中国石油七起典型事故案例分析

《中国石油七起典型事故案例分析》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中国石油七起典型事故案例分析（57页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、深刻汲取事故教训深刻汲取事故教训 全面加强全面加强HSEHSE管理管理七七起典型事故案例分析起典型事故案例分析集团公司集团公司集团公司集团公司HSEHSEHSEHSE委员会办公室委员会办公室委员会办公室委员会办公室二二二二六年五月十九日六年五月十九日六年五月十九日六年五月十九日各位领导：各位领导：各位领导：各位领导： 为为为为深深深深入入入入贯贯贯贯彻彻彻彻落落落落实实实实中中中中油油油油集集集集团团团团公公公公司司司司油油油油气气气气田田田田企企企企业业业业安安安安全全全全环环环环保保保保座座座座谈谈谈谈会会会会议议议议精精精精神神神神，认认认认真真真真汲汲汲汲取取取取典典典典型型型型事事事

2、事故故故故教教教教训训训训，全全全全面面面面加加加加强强强强HSEHSEHSEHSE管管管管理理理理，有有有有效效效效防防防防范范范范类类类类似似似似事事事事故故故故发发发发生生生生，按按按按照照照照会会会会议议议议安安安安排排排排，我我我我对对对对七七七七起起起起典典典典型型型型事事事事故故故故案案案案例例例例进进进进行行行行分分分分析。析。析。析。 案例一案例一案例一案例一 塔里木塔中塔里木塔中塔里木塔中塔里木塔中823823823823井井喷事故案例分析井井喷事故案例分析井井喷事故案例分析井井喷事故案例分析案例二案例二案例二案例二 辽河黄辽河黄辽河黄辽河黄26-3426-3426-342

3、6-34井井喷着火事故案例分析井井喷着火事故案例分析井井喷着火事故案例分析井井喷着火事故案例分析案例三案例三案例三案例三 西南西南西南西南“1.20” 1.20” 1.20” 1.20” 爆炸着火事故案例分析爆炸着火事故案例分析爆炸着火事故案例分析爆炸着火事故案例分析案例四案例四案例四案例四 克拉克拉克拉克拉2 2 2 2气田气田气田气田 “ “ “ “6.3”6.3”6.3”6.3”爆炸事故案例分析爆炸事故案例分析爆炸事故案例分析爆炸事故案例分析案例五案例五案例五案例五 长庆长庆长庆长庆“330”330”330”330”一氧化碳中毒事故案例分一氧化碳中毒事故案例分一氧化碳中毒事故案例分一氧化

4、碳中毒事故案例分析析析析案例六案例六案例六案例六 大庆大庆大庆大庆 “ “ “ “2.20”2.20”2.20”2.20”氮气窒息事故案例分析氮气窒息事故案例分析氮气窒息事故案例分析氮气窒息事故案例分析案例七案例七案例七案例七 大港大港大港大港 “ “ “ “10.12”10.12”10.12”10.12”硫化氢中毒事故案例分硫化氢中毒事故案例分硫化氢中毒事故案例分硫化氢中毒事故案例分析析析析井喷事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析案例一案例一塔里木塔中塔里木塔中823823井井井喷事故案例分析井喷事故案例分析一、基本情况一、基本情况一、基本情况一、基本情况塔中塔中塔中

5、塔中823823 塔塔塔塔中中中中823823823823井井井井是是是是塔塔塔塔中中中中区区区区块块块块的的的的重重重重点点点点勘勘勘勘探探探探评评评评价价价价井井井井，是是是是2005200520052005年年年年发发发发现现现现的的的的我我我我国国国国第第第第一一一一个个个个奥奥奥奥陶陶陶陶系系系系礁礁礁礁滩滩滩滩相相相相亿亿亿亿吨吨吨吨级级级级油油油油气气气气田田田田，资资资资源量达源量达源量达源量达3.63.63.63.6亿吨。亿吨。亿吨。亿吨。 该该该该井井井井由由由由胜胜胜胜利利利利钻钻钻钻井井井井公公公公司司司司60130601306013060130钻钻钻钻井井井井队队队队

6、承承承承钻钻钻钻，2005200520052005年年年年12121212月月月月26262626日日日日7 7 7 7时时时时15151515分分分分，在在在在拆拆拆拆井井井井口口口口采采采采油油油油树树树树作作作作业业业业过过过过程程程程中中中中发发发发生生生生井井井井喷喷喷喷失控事故。失控事故。失控事故。失控事故。井喷事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析二、事故经过二、事故经过二、事故经过二、事故经过二、事故经过二、事故经过 该该该该井井井井进进进进行行行行裸裸裸裸眼眼眼眼试试试试油油油油射射射射孔孔孔孔后后后后，坐坐坐坐封封封封隔隔隔隔器器器器不不不不成成成成功

