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1、疾病概述：疾病概述：vv肱骨髁肱骨髁肱骨髁肱骨髁间间间间骨折是肘部比骨折是肘部比骨折是肘部比骨折是肘部比较较较较复复复复杂杂杂杂和和和和严严严严重的关重的关重的关重的关节节节节内骨折，又称肱骨髁上粉内骨折，又称肱骨髁上粉内骨折，又称肱骨髁上粉内骨折，又称肱骨髁上粉碎性骨折。碎性骨折。碎性骨折。碎性骨折。vv肱骨髁部前有冠状突，后有肱骨髁部前有冠状突，后有肱骨髁部前有冠状突，后有肱骨髁部前有冠状突，后有鹰鹰鹰鹰嘴嘴嘴嘴窝窝窝窝，下端内，下端内，下端内，下端内侧侧侧侧的肱骨滑的肱骨滑的肱骨滑的肱骨滑车车车车内、外两端内、外两端内、外两端内、外两端较较较较粗，中段粗，中段粗，中段粗，中段较细较细较细
2、较细。肱骨小。肱骨小。肱骨小。肱骨小头头头头与肱骨滑与肱骨滑与肱骨滑与肱骨滑车车车车之之之之间间间间有一有一有一有一纵纵纵纵沟，沟，沟，沟，该处为该处为该处为该处为肱骨下肱骨下肱骨下肱骨下端的薄弱端的薄弱端的薄弱端的薄弱环节环节环节环节，遭受暴力，遭受暴力，遭受暴力，遭受暴力时时时时可可可可发发发发生生生生纵纵纵纵行劈裂。行劈裂。行劈裂。行劈裂。vv肱肱肱肱动动动动脉和正中神脉和正中神脉和正中神脉和正中神经经经经从肱二从肱二从肱二从肱二头头头头肌腱膜下通肌腱膜下通肌腱膜下通肌腱膜下通过过过过，桡桡桡桡神神神神经经经经和尺神和尺神和尺神和尺神经经经经分分分分别别别别接近接近接近接近肱骨外髁和肱骨
3、内髁，骨折移位肱骨外髁和肱骨内髁，骨折移位肱骨外髁和肱骨内髁，骨折移位肱骨外髁和肱骨内髁，骨折移位时时时时可被可被可被可被损伤损伤损伤损伤。vv肱骨髁肱骨髁肱骨髁肱骨髁间间间间部部部部为为为为松松松松质质质质骨，局部血运丰富，骨折容易愈合，但骨，局部血运丰富，骨折容易愈合，但骨，局部血运丰富，骨折容易愈合，但骨，局部血运丰富，骨折容易愈合，但伤伤伤伤后出血后出血后出血后出血肿肿肿肿胀较胀较胀较胀较甚，甚，甚，甚，软组织损伤严软组织损伤严软组织损伤严软组织损伤严重，局部皮肤常易重，局部皮肤常易重，局部皮肤常易重，局部皮肤常易产产产产生生生生张张张张力性水泡，同力性水泡，同力性水泡，同力性水泡，同
4、时时时时骨折骨折骨折骨折块块块块粉碎，骨折粉碎，骨折粉碎，骨折粉碎，骨折线线线线侵犯关侵犯关侵犯关侵犯关节节节节，治，治，治，治疗疗疗疗要求要求要求要求较较较较高，而且以后易出高，而且以后易出高，而且以后易出高，而且以后易出现创伤现创伤现创伤现创伤性关性关性关性关节节节节炎或炎或炎或炎或遗遗遗遗留肘关留肘关留肘关留肘关节节节节活活活活动动动动功能障碍。功能障碍。功能障碍。功能障碍。vv临临临临床床床床较较较较少少少少见见见见，多，多，多，多发发发发生于成人。生于成人。生于成人。生于成人。v肱骨髁肱骨髁间间骨折至骨折至今仍是比今仍是比今仍是比今仍是比较较常常见见的复的复杂杂骨折，其骨折，其治治疗
5、疗具有很大的挑具有很大的挑战战性。性。Watson-Jones（1946）认为认为它是它是“很很难处难处理的少数几个骨理的少数几个骨折之一折之一”。 v内髁和外髁常分离内髁和外髁常分离为为独立的骨独立的骨块块，呈，呈“T”形或形或“Y”形，与肱骨干之形，与肱骨干之间间失去失去联联系，并且有旋系，并且有旋转转移位。移位。v治治疗疗目的：目的：重建关重建关节节的正常的正常对对合关系，合关系，获获得良好得良好的的对对位位对线对线并并给给予予稳稳定的内固定，定的内固定，应应尽可能尽可能进进行行切开复位内固定手切开复位内固定手术术。 病因机制病因机制 ： 肱骨髁肱骨髁间间骨折多由骨折多由严严重的重的间间
