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1、重症监测理论和原则1学习交流PPT腹痛-发热-心动过速男性 78岁，右上腹痛和寒战发热三天，以急性化脓性胆囊炎入院，急诊手术术后HR 160次/分， BP110/90mmHg， 呼吸机控制通气 RR20次/分， PaO2 60mmHg(FiO2 80%),？ 2学习交流PPT重症医学CCM: 对于单个或多个器官衰竭的急性重症患者，尽早给予延续性器官功能支持治疗，同时针对病因进行积极治疗，赢得时间和条件，最终控制原发疾病临床基地：Intensive Care Unit主要职能：危重症患者的加强医疗地位：医院整体抢救治疗水平，医院现代化的体现3学习交流PPTICU是CCM的临床基地ICU是医院危重
2、病患者集中的场所ICU以疾病的病理生理为基础，对疾病进行积极的干预和治疗ICU4学习交流PPT目录重症监测的目的重症监测的特点重症监测的一般原则重症监测的专业特征重症监测与重症患者社会心理需要5学习交流PPT重症监测的目的6学习交流PPT重症监测的目的 评估疾病严重程度评估疾病严重程度 连续评价器官功能状态连续评价器官功能状态 早期发现高危因素早期发现高危因素 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 实现滴定式和目标性的治疗实现滴定式和目标性的治疗 评价加强治疗的疗效评价加强治疗的疗效7学习交流PPT腹痛-发热-心动过速男性 78岁，右上腹痛和寒战发热三天，以急性化脓性胆囊炎入院，急诊手术术后HR 16
3、0次/分， BP110/90mmHg， 呼吸机控制通气 RR20次/分， PaO2 60mmHg(FiO2 80%),监测： Lac 8mmol/L, CVP 5mmHg Cr 240 umol/L, Urine output 300ml/d Chest X-ray: pulmonary edema 8学习交流PPT1.评价疾病的严重程度基础的健康状况急性生理状态的严重程度生命体征其他临床监测指标变化趋势及恶化速度目标发现存在的问题反映病情变化预后评估9学习交流PPTAPACHE II /IIISOFAGlascow coma score/Glascow outcome scoreLung i
4、njury scoreHeart failure ratingRifle AKI 1.评价疾病的严重程度10学习交流PPT2.连续评价器官功能状态发现早期的器官功能损害的证据评估器官功能损害的程度及其变化为器官功能损害的预防和治疗提供依据11学习交流PPT3.早期发现高危因素早期发现严重威胁患者生命的高危因素及时干预，避免疾病恶化高危患者ICU提提前前认认识识与与诊诊断断12学习交流PPT4.诊断和鉴别诊断前负荷前负荷BP降低降低COHRMOFSVRSV心肌收缩力心肌收缩力后负荷后负荷13学习交流PPT5.实现滴定式和目标性的治疗14学习交流PPT6.评价加强治疗的疗效 15学习交流PPT重症
5、监测的特点16学习交流PPT重症监测的特点连续性监测监测范围覆盖全身各系统系统的器官功能监测 全面的生命信息监测 早期特异性指标监测监测信息技术的系统化、网络化 17学习交流PPT重症监测的一般原则18学习交流PPT重症监测的一般原则了解监测技术的适应证和禁忌证 系统与重点监测相结合 根据疾病发展规律调整监测方案合理应用无创和有创监测技术早期监测与筛查19学习交流PPT重症监测的专业特征20学习交流PPT腹痛-发热-心动过速男性 78岁，右上腹痛和寒战发热三天，以急性化脓性胆囊炎入院，急诊手术术后HR 160次/分， BP110/90mmHg， 呼吸机控制通气 RR20次/分， PaO2 60
6、mmHg(FiO2 80%),监测： Lac 8mmol/L, CVP 5mmHg, Cr 240 umol/L, Urine output 300ml/d Chest X-ray: pulmonary edema 治疗：补液/利尿 CRRT-强心-? 21学习交流PPT重症监测的专业特征重症监测的早期可预见性 监测手段的适用性 监测的动态和连续性 测量结果的可翻译性 监测结果对治疗反馈性 22学习交流PPT(1)重症监测的早期可预见性肺复张量 vs ARDS mortality Dead space vs ARDS mortality N Engl J Med. 2006, 354; 177
7、5-86N Engl J Med. 2002,346: 128123学习交流PPTPotentially recruitable lung Local vs diffuse ARDSLower percentage of potentially recruitable lungHigher percentage of potentially recruitable lungN Engl J Med. 2006, 354; 1775-8624学习交流PPT(2)监测手段的适用性NBP vs IBPSwan-Ganz vs PiCCO vs NiCCOPes and PEEPi27学习交流PPTF
