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1、输血小板的指征及风险华东医院麻醉科l血小板是凝血过程中必不可少的组分。在非活血小板是凝血过程中必不可少的组分。在非活化状态下呈盘形，外包富含糖蛋白的被膜。糖化状态下呈盘形，外包富含糖蛋白的被膜。糖蛋白的头端伸向细胞外，尾端负责将信号传导蛋白的头端伸向细胞外，尾端负责将信号传导到膜下区域，激活细胞内的酶，引起一系列生到膜下区域，激活细胞内的酶，引起一系列生理改变并最终导致血小板激活。理改变并最终导致血小板激活。l活化的血小板快速变成球形，并伸出长钉状的活化的血小板快速变成球形，并伸出长钉状的伪足伪足,执行其基本的功能：黏附、聚集、收缩执行其基本的功能：黏附、聚集、收缩和分泌。和分泌。l在生化水平
2、，环氧合酶将花生四烯酸转变成前在生化水平，环氧合酶将花生四烯酸转变成前列腺素，后者是血小板进一步聚集的强大刺激列腺素，后者是血小板进一步聚集的强大刺激剂。血栓素合成酶将花生四烯酸代谢成血栓素剂。血栓素合成酶将花生四烯酸代谢成血栓素A2，进一步引起血管收缩和血小板激活。，进一步引起血管收缩和血小板激活。血小板的准备和储存l新鲜采集的供体血液离心，将红细胞从富含血新鲜采集的供体血液离心，将红细胞从富含血小板的血浆（小板的血浆（PRP）中分离出来；）中分离出来；lPRP在无菌操作下转移到在无菌操作下转移到“卫星袋子卫星袋子”里，立里，立即以更高的转速再次离心，将血小板沉淀下来；即以更高的转速再次离心
3、，将血小板沉淀下来；l血浆被挤压到另一个血浆被挤压到另一个“卫星袋子卫星袋子”，血小板浓，血小板浓缩物留下。缩物留下。血小板的准备和储存l每个单位的血小板浓缩物容纳每个单位的血小板浓缩物容纳50ml血浆和大血浆和大约约5.5 1010个血小板。个血小板。l血小板浓缩物是补充血小板的最佳资源。与新血小板浓缩物是补充血小板的最佳资源。与新鲜全血或鲜全血或PRP（富含血小板的血浆富含血小板的血浆）相比，它）相比，它能用更少的容量提供更加快速的治疗效果。能用更少的容量提供更加快速的治疗效果。l每输每输1单位血小板浓缩物，可使成人的血小板单位血小板浓缩物，可使成人的血小板计数增加计数增加5000-100
4、00/mm3。l血小板在室温下储存（血小板在室温下储存（5d），并放置在可以），并放置在可以缓慢移动的架子上。缓慢移动的架子上。l低温保存及添加剂。低温保存及添加剂。l如果采集的血小板在如果采集的血小板在24h内被输入病人体内，内被输入病人体内，可以在血液中存活可以在血液中存活8天；天；l正常血小板在血液中的生存期为正常血小板在血液中的生存期为9-11天；天；l储存在室温下的血小板受到损害，在输入病人储存在室温下的血小板受到损害，在输入病人体内后的最初几小时内，其止血功能受到抑制。体内后的最初几小时内，其止血功能受到抑制。l另一种获得血小板的方法是提取法，可以从一另一种获得血小板的方法是提取法
5、，可以从一个供体身上获得多个单位的血小板。个供体身上获得多个单位的血小板。l供体的血液被连续引出，离心后分离出血小板，供体的血液被连续引出，离心后分离出血小板，将血浆和红细胞输回供体。将血浆和红细胞输回供体。l这种技术更加昂贵，它的优点包括：减少了感这种技术更加昂贵，它的优点包括：减少了感染的风险，能够为有抗血小板抗体的病人选择染的风险，能够为有抗血小板抗体的病人选择相容的血小板供体。相容的血小板供体。输血小板的指征 1. 当血小板减少症是由于血小板破坏过多引起时，当血小板减少症是由于血小板破坏过多引起时，预防性输血小板无效；预防性输血小板无效； 2. 手术病人血小板计数手术病人血小板计数 1
6、00 109/L时通常不需要输时通常不需要输血小板，血小板，血小板计数血小板计数 50 109/L，则大多需要输血，则大多需要输血小板；介于两者之间（小板；介于两者之间（50-100 109/L）时则需要）时则需要看手术出血的风险大小；看手术出血的风险大小； 3. 伴有微血管出血的外科和产科病人，如果血小板计数 50 109/L通常需要输血小板；通常需要输血小板；血小板计数血小板计数 100 109/L时通常不需要输血小板；介于两者时通常不需要输血小板；介于两者之间（之间（50-100 109/L）时则需要看病人后续出血）时则需要看病人后续出血的风险大小；的风险大小； 4. 经阴道分娩或通常没
