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1、冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病CADCoronary Artery Disease概念概念冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病。主要病变是冠状动脉内膜脂心病。主要病变是冠状动脉内膜脂质沉着、局部结缔组织增生、纤维质沉着、局部结缔组织增生、纤维化或钙化，形成粥样硬化斑块，造化或钙化，形成粥样硬化斑块，造成管壁增厚、管腔狭窄或阻塞，引成管壁增厚、管腔狭窄或阻塞，引起冠状动脉供血不足、心肌缺血或起冠状动脉供血不足、心肌缺血或心肌梗死的一种心脏病。心肌梗死的一种心脏病。 病理生理病理生理正常人在静息时冠状动脉血流量每分钟为正常人在静息时冠状动脉血流量每分钟
2、为250ml，占心排量的，占心排量的5%。心肌摄氧量比较恒定，。心肌摄氧量比较恒定，从每从每1000ml冠状动脉血流量中摄氧约冠状动脉血流量中摄氧约150ml。心。心肌细胞氧分压是调节冠状动脉血流量的主要因素。肌细胞氧分压是调节冠状动脉血流量的主要因素。当体力增加时，心脏搏动次数增加，心肌收缩力当体力增加时，心脏搏动次数增加，心肌收缩力增强，心肌需氧量增大，动脉氧分压降低，冠增强，心肌需氧量增大，动脉氧分压降低，冠脉血流量就相应增多，以满足心肌氧的需求。如脉血流量就相应增多，以满足心肌氧的需求。如冠脉狭窄则心肌需氧量增加时，冠状动脉供血量冠脉狭窄则心肌需氧量增加时，冠状动脉供血量不能相应增多，
3、临床上呈现心肌缺血的症状。长不能相应增多，临床上呈现心肌缺血的症状。长时间心肌缺血可导致心肌细胞坏死。时间心肌缺血可导致心肌细胞坏死。冠心病的流行病学冠心病的流行病学 冠心病的危险因素冠心病的危险因素 高血压高血压 血脂异常血脂异常 糖尿病糖尿病 膳食因素膳食因素 超重超重/肥胖肥胖 吸烟吸烟 饮酒饮酒 心理社会因素心理社会因素遗传因素遗传因素 其他因素其他因素 临床表现临床表现 一、管腔狭窄轻者可不出现心肌缺血的症状；一、管腔狭窄轻者可不出现心肌缺血的症状； 病变严重者，休息时无症状，当体力劳动心负荷病变严重者，休息时无症状，当体力劳动心负荷量增加时，心肌需氧量可引起或加重心肌缺血，量增加时
4、，心肌需氧量可引起或加重心肌缺血，出现心绞痛症状。出现心绞痛症状。二、冠脉长时间痉挛或急性闭塞，血管内形成血栓，二、冠脉长时间痉挛或急性闭塞，血管内形成血栓，使心肌发生持久缺血，造成心肌梗死。心肌梗死使心肌发生持久缺血，造成心肌梗死。心肌梗死最常发生在左冠脉前降支分布区域。急性心梗可最常发生在左冠脉前降支分布区域。急性心梗可引起严重心律失常、心源性休克、心力衰竭或心引起严重心律失常、心源性休克、心力衰竭或心室破裂。室破裂。 临床表现临床表现三、发生过大面积心梗后仍存活的病人，由于坏三、发生过大面积心梗后仍存活的病人，由于坏死的心肌被结缔组织替代，病变的心室壁薄弱，死的心肌被结缔组织替代，病变的
5、心室壁薄弱，日后可形成室璧瘤。病变波及乳头肌或腱索，日后可形成室璧瘤。病变波及乳头肌或腱索，即产生二尖瓣关闭不全。病变波及心室间隔，即产生二尖瓣关闭不全。病变波及心室间隔，可以穿孔，形成室间隔缺损。可以穿孔，形成室间隔缺损。四、心肌长时间缺血缺氧，引起心肌广泛变性和四、心肌长时间缺血缺氧，引起心肌广泛变性和纤维化、导致心脏扩张。临床表现为以新功能纤维化、导致心脏扩张。临床表现为以新功能不全为主的综合征，称为缺血性心肌病，预后不全为主的综合征，称为缺血性心肌病，预后差。差。冠心病的诊断冠心病的诊断 一、心电图诊断一、心电图诊断1， 常规心电图常规心电图2， 运动心电图运动心电图3， 动态心电图动
