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1、镇静药物与抗精神病药物镇静药物与抗精神病药物 李婷婷李婷婷 镇静催眠静催眠药是一种中枢神是一种中枢神经系系统抑制抑制药小小剂量量给药时，产生生镇静作用，使患者安静、减静作用，使患者安静、减轻激激动、焦、焦虑不安等；不安等；中等中等剂量量给药时，引起近似生理性睡眠；，引起近似生理性睡眠；大大剂量量给药时，则产生抗惊厥、麻醉作用。生抗惊厥、麻醉作用。镇静催眠药物镇静催眠药物u苯二氮卓苯二氮卓类药物：物：劳拉西泮、地西泮、咪达拉西泮、地西泮、咪达唑仑、艾司、艾司唑仑、奥沙西泮、奥沙西泮u巴比妥巴比妥类：苯巴比妥：苯巴比妥u醛类：水合：水合氯醛u环吡咯吡咯酮类：右佐匹克隆、：右佐匹克隆、唑吡坦吡坦镇静
2、催眠药物镇静催眠药物镇静催眠药物镇静催眠药物巴比妥巴比妥类类随随剂剂量由小到大，中枢抑制作用相量由小到大，中枢抑制作用相继继表表现为镇现为镇静、催眠、抗惊厥和麻醉作用。静、催眠、抗惊厥和麻醉作用。另外，苯巴比妥另外，苯巴比妥还还具有抗具有抗癫痫癫痫作用。作用。镇静药物镇静药物0102理想的理想的镇静方式静方式理想的理想的镇静静药物物 是病人能保持正常睡眠是病人能保持正常睡眠 -觉醒周醒周 期，即期，即镇静静时 病人有一定程度的睡眠，但易被病人有一定程度的睡眠，但易被唤醒，醒，唤醒后有适醒后有适当的定向力和当的定向力和识别能力。能力。 起效快起效快,镇静作用静作用强,镇静程度易控制静程度易控制对
3、呼吸循呼吸循环功能影响小功能影响小与其他与其他药物无明物无明显的相互干的相互干扰作用作用消除方式不依消除方式不依赖于肝、于肝、肾或肺功能或肺功能,具有多种体具有多种体内代内代谢途径途径消除半衰期短消除半衰期短;不蓄不蓄积价格低廉价格低廉 ICUICU患者镇痛、镇静的目的患者镇痛、镇静的目的 （1 1）降低耗氧量和代谢率，减轻缺血再灌注损伤；）降低耗氧量和代谢率，减轻缺血再灌注损伤； （2 2）减轻或缓解患者疼痛，消除心理恐惧，改善睡眠，提高患者舒适度和安全感；）减轻或缓解患者疼痛，消除心理恐惧，改善睡眠，提高患者舒适度和安全感； （3 3）保证治疗措施的实施，降低并发症和意外的发生。）保证治疗
4、措施的实施，降低并发症和意外的发生。镇静药物镇静药物中国成人中国成人ICUICU镇痛和镇静治疗指南镇痛和镇静治疗指南重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识 脑脑损损伤伤患患者者镇镇痛痛镇镇静静药药物物的的选选择择应应遵遵循循两两个个基基本本原原则则，即即对对中中枢枢神神经经系系统统无无附附加加损损害害且药物作用能够快速消除。且药物作用能够快速消除。 镇静药物镇静药物脑损伤患者常用镇静药物的药理学特点脑损伤患者常用镇静药物的药理学特点重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识镇静药物对脑损伤患者颅内外血流动力学的影响镇静药物对脑损伤患者颅内外血流动力学的影响注：无影响；：升高，：降低，
5、：明显降低，：明显升高，？：尚不确定 重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识镇静药物镇静药物镇静静药物物应如何如何选择？镇静药物镇静药物中国成人中国成人ICUICU镇痛和痛和镇静治静治疗指南指南顺行性行性遗忘作用：咪忘作用：咪唑安定占安定占优药物物间干干扰作用：丙泊酚少，咪作用：丙泊酚少，咪唑安定多安定多ICUICU患者患者镇静的深度静的深度应如何如何选择？镇静的深浅程度静的深浅程度应根据病情根据病情变化和患者器官化和患者器官储备功能程度而功能程度而调节变化。化。对于器官功能相于器官功能相对稳定、恢复期定、恢复期的患者，的患者，应给予浅予浅镇静，以静，以缩短机械通气短机械通气时间和和ICUICU住院住