7、有明显失血的手术过程，即使经阴道分娩或通常没有明显失血的手术过程，即使血小板计数血小板计数 50 109/L也可以不输血小板；也可以不输血小板； 5. 如果已知有血小板功能障碍和微血管出血，即使血如果已知有血小板功能障碍和微血管出血，即使血小板计数正常，可能也需要输注血小板浓缩物。小板计数正常，可能也需要输注血小板浓缩物。l以上是美国麻醉医师协会推荐的指征以上是美国麻醉医师协会推荐的指征Platelet Transfusion Policy for the Prevention of Bleeding in (Elective) ProcedureslProcedure.docThe Plat
8、elet Transfusion Trigger for Prophylactic Platelet Transfusions for the Prevention of Spontaneous Haemorrhage1.In the case of a standard risk of bleeding, a transfusion trigger of 10 x 109/L is recommended for prophylactic platelet transfusions. 2.If there are additional clinical complications that
9、promote bleeding, it is recommended that the platelet transfusion trigger be increased to 20 x 109/L for prophylactic platelet transfusions. 3.For patients with an indication for anti-coagulant treatment, it is recommended to increase the platelet transfusion trigger to 50 x 109/L in order to preven
10、t spontaneous bleeding; this is not evidence based. 4.For patients who have recently (past 5 days) experienced a World Health Organization (WHO) grade 2 bleed, it is recommended to increase the threshold for a platelet transfusion to 20 x 109/L and to analyse or remove other risk factors. Platelet T
11、ransfusions for the Treatment of BleedinglIn the case of a severe bleed (WHO grade 3), platelets should be transfused until the bleeding stops and/or the platelet count is 50 x 109/L. lWith respect to bleeding in enclosed spaces of vital organs such as the brain, the nervous system and the eye the a
12、dvice is to transfuse platelets to a platelet count of 100 x 109/L. l血小板计数血小板计数 50 109/L经常见于经常见于接受化疗的病人，接受化疗的病人，此时输血小板是为了防止自发性颅内出血和胃此时输血小板是为了防止自发性颅内出血和胃肠道出血。肠道出血。l血小板减少症患者进行重大手术时，提倡将血血小板减少症患者进行重大手术时，提倡将血小板数量增加到小板数量增加到50-100 109/L，预防性地输血预防性地输血小板是有价值的；小板是有价值的；l血小板功能异常的患者，如果出血时间血小板功能异常的患者，如果出血时间（BT）达到或