7、功功功，油油油油、套套套套管管管管相相相相互互互互连连连连通通通通，压压压压力力力力上上上上升升升升。决决决决定定定定进进进进行行行行压压压压井井井井，压压压压井井井井之之之之后后后后静静静静止止止止观观观观察察察察时时时时，套套套套压压压压回回回回升升升升。再再再再次次次次压压压压井井井井后后后后10101010分分分分钟钟钟钟拆拆拆拆井井井井口口口口采采采采油油油油树树树树。当当当当吊吊吊吊开开开开采采采采油油油油树树树树约约约约2 2 2 2分分分分钟钟钟钟左左左左右右右右，井井口口有有有有轻轻轻轻微微微微外外外外溢溢溢溢。于于于于是是是是抢抢抢抢接接接接油油油油管管管管变变变变扣扣扣扣

8、接接接接头头头头及及及及旋旋旋旋塞塞塞塞，此此此此时时时时泥泥泥泥浆浆浆浆喷喷喷喷出出出出高高高高度度度度已已已已达达达达2m2m2m2m左左左左右右右右，抢抢抢抢接接接接失失失失败败败败。试试试试油油油油监监监监督督督督到到到到现现现现场场场场后后后后指指指指挥挥挥挥重重重重新新新新抢抢抢抢装装装装采采采采油油油油树树树树，再再再再次次次次失失失失败败败败，这这这这时时时时井井井井口口口口泥泥泥泥浆浆浆浆已已已已喷喷喷喷出出出出钻台面以上，最终导致井喷失控。钻台面以上，最终导致井喷失控。钻台面以上，最终导致井喷失控。钻台面以上，最终导致井喷失控。井喷事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分

9、析井喷事故案例分析1 1 1 1、直接原因、直接原因、直接原因、直接原因 三、原因分析三、原因分析三、原因分析三、原因分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析 在液柱压力没在液柱压力没有平衡地层压力的有平衡地层压力的情况下，进行拆井情况下，进行拆井口作业，是导致井口作业，是导致井喷失控事故的直接喷失控事故的直接原因。原因。2 2 2 2、间接原因、间接原因、间接原因、间接原因u违违反反了了压压井井之之后后再再观观察察8-128-12小小时时进进行行作作业业的的技技术术指指令令。压压井井之之后后，只只观观察察了了1010分钟。分钟。u违违反反了了正正反反挤挤压压井井作

10、作业业的的指指令令，只只进进行行了反挤压井。了反挤压井。u作作业业前前，没没有有将将油油管管变变扣扣接接头头与与钻钻杆杆旋旋塞进行连接，延误了抢装井口时间。塞进行连接，延误了抢装井口时间。井喷事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析 3 3 3 3、管理原因、管理原因、管理原因、管理原因u甲甲甲甲方方方方现现现现场场场场监监监监督督督督人人人人员员员员在在在在夜夜夜夜间间间间进进进进行行行行换换换换装装装装井井井井口口口口高高高高风风风风险险险险作作作作业业业业时，没有到达现场。时，没有到达现场。时，没有到达现场。时，没有到达现场。u乙乙乙乙方方方方没没没没有有有有按按按按

11、照照照照规规规规定定定定，在在在在进进进进行行行行换换换换装装装装井井井井口口口口高高高高风风风风险险险险作作作作业业业业时时时时，通知甲方监督和技术部人员。通知甲方监督和技术部人员。通知甲方监督和技术部人员。通知甲方监督和技术部人员。u现现现现场场场场没没没没有有有有制制制制定定定定硫硫硫硫化化化化氢氢氢氢安安安安全全全全防防防防护护护护和和和和应应应应急急急急措措措措施施施施，没没没没有有有有配配配配备检测仪和呼吸器，在井喷时人员被迫逃离。备检测仪和呼吸器，在井喷时人员被迫逃离。备检测仪和呼吸器，在井喷时人员被迫逃离。备检测仪和呼吸器，在井喷时人员被迫逃离。u601306013060130

