内科学》课件-温医大-淋巴瘤2017赵朴

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1、淋巴瘤 温州医科大学附属第三医院血液科温州医科大学附属第三医院血液科温州医科大学附属第三医院血液科温州医科大学附属第三医院血液科赵赵赵赵 朴朴朴朴 Lymmphoma 目的与要求目的与要求（一）掌握；（一）掌握； 霍奇金淋巴瘤（霍奇金淋巴瘤（HLHL）和非霍奇金淋巴瘤（）和非霍奇金淋巴瘤（NHLNHL）的临床表现、分期。）的临床表现、分期。（二）熟悉；（二）熟悉； 淋巴瘤的病理分型、诊断、鉴别诊断、治疗方法和国际预后指标。淋巴瘤的病理分型、诊断、鉴别诊断、治疗方法和国际预后指标。（三）了解；（三）了解； 淋巴瘤的病因和发病机制、淋巴瘤的病因和发病机制、WHOWHO（20082008）分型中常见

2、的淋巴瘤亚型，）分型中常见的淋巴瘤亚型， 治疗进展和预后。治疗进展和预后。淋巴瘤的过去-病理发展历程1832年：Hodgkin对淋巴瘤认识，1865年称为HD1893年：Drsechfeld、Kundrat分别明确HD、非HD1980年S”WF分类：依据HE染色及临床结果，低、中、高三大类10个亚型1982年Kiel分类：依据临床特点、组织病理学、免疫表型、治疗和预后1994年REAL分类：重视起源细胞及分化各阶段，同时包括分子生物学2001年WHO分类：每一种类型淋巴瘤是一个真正独立疾病，形态学、免疫表型、遗传学、临床特点，分为B-NHL、T/NK-NHL、HD2008年WHO分类：更深入的

3、认识，更多亚型2016年WHO分类：更深更精准认识，亚型更多淋巴系统淋巴系统淋巴系统淋巴系统 将淋巴液从组织引流至中央静脉将淋巴液从组织引流至中央静脉将淋巴液从组织引流至中央静脉将淋巴液从组织引流至中央静脉: : : : 保持体液平衡保持体液平衡保持体液平衡保持体液平衡 产生淋巴细胞产生淋巴细胞产生淋巴细胞产生淋巴细胞: : : : 参与机体防御参与机体防御参与机体防御参与机体防御中枢（未成熟）淋巴组织中枢（未成熟）淋巴组织 骨髓（骨髓（B B细胞）细胞） 胸腺（胸腺（T T细胞）细胞）外周（成熟）淋巴组织外周（成熟）淋巴组织 淋巴结淋巴结 脾脏脾脏 扁桃体扁桃体 皮肤、粘膜淋巴组织皮肤、粘膜

4、淋巴组织 淋巴细胞淋巴细胞 起源于中枢淋巴组织起源于中枢淋巴组织, ,储存于脾脏和淋巴结等外储存于脾脏和淋巴结等外周淋巴组织：周淋巴组织：B B淋巴细胞淋巴细胞-体液免疫体液免疫T T淋巴细胞淋巴细胞-细胞免疫细胞免疫非非T T非非B B淋巴细胞淋巴细胞 各种类及其各阶段的淋巴细胞通过细胞表面的各种类及其各阶段的淋巴细胞通过细胞表面的抗原识别蔟抗原识别蔟 (cluster of differentiation (cluster of differentiation，CD)CD)来区来区分。分。发病率发病率男性为1.39/10万，女性为0.84/10万，淋巴瘤的死亡率为1.5/10万。沿海地区和

5、中部发病率和死亡率高于内地。发病年龄曲线高峰在40岁左右。HD占8%11%，NHL占90%左右。淋巴瘤的发病率上升淋巴瘤的发病率上升Age at diagnosis (years)Age at diagnosis (years)0 02020404060608080100100120120140140 5 55959101410141519151920242024252925293034303435393539404440444549454950545054555955596064606465696569707470747579757980848084 85851998201019982010

6、1985199719851997每每100,000100,000Ries LAG, et al. (eds). SEER Cancer Statistics Review, 2010. NCI Web site. Available at: http:/seer.cancer.gov/csr/1975_2000, 2003.2015年美国新发肿瘤： 男性：男性：854,790854,790例例 其中其中NHL37,600NHL37,600例（例（4%4%，第，第7 7位）位） 其中白血病其中白血病27,80027,800例（第例（第9 9位）位） 女性：女性：805,500805,500例例

7、其中其中NHL32,140NHL32,140例（例（4%4%，第，第6 6位）位） 其中白血病其中白血病20,73020,730例（例（2%,2%,第第1111位）位）2015年美国新发癌症统计(血液肿瘤）2015年美国新发癌症统计（年发病率）2015年美国新发癌症统计（年死亡率）病因病因环境- 工业化心理压力感染EBEB病毒病毒: Burkitts : Burkitts 淋巴瘤淋巴瘤人人T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤/ /白血病病毒白血病病毒HP: MALTHP: MALT淋巴瘤淋巴瘤免疫抑制:AIDS,干燥综合征, RA,器官移植输血:与感染因子和输血免疫抑制有关化疗: 继发性肿瘤 遗传性免疫

