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1、胆囊结石诊疗现状 于海文请连续点击2024/8/111胆道解剖生理2024/8/112胆囊管开口变异2024/8/113胆囊的生理 n浓缩功能:浓缩胆汁510倍。n排出胆汁:胆囊收缩素(CCK) 、迷走神经收缩 n分泌粘液:20ml/h,保护润滑胆囊粘膜。2024/8/114n胆囊位于腹部的右侧,肝脏的下面。胆囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁,并把胆汁输送到十二指肠,帮助脂肪消化。胆汁从胆囊经胆囊管及胆总管排入十二指肠内 2024/8/115胆道疾病特殊检查:B超nB超型超声波检查:首选n适用于胆道结石、肿瘤、黄疸的鉴别诊断。n检查前需空腹8小时以上,检查前晚清淡饮食n检查前可服缓泻剂或灌肠排便以减
2、少肠道气体n光团和声影,测量胆囊的大小,且可通过胆管的“靶环征”测定胆管横断面直径,判断胆管扩张及其梗阻部位。nB超对胆囊结石的准确率为9298%。2024/8/1162024/8/117X线检查 n CT和MRI2024/8/118胆石病cholelithiasis2024/8/119流行病学n女性,40岁,肥胖或多次妊娠多见n4F征:Female,Forty,Fat ,Fetationn近年来,胆囊结石多于胆管结石,胆固醇结石多于胆色素结石 n胆石没有症状即所谓“ 静止结石”,或很少症状,仅在尸检或在B超检查时偶然发现,故实际发病率较临床为高。2024/8/1110胆石病因n胆道感染:n代
3、谢因素:n胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存。胆固醇与胆盐之比为1:201:30,如胆盐、卵磷脂减少,或胆固醇增多,当比例低于1:13时,胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。2024/8/1111胆石的类型 n胆固醇结石:n80%位于胆囊内,外观灰黄色,椭圆形,质硬,剖面呈放射状。X线不显影。n胆色素结石:n75%位于胆管,以胆红素为主。外观棕黑或棕红色,多为泥沙样,质软而脆,剖面呈层状。X线不显影。n混合性结石:n60% 胆囊、40%胆管,由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多,X线显影(阳性结石)。2024/8/1112胆囊结石cholecystolithiasis急性胆囊炎acut
4、e cholecystitisn胆囊炎与胆石症常合并存在。 n90以上胆囊炎属结石性的。2024/8/1113胆囊炎的病因 n梗阻因素:n感染因素:主要为大肠杆菌。n化学性因素:n高浓度胆盐,胰液返流进入胆囊。n其他因素:n如胆囊动脉血栓形成,致胆囊缺血坏死、穿孔;n创伤、手术等。2024/8/1114急性胆囊炎病理n单纯性胆囊炎:n化脓性胆囊炎:n坏疽性胆囊炎n胆囊穿孔2024/8/1115临床表现n胆绞痛:n脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向肩背放射n胃肠道症状:n腹胀、恶心、呕吐、嗳气n继发性病变:nMirizzi综合征:胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸n胆囊积液、胆管结石、胰腺炎、胆囊癌n感染中毒