12、60130钻钻钻钻井井井井队队队队的的的的技技技技术术术术人人人人员员员员是是是是2004200420042004年年年年林林林林业业业业学学学学院院院院林林林林业业业业专专专专业业业业毕毕毕毕业业业业的的的的，现现现现场场场场经经经经验验验验严严严严重重重重缺缺缺缺乏乏乏乏，导导导导致致致致出出出出现现现现复复复复杂杂杂杂情情情情况况况况后后后后，现场得不到应有的技术支持。现场得不到应有的技术支持。现场得不到应有的技术支持。现场得不到应有的技术支持。 井喷事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析u施工前必须将变扣接头与钻杆旋塞连接好。施工前必须将变扣接头与钻杆旋塞连接好。

13、u起管柱前，必须要压稳地层。起管柱前，必须要压稳地层。u起管柱过程中，必须要按规定灌满压井液。起管柱过程中，必须要按规定灌满压井液。u拆装井口前，必须要按规定时间静止观察。拆装井口前，必须要按规定时间静止观察。u拆装井口过程中，必须快速连续作业。拆装井口过程中，必须快速连续作业。u在在“三三高高”地地区区作作业业，必必须须制制定定安安全全防防护护措措施和应急预案，配备气体检测仪和正压呼吸器。施和应急预案，配备气体检测仪和正压呼吸器。井喷事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析应汲取的教训：应汲取的教训：应汲取的教训：应汲取的教训：案例二案例二辽河黄辽河黄26-3426-34

14、井井喷井井喷着火事故案例分析着火事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析一、基本情况一、基本情况一、基本情况一、基本情况 黄黄26-3426-34井井是是一一口口生生产产井井，地地质质构构造造位位于于黄黄5 5井区，属低压油层。井区，属低压油层。 辽辽河河石石油油勘勘探探局局兴兴隆隆工工程程技技术术处处作作业业十十五五队队承承担担该该井井的的调调层层作作业业。20062006年年2 2月月4 4日日3 3时时0505分分，测测井井公公司司射射孔孔1616队队进进行行电电缆缆输输送送射射孔孔作作业业施施工工时时，发发生生井喷失控着火事故。井喷失控着火事故。井喷

15、事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析二、事故经过二、事故经过二、事故经过二、事故经过二、事故经过二、事故经过 该该井井射射孔孔通通知知单单注注明明射射孔孔层层位位的的油油气气显示综合解释结果为油层及低压油层。显示综合解释结果为油层及低压油层。 射射孔孔采采用用电电缆缆输输送送方方式式，共共7 7炮炮。20062006年年2 2月月4 4日日2 2时时5656分分，当当完完成成第第一一炮炮射射孔孔，电电缆缆提提出出100100米米时时，发发生生井井涌涌，随随后后进进行行剪剪切切射射孔孔电电缆缆、抢抢关关放放炮炮闸闸门门失失败败，导致井喷失控，导致井喷失控，3 3时时5 5

16、分左右井口着火。分左右井口着火。 井喷事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析1 1 1 1、直接原因、直接原因、直接原因、直接原因 三、原因分析三、原因分析三、原因分析三、原因分析u射射孔孔前前没没有有按按设设计计要要求求用用卤卤水水进进行行压压井井作作业业。测测井井解解释释为为低低压压油油层层，实实际际射射开开后后为为气气层层，致致使使液液注注压压力力没没有有平平衡衡地地层层压力，导致井喷。压力，导致井喷。u剪剪切切电电缆缆延延误误时时间间，放放炮炮闸闸门门失失效效，导导致井喷失控。致井喷失控。u井井下下地地层层含含有有天天然然气气，现现场场没没有有安安装装压压井井管管

17、线线和和放放喷喷管管线线，造造成成井井喷喷后后井井口口着着火。火。 井喷事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析2 2 2 2、 间接原因间接原因间接原因间接原因u射射孔孔过过程程中中没没有有专专人人观观察察井井口口，未未能能及及时发现井喷征兆。时发现井喷征兆。u电缆钳不配套，剪切电缆延误时间。电缆钳不配套，剪切电缆延误时间。u放炮闸门失效，导致井口关闭失败。放炮闸门失效，导致井口关闭失败。 井喷事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析 3 3 3 3、管理原因、管理原因、管理原因、管理原因u作作作作业业业业队队队队未未未未执执执执行行行行施施施施工工工