8、缺陷病遗传性免疫缺陷病 毛细血管扩张性运动失调综合症毛细血管扩张性运动失调综合症 湿疹血小板减少反复感染综合症湿疹血小板减少反复感染综合症后天性免疫缺陷病后天性免疫缺陷病 医源性免疫缺陷病医源性免疫缺陷病 器官移植器官移植 AIDS AIDS自身免疫性疾病自身免疫性疾病 干燥综合症干燥综合症 类风湿性关节炎类风湿性关节炎 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮易发生淋巴瘤的相关因素和疾病易发生淋巴瘤的相关因素和疾病接触化学物品及药品接触化学物品及药品 苯妥因钠苯妥因钠 放射线放射线 曾接受联合化疗和放射曾接受联合化疗和放射治疗治疗病毒感染病毒感染 EBEB病毒病毒 HTLV HTLV HIV HIV发病

9、机制发病机制其他进行性感染巨噬细胞淋巨噬细胞淋巴细胞巴细胞B B淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞TNFIL-1IL-6HIVIL-6IL-6IL-4IL-4IL-10IL-10LMWLMWBCGF(12KD) EBV感染HIV诱导的免疫缺损中进行性B细胞增生 重组酶的失误 异常DNA重排 染色体异常 癌基因失调或抑癌基因突变克隆选择淋巴瘤霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤(Hodgkins Lymphoma)(Hodgkins Lymphoma)恶性细胞（恶性细胞（R-SR-S细胞）增殖的结果细胞）增殖的结果主要发生于淋巴结主要发生于淋巴结主要沿淋巴管扩散主要沿淋巴管扩散较少累及骨髓和其他结外器官较少累

10、及骨髓和其他结外器官应用化、放疗应用化、放疗大多大多可治愈可治愈霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤HLHL：在非肿瘤细胞的背景下含有特征性的：在非肿瘤细胞的背景下含有特征性的R-SR-S细胞，细胞，并根据并根据R-SR-S细胞的形态学和免疫表型及细胞背景的细胞的形态学和免疫表型及细胞背景的成分而区分亚型。成分而区分亚型。HLHL的临床特征和对治疗的反应与的临床特征和对治疗的反应与NHLNHL显著不同。显著不同。现行现行HLHL的分型包括的分型包括2 2个主要类型：个主要类型：a. a.经典型霍奇金淋巴瘤：结节硬化型、混合细胞型、经典型霍奇金淋巴瘤：结节硬化型、混合细胞型、淋巴细胞消减型和富于淋巴细胞经典

11、型霍奇金淋淋巴细胞消减型和富于淋巴细胞经典型霍奇金淋巴瘤。巴瘤。b. b.结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤。结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤。WHOWHO分型法分型法分型法分型法RyeRye分型法分型法分型法分型法淋巴细胞为主型淋巴细胞为主型HLHL， 结节性结节性经典经典HLHL 富于淋巴细胞经典富于淋巴细胞经典HLHL 结节硬化型结节硬化型 混合细胞型混合细胞型 淋巴细胞消减型淋巴细胞消减型 不可分型的经典不可分型的经典HLHL淋巴细胞为主型，淋巴细胞为主型， 结节性（大多数病例）结节性（大多数病例）淋巴细胞为主型，淋巴细胞为主型， 弥漫性（某些病例）弥漫性（某些病例）结节硬化型结节硬化型

12、混合细胞型（大多数病例）混合细胞型（大多数病例）淋巴细胞消减型淋巴细胞消减型HL的的WHO分型法和分型法和Rye分型法比较分型法比较病病 理理- -HDHD组织学类型组织学类型发病率发病率病理学特点病理学特点预后预后淋巴细胞为主型淋巴细胞为主型210%210%*R-S*R-S细胞少见，形态细胞少见，形态正常淋巴细胞占优势正常淋巴细胞占优势非常好非常好结节硬化型结节硬化型4080%4080%R-SR-S细胞常见，淋巴结细胞常见，淋巴结节，胶原带节，胶原带很好很好混合细胞型混合细胞型2040%2040%R-SR-S细胞大量，细胞大量，多形多形性浸润性浸润较好较好淋巴细胞消减型淋巴细胞消减型 215

13、%215%R-SR-S细胞大量，形态奇细胞大量，形态奇异；淋巴细胞明显减异；淋巴细胞明显减少，少，多形性纤维化多形性纤维化极差极差*R-S：Reed-sternberg cellHLHL临床表现临床表现淋巴结肿大：为常见首发症状，一般浅表淋巴淋巴结肿大：为常见首发症状，一般浅表淋巴结肿大较为常见，为无痛性、进行性增大，进结肿大较为常见，为无痛性、进行性增大，进展迅速时可发生淋巴结内坏死，出现局部红、展迅速时可发生淋巴结内坏死，出现局部红、肿、热、痛等炎症表现。肿、热、痛等炎症表现。淋巴结外器官受累淋巴结外器官受累全身症状：发热、盗汗、瘙痒和消瘦。具有诊全身症状：发热、盗汗、瘙痒和消瘦。具有诊断

14、意义的发热为断意义的发热为Pel-Ebstein feverPel-Ebstein fever（周期性发热）（周期性发热），该种类型发热在其他恶性肿瘤中极其少见。，该种类型发热在其他恶性肿瘤中极其少见。 淋巴结疼痛：特点是在饮酒后出现累及的淋巴淋巴结疼痛：特点是在饮酒后出现累及的淋巴结区域疼痛。该症状对结区域疼痛。该症状对HLHL的诊断有特异性。的诊断有特异性。结节性淋巴细胞为主型（结节性淋巴细胞为主型（NLPHLNLPHL）：组成的细胞为良）：组成的细胞为良性的性的B B细胞为主，大多数病人为细胞为主，大多数病人为I I期（期（7070），病变以），病变以腋下淋巴结为主，男女发病率为腋下淋巴