6、院时间。宜宜给予予较深程度深程度镇静的情况包括：静的情况包括：机械通气人机机械通气人机严重不重不协调；严重急性呼吸窘迫重急性呼吸窘迫综合征（合征（ARDSARDS）早期短）早期短疗程神程神经-肌肉阻滞肌肉阻滞剂、俯卧位通气、肺复、俯卧位通气、肺复张等治等治疗时作作为基基础；严重重颅脑损伤有有颅高高压；癫痫持持续状状态；外科需外科需严格制格制动者；者；任何需要任何需要应用神用神经-肌肉阻滞肌肉阻滞剂治治疗的情况，都必的情况，都必须以充分的深度以充分的深度镇痛痛镇静静为基基础镇静药物镇静药物中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南对镇静深度静深度进行行监测目前目前临床常用的主床常用的主观镇静静评分法有分法
7、有RASSRASS、RamsayRamsay评分、分、SASSAS，客，客观评估方法有估方法有脑电双双频指数（指数（BISBIS）、肌肉活）、肌肉活动评分法（分法（MAASMAAS）等，但目前没有）等，但目前没有证据据证明客明客观评估方法估方法对于非肌松治于非肌松治疗的患者有益的患者有益镇静药物镇静药物中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南对镇静深度静深度进行行监测镇静药物镇静药物中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南建建议实施施镇静后，宜静后，宜连续评估估镇静深度，静深度，调整治整治疗，趋近目近目标。浅浅镇静静时，镇静深度的目静深度的目标值为 RASS -21 分，分，SAS 34分；分；较深深镇静静时
8、，镇静深度的目静深度的目标值为RASS -3-4分，分，SAS 2 分；分；当合并当合并应用神用神经 - 肌肉阻滞肌肉阻滞剂时，镇静深度的目静深度的目标值应为 RASS -5 分，分，SAS 1 分分谵妄及其防治妄及其防治建建议对于于RASS-2RASS-2分、且具有分、且具有谵妄相关危妄相关危险因素的因素的ICUICU患者患者应常常规进行行谵妄妄评估。建估。建议使用使用ICUICU患者意患者意识模糊模糊评估法（估法（CAM-ICUCAM-ICU）或重症）或重症监护谵妄妄筛查量表（量表（ICDSCICDSC）作）作为ICUICU患患的的谵妄妄评估工具。估工具。u右美托咪定可以减少右美托咪定可以
9、减少ICUICU谵妄的妄的发生（弱推荐，中生（弱推荐，中级证据据质量）量）u不不建建议应用用氟氟哌啶醇醇、他他汀汀类药物物、多多奈奈哌齐和和抗抗精精神神病病药物物来来预防防及及治治疗谵妄妄（弱弱推推荐，中荐，中级证据据质量）量）u有研究有研究显示示抗精神病抗精神病药物物不能降低不能降低谵妄的妄的发生率或持生率或持续时间u避免苯二氮卓避免苯二氮卓类药物物镇静药物镇静药物中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南重症患者谵妄管理专家共识谵妄的防治妄的防治对因治因治疗、提高患者舒适度、加、提高患者舒适度、加强与患者交流、与患者交流、早期活早期活动、调理睡眠等；理睡眠等；u右右美美托托咪咪啶可可缩短短谵妄妄持持