6、接暴力所致，直接接暴力所致，直接暴力作用暴力作用较较少少见见。 大多大多认为认为因尺骨的因尺骨的鹰鹰嘴切迹撞嘴切迹撞击击肱骨髁所致，肱骨髁所致，屈肘和伸肘位都可屈肘和伸肘位都可发发生，可分生，可分为为屈曲和伸直型两屈曲和伸直型两种种损伤损伤。 骨折分型骨折分型 ： 1.伸直型骨折：肱骨髁常在肱骨干后方，常合并皮肤等软组伸直型骨折：肱骨髁常在肱骨干后方，常合并皮肤等软组织损伤，并呈明显移位和粉碎。（易造成神经、血管损伤）织损伤，并呈明显移位和粉碎。（易造成神经、血管损伤）2.屈曲型骨折：此时肱骨髁常位于肱骨干的前方。屈曲型骨折：此时肱骨髁常位于肱骨干的前方。 临床表现临床表现 ： 症状和体征症状
7、和体征 ： 伤后肘部疼痛、肿胀严重，有皮下瘀斑，肘关节呈半屈曲位、鹰嘴部后突，前臂旋前位，骨折移位时肘后三点关系发生变化，肘关节屈伸活动严重障碍。 局部压痛明显，可扪及骨擦音、异常活动。内外髁部及髁上均有压痛，纵轴叩击痛（），触之有骨擦音及异常活动。合并血管、神经损伤者，有桡动脉搏动减弱、消失，腕、手部皮肤温度颜色改变和感觉、运动功能丧失。临床表现临床表现 ： 放射学检查放射学检查 正位和侧位片可帮助评估骨折移位和粉碎程度，需注意的是骨折真实情况常比X线片的表现还要严重。 判断骨折粉碎程度还可行多方向拍片或CT检查，但因大多数骨折呈明显粉碎，术前很难判断小骨块的原始位置。对无移位或轻度移位者，
8、必须仔细阅读X线片，以便区分纵向的髁间骨折和简单的髁上骨折。治疗方法治疗方法 ： 非手术治疗非手术治疗非手术治疗非手术治疗 指征：1.无移位的骨折，肱骨髁间骨折内外髁较为完整及轻度分离而无明显旋转者，骨折较稳定者；2.患者身体条件差、复合伤重，不能耐受手术或麻醉者；3.患者或其家属决绝接受手术治疗，要求保守治疗者。治疗方法治疗方法 ： 非手术治疗非手术治疗非手术治疗非手术治疗 方案：1.1.手法复位，石膏或超肘夹板固定手法复位，石膏或超肘夹板固定；2.2.牵引治疗（牵引治疗（尺骨鹰嘴牵引）；3.3.手法复位，闭合穿针固定；手法复位，闭合穿针固定；治疗方法治疗方法 ： 手术治疗手术治疗手术治疗手
9、术治疗 指征：指征：肱骨髁间骨折系关节面骨折，要求解剖复位，手术肱骨髁间骨折系关节面骨折，要求解剖复位，手术可取得满意复位及牢固内固定，可早期进行肘关可取得满意复位及牢固内固定，可早期进行肘关节功能锻炼。肱骨髁间粉碎骨折，两髁部旋转严节功能锻炼。肱骨髁间粉碎骨折，两髁部旋转严重，关节面严重破坏，关节面不平者。骨折不稳重，关节面严重破坏，关节面不平者。骨折不稳定，手法复位失败者均可进行手术切开复位内固定，手法复位失败者均可进行手术切开复位内固定。定。治疗方法治疗方法 ： 手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗 手术方案：手术方案：1.1.闭合复位经皮或切开复位克氏针内固定闭合复位经皮或切开复位克氏针内
10、固定闭合复位经皮或切开复位克氏针内固定闭合复位经皮或切开复位克氏针内固定+ +石膏外固石膏外固石膏外固石膏外固定；定；定；定；2.2.有限切开复位内固定有限切开复位内固定+术后术后石膏固定术后术后石膏固定；3.3.切开复位内固定（切开复位内固定（ORIF）；术术后后隐隐患及并患及并发发症：症：关关节节僵直：可能与以下因素有关。僵直：可能与以下因素有关。1.关关节节外畸形（例如肱骨外畸形（例如肱骨远远端端丧丧失正常的前失正常的前倾倾）。）。2.关关节节内畸形（关内畸形（关节节面不平整或关面不平整或关节节炎）。炎）。3.尺神尺神经经病病变变。4.异位骨化。异位骨化。5.内植物突出。内植物突出。6.
