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1、卵巢功能早衰诊治新进展卵巢功能早衰诊治新进展吴吴洁洁江苏省人民医院江苏省人民医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院概概述述u卵巢早衰卵巢早衰(POF)属于高促性腺激素性属于高促性腺激素性闭经(HypergonadotropicAmenorrhoea)，血清促性腺激素，血清促性腺激素水平升高水平升高(FSH40IU/L)或伴有性激素水平下降，年或伴有性激素水平下降，年龄小于小于40岁；u共同表共同表现为原原发性或性或继发性性闭经，伴有不同程度的，伴有不同程度的绝经综合征如烘合征如烘热、多汗、情、多汗、情绪改改变等及生殖道萎等及生殖道萎缩等等Falsetti L, et al. Gy
2、necol Endocrinol, 1999概概述述1965年年Kinch根据卵巢的病理根据卵巢的病理变化将高促性腺激素性化将高促性腺激素性闭经分分为无卵泡型和有卵泡型无卵泡型和有卵泡型1967年年Murace-Ruehsan及及SeegarJones第一次提出第一次提出POF概念，特征描述概念，特征描述为：原：原发性或性或继发性性闭经、低水、低水平雌激素及高促性腺激素平雌激素及高促性腺激素1969年年SeegarJones等首次等首次报道道3例高促性腺激素、原例高促性腺激素、原发性性闭经、卵巢内存在卵泡的病案，当、卵巢内存在卵泡的病案，当时命名命名为Savage综合征合征概概述述1969年年
3、Jones及及Murace-Ruehsan等将无卵泡型高促性等将无卵泡型高促性腺激素性腺激素性闭经命名命名为POF，而将有卵泡型高促性腺激，而将有卵泡型高促性腺激素性素性闭经称称为ROS1989年年Simth提出女性不孕由无卵泡提出女性不孕由无卵泡发育或育或虽有卵泡有卵泡但卵巢但卵巢对促性腺激素抵抗促性腺激素抵抗导致，一段致，一段时间后，由卵巢后，由卵巢抵抗抵抗(ROS)发展展为没有卵泡的真正早没有卵泡的真正早绝经(POF)De Moraes-Ruehsen M, et al. Fertil Steril.1967Jones GS, et al. Am J Obstet Gynecol. 19
4、69定定义u卵巢功能减退：目前尚无卵巢功能减退：目前尚无统一的定一的定义国内：国内：FSH10IU/L国外：国外：FSH12IU/L年年龄40IU/L,伴有伴有E2水平下降水平下降年年龄40U/L，和和/或或E273.2pmol/Lu第二性征及生殖器官第二性征及生殖器官发育正常育正常u超声下可超声下可见卵巢卵巢较小或未探及，无卵泡；小或未探及，无卵泡；或行腹腔或行腹腔镜检查发现POF者卵巢多萎者卵巢多萎缩，质硬，条索状硬，条索状u病理病理检查卵巢皮卵巢皮质无卵泡或偶无卵泡或偶见少数始基卵泡，被淋巴少数始基卵泡，被淋巴细胞和胞和浆细胞包胞包绕，卵泡膜，卵泡膜细胞胞层有淋巴有淋巴细胞浸胞浸润治治疗
5、uPOF与与ROS的治的治疗类似似遗传咨咨询饮食和食和营养养激素治激素治疗生育等生育等遗传咨咨询和心理疏和心理疏导u遗传咨咨询约有有12.7%28.5%的的POF有家族史，因此有家族史，因此应该获得得详细的家族史，的家族史，为进行行遗传咨咨询提供重要的信息提供重要的信息u心理疏心理疏导患者多数患者多数较年年轻，如出，如出现闭经且伴有第二性征且伴有第二性征发育不育不良，在心理上良，在心理上产生很大生很大压力力Vegetti W, et al. Hum Reprod, 2000饮食和食和营养养u钙剂和和维生素生素D的的补充充口服口服钙尔奇奇D600mg/d或或维生素生素D400500U/d，预防由
6、于雌激素水平低下防由于雌激素水平低下导致的骨致的骨质疏松症疏松症激素激素补充治充治疗u年年轻POF患者雌激素水平明患者雌激素水平明显降低，因此需要激降低，因此需要激素治素治疗来改善血管舒来改善血管舒缩症状和降低心血管疾病的症状和降低心血管疾病的发病病风险，预防骨防骨质疏松以及改善性功能；并需疏松以及改善性功能；并需要考要考虑其生育的其生育的问题Grodstein F, et al. J Womens Health, 2006激素激素补充治充治疗uPOF与正常年与正常年龄绝经的的妇女相比，女相比，HRT风险更小，收益更小，收益更大。乳腺癌更大。乳腺癌风险在在这些提前些提前绝经的女性中明的女性中明
7、显降低。降低。对于于这些些妇女，女，用用药应较正常年正常年龄绝经后雌激素后雌激素剂量稍量稍大；推荐大；推荐HRT应至少用至正常自然至少用至正常自然绝经年年龄，之后，之后应按按照正常年照正常年龄绝经妇女女进行管理。行管理。u人工人工绝经的的妇女女发生各种更年期相关生各种更年期相关问题的的风险更大，更大，症状会更症状会更严重，也是需要特重，也是需要特别关注的人群。关注的人群。对于于40岁以以前切除双前切除双侧卵巢的卵巢的妇女，可考女，可考虑应用雌激素和必要用雌激素和必要时雄雄激素治激素治疗。中华妇产科杂志，中华妇产科杂志，2013激素激素补充治充治疗u治治疗原原则青春期女性青春期女性主要目的是促主