10、续时间，或或可可预防防谵妄妄发生；生；u除除了了镇静静安安眠眠药物物和和酒酒精精戒戒断断引引起起的的谵妄妄，应避免避免单一使用苯二氮卓一使用苯二氮卓类药物；物；u氟氟哌啶醇醇的的锥体体外外系系反反应和和抗抗胆胆碱碱作作用用也也限限制了其使用；制了其使用；u不不建建议对存存在在高高风险尖尖端端扭扭转型型室室性性心心动过速速（QTQT间期期延延长，或或服服用用可可导致致QTQT间期期延延长药物物的的患患者者，或或有有心心律律失失常常病病史史）的的患患者者使使用非典型抗精神病用非典型抗精神病药物物镇静药物镇静药物美国危重病成人患者持美国危重病成人患者持续使用使用镇静静剂和止痛和止痛剂的的临床床实践指
11、南践指南需要快速需要快速苏醒醒时（例如，（例如，进行神行神经学学评价或拔管），首价或拔管），首选丙泊酚丙泊酚镇静、咪静、咪唑安定，安定，仅建建议短期使用，因短期使用，因为持持续输入入48-72h48-72h以上以上时，其，其苏醒醒时间和拔管和拔管时间无法无法预测。镇静药物镇静药物严密密监测1.1.中枢神中枢神经系系统：病人在病人在镇静、静、镇痛痛过程中程中应严密密观察病人的意察病人的意识、表情、瞳孔大小、表情、瞳孔大小、对光反射及肢光反射及肢体活体活动情况。情况。观察有无察有无头痛，呕吐，痛，呕吐，烦躁不安，躁不安，谵妄，嗜睡，昏迷及呼妄，嗜睡，昏迷及呼唤病人姓名病人姓名有无反有无反应，视物是
12、否清楚。物是否清楚。2.2.呼吸系呼吸系统：给药过程中程中应密切密切观察病人呼吸的察病人呼吸的频率、率、节律、幅度、声响等，定律、幅度、声响等，定时查血气，了解有无缺氧和血气，了解有无缺氧和COCO2 2潴留；潴留；3.3.循循环系系统：镇静治静治疗对循循环功能的影响主要表功能的影响主要表现为低血低血压。药物注射的速度和物注射的速度和剂量是量是导致低血致低血压的重要因素。的重要因素。镇静治静治疗期期间应严密密观察病人的心率、心律、血察病人的心率、心律、血压、中心静脉中心静脉压抗精神病药物抗精神病药物 抗抗精精神神病病药物物是是用用于于治治疗精精神神分分裂裂症症、器器质性性精精神神病病及及双双相
13、相精精神神障障碍碍（躁躁狂狂- -抑抑郁郁症症）的的躁躁狂狂期期的的药物物。这类药物物的的特特点点是是对精精神神活活动具具有有较大大的的选择性性作作用用，能能治治疗各种精神病和多种精神症状。各种精神病和多种精神症状。 吩噻嗪类：吩噻嗪类：氯丙嗪氯丙嗪、奋乃静、奋乃静丁酰苯类：氟哌啶醇、丁酰苯类：氟哌啶醇、氟哌利多氟哌利多硫杂嗯类：氟哌噻吨硫杂嗯类：氟哌噻吨二苯二氮卓类：氯氮平、二苯二氮卓类：氯氮平、奥氮平、喹硫平奥氮平、喹硫平苯丙异恶唑类：利培酮苯丙异恶唑类：利培酮苯甲酰胺类苯甲酰胺类: :舒必利舒必利抗精神病药物抗精神病药物抗精神病药物抗精神病药物抗精神病药作抗精神病药作用于中枢神经用于中枢
14、神经系统的主要四系统的主要四个多巴胺通路个多巴胺通路下丘脑漏斗结下丘脑漏斗结节节主要调控垂体激素分泌水主要调控垂体激素分泌水平，如催乳素的脱抑制作平，如催乳素的脱抑制作用，促肾上腺皮质激素和用，促肾上腺皮质激素和生长激素的分泌异常等。生长激素的分泌异常等。黑质纹状体黑质纹状体是锥体外系运动功能的高是锥体外系运动功能的高级中枢，减弱级中枢，减弱DA功能均功能均可引致帕金森症，反之则可引致帕金森症，反之则出现多动症。出现多动症。中脑皮层通路中脑皮层通路调控精神活动，主要参与调控精神活动，主要参与认知、思想、感觉、理解认知、思想、感觉、理解和推理能力的调控。和推理能力的调控。中脑边缘通路中脑边缘通路