5、症状:n寒战高热、中毒性休克。 T、P、WBCn胆囊坏疽、穿孔,WBC20000/mm32024/8/1116体征nMurphy征阳性:n在右肋缘下胆囊区触诊时,嘱病人深吸气,至胆囊被触及时,病人因疼痛而停止呼吸。n腹膜刺激征。n可扪及肿大胆囊。n黄疸。2024/8/1117B超nB超:光团和声影。n准确率9298%。n术中B超胆囊胆囊造影造影2024/8/1118慢性胆囊炎chronic cholecystitisn继发于急性胆囊炎。n多次发作、长期慢性炎症n胆囊壁增厚,纤维化、慢性炎细胞浸润、胆囊功能丧失,常与周围组织致密粘连n胆囊管长期梗阻胆汁潴留,胆色素吸收,胆囊粘膜分泌粘液白胆汁胆囊
6、积液nB超胆囊腔缩小或萎缩,70-95充满结石,口服胆囊不显影n慢性胆石胆囊炎均应择期手术2024/8/1119胆石胆囊炎 治 疗n手术治疗:n开腹手术:损伤大、但适应征广 n腹腔镜手术:微创,仅适用于胆囊结石无粘连、胆囊息肉、慢性胆囊炎n急诊手术宜在发病48小时以内施行。2024/8/1120胆囊切除术n胆囊结石、急慢性胆囊炎的主要治疗方法。n胆囊切除后,胆管代偿性扩大,对生理影响不大,不能充分浓缩胆汁、脂肪消化减弱。n腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)。 2024/8/1121n胆囊手术用于治疗胆囊疾病,主要是胆石症。 n胆囊管阻塞,导致严重
7、的腹部疼痛胆绞痛 n感染和胆囊发炎胆囊炎 n妨碍胆汁流向十二指肠胆汁阻塞 n以上各种情况,都需要胆囊切除术进行治疗。 2024/8/1122n今天,大部分的胆囊手术都继承了腹腔镜外科的技术,使用包括摄像机在内的精巧器械,通过腹部细小的穿刺口进入腹腔进行手术。腹腔镜胆囊切除术简单便捷。腹腔镜摄像机从肚脐附近插入腹腔,其它器械通过另外两个或两个以上的小穿刺口进入腹腔。找到胆囊后,切断血管和胆管,就可以把胆囊取出来。 2024/8/1123laparoscopic cholecystectomy,LC2024/8/1124n如果胆囊严重感染、发炎,或有巨型的胆石,则要开腹进行胆囊切除。手术切口就在右
8、腹部、肋弓下。术中推开肝脏暴露胆囊,切断连接肝脏与胆囊的血管和胆管,取出胆囊,并检查胆总管是否被石头阻塞。如果合并有感染,则需要留置一条小的管道引流数天。 2024/8/1125n大部分进行了腹腔镜胆囊切除术的病人术后当天就可以回家,可以正常饮食和活动。而进行了开腹胆囊切除术的病人术后则要留院5-7天,一周后才能正常饮食,4-6周后才能正常活动。 2024/8/1126电视腹腔镜手术的适应症n急性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作n良性胆囊隆起性病变,如胆囊息肉n慢性胆囊炎胆囊结石、胆总管结石的微创取石n肝囊肿、脾良性增大n子宫肌瘤、附件囊肿、畸胎瘤、宫外孕、输卵管结扎n阑尾炎、腹外疝、肠梗阻镜下探查
9、和诊断性处理n高选迷切、胰腺炎包膜切开减压n腹部闭合性损伤探查及治疗、肠挫裂伤修补、腹膜后血肿清除n腹痛,腹块的诊断n肾输尿管结石的微创取石、肾囊肿。2024/8/1127非手术治疗n急性胆囊炎n禁食、补液、胃肠减压、抗感染、消炎利胆、解痉止痛、记出入量、全身支持、溶石。n震波碎石已不用。 n慢性胆囊炎 去氢胆酸、胆酸钠、消炎利胆片、利胆素、胆乐等,同时注意饮食调节。去氧鹅胆酸(CDCA)、熊脱氧胆酸(UDCA)行溶石治疗。2024/8/1128胆囊息肉样病变n肿瘤性:腺瘤、腺癌n非肿瘤性:胆固醇息肉、炎性息肉、腺肌性增生nB超见回声光团,不伴声影n大于1cm宽基底、短期长大伴结石者胆囊切除2
