查2.2 2.2 初步检查初步检查- -病区的初步检查病区的初步检查 l走廊走廊l病房病房l护士站护士站l治疗室治疗室l抢救室抢救室l换药室换药室l设备间设备间l污物间污物间l仓库仓库l医生办公室医生办公室n 边看边看 边问边问 边听边听 边记边记n收集数据收集数据找问题找问题天花
7、板：防火喷头、烟感器、灯、排风口天花板：防火喷头、烟感器、灯、排风口电梯（安检表示）电梯（安检表示）时钟（准确？）、呼叫面板时钟（准确？）、呼叫面板垃圾桶垃圾桶防火通道门（防火通道门（24小时灯）小时灯）所有门（闭门器）所有门（闭门器）消防设施、紧急按钮消防设施、紧急按钮安全出口标识安全出口标识配电箱配电箱打扫卫生车（拖把、抹布、消毒液）打扫卫生车（拖把、抹布、消毒液）禁烟标志禁烟标志平车和轮椅位置，氧气设备平车和轮椅位置，氧气设备病区的初步检查病区的初步检查-走廊走廊 天花板：输液吊塔天花板：输液吊塔、防火喷头、烟感器、灯、排风口防火喷头、烟感器、灯、排风口床（高低、卧位）床（高低、卧位）凳
8、子凳子帘子帘子治疗带：湿化瓶、插座、呼叫铃治疗带：湿化瓶、插座、呼叫铃卫生间：防滑垫、呼叫器、无障碍设施、门卫生间：防滑垫、呼叫器、无障碍设施、门逃生图逃生图病区的初步检查病区的初步检查-病房病房 电脑、打印机、病案柜电脑、打印机、病案柜患者信息板患者信息板桌子摆放？位置是否一样、管理文件、规章制度桌子摆放？位置是否一样、管理文件、规章制度抽屉：放什么东西？是否全部病区都一样？抽屉：放什么东西？是否全部病区都一样？病区的初步检查病区的初步检查-护士站护士站 墙：张贴什么？（规程？）墙：张贴什么？（规程？）桌子：摆放什么药品？桌子：摆放什么药品？抽屉：摆放什么药品？抽屉：摆放什么药品？ 冰箱：放
9、什么药？温度测量与记录冰箱：放什么药？温度测量与记录药车：锁？放什么东西？是否全部病区都一样？药车：锁？放什么东西？是否全部病区都一样？垃圾：分类、锐气盒、垃圾：分类、锐气盒、水龙头（感应、擦手纸）水龙头（感应、擦手纸）病区的初步检查病区的初步检查-护士站护士站 床：高低（跌倒）、卧位床：高低（跌倒）、卧位氧气氧气除颤仪：标签意义？多长时间检查一次？怎样表除颤仪：标签意义？多长时间检查一次？怎样表示合格？小儿？示合格？小儿？呼吸机：标签？呼吸机：标签？急救车：每一层摆放？摆放什么药品？是否全部急救车：每一层摆放？摆放什么药品？是否全部病区都一样？锁？病区都一样？锁？柜子：设备管理柜子：设备管理
10、输液吊塔输液吊塔病区的初步检查病区的初步检查-抢救室抢救室 案例：抢救车中的药物不统一！案例：抢救车中的药物不统一！l抢救车中的药物没有按照统一的方法保存，具体如下：l一辆抢救车的格室标签标记着药物剂量、和瓶中的药量；l一辆抢救车在一种应避光的药物上加了遮盖物，而第二辆车没有加。病区的初步检查病区的初步检查-案例案例 3 3、检查方法、检查方法个案追踪法个案追踪法系统追踪法系统追踪法3.1 个案追踪个案追踪为系统追踪打基础！为系统追踪打基础！l特点：特点：水平状水平状-横断面横断面-起浮式起浮式以患者角度以患者角度l对照标准，全面分析医疗安全、治疗、护理、对照标准，全面分析医疗安全、治疗、护理
11、、服务的达标情况，重点判断提供医疗服务服务的达标情况，重点判断提供医疗服务过程中标准的执行性、持续性和一致性。过程中标准的执行性、持续性和一致性。每个人每个人每个流程每个流程每个项目每个项目每件事情每件事情每个操作每个操作以以标标准准为为轴轴心心！l患者选择原则：患者选择原则：本专业诊治数量前五位病种的患者；本专业诊治数量前五位病种的患者；当日手术、治疗或检查患者；当日手术、治疗或检查患者；当日或隔日出院患者；当日或隔日出院患者；接受跨专业治疗的患者；接受跨专业治疗的患者；与感染预防控制及特殊用药的患者；与感染预防控制及特殊用药的患者；需门诊随访患者。需门诊随访患者。 3.1 个案追踪个案追踪