13、超过正常值的两倍，也是术前）达到或超过正常值的两倍，也是术前输血小板的指征。输血小板的指征。稀释性血小板减少症l接受大量库血的病人可出现血小板计数减少，接受大量库血的病人可出现血小板计数减少，并被认为是大量输血导致凝血障碍的最主要机并被认为是大量输血导致凝血障碍的最主要机制；制；l但大部分病人都不会因血小板减少发生微血管但大部分病人都不会因血小板减少发生微血管出血，因此大量输血的病人不需要预防性地输出血，因此大量输血的病人不需要预防性地输血小板；血小板； 除非血小板减少和明显的微血管出除非血小板减少和明显的微血管出血同时存在血同时存在。l自身免疫性血小板减少性紫癜的病人不应该输自身免疫性血小板
14、减少性紫癜的病人不应该输血小板，除非有威胁生命的出血；血小板，除非有威胁生命的出血；l这些病人体内有自身抗体，会对所有人的血小这些病人体内有自身抗体，会对所有人的血小板发生反应，因此输血小板对这些病人几乎没板发生反应，因此输血小板对这些病人几乎没有任何帮助。有任何帮助。l体外循环后大多数病人会出现血小板数量减少体外循环后大多数病人会出现血小板数量减少和功能减退，虽然这些病人的血小板计数和出和功能减退，虽然这些病人的血小板计数和出血程度相关性很差，但是人们还是会把血小板血程度相关性很差，但是人们还是会把血小板计数作为输血小板的指征，使血小板的数量恢计数作为输血小板的指征，使血小板的数量恢复到大家
15、习惯的水平。复到大家习惯的水平。功能性血小板紊乱l血小板功能紊乱相对少见。导致获得性血小板血小板功能紊乱相对少见。导致获得性血小板功能障碍的因素有：功能障碍的因素有： 体外循环、尿毒症、肝脏疾病、骨髓组织增生体外循环、尿毒症、肝脏疾病、骨髓组织增生性疾病和异常蛋白血症；性疾病和异常蛋白血症； 影响环氧合酶的药物（阿司匹林及其它非甾体影响环氧合酶的药物（阿司匹林及其它非甾体类抗炎药）、茶碱、三环类抗抑郁药、麻醉药类抗炎药）、茶碱、三环类抗抑郁药、麻醉药（尤其氟烷）和一些抗生素。（尤其氟烷）和一些抗生素。l遗传性的血小板功能障碍包括：遗传性的血小板功能障碍包括：von Willebrands病，病
16、，Glanzmanns血小板机能不血小板机能不全症全症, Bernard-Soulier 综合征，灰血小板综综合征，灰血小板综合征合征(gray platelet syndrome)和致密颗粒缺和致密颗粒缺陷综合征。陷综合征。输血小板的危险l输血小板的主要危险包括：输血小板的主要危险包括： 非溶血性的发热反应、变态反应、过敏和感染非溶血性的发热反应、变态反应、过敏和感染性疾病的传播。性疾病的传播。l在血小板的细胞膜上有在血小板的细胞膜上有HLA抗原，多次输血小板抗原，多次输血小板的病人对血小板抗原过敏比较常见。发生过敏时的病人对血小板抗原过敏比较常见。发生过敏时输入的血小板会快速破坏，降低了输
17、血小板的治输入的血小板会快速破坏，降低了输血小板的治疗效果。疗效果。l过敏反应也可能会引起呼吸窘迫和发热。对过敏过敏反应也可能会引起呼吸窘迫和发热。对过敏的病人，只有特异的病人，只有特异HLA的血小板才有效。的血小板才有效。l1单位的血小板浓缩物和单位的血小板浓缩物和1单位的红细胞具有相单位的红细胞具有相同的感染风险，被其它血液组分传播的病毒也同的感染风险，被其它血液组分传播的病毒也同样会被血小板传播，包括：肝炎病毒、同样会被血小板传播，包括：肝炎病毒、HIV、Epstein-Barr病毒、巨细胞病毒；病毒、巨细胞病毒；l梅毒、布鲁氏菌病、疟疾、沙门氏菌病也可以梅毒、布鲁氏菌病、疟疾、沙门氏菌病也可以通过血小板传播。通过血小板传播。l虽然血小板浓缩物来自于单一供体，但通常一虽然血小板浓缩物来自于单一供体，但通常一次会输次会输6-8单位，这增加了感染性疾病的传播单位，这增加了感染性疾病的传播机会；机会；l另外，血小板在室温下储存，细菌容易在其中另外，血小板在室温下储存，细菌容易在其中繁殖，因此更易引起细菌感染乃至败血症发生。繁殖，因此更易引起细菌感染乃至败血症发生。谢谢 谢！谢！