10、024/8/1129胆结石有以下十大诱发因素n(1)经常喜欢吃高糖、高胆固醇、高脂肪饮食。n(2)患胆道寄生虫病者,如蛔虫、肝吸虫病等。n(3)女性激素增高者。n(4)肥胖及体力活动减少者。n(5)胆囊及胆道感染者。2024/8/1130 胆结石有以下十大诱发因素n(6)身患某些疾病:如糖尿病、肾炎、甲状腺功能低下、溶血性疾病等。n(7)长期服降血脂药物:如安妥明、烟酸。n(8)情绪:长期精神紧张、抑郁。n(9)遗传。n(10)手术:如迷走神经切断术,破坏了胆囊的排空功能;小肠远端广泛切除术,引起胆盐的肝肠循环障碍等。2024/8/1131胆囊结石患者的日常饮食应注意什么n胆囊炎在急性发作期:
11、 忌食油炸、煎的食物,忌食蛋类、肉汤及饮酒;进食应限于低脂肪、低蛋白、少量易消化的流食或半流食,随着病症的消退可逐渐加入少量脂肪及蛋白食物,如瘦肉、鱼、蛋、奶和水果及鲜菜等。n慢性胆囊炎: 平日进食应以清淡、易消化的食物为主,应多饮开水和果汁(15002000ml),以稀释胆汁。吃易消化的蛋白质,每天50g。勿吃动物脑、肾、蛋黄、油炸食物、辛辣品。2024/8/1132胆囊炎、胆石症n规律饮食,定时定量,少吃多餐,不宜过饱。n饮食结构上,严格控制脂肪和含胆固醇食物,如肥肉、油炸食品、动物内脏等,因为胆结石形成与体内胆固醇过高和代谢障碍有一定关系。n不可饮酒和进食辛辣食物,宜多吃萝卜、青菜、豆类
12、、豆浆等副食。萝卜有利胆作用,并能帮助脂肪的消化吸收;青菜含大量维生素、纤维素;豆类含丰富的植物蛋白。n还应补充一些水果、果汁等,以弥补炎症造成的津液和维生素的损失。2024/8/1133胆囊炎、胆石症n一般宜进低脂肪、低胆固醇饮食。n严格控制肥肉,油炸食品,含油脂多的干果、子仁类食物及蛋黄,动物脑、肝、肾及鱼子等食品。n平时饮食应进易消化、少渣滓食物以避免产生气体。n一切酒类、刺激性食物、浓烈的调味品均可促进胆囊收缩,使胆道括约肌不能及时松弛,造成胆汁流出,从而使胆囊炎急性发作,所以均应避免。n急性发作时宜予低脂、易消化半流食或流食;重者应予禁食、胃肠减压及静脉补液。2024/8/1134切
13、除胆囊能诱发癌症吗?n有人认为,手术切除胆囊会改变胆汁的排泄途径,胆汁可通过胆总管直接排入肠道(而非先在胆囊内储存,进食时再由胆囊排入肠道)。由于胆汁长期持续地刺激肠道,从而可诱发结肠癌(胆汁中的次级胆汁酸有可能致癌或协同致癌)。n另外,胆汁排泄异常也可影响消化功能,引起消化不良和大便次数增多等,因此对胆囊结石主张内科治疗。 2024/8/1135切除胆囊能诱发癌症吗?n对上述意见,多数医生持不同看法,如有文献报告,对14733例切除胆囊的患者随访1114年,并未发现结肠癌发生的危险性增加;第四军医大学附属医院外科,对500例手术切除的结肠癌作了回顾性分析,也未发现切除胆囊与结肠癌的发生有明显关系。2024/8/1136切除胆囊能诱发癌症吗?n我国著名肝胆外科专家黄志强院士指出:一个长有结石的胆囊,往往已失去了它的储存、浓缩和排泄胆汁的功能,保存一个有病的胆囊就相当于保存一个病灶。实际上胆囊切除前,相当多的情况是胆汁已直接经胆总管流入十二指肠,因此,在胆囊切除前后胆汁的流向是一样的。而且很有趣的是,人的神经系统有很强的适应能力,在胆囊切除后经过一段时间的调节,肝细胞会在餐后人体需要胆汁时,增加胆汁分泌。因此,切除胆囊后不会明显影响消化功能。2024/8/1137 丽水市人民医院 肝胆胰外科 微创外科中心 叶冠雄 联系电话:27801072024/8/11382024/8/1139