12、方法方法l自由选择检查起点：自由选择检查起点：以刚住院为起点；以刚住院为起点；以急诊就诊为起点；以急诊就诊为起点；以今日在院的病房、手术室和检查室为起点；以今日在院的病房、手术室和检查室为起点；以接受过的检查、治疗的任何科室为起点，包括检验以接受过的检查、治疗的任何科室为起点，包括检验科、放射科、心导管等。科、放射科、心导管等。3.1 个案追踪个案追踪方法方法3.1.1 个案追踪案例（护理组）个案追踪案例（护理组）见人就问见事就查人员人员资质资质制度制度药药院感院感环境环境设备设备设备设备3.1.1 案例（护理组）案例（护理组）关注点关注点3.1.1 案例（护理组）案例（护理组）关注点关注点3
13、.1.1 案例（护理组）案例（护理组）关注点关注点3.1.1 案例（护理组）案例（护理组）关注点关注点病区仪器病区仪器 设备情况设备情况是否处于备用状态是否处于备用状态检测及维护记录是否完善检测及维护记录是否完善员工对抢救仪器能否熟练使用：如除颤仪、呼吸皮囊等员工对抢救仪器能否熟练使用：如除颤仪、呼吸皮囊等抢救车管理抢救车管理3.1.1 案例（护理组）案例（护理组）关注点关注点您在交班时得到了患者的哪些信息？您在交班时得到了患者的哪些信息？请您介绍患者大致情况请您介绍患者大致情况针对患者的您有哪些措施？针对患者的您有哪些措施？如何评估患者的跌倒风险如何评估患者的跌倒风险/ /疼痛疼痛/ /功能
14、功能/ /健康教育健康教育/ /营营养等情况？养等情况？如何预防导管相关性感染？如何预防导管相关性感染？感染患者外出检查如何辨识？感染患者外出检查如何辨识？如何评估约束患者如何评估约束患者/ /儿童患者儿童患者/ /精神患者等？精神患者等？特殊单元（化疗、血透、特殊单元（化疗、血透、ICUICU等）护士接受过哪些专等）护士接受过哪些专业培训？业培训？检查中常询问护士的问题检查中常询问护士的问题入院后有无工作人员告知您的权利和义务？入院后有无工作人员告知您的权利和义务？当您对照护、服务有抱怨时，有何投诉途径？当您对照护、服务有抱怨时，有何投诉途径？您多久能见到您的主管医护人员？您多久能见到您的主
15、管医护人员？有无医护人员告知您疾病有无医护人员告知您疾病/ /饮食饮食/ /康复注意事项康复注意事项？有无告知您用药的目的、注意事项等？有无告知您用药的目的、注意事项等？您认为医院哪些方面是需要改进的您认为医院哪些方面是需要改进的？检查中常询问患者的问题检查中常询问患者的问题3.1.1 个案追踪（护理组）个案追踪（护理组）CCU（1 1）到）到CCUCCU护理站护理站与护士长交流，询问科室基本情况。如：与护士长交流，询问科室基本情况。如：多少张病床，收治什么样的病人？多少医生？多多少张病床，收治什么样的病人？多少医生？多少护理人员？少护理人员？收治标准（要求看文件）？收治标准（要求看文件）？病
16、人在什么情况下可以转出病人在什么情况下可以转出CCU？谁将病人收治到谁将病人收治到CCU，病人到，病人到CCU后是由谁来负后是由谁来负责诊治？责诊治？CCU医生的资质？医生的资质？然后，选择然后，选择1名新入院患者。名新入院患者。l先与先与患者交谈患者交谈，简单询问患者姓名、为何住院，住院时就诊，简单询问患者姓名、为何住院，住院时就诊情况，诊断；情况，诊断；l了解住院时护士为患者做了那些什么，介绍了什么？了解住院时护士为患者做了那些什么，介绍了什么？l患者对医院、医生、护士和护工满意与否等？患者对医院、医生、护士和护工满意与否等？ 3.1.1 个案个案追踪（护理组）追踪（护理组）CCU（2 2
17、）到患者床旁）到患者床旁 l查看患者病历。包括：查看患者病历。包括：医疗和护理评估记录（记录的时间）、医疗和护理评估记录（记录的时间）、体格检查内容（要求提供护士体格检查相关规定）、体格检查内容（要求提供护士体格检查相关规定）、查看危重病人护理记录单；查看危重病人护理记录单；l查看护理评估单、功能评估和营养评估单（要求提供疼痛评估查看护理评估单、功能评估和营养评估单（要求提供疼痛评估相关文件），问：相关文件），问：什么情况下营养师来看病人；什么情况下营养师来看病人；营养评估与营养师是如何配合的；营养评估与营养师是如何配合的；什么时候制定出院计划什么时候制定出院计划?病人入院护理评估时，是否有出