11、关关节节囊粘囊粘连连（最常（最常见见原因）原因）术术后后隐隐患及并患及并发发症：症：骨折不愈合：骨折不愈合：肱骨肱骨远远端骨折不愈合一般端骨折不愈合一般发发生在肱骨髁上水平。生在肱骨髁上水平。风风险险因素包括：因素包括：1.内固定不内固定不稳稳定。定。2.术术后早期后早期过过度使用患肢。度使用患肢。3.干干骺骺端粉碎性骨折。端粉碎性骨折。4.骨骨丢丢失。失。术术后后隐隐患及并患及并发发症：症：尺神尺神经经麻痹：麻痹： 沿尺神沿尺神经经分布区的麻木感十分常分布区的麻木感十分常见见，但很少持，但很少持续续很很长时间长时间。 严严重的麻木伴功能障碍可能持重的麻木伴功能障碍可能持续较长时间续较长时间，
12、有些，有些情况下可能情况下可能为终为终生性的。个生性的。个别别晚期的尺神晚期的尺神经经麻木麻木需要手需要手术术松解。松解。患者信息：患者信息：患者信息：患者信息：影像学资料：影像学资料：治疗方案：治疗方案：入院后给予积极完善各项术前检查，无明显禁忌后，入院后给予积极完善各项术前检查，无明显禁忌后，于于2017-10-17日在臂丛麻醉下行日在臂丛麻醉下行“切开复位内固切开复位内固定定”手术治疗，于手术治疗，于15:00安返病房，并给予补液、安返病房，并给予补液、抗炎、消肿、对症治疗。术后患者生命体征监测抗炎、消肿、对症治疗。术后患者生命体征监测良好，无发热，心率、血压平稳，切口稍疼痛，良好，无发
13、热，心率、血压平稳，切口稍疼痛，肢体末梢血供良好。肢体末梢血供良好。围手术期护理单：围手术期护理单：术后影像学资料：术后影像学资料： 术术 前前：1.3 S1 疼痛：与骨折有关疼痛：与骨折有关 I1 1、给予患者正确体位、给予患者正确体位 2、心理疏导，指导放松的技巧分散注意力、心理疏导，指导放松的技巧分散注意力 3、保持病房环境安静，操作时作轻柔、保持病房环境安静，操作时作轻柔 4、适度调节病房的光线亮度，避免刺激、适度调节病房的光线亮度，避免刺激 5、适当应用镇痛药物、适当应用镇痛药物,联合镇痛。联合镇痛。1.5 O1 患者主诉疼痛较前缓解患者主诉疼痛较前缓解 术术 前：前：1.3 P2
14、生活自理缺陷：与活动障碍有关生活自理缺陷：与活动障碍有关 I2 1、“四送四送”至床头至床头 2、协助患者洗漱、进食，鼓励下床大小便、协助患者洗漱、进食，鼓励下床大小便 等生活护理等生活护理 3、将患者的生活用品放于易取处方便取用、将患者的生活用品放于易取处方便取用 4、了解患者生活习惯，尽可能满足所需、了解患者生活习惯，尽可能满足所需1.11 O2 患者生活一直得到护士协助患者生活一直得到护士协助 术术 前：前：1.3 P3 有皮肤完整性受损的可能：与体位受限有关有皮肤完整性受损的可能：与体位受限有关 I3 1、予气垫床及减压贴的使用、予气垫床及减压贴的使用 2、保持床单位平整干燥、保持床单
15、位平整干燥 3、协助患者抬臀，防长期受压、协助患者抬臀，防长期受压 4、加强巡视，严格交接班、加强巡视，严格交接班 5、鼓励患者加强营养，增强机体抵抗力、鼓励患者加强营养，增强机体抵抗力 6、督促下床活动、督促下床活动1.12 O3 患者目前未发生皮肤完整性受损患者目前未发生皮肤完整性受损 术术 前：前： 1.3 S4 焦虑：与担心家人及预后有关焦虑：与担心家人及预后有关 I4 1、了解患者焦虑的原因、了解患者焦虑的原因,与患者加强沟通与患者加强沟通 给予心理疏导给予心理疏导 2、向患者及家属介绍医院医疗水平和成、向患者及家属介绍医院医疗水平和成 案例，并介绍目前患者的病情及预效案例，并介绍目