15、结为主，男女发病率为4/14/1。结节硬化型（结节硬化型（NSHLNSHL）：大多数病变也是局限性，主）：大多数病变也是局限性，主要累及颈部、锁骨上和纵隔区域。组织学特点为腔隙要累及颈部、锁骨上和纵隔区域。组织学特点为腔隙型型R-SR-S细胞（细胞变形，细胞浆浓缩，两细胞核间似细胞（细胞变形，细胞浆浓缩，两细胞核间似有空隙）。有空隙）。HL与病理学亚型相关的临床特点（与病理学亚型相关的临床特点（1）（Clinical Features Related to Pathology) HL与病理学亚型相关的临床特点（与病理学亚型相关的临床特点（2）（Clinical Features Related

16、 to Pathology) 混合细胞型（混合细胞型（MCHLMCHL）：常常为进展型，全身症状明显，伴有）：常常为进展型，全身症状明显，伴有免疫缺陷，预后较差。免疫缺陷，预后较差。淋巴细胞消减型（淋巴细胞消减型（LDHLLDHL）：该亚型的发病率低，多发于老年）：该亚型的发病率低，多发于老年人，有全身症状，病变较广泛，属进展型。周围和纵隔淋巴结人，有全身症状，病变较广泛，属进展型。周围和纵隔淋巴结肿大不如其他霍奇金淋巴瘤常见。常出现不明原因的发热、黄肿大不如其他霍奇金淋巴瘤常见。常出现不明原因的发热、黄疸、肝脾肿大和全血细胞减少等。疸、肝脾肿大和全血细胞减少等。Ann Arbor分期分期分期

17、分期分期侵侵侵侵 犯犯犯犯 范范范范 围围围围 I I期期病变仅限于一个淋巴结区（病变仅限于一个淋巴结区（I I）或单个结外器官局部受累（）或单个结外器官局部受累（I IE E）II II期期病变侵犯横膈同侧的病变侵犯横膈同侧的2 2个或更多淋巴结区（个或更多淋巴结区（II II），或病变局限侵犯淋），或病变局限侵犯淋巴结外器官及横膈同侧巴结外器官及横膈同侧1 1个以上淋巴结区（个以上淋巴结区（ II II E E）IIIIII期期病变侵犯横膈两侧的淋巴结区（病变侵犯横膈两侧的淋巴结区（IIIIII）。可伴脾累及（）。可伴脾累及（IIISIIIS）、结外）、结外器官局限受累（器官局限受累（II

18、IEIIIE），或脾与局限性结外器官受累（），或脾与局限性结外器官受累（IIISEIIISE） IVIV期期一个或多个结外器官受到广泛性侵犯一个或多个结外器官受到广泛性侵犯 ，伴或不伴淋巴结肿大。肝或，伴或不伴淋巴结肿大。肝或骨髓只要受累均属骨髓只要受累均属IVIV期期A A：B B：X X：无症状无症状发热、盗汗、体重减轻（发热、盗汗、体重减轻（6 6月内下降月内下降1010以上）以上）巨块病变（直径巨块病变（直径10cm10cm）实验室检查（Laboratory Examination)血象：没有很大的特异性，可以出现贫血，但并不说明一定是骨髓累血象：没有很大的特异性，可以出现贫血，但并不

19、说明一定是骨髓累及。如果侵犯骨髓，可出现全血细胞进行性减少。晚期病人可出现白及。如果侵犯骨髓，可出现全血细胞进行性减少。晚期病人可出现白血病样表现，称为淋巴瘤性白血病。血病样表现，称为淋巴瘤性白血病。骨髓象：未累及骨髓时，骨髓象可以完全正常。淋巴瘤累及骨髓早期骨髓象：未累及骨髓时，骨髓象可以完全正常。淋巴瘤累及骨髓早期往往呈局灶性，要多部位检查才能找到肿瘤细胞。往往呈局灶性，要多部位检查才能找到肿瘤细胞。HLHL典型的肿瘤细胞典型的肿瘤细胞为为R-SR-S细胞及变异型，而细胞及变异型，而NHLNHL的肿瘤细胞形态多变。的肿瘤细胞形态多变。R-SR-S细胞细胞HL的治疗（Current Ther

20、apy) HLHL是极有可能治愈的恶性肿瘤之一，其预后与临床分期密切是极有可能治愈的恶性肿瘤之一，其预后与临床分期密切相关。相关。 IAIA和和IIAIIA以放射治疗为主，无需联合化疗；以放射治疗为主，无需联合化疗；IBIB、IIBIIB、IIIAIIIA、IIIBIIIB和和IVIV期的病例，以联合化疗期的病例，以联合化疗+ +局部放疗为主。局部放疗为主。 联合化疗首选联合化疗首选ABVDABVD方案方案（阿霉素、博莱霉素、长春碱类、（阿霉素、博莱霉素、长春碱类、氮烯咪胺）或氮烯咪胺）或MOPPMOPP方案方案（氮芥、长春新碱、甲基苄肼、强（氮芥、长春新碱、甲基苄肼、强的松），至少的松），至

21、少6 6个疗程。或采用个疗程。或采用ABVDABVD和和MOPPMOPP交替使用的方交替使用的方法。法。非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤(Non Hodgkins Lymphoma)(Non Hodgkins Lymphoma)淋巴细胞恶性增殖性疾病淋巴细胞恶性增殖性疾病分为分为B B、T T细胞或非细胞或非B B非非T T，B B细胞占细胞占60-70%60-70%具有高度异质性，由一组不同病理亚型、不同恶性程度的疾病组成具有高度异质性，由一组不同病理亚型、不同恶性程度的疾病组成可起源于身体任何有淋巴细胞存在的部位可起源于身体任何有淋巴细胞存在的部位 淋巴结淋巴结 骨髓骨髓 脾脾 肝肝 胃肠道胃