18、工前前前前的的的的申申申申报报报报批批批批准准准准制制制制度度度度；未未未未建建建建立立立立作作作作业业业业施施施施工工工工方方方方案案案案设设设设计计计计与与与与分分分分级级级级审审审审批批批批程程程程序序序序；作作作作业业业业前前前前没没没没有有有有进进进进行行行行风风风风险险险险识别，没有制定有关的防范措施和应急措施。识别，没有制定有关的防范措施和应急措施。识别，没有制定有关的防范措施和应急措施。识别，没有制定有关的防范措施和应急措施。u安安安安全全全全监监监监督督督督人人人人员员员员配配配配备备备备不不不不足足足足，现现现现场场场场监监监监督督督督不不不不到到到到位位位位，致致致致使使

19、使使基基基基层层层层作作作作业业业业队队队队在在在在未未未未按按按按照照照照设设设设计计计计要要要要求求求求进进进进行行行行压压压压井井井井作作作作业业业业时时时时，没没没没有有有有及及及及时发现。时发现。时发现。时发现。u井井井井控控控控日日日日常常常常演演演演练练练练没没没没有有有有落落落落到到到到实实实实处处处处，实实实实战战战战性性性性差差差差，井井井井喷喷喷喷初初初初期期期期延误时机，造成事故扩大。延误时机，造成事故扩大。延误时机，造成事故扩大。延误时机，造成事故扩大。u放炮闸门没有定期进行检测、试压。放炮闸门没有定期进行检测、试压。放炮闸门没有定期进行检测、试压。放炮闸门没有定期进

20、行检测、试压。井喷事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析u必必须须提提高高测测井井解解释释的的准准确确性性，对对于于已已经经开开发发的的区区块块，要要充充分分考考虑虑到到周周遍遍注注水水井井以以及及地地层层漏漏串产生的影响。串产生的影响。u必必须须合合理理选选择择射射孔孔方方式式，对对于于高高压压层层、气气层层井以及探井应建议采取油管输送射孔。井以及探井应建议采取油管输送射孔。u电电缆缆输输送送射射孔孔或或测测井井作作业业必必须须配配备备电电缆缆剪剪切切工具，并放置于便于操作的位置。工具，并放置于便于操作的位置。u电电缆缆射射孔孔作作业业必必须须安安装装防防喷喷装装置置，

21、并并保保证证完完好有效。好有效。u钻钻井井、井井下下、测测井井、射射孔孔等等施施工工作作业业必必须须做做好坐岗观察液面工作。好坐岗观察液面工作。井喷事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析应汲取的教训：应汲取的教训：案例三案例三西南西南“1.20” 1.20” 爆炸着火事故案例分析爆炸着火事故案例分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析 一、基本情况一、基本情况一、基本情况一、基本情况一、基本情况一、基本情况 西西西西南南南南油油油油气气气气田田田田分分分分公公公公司司司司输输输输气气气气管管管管理理理理处处处处富富富富加加加加站站站站位位位位于

22、于于于四四四四川川川川省省省省眉眉眉眉山山山山市市市市仁仁仁仁寿寿寿寿县县县县富富富富加加加加镇镇镇镇，是是是是集集集集过过过过滤滤滤滤、分分分分离离离离、调调调调压压压压、计计计计量量量量、配配配配气气气气等等等等为为为为一一一一体体体体的的的的综综综综合合合合性输气站。性输气站。性输气站。性输气站。 2006200620062006年年年年1 1 1 1月月月月20202020日日日日，在在在在对对对对威威威威青青青青、威威威威成成成成线线线线场场场场站站站站进进进进行行行行适适适适应应应应性性性性大大大大修修修修、改改改改造造造造过过过过程程程程中中中中，相相相相继继继继发发发发生生生生

23、三三三三次次次次爆爆爆爆炸炸炸炸事事事事故故故故，造造造造成成成成10101010人人人人死死死死亡亡亡亡、3 3 3 3人人人人重重重重伤伤伤伤，直接经济损失直接经济损失直接经济损失直接经济损失995995995995万元。万元。万元。万元。火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析 二、事故经过二、事故经过二、事故经过二、事故经过二、事故经过二、事故经过 该该该该工工工工程程程程于于于于2005200520052005年年年年9 9 9 9月月月月1 1 1 1日日日日开开开开工工工工，12121212月月月月15151515日日日日完完完完工工工工，并并并并已已已已

24、完完完完成成成成停停停停气气气气碰碰碰碰头头头头、置置置置换换换换空空空空气气气气等等等等工工工工作作作作。 2006200620062006年年年年1 1 1 1月月月月20202020日日日日12121212时时时时17171717分分分分，富富富富加加加加站站站站至至至至文文文文宫宫宫宫站站站站方方方方向向向向距距距距离离离离工工工工艺艺艺艺装装装装置置置置区区区区约约约约60606060米米米米处处处处的的的的威威威威青青青青线线线线720720720720管管管管线线线线突突突突然然然然发发发发生生生生爆爆爆爆炸炸炸炸着着着着火火火火，紧紧紧紧接接接接着着着着在在在在距距距距离离离离