8、luid resuscitation for hypotensionQuestion?Step 1: Does the patient need fluid?Step 2: If the patient has volume responsiveness28学习交流PPTProspective, nonrandomized, nonblinded interventional study.Cardiac catheterization and echocardiography laboratories.Normal healthy volunteersGroups: Group 1: Pulm
9、onary catheterization and radionuclide cineangiography n = 12 Group 2: volumetric echocardiography n=32Volume load: 3 L salin iv over 3 hrsCrit Care Med 2004; 32:69169929学习交流PPTPreload volume responsiness30学习交流PPTFluid challenge revisited Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 5正确选择快速补液试验时机31学习交流PPT补液试验与液体
10、复苏Fluid challenge Fluid resuscitationPositive fluid challenge Need for FluidsNegative fluid challenge Lack of need of intravascular volume expansion32学习交流PPT(3)监测的动态和连续性33学习交流PPT34乳酸反映组织低灌注、组织缺氧325 patients CABG术后动脉血动脉血Lac 3 mmol/L预计预计ICU病死率：病死率：sensitivity ： 69.2% specificity ： 81.2%Chest, 2003, 12
11、3:1361-136634学习交流PPT乳酸清除率(6h)与严重感染的预后Crit Care Med 2004; 32:1637Crit Care Med 2004; 32:16371642164235学习交流PPT(4)测量结果的可翻译性36学习交流PPTThe FrankStarling RelationshipCurr Opin Crit Care 12:235240前负荷处于曲线平台部分，对补液无反应，心输出量变化不大前负荷处在陡峭的升支部分，对扩容反应性好，心输出量增加37学习交流PPT如何正确判断导管位于III区 肺动脉嵌顿压和肺动脉压随呼吸的变化肺动脉嵌顿压和肺动脉压随呼吸的变化
12、A A 导管远端位于三区：导管远端位于三区： PAWP PAWP RAPRAPB B 导管远端位于非三区：导管远端位于非三区： PAWPPAWP波形不具有波形不具有LAPLAP波形特征波形特征 机械通气机械通气 PEEPPEEP撤除后撤除后, , PAWPAWP P RAPRAPAB38学习交流PPT正确的监测方法和准确的读取数据肺动脉漂浮导管气囊未完全嵌顿，肺动脉漂浮导管气囊未完全嵌顿，PAWPPAWP测量不准测量不准42学习交流PPT正确翻译测量结果496 physicians from 13 hosp ICUUnable interpret PAWP: 47%Unable identif
13、y DO2: 44%Iberti TJ, JAMA, 1990; 264:2928-2932New Horiz, Aug 1997; 5(3): 201-6 1095 intensivistsIbertis questionaire正确判断PAWP波形：68%43学习交流PPT44学习交流PPT(5)监测结果对治疗反馈性机械通气患者常见问题45学习交流PPT静水压对肺水肿的影响Circ Res 1959, 7: 649-5746学习交流PPT哥们哥们, , 开好你的机器开好你的机器47学习交流PPT重症监测与重症患者社会心理需要48学习交流PPT导致心理危机的主要原因监测、治疗和疾病造成的疼痛
14、和隐匿性疼痛对重症监测和治疗的无知对疾病和死亡的恐惧环境与睡眠障碍无家人陪伴的茫然与无助49学习交流PPT改善患者心理危机的主要措施教育与评估充分告知监测与治疗情况创造良好的监测和治疗环境倾听与鼓励注意保护患者隐私控制疼痛、焦虑、躁动和谵妄50学习交流PPT耐心倾听,鼓励诉说内心感受了解患者心理变化了解患者的手势、口形、表情、语言表达无法语言交流：用手指或笔书写交流、指认图片51学习交流PPT保护患者隐私减少裸露的次数和时间注意遮挡 52学习交流PPTKeypoints重症监测的目的：评估疾病严重程度、连续评价器官功能状态诊断和鉴别诊断、早期发现高危因素实现滴定式和目标性的治疗、评价加强治疗的疗效重症监测的特征重症监测的早期可预见性监测手段的适用性监测的动态和连续性测量结果的可翻译性监测结果对治疗反馈性53学习交流PPTTHEEND54学习交流PPT