22、肠道 其他其他B B细胞肿瘤细胞肿瘤WHOWHO分类分类慢性淋巴细胞性白血病慢性淋巴细胞性白血病/ /小淋巴小淋巴 细胞性淋巴瘤细胞性淋巴瘤B-B-幼淋巴细胞性白血病幼淋巴细胞性白血病脾脾B B细胞边缘区淋巴瘤细胞边缘区淋巴瘤毛细胞性白血病毛细胞性白血病脾脾B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤/ /白血病，不能分类白血病，不能分类淋巴浆细胞性淋巴瘤淋巴浆细胞性淋巴瘤重链病重链病浆细胞骨髓瘤浆细胞骨髓瘤骨的孤立性浆细胞瘤骨的孤立性浆细胞瘤骨外浆细胞瘤骨外浆细胞瘤MALTMALT淋巴瘤淋巴瘤淋巴结边缘区淋巴结边缘区B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤弥漫性大弥漫性大B

23、B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤BurkittBurkitt淋巴瘤淋巴瘤B B细胞淋巴瘤，不能分类，介于细胞淋巴瘤，不能分类，介于DLBCL DLBCL 和和BLBL之间中间特点之间中间特点B B细胞淋巴瘤，不能分类，介于细胞淋巴瘤，不能分类，介于DLBCL DLBCL 和和BLBL之间中间特点之间中间特点 前体前体B B细胞肿瘤细胞肿瘤 前体前体B B淋巴母细胞白血病淋巴母细胞白血病/ /淋巴瘤淋巴瘤成熟成熟B B细胞肿瘤细胞肿瘤2727WHOWHO分型方案中较常见的淋巴瘤亚型分型方案中较常见的淋巴瘤亚型弥漫性大弥漫性大B B细胞淋巴瘤（细胞淋巴瘤（B B细胞侵袭性淋巴瘤）细胞侵袭性淋巴瘤）边缘区淋巴

24、瘤（边缘区淋巴瘤（淋巴结、脾、黏膜相关，淋巴结、脾、黏膜相关，B B细胞惰性淋巴瘤）细胞惰性淋巴瘤）滤泡性淋巴瘤（滤泡性淋巴瘤（B B细胞惰性淋巴瘤，细胞惰性淋巴瘤，CD5+CD5+）套细胞淋巴瘤（套细胞淋巴瘤（B B细胞侵袭性淋巴瘤，细胞侵袭性淋巴瘤，CD5+CD5+）BurkittBurkitt淋巴瘤（淋巴瘤（B B细胞侵袭性淋巴瘤，细胞侵袭性淋巴瘤，CD20+CD20+，CD5-CD5-）血管免疫母细胞性血管免疫母细胞性T T细胞淋巴瘤（细胞淋巴瘤（T T细胞侵袭性淋巴细胞侵袭性淋巴瘤）瘤）间变性大细胞淋巴瘤（间变性大细胞淋巴瘤（T T细胞侵袭性淋巴瘤，细胞侵袭性淋巴瘤，CD30+CD3

25、0+）外周外周T T细胞淋巴瘤（细胞淋巴瘤（T T细胞侵袭性淋巴瘤，细胞侵袭性淋巴瘤，CD4+CD4+或或CD8+CD8+）蕈样肉芽肿蕈样肉芽肿/Sezary syndrome/Sezary syndrome（T T细胞惰性淋巴瘤，细胞惰性淋巴瘤，CD4+CD4+，CD8-CD8-，CD3+CD3+）一、全身症状一、全身症状1. 1.发热：发热的类型有持续性低热、偶尔发热、不规则发热、发热：发热的类型有持续性低热、偶尔发热、不规则发热、高热等等。高热等等。2. 2.盗汗：盗汗的程度往往比较严重。盗汗：盗汗的程度往往比较严重。3. 3.体重减轻：体重在体重减轻：体重在6 6个月内减轻个月内减轻1

26、010。（上述全身症状称为（上述全身症状称为“ “B”B”症状，与疾病预后有关，要详细询症状，与疾病预后有关，要详细询问病史，正确评估严重程度。）问病史，正确评估严重程度。）临床表现（临床表现（1）（Common Clinical Manifestation)淋巴瘤共同的临床表现（淋巴瘤共同的临床表现（2）（Common Clinical Manifestation)4. 4. 皮肤瘙痒：主要见于皮肤瘙痒：主要见于HLHL，可为，可为HLHL的唯一全身症状。的唯一全身症状。5. 5. 淋巴结疼痛：特点是在饮酒后出现累及的淋巴结区域疼痛。淋巴结疼痛：特点是在饮酒后出现累及的淋巴结区域疼痛。该症状

27、对该症状对HLHL的诊断有特异性，的诊断有特异性，NHLNHL一般较少出现淋巴结一般较少出现淋巴结疼痛。疼痛。二、与淋巴结或结外淋巴组织相关的症状及特点二、与淋巴结或结外淋巴组织相关的症状及特点淋巴结肿大：为常见首发症状，一般浅表淋巴结肿大较为常淋巴结肿大：为常见首发症状，一般浅表淋巴结肿大较为常见，为无痛性、进行性增大，进展迅速时可发生淋巴结内坏见，为无痛性、进行性增大，进展迅速时可发生淋巴结内坏死，出现局部红、肿、热、痛等炎症表现。深部淋巴结和淋死，出现局部红、肿、热、痛等炎症表现。深部淋巴结和淋巴器官、淋巴组织（结外淋巴组织）都可以侵犯到，出现特巴器官、淋巴组织（结外淋巴组织）都可以侵犯