6、态心电图 冠心病的诊断冠心病的诊断 三、超声心动图诊断三、超声心动图诊断四、四、X线诊断线诊断 冠心病的诊断冠心病的诊断五、冠状动脉造影五、冠状动脉造影左冠状动脉造影右冠状动脉造影冠心病的诊断冠心病的诊断 五、冠状动脉造影五、冠状动脉造影1， 冠状动脉血流的血管造影评估冠状动脉血流的血管造影评估 TIMI 0级：无灌注。闭塞远端血管无前向血流灌注。级：无灌注。闭塞远端血管无前向血流灌注。TIMI I级级：部部分分灌灌注注。造造影影剂剂穿穿过过阻阻塞塞点点，但但进进入入远远端端血血管的速度慢于同一病人的非阻塞动脉。管的速度慢于同一病人的非阻塞动脉。TIMI II级级：经经3个个以以上上的的心心动
7、动周周期期后后，病病变变远远端端血血管管才才完完全全充盈。充盈。TIMI III级：完全灌注。在级：完全灌注。在3个心动周期内造影剂完全充盈个心动周期内造影剂完全充盈病变远端血管。病变远端血管。 冠心病的诊断冠心病的诊断 五、冠状动脉造影五、冠状动脉造影2， 狭窄狭窄狭狭窄窄程程度度分分析析：以以正正常常或或无无明明显显病病变变的的冠冠状状动动脉脉管管腔腔直径为直径为100%。狭窄或减少狭窄或减少1/4称称25%狭窄；狭窄；狭窄或减少狭窄或减少1/2称称50%狭窄；狭窄；狭窄或减少狭窄或减少3/4称称75%狭窄；狭窄；狭窄或减少狭窄或减少9/10称称90%狭窄；狭窄；狭窄或减少狭窄或减少99%
8、称次全闭塞病变；称次全闭塞病变；狭窄或减少狭窄或减少100%称完全闭塞。称完全闭塞。 冠心病的诊断冠心病的诊断五、冠状动脉造影五、冠状动脉造影2， 狭窄狭窄 左冠状动脉前降支近段95狭窄 。 右冠状动脉闭塞，闭塞远端血管无灌注。冠心病的诊断冠心病的诊断五、冠状动脉造影五、冠状动脉造影 3， 钙化钙化4， 血栓血栓5， 夹层夹层6， 瘤样扩张或冠状动脉瘤瘤样扩张或冠状动脉瘤7， 心肌桥心肌桥8 8， 左心室造影左心室造影 冠心病的诊断冠心病的诊断六、冠心病的实验室检查六、冠心病的实验室检查1，胆固醇、脂蛋白、甘油三酯，胆固醇、脂蛋白、甘油三酯2，急性心肌梗死的血清学指标，急性心肌梗死的血清学指标
9、CKCK-MBCTnT cTnI冠心病的治疗冠心病的治疗 一、药物一、药物1，硝酸酯类，硝酸酯类硝酸甘油、消心痛、长效异乐定硝酸甘油、消心痛、长效异乐定2，钙拮抗剂，钙拮抗剂心痛定、恬尔心心痛定、恬尔心3，-肾上腺素能受体阻滞剂肾上腺素能受体阻滞剂心心得得安安、氨氨酰酰心心安、倍他乐克安、倍他乐克4，抗血小板药物，抗血小板药物阿阿司司匹匹林林、波波立立维维、潘潘生生丁丁、肝素肝素5，血脂调节药物，血脂调节药物冠心病的治疗冠心病的治疗 二、二、 介入治疗介入治疗PCI 三、外科治疗即冠脉旁路移植术三、外科治疗即冠脉旁路移植术CABG 冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术用自体血管将冠脉的远端和主
10、动脉连接起用自体血管将冠脉的远端和主动脉连接起来，让血液绕过狭窄的部分到达缺血的部来，让血液绕过狭窄的部分到达缺血的部位，以改善心肌的血供。是治疗冠心病的位，以改善心肌的血供。是治疗冠心病的主要外科手段。以胸廓内动脉与狭窄段远主要外科手段。以胸廓内动脉与狭窄段远端的冠脉分支端侧吻合，采用一段自体大端的冠脉分支端侧吻合，采用一段自体大隐静脉，将静脉的近心端和远心端分别与隐静脉，将静脉的近心端和远心端分别与狭窄段的远端的冠脉分支和升主动脉作端狭窄段的远端的冠脉分支和升主动脉作端侧吻合术；侧吻合术；冠心病的治疗冠心病的治疗CABGCABGCABG简史简史19621962年年4 4月月4 4日，美国的