15、主要调控精神活动，即情主要调控精神活动，即情感反应。感反应。高泌乳素血症高泌乳素血症：第一代抗精神病药物，如舒必利和高效价的第一代抗精神病药物，第二代抗精神病药物引起高泌乳素血症的危：第一代抗精神病药物，如舒必利和高效价的第一代抗精神病药物，第二代抗精神病药物引起高泌乳素血症的危险性依次为利培酮、阿米舒必利和左替平险性依次为利培酮、阿米舒必利和左替平 , ,而且这些药物引起高泌乳素血症的危险性甚至不低于第一代抗精神病药物而且这些药物引起高泌乳素血症的危险性甚至不低于第一代抗精神病药物. .血液系统不良反应血液系统不良反应：氯氮平最严重的不良反应为粒细胞缺乏症：氯氮平最严重的不良反应为粒细胞缺乏
16、症 , ,发生率约是其他抗精神病药物的发生率约是其他抗精神病药物的1010倍。有报道称约倍。有报道称约1%-2%1%-2%的患的患者发生粒细胞减少或缺乏，常发生在治疗的第者发生粒细胞减少或缺乏，常发生在治疗的第6-186-18周。用药初期每周。用药初期每1-21-2周进行白细胞计数监测，周进行白细胞计数监测，6 6个月后每个月后每2-42-4周监测一次。周监测一次。过度镇静作用过度镇静作用：过度镇静作用是早期常见的不良反应，发生率约：过度镇静作用是早期常见的不良反应，发生率约10%10%，第一代抗精神病药物多见，小剂量起始、缓慢增加剂量、，第一代抗精神病药物多见，小剂量起始、缓慢增加剂量、晚上
17、大剂量白天小剂量等实现。晚上大剂量白天小剂量等实现。The Maudsley Prescribing Guide2 lines不良反应不良反应用药原则用药原则早期识别，缓慢加减剂量早期识别，缓慢加减剂量尽可能单一用药尽可能单一用药考虑年龄因素与躯体疾病考虑年龄因素与躯体疾病系统用药：足剂量、足疗程系统用药：足剂量、足疗程个体化个体化对于难治性病例，或在难治性病例中，既往用药仅有部分疗效且不能满意，可考虑对于难治性病例，或在难治性病例中，既往用药仅有部分疗效且不能满意，可考虑联合用药：联合用药：1.1.第一代抗精神病药物和第二代抗精神病药物联合使用第一代抗精神病药物和第二代抗精神病药物联合使用
18、；2.2.两种两种 ( (以上以上 ) )第二代抗精神病药物联合使用；第二代抗精神病药物联合使用；3.3.第二代抗精神病药物合并其他精神药物第二代抗精神病药物合并其他精神药物 ( (如情绪稳定剂如情绪稳定剂 ) )；4.4.联合应用第一代、第二代抗精神病药物及镇静药物；联合应用第一代、第二代抗精神病药物及镇静药物；5.5.氯氮平与其他抗精神病药物联合应用氯氮平与其他抗精神病药物联合应用The Maudsley Prescribing Guide2 lines联合用药联合用药高效价高效价VSVS低效价低效价u低效价抗精神病药是指治疗量低效价抗精神病药是指治疗量100mg/d100mg/d的药物（
19、如氯丙嗪、氯氮平、喹硫平等）的药物（如氯丙嗪、氯氮平、喹硫平等）u高效价抗精神病药是指治疗量高效价抗精神病药是指治疗量100mg/d100mg/d的药物（如氟哌啶醇、奥氮平、利培酮等）的药物（如氟哌啶醇、奥氮平、利培酮等）一般主张低效价与高效价抗精神病药联合；一般主张低效价与高效价抗精神病药联合；不主张高效价与高效价抗精神病药联合；不主张高效价与高效价抗精神病药联合；不主张低效价与低效价抗精神病药联合不主张低效价与低效价抗精神病药联合临床选择临床选择1.1.谵妄状态谵妄状态是意识障碍的一种表现是意识障碍的一种表现 , ,定向力全部或部分丧失定向力全部或部分丧失 , ,出现大量的错觉、幻觉出现大