28、到，出现特定部位的特定症状，甚至压迫症状和破坏症状。如上腔静脉定部位的特定症状，甚至压迫症状和破坏症状。如上腔静脉压迫综合征、脊髓压迫征、肠道梗阻和骨骼破坏等。一般来压迫综合征、脊髓压迫征、肠道梗阻和骨骼破坏等。一般来讲，讲，HLHL侵犯浅表和纵隔淋巴结多见，侵犯浅表和纵隔淋巴结多见，NHLNHL侵犯浅表淋巴结外，侵犯浅表淋巴结外，结外淋巴组织、肠道、后腹膜的累及较多见，而纵隔淋巴结结外淋巴组织、肠道、后腹膜的累及较多见，而纵隔淋巴结肿大的情况较少，如果有往往是肿大的情况较少，如果有往往是T T细胞型的淋巴瘤。细胞型的淋巴瘤。淋巴瘤共同的临床表现（淋巴瘤共同的临床表现（3）（Common Cl

29、inical Manifestation)淋巴瘤共同的临床表现（淋巴瘤共同的临床表现（4）（Common Clinical Manifestation)淋巴结播散的特点：淋巴结播散的特点：HLHL和和NHLNHL均可累及多组淋巴结，两类淋均可累及多组淋巴结，两类淋巴瘤在淋巴结播散的方式上有一定的区别。巴瘤在淋巴结播散的方式上有一定的区别。HLHL通常从原发部通常从原发部位向邻近淋巴结依次转移，而位向邻近淋巴结依次转移，而NHLNHL常原发累及结外淋巴组织，常原发累及结外淋巴组织，往往跳跃性播散。往往跳跃性播散。NHLNHL包括许多临床亚型，这些亚型各有其特殊的临床特包括许多临床亚型，这些亚型各

30、有其特殊的临床特征。目前仍采用惰性淋巴瘤、进展型淋巴瘤和高度进展征。目前仍采用惰性淋巴瘤、进展型淋巴瘤和高度进展型淋巴瘤分类法。型淋巴瘤分类法。淋巴结惰性淋巴瘤经常表现为广泛的浅表和深部淋巴结淋巴结惰性淋巴瘤经常表现为广泛的浅表和深部淋巴结肿大，而且包括一些罕见部位，如滑车淋巴结肿大等。肿大，而且包括一些罕见部位，如滑车淋巴结肿大等。肿大的淋巴结可表现出长期的自然消长现象，而全身症肿大的淋巴结可表现出长期的自然消长现象，而全身症状不常见，如果有明显的全身症状，往往是提示疾病转状不常见，如果有明显的全身症状，往往是提示疾病转化（如慢淋幼淋变等）。结外化（如慢淋幼淋变等）。结外MALTMALT型惰

31、性淋巴瘤初发型惰性淋巴瘤初发常见部位为胃、腮腺、甲状腺或肺。常见部位为胃、腮腺、甲状腺或肺。非霍奇金淋巴瘤独特的临床表现（非霍奇金淋巴瘤独特的临床表现（1）（Specific Clinical Manifestation)进展型淋巴瘤起病时通常有全身症状和压迫症状（下进展型淋巴瘤起病时通常有全身症状和压迫症状（下肢肿胀、上腔静脉压迫综合征等），自然病程较短。肢肿胀、上腔静脉压迫综合征等），自然病程较短。T T细胞性淋巴瘤更容易出现淋巴结外累及和严重的全细胞性淋巴瘤更容易出现淋巴结外累及和严重的全身症状，有时可伴有噬血现象，外周淋巴结肿大一般身症状，有时可伴有噬血现象，外周淋巴结肿大一般不广泛，

32、极少会累及少见部位。很多病人往往不表现不广泛，极少会累及少见部位。很多病人往往不表现为浅表淋巴结肿大，只表现出深部（后腹膜、前纵隔为浅表淋巴结肿大，只表现出深部（后腹膜、前纵隔等部位）淋巴结肿大。等部位）淋巴结肿大。非霍奇金淋巴瘤独特的临床表现非霍奇金淋巴瘤独特的临床表现（2）（Specific Clinical Manifestation)高度进展型淋巴瘤（高度恶性）多发于年轻和儿童患者。高度进展型淋巴瘤（高度恶性）多发于年轻和儿童患者。BurkittBurkitt淋巴瘤是所有恶性肿瘤中增殖最快的淋巴瘤。非洲型地淋巴瘤是所有恶性肿瘤中增殖最快的淋巴瘤。非洲型地方性方性BurkittBurki

33、tt淋巴瘤的发病与淋巴瘤的发病与EBEB病毒感染密切相关，主要表现为病毒感染密切相关，主要表现为颜面部肿块和破坏。美国和国内散发性病例，与颜面部肿块和破坏。美国和国内散发性病例，与EBEB病毒感染的病毒感染的关系不大，临床主要表现为快速增长的腹部巨块、乳房浸润和关系不大，临床主要表现为快速增长的腹部巨块、乳房浸润和神经系统侵犯，早期累及外周血和骨髓很常见，血清神经系统侵犯，早期累及外周血和骨髓很常见，血清LDHLDH水平水平极度增高（可达极度增高（可达5-105-10倍）。早期就可累及中枢神经系统，与其倍）。早期就可累及中枢神经系统，与其他淋巴瘤不同，累及中枢神经系统并不提示预后差。他淋巴瘤不