11、日，美国的SabistonSabiston完成了世完成了世界第界第1 1例大隐静脉例大隐静脉冠状动脉（右冠）冠状动脉（右冠）CABGCABG。3 3天后死于中风（尸检显示移植血管天后死于中风（尸检显示移植血管近端吻合处存在血栓）。近端吻合处存在血栓）。SabistonSabiston对此非对此非常失望，直到常失望，直到19681968年他再也没有尝试静脉年他再也没有尝试静脉搭桥技术，而到搭桥技术，而到19741974年静脉搭桥手术已崭年静脉搭桥手术已崭露头角后，他才报道了这例有历史意义的露头角后，他才报道了这例有历史意义的病例。病例。CABGCABG简史简史19641964年年2 2月月252
12、5日，前苏联第一列宁格勒医学研究所的日，前苏联第一列宁格勒医学研究所的KolesovKolesov第一次在人体完成了胸廓内动脉第一次在人体完成了胸廓内动脉冠状动脉搭冠状动脉搭桥术。以后他又进行了一些其它前驱性探索。但他的工作桥术。以后他又进行了一些其它前驱性探索。但他的工作不为世人所知，不为世人所知，19671967年他在列宁格勒的一次心脏病协会学年他在列宁格勒的一次心脏病协会学术会议上报道了他的研究，但这次会议得出的结论是外科术会议上报道了他的研究，但这次会议得出的结论是外科治疗冠心病是不可能和没有前途的。治疗冠心病是不可能和没有前途的。CABGCABG简史简史世界第世界第2 2例，即成功的
13、第例，即成功的第1 1例人体静脉搭桥术例人体静脉搭桥术是是19641964年年1111月月2323日在休斯顿的日在休斯顿的MethordistMethordist医医院，由院，由GarrettGarrett、DennisDennis和和DeBakeyDeBakey完成的。完成的。术后术后7 7年血管造影显示静脉移植血管仍通畅。年血管造影显示静脉移植血管仍通畅。像像SabistonSabiston第第1 1例静脉搭桥手术一样，例静脉搭桥手术一样，GarrettGarrett也不可思议地直到也不可思议地直到19731973年才报道他的年才报道他的历史性手术。历史性手术。CABGCABG简史简史在我
14、国，在我国，19741974年，郭加强等首先开展了年，郭加强等首先开展了CABGCABG。CABGCABG的手术适应征的手术适应征1 1、心绞痛，特别是不稳定性心绞痛，药物治疗无、心绞痛，特别是不稳定性心绞痛，药物治疗无效；效；2 2、冠状动脉造影证实主要冠状动脉局限性狭窄，、冠状动脉造影证实主要冠状动脉局限性狭窄，管经狭窄达管经狭窄达50%50%以上，狭窄远端通畅，且直径大以上，狭窄远端通畅，且直径大于于1.5mm1.5mm以上；以上；CABGCABG的手术适应征的手术适应征3 3、冠状动脉主干及前降支近端狭窄同时合并有回旋、冠状动脉主干及前降支近端狭窄同时合并有回旋支及右冠脉两支以上明显狭
15、窄；支及右冠脉两支以上明显狭窄；CABGCABG的手术禁忌征的手术禁忌征1 1、冠状动脉弥漫性病变，病变远端血管腔小于、冠状动脉弥漫性病变，病变远端血管腔小于1mm1mm或不通畅；或不通畅；2 2、严重心、肺功能不全；、严重心、肺功能不全；3 3、左心室功能低下，左心室射血分数小于、左心室功能低下，左心室射血分数小于25%25%，或，或左室舒张末压大于左室舒张末压大于2.7kpa2.7kpa（20mmHg20mmHg）；）；4 4、全身动脉粥样硬化伴高血压或合并糖尿病和肾功、全身动脉粥样硬化伴高血压或合并糖尿病和肾功能不全等，药物不能控制。能不全等，药物不能控制。CABG的术前准备的术前准备