25、第第第第一一一一次次次次爆爆爆爆炸炸炸炸点点点点9.49.49.49.4米米米米处处处处发发发发生生生生第第第第二二二二次次次次爆爆爆爆炸炸炸炸。12121212时时时时20202020分分分分左左左左右右右右，距距距距工工工工艺艺艺艺装装装装置置置置区区区区约约约约63636363米处，发生第三次爆炸。米处，发生第三次爆炸。米处，发生第三次爆炸。米处，发生第三次爆炸。火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析 1 1 1 1、直接原因、直接原因、直接原因、直接原因 三、原因分析三、原因分析三、原因分析三、原因分析 由由由由于于于于管管管管材材材材螺螺螺螺旋旋旋旋焊焊焊焊

26、缝缝缝缝存存存存在在在在缺缺缺缺陷陷陷陷，管管管管道道道道在在在在内内内内压压压压作作作作用用用用下下下下被被被被撕撕撕撕裂裂裂裂，泄泄泄泄漏漏漏漏天天天天然然然然气气气气携携携携带带带带出出出出的的的的硫硫硫硫化化化化亚亚亚亚铁铁铁铁粉粉粉粉末末末末遇遇遇遇空空空空气气气气氧氧氧氧化化化化自自自自燃燃燃燃，引引引引发发发发天天天天然然然然气气气气管管管管外外外外爆爆爆爆炸炸炸炸。因因因因第第第第一一一一次次次次爆爆爆爆炸炸炸炸后后后后的的的的猛猛猛猛烈烈烈烈燃燃燃燃烧烧烧烧，使使使使管管管管内内内内天天天天然然然然气气气气产产产产生生生生相相相相对对对对负负负负压压压压，造造造造成成成成部部

27、部部分分分分高高高高热热热热空空空空气气气气迅迅迅迅速速速速回回回回流流流流管管管管内内内内与与与与天天天天然然然然气气气气混混混混合合合合，相相相相继继继继引引引引发发发发第第第第二二二二次次次次爆爆爆爆炸和第三次爆炸。炸和第三次爆炸。炸和第三次爆炸。炸和第三次爆炸。火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析 2 2 2 2、 间接原因间接原因间接原因间接原因u威青线大修工程投产方案没有采用氮气置换，直威青线大修工程投产方案没有采用氮气置换，直威青线大修工程投产方案没有采用氮气置换，直威青线大修工程投产方案没有采用氮气置换，直接用天然气置换，致使天然气与空气混合，形成爆

28、接用天然气置换，致使天然气与空气混合，形成爆接用天然气置换，致使天然气与空气混合，形成爆接用天然气置换，致使天然气与空气混合，形成爆炸气体。炸气体。炸气体。炸气体。u富加站值班宿舍与场站安全距离不够，应急逃生富加站值班宿舍与场站安全距离不够，应急逃生富加站值班宿舍与场站安全距离不够，应急逃生富加站值班宿舍与场站安全距离不够，应急逃生通道选在管线上方，致使爆炸时，人员伤亡严重。通道选在管线上方，致使爆炸时，人员伤亡严重。通道选在管线上方，致使爆炸时，人员伤亡严重。通道选在管线上方，致使爆炸时，人员伤亡严重。u员工家属违反规定住在值班宿舍，导致事故进一员工家属违反规定住在值班宿舍，导致事故进一员工

29、家属违反规定住在值班宿舍，导致事故进一员工家属违反规定住在值班宿舍，导致事故进一步扩大。步扩大。步扩大。步扩大。火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析 3 3 3 3、管理原因、管理原因、管理原因、管理原因u安全隐患整改力度不够。该站集输系统设备设施老安全隐患整改力度不够。该站集输系统设备设施老安全隐患整改力度不够。该站集输系统设备设施老安全隐患整改力度不够。该站集输系统设备设施老化，长期输送含硫天然气造成腐蚀，使管道本身存在化，长期输送含硫天然气造成腐蚀，使管道本身存在化，长期输送含硫天然气造成腐蚀，使管道本身存在化，长期输送含硫天然气造成腐蚀，使管道本身存在大量隐