18、院计划；病人入院护理评估时，是否有出院计划； 3.1.1 个案追踪（护理组）个案追踪（护理组）CCU（3 3）到护士站）到护士站l提问护士，患者入院后医生开立哪些医嘱，而后提问护士，患者入院后医生开立哪些医嘱，而后查看住院第一次长期医嘱和临床医嘱的执行情况：查看住院第一次长期医嘱和临床医嘱的执行情况：护士在执行医嘱时，有哪些责任？护士在执行医嘱时，有哪些责任？有哪些预防差错的具体措施？有哪些预防差错的具体措施？ l查看呼吸机使用情况（要求提供使用呼吸机相关查看呼吸机使用情况（要求提供使用呼吸机相关文件）；文件）；l查看输液与微量泵使用情况；问：是否有高浓度查看输液与微量泵使用情况；问：是否有高
19、浓度电解质，谁负责稀释药液？电解质，谁负责稀释药液？ 3.1.1 个案追踪（护理组）个案追踪（护理组）CCU（3 3）到护士站）到护士站l查看药柜是否上锁，查看氯化钾存放的位置。查看药柜是否上锁，查看氯化钾存放的位置。询问护士，在哪配制药液？询问护士，在哪配制药液？是药师还是护士配液？如何核对？是药师还是护士配液？如何核对？是否曾经出现过给药错误？是否曾经出现过给药错误？如何上报和管理？提供相关文件和记录；如何上报和管理？提供相关文件和记录；问问CCU是否有药师，药师是否常规审查医师医嘱的是否有药师，药师是否常规审查医师医嘱的准确情况；准确情况；3.1.1 个案个案追踪（护理组）追踪（护理组）
20、CCU（4 4）CCUCCU治疗室治疗室 3.1.1 个案个案追踪（护理组）追踪（护理组）CCU（4 4）CCUCCU治疗室治疗室 l查看冰箱，拿出一个药品，查看药品的有效期。查看冰箱，拿出一个药品，查看药品的有效期。看冰箱温度监控表，问其含义是什么？看冰箱温度监控表，问其含义是什么？l打开抢救车，抢救车内的药品多长时间检查一次，使打开抢救车，抢救车内的药品多长时间检查一次，使用后由谁补充，是护士还是药师？用后由谁补充，是护士还是药师？l是否检查药的效期？是否检查药的效期？l如何保证抢救车完好状态？如何保证抢救车完好状态？l检查除颤器状态。检查除颤器状态。请护士亲自操作检查除颤器的过程，每次检
21、查后，机器请护士亲自操作检查除颤器的过程，每次检查后，机器生成的记录单保存在哪里？多久检查一次除颤器？生成的记录单保存在哪里？多久检查一次除颤器？3.1.1 个案追踪（护理组）个案追踪（护理组）CCU（4 4）CCUCCU治疗室治疗室 l入门后入门后p首先检查库房的喷水头是否被遮挡；首先检查库房的喷水头是否被遮挡；p询问仪器谁来维修？询问仪器谁来维修？p如果出现故障怎样处理？如果出现故障怎样处理？p要求提供维修保养记录。要求提供维修保养记录。3.1.1 个案个案追踪（护理组）追踪（护理组）CCU（5 5）CCUCCU库房库房 个案追踪（护理组）点评个案追踪（护理组）点评选择优先关注内容：选择优
22、先关注内容：l一是护理内容执行情况。包括：护理过程（直接观察一是护理内容执行情况。包括：护理过程（直接观察病人护理）；治疗、操作以及给药过程；护理诊断过程病人护理）；治疗、操作以及给药过程；护理诊断过程（护理评估）；护理计划；健康宣教。（护理评估）；护理计划；健康宣教。l二是国际安全目标执行情况，特别是不良事件报告制二是国际安全目标执行情况，特别是不良事件报告制度与风险评估与防范措施的落实。度与风险评估与防范措施的落实。l三是仪器设备维护、使用和保养执行情况。三是仪器设备维护、使用和保养执行情况。l四是护理人力资源配置、人员资质、培训和能力。四是护理人力资源配置、人员资质、培训和能力。l五是持
23、续质量改进。包括：质量体系的建立、质量指五是持续质量改进。包括：质量体系的建立、质量指标与评价、问题意识与改进措施等。标与评价、问题意识与改进措施等。 l地点：地点：ICU，查一份病案（电子病历）。，查一份病案（电子病历）。l先看医生入院病历，从头看到尾并记录重点：先看医生入院病历，从头看到尾并记录重点：p写病历医生、手术医生、麻醉医生等；写病历医生、手术医生、麻醉医生等；p时间时间p药物过敏；药物过敏；p院前用药、入院用药；院前用药、入院用药； p诊断依据和手术依据（院前、院后检查）；诊断依据和手术依据（院前、院后检查）；p知情同意书知情同意书l关注关注医生能不能看到护士的护理评估？医生能不