34、同，累及中枢神经系统并不提示预后差。非霍奇金淋巴瘤独特的临床表现（非霍奇金淋巴瘤独特的临床表现（3）（Specific Clinical Manifestation)肺和胸膜病变：肺和胸膜病变：10102020的的HLHL病例在确诊时表现为肺或胸膜受累。病例在确诊时表现为肺或胸膜受累。NHLNHL在病变的晚期，可出现肺实质受侵或胸腔积液，纵隔在病变的晚期，可出现肺实质受侵或胸腔积液，纵隔T T淋巴母细淋巴母细胞淋巴瘤由于病变进展快、恶性度高，往往可合并胸膜和肺、心包的胞淋巴瘤由于病变进展快、恶性度高，往往可合并胸膜和肺、心包的直接侵犯或胸腔积液，并易合并气管压迫、呼吸困难及上腔静脉阻塞直接侵犯

35、或胸腔积液，并易合并气管压迫、呼吸困难及上腔静脉阻塞症状。原发于肺的症状。原发于肺的NHLNHL非常少见。非常少见。肝病变：肝受侵是恶性淋巴瘤的晚期表现，原发于肝的恶性淋巴瘤则肝病变：肝受侵是恶性淋巴瘤的晚期表现，原发于肝的恶性淋巴瘤则非常罕见。对霍奇金淋巴瘤肝受侵的诊断仍存在一定的困难，仅在非非常罕见。对霍奇金淋巴瘤肝受侵的诊断仍存在一定的困难，仅在非常晚期的病例中可见到黄疸表现。肝功能异常并不能作为肝受侵的指常晚期的病例中可见到黄疸表现。肝功能异常并不能作为肝受侵的指标。标。 NHLNHL病例中，肝受侵发生率为病例中，肝受侵发生率为11114242，弥漫大细胞型淋巴瘤，弥漫大细胞型淋巴瘤肝

36、受侵率最低。肝受侵率最低。 淋巴瘤其它脏器累及的临床特点（淋巴瘤其它脏器累及的临床特点（1）（Organ Infiltration)淋巴瘤其它脏器累及的临床特点（2）（Organ Infiltration)骨髓病变：骨髓病变：HLHL骨髓受侵的比例为骨髓受侵的比例为5 51515，几乎所有骨髓受侵的病例均伴，几乎所有骨髓受侵的病例均伴有脾受侵。对不明原因、全血细胞减少者，应注意骨髓受侵的可能，应行骨有脾受侵。对不明原因、全血细胞减少者，应注意骨髓受侵的可能，应行骨髓活检。在髓活检。在NHLNHL中骨髓受侵的发生，与病理类型有很大的相关性。小淋巴细中骨髓受侵的发生，与病理类型有很大的相关性。小淋

37、巴细胞淋巴瘤，其发生率最高，而在弥漫大细胞淋巴瘤中发生率最低。胞淋巴瘤，其发生率最高，而在弥漫大细胞淋巴瘤中发生率最低。皮肤病变：对于恶性淋巴瘤的皮肤受侵，皮肤病变：对于恶性淋巴瘤的皮肤受侵，HLHL和和NHLNHL表现特点各不同。表现特点各不同。HLHL中中因肿瘤引起的皮肤结节比较少见，且仅发生于晚期病例。临床较常见的是胸因肿瘤引起的皮肤结节比较少见，且仅发生于晚期病例。临床较常见的是胸壁皮肤受侵，并伴有锁骨下区或腋窝淋巴结肿大。壁皮肤受侵，并伴有锁骨下区或腋窝淋巴结肿大。NHLNHL中中T T细胞淋巴瘤易出现细胞淋巴瘤易出现皮肤侵犯，临床上可表现为躯干（常见于背部和前胸）与四肢皮肤和皮下浸

38、皮肤侵犯，临床上可表现为躯干（常见于背部和前胸）与四肢皮肤和皮下浸润性硬节。原发于皮肤的淋巴瘤主要为润性硬节。原发于皮肤的淋巴瘤主要为T T细胞性。细胞性。HL和NHL临床表现的差别临床表现临床表现临床表现临床表现HLHLNHLNHL发热发热发热发热较多见（较多见（较多见（较多见（20-4020-40）较少见（约较少见（约较少见（约较少见（约1010）病变范围病变范围多呈局限性，基本上属相多呈局限性，基本上属相邻部位的淋巴结病变邻部位的淋巴结病变很少呈局限性很少呈局限性淋巴结分布淋巴结分布淋巴结分布淋巴结分布向心性，多沿相邻区发展，向心性，多沿相邻区发展，向心性，多沿相邻区发展，向心性，多沿相

39、邻区发展，滑车上淋巴结累及者罕见滑车上淋巴结累及者罕见滑车上淋巴结累及者罕见滑车上淋巴结累及者罕见离心性，一般不沿相邻区发离心性，一般不沿相邻区发离心性，一般不沿相邻区发离心性，一般不沿相邻区发展，较易波及滑车上淋巴结展，较易波及滑车上淋巴结展，较易波及滑车上淋巴结展，较易波及滑车上淋巴结口咽环病变口咽环病变罕见，罕见，11明显较多见，明显较多见，15-3315-33纵隔病变纵隔病变纵隔病变纵隔病变5050患者有患者有患者有患者有20%20%（除淋巴母细胞型外）（除淋巴母细胞型外）（除淋巴母细胞型外）（除淋巴母细胞型外）腹腔和腹膜后淋巴结腹腔和腹膜后淋巴结较少累及（除老年人或伴较少累及（除老年