16、冠心病人特点冠心病人特点1， 年龄较大年龄较大2，合并症多，合并症多 CABG的术前准备的术前准备术前准备术前准备1， 全全面面的的检检查查：心心、肺肺、肾肾等等重重要要脏脏器器功功能能的的评价，双下肢大隐静脉情况，颈动脉超声检查等。评价，双下肢大隐静脉情况，颈动脉超声检查等。2， 呼吸系统的准备呼吸系统的准备3， 心血管系统的准备和调整心血管系统的准备和调整4， 合并症的处理合并症的处理5， 抗血小板药物停用抗血小板药物停用CABG手术危险因素手术危险因素 European System for Cardiac Operative Risk Evaluation, Euro SCORE 一、
17、一、病人有关的因素（病人有关的因素（patient-related factors）1，年龄，年龄60岁岁2，性别，性别女性女性3，慢性肺部疾病，慢性肺部疾病 长长期期使使用用支支气气管管扩扩张张剂剂或激素者或激素者CABG手术危险因素手术危险因素 European System for Cardiac Operative Risk Evaluation, Euro SCORE一一、病病人人有有关关的的因因素素（patient-related factors） 4，全身其他动脉的病变，全身其他动脉的病变5，神经系统功能障碍，神经系统功能障碍6，既往心脏手术史，既往心脏手术史7肾功能不全肾功能不
18、全8，活动性心内膜炎，活动性心内膜炎9，术前的危重状态，术前的危重状态CABG手术危险因素手术危险因素 European System for Cardiac Operative Risk Evaluation, Euro SCORE二二 、 与与 心心 脏脏 有有 关关 的的 因因 素素 （ cardiac-related factors）1，不稳定性心绞痛，不稳定性心绞痛2，左心功能不全，左心功能不全LVEF30%3，新近发生心肌梗死，新近发生心肌梗死 60mmHgCABG手术危险因素手术危险因素 European System for Cardiac Operative Risk Eva
19、luation, Euro SCORE三三 、 手手 术术 有有 关关 的的 因因 素素 （ operation-related factors）1， 急诊手术急诊手术2， 除除CABG外，附加其他心脏手术外，附加其他心脏手术3， 附加主动脉手术附加主动脉手术4 4， 心梗后室间隔穿孔心梗后室间隔穿孔 CABG术的桥材料术的桥材料 1，大大隐隐静静脉脉（long saphenous vein, LSV）2， 胸胸廓廓内内动动脉脉或或乳乳内内动动脉脉 (internal thoracic/mammary artery）3， 桡动脉（桡动脉（radial artery, RA）4， 胃网膜动脉（胃
20、网膜动脉（gastroepiploic artery,GEA）5 5， 其他其他 Endoscopic Vein Harvesting内窥镜获取大隐静脉内窥镜获取大隐静脉Traditional Vein Harvesting传统方法获取大隐静脉传统方法获取大隐静脉CABG术的桥材料乳内动脉游离完毕乳内动脉游离完毕(MIDCAB)CABG术的桥材料CABG术的桥材料乳内动脉游离完毕乳内动脉游离完毕内窥镜获取桡动脉内窥镜获取桡动脉CABG术的桥材料CABG术的桥材料胃网膜右动脉游离完毕胃网膜右动脉游离完毕CABG的手术方式的手术方式 1， 体外循环下体外循环下CABG2, 非非体体外外循循环环下下