8、要目的是促进性征性征发育，使育，使月月经来潮，保来潮，保护生殖功能，改善性心理状况生殖功能，改善性心理状况生育期女性生育期女性维持女性正常的性生活，改善持女性正常的性生活，改善低雌激素引低雌激素引发的症状，的症状，预防骨防骨质疏松；有生育疏松；有生育要求者可行促排卵治要求者可行促排卵治疗及及赠卵体外受精卵体外受精-胚胎移胚胎移植植激素激素补充治充治疗u治治疗方法方法雌孕激素序雌孕激素序贯疗法法模模拟生理周期，在使用雌激素生理周期，在使用雌激素的基的基础上，于周期后半期加用孕激素上，于周期后半期加用孕激素10-14d雌孕激素雌孕激素连续联合合疗法法雌、孕激素合并雌、孕激素合并应用用u激素治激素治
9、疗并不能代替避孕并不能代替避孕药，POF患者有自患者有自发性性恢复卵巢功能的可能，所以有必要采取措施来防恢复卵巢功能的可能，所以有必要采取措施来防止无意愿的妊娠止无意愿的妊娠激素激素补充治充治疗uWHI的分析的分析结果果显示，年示，年轻患者使用患者使用HT对降低降低心血管疾病的心血管疾病的发病率及其病率及其导致的全因病死率有致的全因病死率有绝对益益处;uPOF激素治激素治疗的的剂量尽可能与生理量尽可能与生理剂量接近，且量接近，且至少至少应持持续至平均至平均绝经年年龄;u周期序周期序贯疗法每月有撤退性出血，年法每月有撤退性出血，年轻患者更易患者更易接受接受这种方案。种方案。Rossouw JE,
10、 et al. JAMA, 2007EP+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-12345678910111213141516171819202122232425262728+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-12345678910111213141516171819202122232425262728EP序贯治疗序贯治疗联合治疗联合治疗雌孕激素治雌孕激素治疗免疫治免疫治疗u对于有卵巢自身抗体阳性，或者伴有自身免疫系于有卵巢自身抗体阳性，或者伴有自身免疫系
11、统疾病者，可以在疾病者，可以在应用激素治用激素治疗的同的同时应用糖皮用糖皮质激素治激素治疗；应用性激素加糖皮用性激素加糖皮质激素治激素治疗，结果表明其果表明其疗效效优于于单用雌、孕激素治用雌、孕激素治疗组。提示糖皮提示糖皮质激素治激素治疗POF有一定效果，但有一定效果，但长期期应用不良反用不良反应大，大，疗效不确切。效不确切。党小红党小红山东医药，山东医药，2004中医治中医治疗u中医中医认为该病是以病是以肾虚虚为主，肝郁、脾虚、气血主，肝郁、脾虚、气血失失调也是也是闭经的重要病因；的重要病因；临床病症床病症时，常，常为多多种病因种病因错杂，相互，相互转化。化。u中中药有多系有多系统、多、多环
12、节的整体的整体调节作用，中作用，中药本本身身虽不是激素，但具有明不是激素，但具有明显的内分泌凋的内分泌凋节能力，能力，特特别是能提高卵巢是能提高卵巢对性腺激素的反性腺激素的反应性，性，进而恢而恢复和改善卵巢功能。复和改善卵巢功能。生育治生育治疗方法方法uPOF患者并非一定不育，有患者并非一定不育，有5%10%会自会自发性妊娠，但性妊娠，但大多数需要大多数需要怀孕的患者需孕的患者需寻求生育治求生育治疗；u随着生殖内分泌随着生殖内分泌领域的域的发展，促排卵技展，促排卵技术应用广泛，用广泛，许多多临床医生床医生尝试采用各种促排卵方案采用各种促排卵方案诱发POF排卵，如排卵，如HMG/HCG、GnRH
13、-a/HMG/HCG等，但文献等，但文献证实这些些方法都是无效的。方法都是无效的。Vankasteren YM, et al. Hum Reprod Update, 1999生育治生育治疗方法方法u在激素在激素补充充疗法的基法的基础上上进行促排卵治行促排卵治疗通通过雌激素雌激素对内源性促性腺激素的内源性促性腺激素的负反反馈抑制作用，抑制作用，解除高促性腺激素解除高促性腺激素对促性腺激素受体的降促性腺激素受体的降调节作用，作用，从而恢复卵泡从而恢复卵泡对促性腺激素的敏感性，促使卵泡促性腺激素的敏感性，促使卵泡发育育成熟成熟少数少数ROS患者通患者通过这种治种治疗，可恢复排卵而受孕，可恢复排卵而受
14、孕u赠卵体外受精卵体外受精-胚胎移植（胚胎移植（IVF-ET）是）是POF与与ROS患者的适患者的适应证，妊娠成功率，妊娠成功率约为35%40%Noyes N, et al. J Assist Reprod Genet, 2010生育治生育治疗方法方法u对于年于年轻的的恶性性肿瘤患者，可考瘤患者，可考虑进行放、化行放、化疗前将卵前将卵母母细胞、卵巢胞、卵巢组织或胚胎冷或胚胎冷冻以保存生育能力以保存生育能力u对于有家族史的女性在目前于有家族史的女性在目前还没有可靠的没有可靠的检查能能预测卵卵巢功能的状况下也可考巢功能的状况下也可考虑使用卵母使用卵母细胞或胚胎冷胞或胚胎冷冻以解以解决日后的生育决日后的生育问题 Mastro LD, et al. Cancer Treat Rev, 2006 Sonmeze RM, et al. Hum Reprod Update, 2004谢谢！谢谢谢谢