30、患。大量隐患。大量隐患。大量隐患。u在管线、场站的安全距离内建房，管道占压隐患严在管线、场站的安全距离内建房，管道占压隐患严在管线、场站的安全距离内建房，管道占压隐患严在管线、场站的安全距离内建房，管道占压隐患严重。重。重。重。u管道管理部门对管道维护情况的监督检查不力，致管道管理部门对管道维护情况的监督检查不力，致管道管理部门对管道维护情况的监督检查不力，致管道管理部门对管道维护情况的监督检查不力，致使管道周围植物丛生，加速了管道的腐蚀破坏。使管道周围植物丛生，加速了管道的腐蚀破坏。使管道周围植物丛生，加速了管道的腐蚀破坏。使管道周围植物丛生，加速了管道的腐蚀破坏。u关键作业没有主管业务处室

31、到现场进行监督，投产关键作业没有主管业务处室到现场进行监督，投产关键作业没有主管业务处室到现场进行监督，投产关键作业没有主管业务处室到现场进行监督，投产作业过程中，没人到现场进行把关。作业过程中，没人到现场进行把关。作业过程中，没人到现场进行把关。作业过程中，没人到现场进行把关。 火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析 火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析 u对对所所有有易易燃燃易易爆爆气气体体的的停停气气碰碰头头、置置换换作作业业都都必必须使用氮气进行置换。须使用氮气进行置换。u对对储储存存、集集输输、生生产产易易燃燃易易爆爆气气体体、液

32、液体体的的装装置置、管管线线等等必必须须采采取取防防化化学学腐腐蚀蚀措措施施，并并按按要要求求定定期期进进行检测。行检测。u在在易易燃燃易易爆爆气气体体、液液体体的的管管线线、场场站站安安全全距距离离内内禁止修建房屋、宿舍，必须合理选择应急逃生通道。禁止修建房屋、宿舍，必须合理选择应急逃生通道。u对对于于投投产产、大大修修改改造造等等关关键键施施工工必必须须要要有有领领导导干干部和现场安全监督进行严格把关。部和现场安全监督进行严格把关。应汲取的教训：应汲取的教训：案例四案例四克拉克拉2 2气田气田 “ “6.3”6.3”爆炸事故案例分析爆炸事故案例分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事

33、故分析火灾爆炸事故分析 一、基本情况一、基本情况一、基本情况一、基本情况一、基本情况一、基本情况 克克克克拉拉拉拉2 2 2 2气气气气田田田田中中中中央央央央处处处处理理理理厂厂厂厂位位位位于于于于新新新新疆疆疆疆库库库库车车车车县县县县以以以以西西西西拜拜拜拜城城城城县县县县境境境境内内内内，是是是是亚亚亚亚洲洲洲洲最最最最大大大大的的的的中中中中央央央央处处处处理理理理厂厂厂厂。该该该该厂厂厂厂六六六六套套套套高高高高压压压压低低低低温温温温脱脱脱脱水水水水脱脱脱脱烃烃烃烃装装装装置置置置是是是是天天天天然然然然气气气气处处处处理理理理的的的的核核核核心心心心装装装装置置置置，20042

34、00420042004年年年年12121212月月月月1 1 1 1日以来相继投产。日以来相继投产。日以来相继投产。日以来相继投产。 2005200520052005年年年年6 6 6 6月月月月3 3 3 3日日日日，该该该该厂厂厂厂第第第第六六六六套套套套低低低低温温温温分分分分离离离离器器器器在在在在投投投投产产产产运运运运行行行行中中中中发发发发生生生生爆爆爆爆炸炸炸炸，随随随随后后后后引引引引起起起起干干干干气气气气聚聚聚聚集集集集器器器器连连连连锁锁锁锁爆爆爆爆炸炸炸炸、着着着着火火火火，共造成共造成共造成共造成2 2 2 2人死亡，直接经济损失人死亡，直接经济损失人死亡，直接经济

35、损失人死亡，直接经济损失928.17928.17928.17928.17万元。万元。万元。万元。 火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析 第第6 6套脱水脱烃装置套脱水脱烃装置二二二二二二 、事故经过、事故经过、事故经过、事故经过、事故经过、事故经过 2005200520052005年年年年6 6 6 6月月月月3 3 3 3日日日日，该该该该厂厂厂厂组组组组织织织织投投投投运运运运第第第第六六六六脱脱脱脱水水水水脱脱脱脱烃烃烃烃装装装装置置置置。10101010时时时时50505050分分分分对对对对装装装装置置置置区区区区开开开开始始始始进进进进气气气气建建建建压