24、能看到护士的护理评估？麻醉师、药剂师、护士能否看到病历？麻醉师、药剂师、护士能否看到病历？3.1.2 个案追踪案例（医疗组）个案追踪案例（医疗组）l核实患者、护理记录、病案是否一致核实患者、护理记录、病案是否一致l针对患者：提问为主针对患者：提问为主门诊：住院过程，交待事项门诊：住院过程，交待事项院外诊断过程，用药和治疗经过院外诊断过程，用药和治疗经过住院时患者权利住院时患者权利诊疗过程知情同意诊疗过程知情同意问诊断、手术诊断问诊断、手术诊断问检查结果问检查结果问用药、注意事项问用药、注意事项护理评估（跌倒、营养、疼痛）护理评估（跌倒、营养、疼痛）健康教育健康教育个案追踪技巧个案追踪技巧l先查
25、护理记录、再查医生病历先查护理记录、再查医生病历l针对护理记录：针对护理记录：p知情同意知情同意p患者评估患者评估l心理、文化、心理、文化、l跌倒、营养、自理能力跌倒、营养、自理能力p麻醉、手术麻醉、手术p诊疗规范、指南、临床路径诊疗规范、指南、临床路径l镇静、疼痛镇静、疼痛l临床药物试验临床药物试验l药品药品p院内感染院内感染l四个重点环节四个重点环节l抗生素预防用药抗生素预防用药个案追踪技巧个案追踪技巧l重要的医疗护理工作是否落实、是否达标；重要的医疗护理工作是否落实、是否达标；l跨部门之间交接过程中安全情况；跨部门之间交接过程中安全情况；l同部门医疗护理之间的配合及协调情况；同部门医疗护
26、理之间的配合及协调情况；l医疗护理过程中的潜在问题和风险。医疗护理过程中的潜在问题和风险。 3.1.4 个案追踪评价重点个案追踪评价重点：l对应评审标准对应评审标准p药品管理和使用药品管理和使用p 感染预防与控制感染预防与控制p质量改进与患者安全质量改进与患者安全p设施管理与安全设施管理与安全3.2 系统追踪系统追踪以标准为核心！以标准为核心！l针对医护人员提问：针对医护人员提问：p医院外科手术患者感染率；医院外科手术患者感染率； p是否发现过多重耐药菌感染的病人？是否发现过多重耐药菌感染的病人？pMRSA病人出院后再入院是否能提前知道信息病人出院后再入院是否能提前知道信息 ？p是否全院打疫苗
27、？是否全院打疫苗？p有否发生锐器伤？如何处理有否发生锐器伤？如何处理 ？p接受过哪些培训？接受过哪些培训？感染管理系统追踪过程感染管理系统追踪过程（护理评审员）（护理评审员）l数据追踪与持续质量改进复审发生很大变化数据追踪与持续质量改进复审发生很大变化l要求高、要求由良好的理论基础要求高、要求由良好的理论基础l涉及面广、各类人员涉及面广、各类人员l涉及标准面广，重点：涉及标准面广，重点：安全目标安全目标临床诊疗临床诊疗数据与统计数据与统计不良事件持续改进不良事件持续改进系统追踪案例点评系统追踪案例点评不良事件管理与不良事件管理与根本原因分析根本原因分析（RCA）刘亚平刘亚平2013-3-4p从
28、查找问题开始从查找问题开始不良事件如何界定不良事件上报流程不良事件管理与分析持续质量改进：l品管圈（QCC)l根本原因分析（RCA）l失效模型与效应分析（FMEA）l脆弱性分析（HVA)不良事件管理不良事件管理p不良事件界定：不良事件界定： 医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引引发医疗纠纷或医疗事故发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。p不良事件等级划分不良事件等级划分 按事件的严重程度分4个等级：级事件（警训事件） 非预期的
29、死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。级事件（不良后果事件） 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 级事件（未造成后果事件） 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。级事件（临界错误事件） 由于及时发现，错误在患者实施之前被发现并得到纠正，患者最终没有得到错误的医疗护理服务。l不良事件的分类不良事件的分类按提供的服务项目分类：按提供的服务项目分类：手术、麻醉、镇痛、分娩、输血、输液、介入诊疗（导管）、处置、医技检查、口腔治疗、康复治疗、药物治疗、饮食、转运、住院、门诊、急诊、留观、公共服务设施、洗浴、卫生间、清扫、采集标本、计划免疫等不良事件谢谢！谢谢！