20、量的错觉、幻觉 , ,以幻视多见以幻视多见 , ,出出现不协调性精神运动性兴奋现不协调性精神运动性兴奋 , ,思维不连贯思维不连贯 , ,有时出现片断妄想。有时出现片断妄想。可选用第二代抗精神病药物口服可选用第二代抗精神病药物口服 , ,如奥氮平、利培酮、奎硫平如奥氮平、利培酮、奎硫平 , ,也可用第一代抗精神病药物也可用第一代抗精神病药物治疗治疗 , ,小剂量氟哌啶醇或奋乃静可有效地控制兴奋躁动。小剂量氟哌啶醇或奋乃静可有效地控制兴奋躁动。2.2.幻觉状态幻觉状态指没有现实刺激作用于感觉器官时出现的知觉体验指没有现实刺激作用于感觉器官时出现的知觉体验 , ,是一种虚幻的知觉是一种虚幻的知觉
21、, ,幻觉是临床上最常幻觉是临床上最常见的精神病性症状。见的精神病性症状。可选用第一代抗精神病药物舒必利、奋乃静可选用第一代抗精神病药物舒必利、奋乃静 , ,第二代抗精神病药物奥氮平、利培酮、奎硫平第二代抗精神病药物奥氮平、利培酮、奎硫平等。等。The Maudsley Prescribing Guide2 lines临床选择临床选择3.3.偏执状态偏执状态是一种病理性的歪曲信念是一种病理性的歪曲信念 , ,信念的内容与事实不符信念的内容与事实不符 , ,但患者坚信不移。但患者坚信不移。可选用第二代抗精神病药物口服可选用第二代抗精神病药物口服 , ,如奥氮平、利培酮、奎硫平等如奥氮平、利培酮、
22、奎硫平等4.4.兴奋躁动状态兴奋躁动状态表现言语动作增多、吵闹、不合作。表现言语动作增多、吵闹、不合作。可选用镇静作用强的第二代抗精神病药物口服可选用镇静作用强的第二代抗精神病药物口服 , ,如奥氮平、奎硫平等如奥氮平、奎硫平等 , ,严重者可予肌注氟哌严重者可予肌注氟哌啶醇或氯丙嗪针剂啶醇或氯丙嗪针剂5.5.木僵状态木僵状态表现为动作行为和言语活动的抑制或减少。木僵常见于严重抑郁症、反应性精神障碍及脑器表现为动作行为和言语活动的抑制或减少。木僵常见于严重抑郁症、反应性精神障碍及脑器质性精神障碍质性精神障碍 。可选用第一代抗精神病药物舒必利静滴或口服可选用第一代抗精神病药物舒必利静滴或口服 ,
23、 ,也可选用第二代抗精神病药物也可选用第二代抗精神病药物The Maudsley Prescribing Guide2 lines临床选择临床选择6.6.合并躯体疾病时的药物选择：合并躯体疾病时的药物选择：u心脏病患者心脏病患者 : :首选对心脏不良反应小的药物首选对心脏不良反应小的药物 , ,如奋乃静、利培酮、奥氮平、奎硫如奋乃静、利培酮、奥氮平、奎硫平等药物平等药物 , ,用药剂量应尽可能降低用药剂量应尽可能降低 , ,监测监测 EKG EKG等。等。u肝病患者肝病患者 : :精神药物均在肝脏内代谢精神药物均在肝脏内代谢 , ,肝功能受损时药物代谢将受到影响肝功能受损时药物代谢将受到影响
24、, ,宜选宜选择低剂量高效价药物择低剂量高效价药物 , ,如奋乃静、氟哌啶醇、利培酮等如奋乃静、氟哌啶醇、利培酮等 , ,剂量宜减少剂量宜减少 , ,避免应用避免应用肝损大的氯丙嗪。肝损大的氯丙嗪。u糖尿病患者糖尿病患者 : :奥氮平、氯氮平等药物可诱发高血糖、奥氮平、氯氮平等药物可诱发高血糖、型糖尿病型糖尿病 , ,血糖异常或糖血糖异常或糖尿病患者应尽量避免使用这类药物尿病患者应尽量避免使用这类药物 , ,而齐拉西酮、阿立哌唑对血糖影响小而齐拉西酮、阿立哌唑对血糖影响小The Maudsley Prescribing Guide2 lines常用抗精神病药长期治疗推荐的（口服）剂量常用抗精神病药长期治疗推荐的（口服）剂量中国精神分裂症防治指南中国精神分裂症防治指南谢谢