36、压压压，运运运运行行行行正正正正常常常常。15151515时时时时10101010分分分分，低低低低温温温温分分分分离离离离器器器器突突突突然然然然发发发发生生生生爆爆爆爆炸炸炸炸，爆爆爆爆炸炸炸炸碎碎碎碎片片片片击击击击穿穿穿穿干干干干气气气气聚聚聚聚结结结结器器器器，引引引引起起起起连连连连锁锁锁锁爆爆爆爆炸炸炸炸并并并并着着着着火。火。火。火。 火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析 克拉克拉克拉克拉2 2 2 2中央处理厂爆炸示意图中央处理厂爆炸示意图中央处理厂爆炸示意图中央处理厂爆炸示意图主控室主控室主控室主控室入入入入 口口口口亡人点亡人点亡人点亡人点化验

37、室化验室化验室化验室6 6 6 6号号号号装置装置装置装置5 5 5 5号号号号装置装置装置装置4 4 4 4号号号号装置装置装置装置3 3 3 3号号号号装置装置装置装置首站首站首站首站装置装置装置装置凝析凝析油罐油罐损毁点损毁点损毁点损毁点爆炸点爆炸点爆炸点爆炸点损毁点损毁点损毁点损毁点1 1 1 1、直接原因、直接原因、直接原因、直接原因 三、原因分析三、原因分析三、原因分析三、原因分析 由由由由于于于于焊焊焊焊接接接接缺缺缺缺陷陷陷陷，导导导导致致致致低低低低温温温温分分分分离离离离器器器器在在在在正正正正常常常常操操操操作作作作条条条条件件件件下下下下，开开开开裂裂裂裂泄泄泄泄漏漏漏

38、漏后后后后发发发发生生生生物物物物理理理理爆爆爆爆炸炸炸炸，爆爆爆爆炸炸炸炸裂裂裂裂片片片片击击击击穿穿穿穿干干干干气聚结器，引起连锁爆炸。气聚结器，引起连锁爆炸。气聚结器，引起连锁爆炸。气聚结器，引起连锁爆炸。 火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析 内表面没有化学爆炸的燃烧迹象内表面没有化学爆炸的燃烧迹象干气聚结器外壳被爆炸碎片击穿干气聚结器外壳被爆炸碎片击穿2 2 2 2、 间接原因间接原因间接原因间接原因u在在在在材材材材料料料料选选选选用用用用上上上上对对对对低低低低温温温温分分分分离离离离器器器器复复复复材材材材和和和和基基基基材材材材两两两两种种种种材材

39、材材料料料料制制制制造造造造工工工工艺艺艺艺了了了了解解解解不不不不够够够够，导导导导致致致致制制制制造造造造过过过过程程程程中中中中基基基基材产生一定程度的脆化材产生一定程度的脆化材产生一定程度的脆化材产生一定程度的脆化 。u焊焊焊焊接接接接工工工工艺艺艺艺不不不不完完完完善善善善，制制制制造造造造工工工工艺艺艺艺不不不不成成成成熟熟熟熟，造造造造成成成成焊焊焊焊接接接接中中中中产产产产生生生生裂裂裂裂纹纹纹纹及其他焊接缺陷。及其他焊接缺陷。及其他焊接缺陷。及其他焊接缺陷。u值值值值班班班班室室室室与与与与装装装装置置置置安安安安全全全全距距距距离离离离不不不不够够够够，爆爆爆爆炸炸炸炸时时

40、时时，导导导导致致致致值值值值班班班班人人人人员员员员2 2 2 2人人人人死死死死亡。亡。亡。亡。火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析 仪表接管焊接融合缺陷仪表接管焊接融合缺陷仪表接管焊接融合缺陷仪表接管焊接融合缺陷人工焊接夹渣处对应断裂面人工焊接夹渣处对应断裂面人工焊接夹渣处对应断裂面人工焊接夹渣处对应断裂面 3 3 3 3、管理原因、管理原因、管理原因、管理原因u制制制制造造造造厂厂厂厂管管管管理理理理松松松松懈懈懈懈。该该该该厂厂厂厂制制制制造造造造过过过过程程程程中中中中焊焊焊焊接接接接工工工工艺艺艺艺不不不不完完完完善善善善，制制制制造造造造工工工工艺艺