21、CABG（off-pump coronary artery bypass grafting）3, 小小切切口口CABG（minimally invasive direct coronary artery bypass, MIDCAB）4， Heart Port下的下的CABG5， CABG+PCI（hybrid Revascularization）O P C A BO P C A BCABG的手术方式O P C A BCABG的手术方式MIDCAB: 全貌全貌冠脉搭桥术后冠脉搭桥术后CABG围手术期并发症围手术期并发症一、围手术期心梗一、围手术期心梗发生率发生率2-3%，死亡率，死亡率 10-
22、15%。二、围手术期卒中二、围手术期卒中发生率发生率1-3%三、纵隔感染三、纵隔感染发生率发生率1-4%，死亡率，死亡率 25% 四、心律不齐四、心律不齐房颤发生率房颤发生率30%CABG的手术结果的手术结果一、死亡率一、死亡率2-3% 二、心绞痛缓解率二、心绞痛缓解率1年年90%5年年 80%10年年 60% CABG的手术结果的手术结果三、生存率三、生存率 1 1年年年年95%95% 5 5年年年年90%90% 1010年年年年75%75% 1515年年年年60%60% 谢谢谢谢重点内容一重点内容一1 1 名词解释：动脉导管未闭名词解释：动脉导管未闭名词解释：动脉导管未闭名词解释：动脉导管
23、未闭 主动脉窦瘤破裂主动脉窦瘤破裂主动脉窦瘤破裂主动脉窦瘤破裂 TOFTOF2 2 简述房缺简述房缺简述房缺简述房缺 的分型的分型的分型的分型3 3 简述主动脉狭窄的分型简述主动脉狭窄的分型简述主动脉狭窄的分型简述主动脉狭窄的分型4 4 简述简述简述简述TOFTOF矫治术必备条件矫治术必备条件矫治术必备条件矫治术必备条件5 PDA5 PDA杂音特点杂音特点杂音特点杂音特点6 PDA6 PDA的手术方法有几种的手术方法有几种的手术方法有几种的手术方法有几种7 7 简述室缺的临床分型简述室缺的临床分型简述室缺的临床分型简述室缺的临床分型 重点内容二重点内容二1 1名词解释：慢性缩窄性心包炎名词解释
24、：慢性缩窄性心包炎名词解释：慢性缩窄性心包炎名词解释：慢性缩窄性心包炎 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 冠心病冠心病冠心病冠心病2 2简述二尖瓣狭窄的病理解剖改变及分型简述二尖瓣狭窄的病理解剖改变及分型简述二尖瓣狭窄的病理解剖改变及分型简述二尖瓣狭窄的病理解剖改变及分型3 3简述二尖瓣关闭不全的手术方法简述二尖瓣关闭不全的手术方法简述二尖瓣关闭不全的手术方法简述二尖瓣关闭不全的手术方法4 4简述二尖瓣关闭不全的杂音特点简述二尖瓣关闭不全的杂音特点简述二尖瓣关闭不全的杂音特点简述二尖瓣关闭不全的杂音特点5 5简述二尖瓣狭窄的手术方法简述二尖瓣狭窄的手术方法简述二尖瓣狭窄的手术方法简述二尖瓣狭窄的手术方法6 6简述冠心病心梗后的并发症简述冠心病心梗后的并发症简述冠心病心梗后的并发症简述冠心病心梗后的并发症7 7简述冠心病的冠脉搭桥手术适应症简述冠心病的冠脉搭桥手术适应症简述冠心病的冠脉搭桥手术适应症简述冠心病的冠脉搭桥手术适应症