40、人或伴明显症状者外）明显症状者外）常见，尤其是肠系膜和主动常见，尤其是肠系膜和主动脉旁淋巴结脉旁淋巴结肝脏侵犯肝脏侵犯肝脏侵犯肝脏侵犯较少累及（除脾侵犯或有较少累及（除脾侵犯或有较少累及（除脾侵犯或有较少累及（除脾侵犯或有明显全身症状者外）明显全身症状者外）明显全身症状者外）明显全身症状者外）较多见，尤其在结节性较多见，尤其在结节性较多见，尤其在结节性较多见，尤其在结节性NHLNHL骨髓侵犯骨髓侵犯少见（少见（2-102-10）多见多见结外病变结外病变结外病变结外病变少见（首发者少见（首发者少见（首发者少见（首发者1010）多见（往往原发或首发）多见（往往原发或首发）多见（往往原发或首发）多见

41、（往往原发或首发）非霍奇金淋巴瘤骨髓累及非霍奇金淋巴瘤骨髓累及专业资料，仅供医药卫生专业人士参考惰性淋巴瘤(35%)弥漫大B细胞淋巴瘤 (31%)套细胞淋巴瘤 (6%)外周T细胞淋巴瘤 (6%)其它发病率 2%的亚型 (9%)成人非霍奇金淋巴瘤各种亚型的发病率混合淋巴瘤 (13%)淋巴瘤实验室检查（2）（Laboratory Examination)淋巴瘤的免疫分型：淋巴瘤的诊断不仅靠细胞形态学的特点，有些淋巴瘤的免疫分型：淋巴瘤的诊断不仅靠细胞形态学的特点，有些亚型必须要免疫学检查才能诊断。亚型必须要免疫学检查才能诊断。其它实验室异常：可出现血沉增高、单克隆免疫球蛋白增高、其它实验室异常：可

42、出现血沉增高、单克隆免疫球蛋白增高、血清血清LDHLDH和和 2 2-MG-MG增高增高。碱性磷酸酶和血钙增高往往提示有骨髓累及的。碱性磷酸酶和血钙增高往往提示有骨髓累及的可能。大部分淋巴瘤均有染色体或基因（累及可能。大部分淋巴瘤均有染色体或基因（累及1414染色体多见）的异染色体多见）的异常。常。淋巴瘤分期所需的临床检查（1）（Staging Procedures for Lymphoma)初步检查病史和体格检查病史和体格检查组织活检病理学检查（包括免疫分型和细胞遗传学检查）组织活检病理学检查（包括免疫分型和细胞遗传学检查）一般实验室检查：一般实验室检查：uu血生化和全血细胞计数血生化和全血

43、细胞计数uu骨髓活检骨髓活检胸部影像学检查（如果胸部影像学检查（如果X X线怀疑有异常，需行线怀疑有异常，需行CTCT扫描）扫描）腹部和盆腔的腹部和盆腔的CTCT扫描扫描淋巴瘤分期所需的临床检查（2）（Staging Procedures for Lymphoma)进一步检查进展型淋巴瘤伴有骨髓累及，如果出现神经系统症状和体征进展型淋巴瘤伴有骨髓累及，如果出现神经系统症状和体征时，需行腰穿脑脊液检查时，需行腰穿脑脊液检查如果如果WaldeyerWaldeyer环有累及需行胃肠道检查环有累及需行胃肠道检查有神经系统症状和体征，需行脑部的有神经系统症状和体征，需行脑部的CTCT或或MRIMRI检查

44、检查聚合酶链反应法（聚合酶链反应法（PCRPCR）检查）检查Bcl-1Bcl-1和和Bcl-2Bcl-2淋巴瘤的诊断和鉴别诊断（Diagnosis and Differential Diagnosis)淋巴瘤的诊断依赖于组织学证据。临床表现只能提供线索，不淋巴瘤的诊断依赖于组织学证据。临床表现只能提供线索，不能明确诊断。对于典型的病例诊断并不困难，对于组织学检查能明确诊断。对于典型的病例诊断并不困难，对于组织学检查不能明确的病例要多次换部位活检，有时对于高度怀疑的病例，不能明确的病例要多次换部位活检，有时对于高度怀疑的病例，甚至可以行脏器活检或切除后活检。甚至可以行脏器活检或切除后活检。鉴别诊

45、断主要是对一些伴有淋巴结肿大的情况进行必要的鉴别。鉴别诊断主要是对一些伴有淋巴结肿大的情况进行必要的鉴别。如病毒感染（传染性单核细胞增多症）、淋巴结结核、结缔组如病毒感染（传染性单核细胞增多症）、淋巴结结核、结缔组织病和非典型性淋巴增殖性疾病。织病和非典型性淋巴增殖性疾病。淋巴瘤的现代治疗（1）（Current Therapy)一、淋巴瘤的总体治疗原则一、淋巴瘤的总体治疗原则 淋巴瘤治疗决策取决于淋巴瘤的亚型和临床分期淋巴瘤治疗决策取决于淋巴瘤的亚型和临床分期 早期局限性淋巴瘤应该以放射治疗为主早期局限性淋巴瘤应该以放射治疗为主 联合化疗和化疗联合放疗仍是目前主要的治疗手段联合化疗和化疗联合放