16、前患者的病情及预效 果，以消除患者的紧张及担忧果，以消除患者的紧张及担忧 3、做好家属工作，给予患者亲情支持、做好家属工作，给予患者亲情支持 1.5 O4 患者焦虑好转患者焦虑好转 术后术后： 术后术后6小时内小时内 1.6 P5 知识缺乏：缺乏术后注意事项知识缺乏：缺乏术后注意事项 I5 1、告知患者及家属术后：、告知患者及家属术后：6小时内禁食水，小时内禁食水，6 小小 时内去枕平卧，头偏一侧。时内去枕平卧，头偏一侧。 2、给予患者正确的体位，并告知家属正确的体、给予患者正确的体位，并告知家属正确的体 位：平卧，抬高患肢置于胸前；位：平卧，抬高患肢置于胸前； 3、交待患者身上的各个导管，以
17、及防脱管事项：、交待患者身上的各个导管，以及防脱管事项： 患者有一个静脉留置针，患者有一个静脉留置针， 一根吸氧管，一根导尿管，一根吸氧管，一根导尿管， 各个导管我们已给予妥善固定，请家属不能随意去除或压迫。造成意外发生。各个导管我们已给予妥善固定，请家属不能随意去除或压迫。造成意外发生。术后：术后： 术后术后6小时内小时内 4、心电监护仪是监测患者术后的血压 、心 率、呼吸、血氧饱和度，家属不能随意 调节 5、饮食指导。指导患者术后当日6小时后进 食清淡、易消化、营养丰富的半流质，从 术，后第1日起逐渐进食高热量、高蛋白、 高钙、低盐低脂，且容易消化的食物，鼓 励多饮水，多食新鲜的水果蔬菜1
18、.6 O 5 患者及患者家属了解了注意事项患者及患者家属了解了注意事项术后：术后： 术后术后6小时内小时内1.6 P6 潜在并发症：下肢深静脉血栓行成潜在并发症：下肢深静脉血栓行成 I6 1、观察患肢远端血运、温度、颜色、肿胀程度、观察患肢远端血运、温度、颜色、肿胀程度、 感觉及运动情况，发现异常及时告知医生感觉及运动情况，发现异常及时告知医生 2、告知患者及家属下肢深静脉血栓如何形成，、告知患者及家属下肢深静脉血栓如何形成， 其危害性及预防措施：鼓励下肢屈伸运动。其危害性及预防措施：鼓励下肢屈伸运动。 3、观察药物疗效及副作用，观察切口是否有出、观察药物疗效及副作用，观察切口是否有出 血，皮
19、肤粘膜是否有出血点血，皮肤粘膜是否有出血点1.12 O6 患者目前无下肢深静脉血栓形成患者目前无下肢深静脉血栓形成术后术后6小时后小时后:1.6 S7 疼痛疼痛 I7 1、给予患者正确体位、给予患者正确体位 2、心理疏导，指导放松的技巧分散注意力、心理疏导，指导放松的技巧分散注意力 3、保持病房环境安静，操作时作轻柔、保持病房环境安静，操作时作轻柔 4、适度调节病房的光线亮度，避免刺激、适度调节病房的光线亮度，避免刺激 5、镇痛泵的使用、镇痛泵的使用1.6 O7 患者主诉无剧烈疼痛患者主诉无剧烈疼痛术后第一天术后第一天1.7 P8 潜在并发症：肺部感染潜在并发症：肺部感染 I8 1、指导患者深