46、疗仍是目前主要的治疗手段 采用的化疗方案应符合个体化原则（采用的化疗方案应符合个体化原则（IPIIPI低于低于3 3，以，以CHOPCHOP为首为首选方案；选方案；IPIIPI高于高于3 3，传统的，传统的CHOPCHOP方案效果不佳，应采用解救方案效果不佳，应采用解救治疗方案或新药联合的方案，但总体效果仍不理想）治疗方案或新药联合的方案，但总体效果仍不理想） 造血干细胞移植的疗效可以肯定，但有较大的限制性，选择造血干细胞移植的疗效可以肯定，但有较大的限制性，选择病例要求较高病例要求较高 新的治疗方法，如单克隆抗体治疗可以缓解部分难治性和复新的治疗方法，如单克隆抗体治疗可以缓解部分难治性和复发

47、性的淋巴瘤发性的淋巴瘤淋巴瘤的现代治疗（2）（Current Therapy)三、非霍奇金淋巴瘤的治疗三、非霍奇金淋巴瘤的治疗 非霍奇金淋巴瘤的治疗相对复杂，因大多数发病时已是非霍奇金淋巴瘤的治疗相对复杂，因大多数发病时已是IIIIII或或IVIV期，所以放射治疗已不是主要的治疗方法。联合化疗的选期，所以放射治疗已不是主要的治疗方法。联合化疗的选择取决于肿瘤的择取决于肿瘤的IPIIPI和淋巴瘤亚型。和淋巴瘤亚型。 惰性淋巴瘤（低度恶性淋巴瘤）：该类以小淋巴细胞性淋巴惰性淋巴瘤（低度恶性淋巴瘤）：该类以小淋巴细胞性淋巴瘤为代表。虽疾病进展缓慢，但因肿瘤细胞的生物学特性所瘤为代表。虽疾病进展缓慢，

48、但因肿瘤细胞的生物学特性所致，总体对化疗药物也不很敏感，治愈仍有很大的困难。早致，总体对化疗药物也不很敏感，治愈仍有很大的困难。早期可采用期可采用“ “观望策略观望策略” ”。 治疗的首选方案为治疗的首选方案为COPCOP或或CHOPCHOP侵袭性淋巴瘤治疗：侵袭性淋巴瘤治疗：不论分期均以不论分期均以化疗为化疗为化疗为化疗为主的治疗手段。主的治疗手段。主的治疗手段。主的治疗手段。CHOPCHOP方案：为方案：为方案：为方案：为侵袭性侵袭性NHLNHL的标准的标准方案。方案。方案。方案。淋巴瘤的现代治疗（3）（Current Therapy)药物药物剂量和用法剂量和用法时间时间环磷酰胺环磷酰胺(

49、 (C)C)750750mg/mmg/m2 2静静注注第第1 1天天阿霉素阿霉素( (H)H)5050mg/mmg/m2 2静注静注第第1 1天天长春新碱长春新碱( (O)O)1.41.4mg/mmg/m2 2静静注注第第1 1天天泼尼松泼尼松( (P)P)100100mg/mmg/m2 2口口服服第第1515天天其他治疗其他治疗骨髓移植手术治疗生物反应调节剂治疗淋巴瘤的现代治疗（4）（Current Therapy)中、高度恶性淋巴瘤：治疗方案没有一定的标准，目前一般参照中、高度恶性淋巴瘤：治疗方案没有一定的标准，目前一般参照 淋巴瘤的淋巴瘤的IPIIPI决定。预后较好组（决定。预后较好组（

50、IPI3IPI3IPI3），估），估计计CHOPCHOP的效果不佳，可采用解救治疗方案，如的效果不佳，可采用解救治疗方案，如ESHAPESHAP、MINEMINE、EPOCHEPOCH、DHAPDHAP等。或采用新药联合，如紫杉醇、等。或采用新药联合，如紫杉醇、TopotecanTopotecan和抗和抗CD20CD20单克隆抗体等。单克隆抗体等。对治疗失败或难治性、复发性的淋巴瘤，自体或异基因造血干细对治疗失败或难治性、复发性的淋巴瘤，自体或异基因造血干细胞移植可能是唯一值得一试的方法。胞移植可能是唯一值得一试的方法。根除HP治疗，胃MALT淋巴瘤恢复情况抗 Hp 前抗Hp两周后抗Hp 十月

51、后无其它治疗淋巴瘤的预后评估模式（Prognostic model)淋巴瘤的国际预后指标（淋巴瘤的国际预后指标（International prognostic indexInternational prognostic index，IPIIPI）年龄年龄6060岁岁低危组低危组 0 0或或1 1低中危组低中危组 2 2高中危组高中危组 3 3高危组高危组 4 4或或5 5注：符合任何一点均为注：符合任何一点均为1 1分。累计超过分。累计超过3 3分提示预分提示预后差后差全身状况全身状况LDHLDH水平增高水平增高结外病变结外病变1 1处以上处以上IIIIII或或IVIV期期专业资料，仅供医药

52、卫生专业人士参考国际预后指标（IPI）中的危险因素A年龄 60P体能状况E结外病变 1LLDH 正常范围S分期 III-IV小结淋巴瘤的诊断和治疗面临新的挑战与机遇淋巴瘤治疗将引领血液肿瘤治疗的突破从分子生物学角度揭示淋巴瘤生物学行为重视综合与联合治疗 -单克隆抗体治疗 -细胞内信号传导通路的小分子抑制剂 -抗肿瘤微环境药物 -化疗 -放疗 -造血干细胞移植 -手术 -中医中药思考题思考题1 1、恶性淋巴瘤的临床表现及临床分期。、恶性淋巴瘤的临床表现及临床分期。2 2、恶性淋巴瘤的治疗原则及预后指标。、恶性淋巴瘤的治疗原则及预后指标。温州医科大学附属第三医院血液科温州医科大学附属第三医院血液科谢谢谢谢专业资料，仅供医药卫生专业人士参考谢 谢！