20、呼吸及有效的咳嗽、指导患者深呼吸及有效的咳嗽 咳痰方法咳痰方法 2、鼓励患者下床活动。、鼓励患者下床活动。 1.12 O8 患者目前未出现肺部感染患者目前未出现肺部感染术后第二天术后第二天1.8 P9 潜在并发症：泌尿系统感染潜在并发症：泌尿系统感染 I9 1、告知患者预防泌尿系统感染的、告知患者预防泌尿系统感染的 重要性重要性 2、鼓励患者多饮水，每日饮水至、鼓励患者多饮水，每日饮水至 少少1500ml 3、保持会阴部清洁干燥。、保持会阴部清洁干燥。1.12 O9 患者未出现泌尿系统感染患者未出现泌尿系统感染 术后术后12周周 以患肢的肌肉舒缩活动为主，目的是促进患肢血液循环以患肢的肌肉舒缩
21、活动为主，目的是促进患肢血液循环以患肢的肌肉舒缩活动为主，目的是促进患肢血液循环以患肢的肌肉舒缩活动为主，目的是促进患肢血液循环，减轻肿胀，防止关节僵硬，利于骨痂生长。功能锻炼应，减轻肿胀，防止关节僵硬，利于骨痂生长。功能锻炼应，减轻肿胀，防止关节僵硬，利于骨痂生长。功能锻炼应，减轻肿胀，防止关节僵硬，利于骨痂生长。功能锻炼应循序渐进，以不感到疲劳和疼痛为主。循序渐进，以不感到疲劳和疼痛为主。循序渐进，以不感到疲劳和疼痛为主。循序渐进，以不感到疲劳和疼痛为主。 手术6小时后，指导患者进行主动或被动的手指屈伸运动。术后第1-2天开始指导患者进行患肢肩关节及腕关节运动及手指握拳运动，每日3到4次,
22、每次5到20分钟，一天约完成500个；术后第3-5天可逐渐进行肘关节的屈伸运动，动作轻柔，被动逐渐转为主动活动。同时可进行全身的功能锻炼。710日后，骨折基本稳定时，可加强肘关节屈伸日后，骨折基本稳定时，可加强肘关节屈伸运动。可由别人用一手扶住肘窝，另一手握住患者运动。可由别人用一手扶住肘窝，另一手握住患者腕关节，给与加强肘关节屈伸及前臂的旋转。每日腕关节，给与加强肘关节屈伸及前臂的旋转。每日活动数次，以促使肘关节产生轻度屈伸及旋转运动，活动数次，以促使肘关节产生轻度屈伸及旋转运动，如此可防止关节之粘连，并对关节面有如此可防止关节之粘连，并对关节面有“自身模造自身模造作用。骨折基本连接后，即可
23、主动锻炼膝屈伸，直作用。骨折基本连接后，即可主动锻炼膝屈伸，直至功能恢复正常。内固定患者，可至功能恢复正常。内固定患者，可34周后去除外周后去除外固定，加强功能锻炼。进行负重活动须待骨折牢固固定，加强功能锻炼。进行负重活动须待骨折牢固愈合后，一般不少于愈合后，一般不少于68周。周。出院指导：出院指导： 做好出院后的随访工作，可通过门诊复查和电话做好出院后的随访工作，可通过门诊复查和电话随访，掌握骨折愈合情况，交代清楚坚持功能锻炼随访，掌握骨折愈合情况，交代清楚坚持功能锻炼的重要性，注意对患肢的保护，及时指导，避免意的重要性，注意对患肢的保护，及时指导，避免意外情况的发生，使患肢迅速恢复正常活动范围，以外情况的发生，使患肢迅速恢复正常活动范围，以期获得良好的治疗效果。期获得良好的治疗效果。 肱骨髁间骨折是较难治疗的关节内骨折之一，肱骨髁间骨折是较难治疗的关节内骨折之一，术后护理比较复杂，常影响肘关节的功能。对术后术后护理比较复杂，常影响肘关节的功能。对术后病人必须运用科学合理的护理方法，做正确有序的病人必须运用科学合理的护理方法，做正确有序的指导和护理，同时加强医护患之间的沟通，是加快指导和护理，同时加强医护患之间的沟通，是加快患肢功能恢复，提高治疗效果的保证。患肢功能恢复，提高治疗效果的保证。