41、艺艺不不不不成成成成熟熟熟熟，造造造造成成成成焊焊焊焊缝缝缝缝中中中中产产产产生生生生裂裂裂裂纹纹纹纹及及及及其其其其它它它它焊焊焊焊接接接接缺缺缺缺陷陷陷陷；探探探探伤伤伤伤检检检检测测测测和和和和审审审审核核核核等等等等过过过过程程程程把把把把关关关关不不不不严严严严，造成低温分离器存在较多质量问题。造成低温分离器存在较多质量问题。造成低温分离器存在较多质量问题。造成低温分离器存在较多质量问题。u驻驻驻驻厂厂厂厂监监监监检检检检把把把把关关关关不不不不严严严严。西西西西安安安安锅锅锅锅检检检检所所所所在在在在未未未未严严严严格格格格按按按按照照照照检检检检验验验验规规规规定定定定对对对对新

42、新新新型型型型材材材材料料料料的的的的焊焊焊焊接接接接工工工工艺艺艺艺进进进进行行行行评评评评定定定定和和和和确确确确认认认认的情况下，发放了安全监督检验合格证书。的情况下，发放了安全监督检验合格证书。的情况下，发放了安全监督检验合格证书。的情况下，发放了安全监督检验合格证书。u监监监监造造造造把把把把关关关关不不不不严严严严。监监监监造造造造单单单单位位位位没没没没有有有有认认认认真真真真履履履履行行行行监监监监造造造造职职职职责责责责，没没没没有有有有及及及及时时时时发发发发现现现现制制制制造造造造缺缺缺缺陷陷陷陷，并并并并督督督督促促促促制制制制造造造造厂厂厂厂对对对对缺缺缺缺陷进行处理

43、。陷进行处理。陷进行处理。陷进行处理。 火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析 u必必须须严严格格执执行行采采购购程程序序，加加强强对对设设备备生生产产厂厂家家资资质质的的审审查查和和购购置置过过程程中中的的质质量量控控制制，从从源源头上消除隐患。头上消除隐患。u对对于于重重点点设设备备设设施施的的制制造造，必必须须进进行行驻驻厂厂监监造，投产前，必须经地方政府部门检测合格。造，投产前，必须经地方政府部门检测合格。u重重点点工工程程和和项项目目，必必须须在在确确保保安安全全的的前前提提下下施工，不能片面追求施工进度。施工，不能片面追求施工进度。火灾爆炸事故分析火灾爆炸

44、事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析 应汲取的教训：应汲取的教训：案例五案例五长庆长庆“330”330”一氧化碳中毒事故案例一氧化碳中毒事故案例分析分析中毒事故案例分析中毒事故案例分析中毒事故案例分析中毒事故案例分析 一、基本情况一、基本情况一、基本情况一、基本情况一、基本情况一、基本情况 长长长长庆庆庆庆盛盛盛盛源源源源公公公公司司司司是是是是在在在在甘甘甘甘肃肃肃肃省省省省庆庆庆庆阳阳阳阳市市市市注注注注册册册册的的的的具具具具有有有有独独独独立立立立法法法法人人人人资资资资格格格格的的的的公公公公司司司司。其其其其股股股股本本本本构构构构成成成成为为为为：长长长长庆庆庆庆石石石石油油

45、油油勘勘勘勘探探探探局局局局集集集集体体体体资资资资产产产产投投投投资资资资管管管管理理理理中中中中心心心心持持持持股股股股19.62%19.62%19.62%19.62%，井井井井下下下下技技技技术术术术作作作作业业业业处处处处职职职职工工工工持持持持股股股股80.38%80.38%80.38%80.38%。试试试试油油油油171171171171队队队队是是是是该该该该公公公公司司司司下下下下属属属属的基层队。的基层队。的基层队。的基层队。 2005200520052005年年年年3 3 3 3月月月月29292929日日日日，该该该该队队队队在在在在西西西西峰峰峰峰油油油油田田田田庄庄庄

46、庄58-2158-2158-2158-21井井井井进进进进行行行行射射射射孔孔孔孔、高高高高能能能能气气气气体体体体压压压压裂裂裂裂施施施施工工工工过过过过程程程程中中中中，先先先先后后后后三三三三人人人人进进进进入入入入计量罐内，因计量罐内，因计量罐内，因计量罐内，因COCOCOCO中毒死亡。中毒死亡。中毒死亡。中毒死亡。 中毒事故案例分析中毒事故案例分析中毒事故案例分析中毒事故案例分析 勘探局集体资产勘探局集体资产勘探局集体资产勘探局集体资产投资管理中心投资管理中心投资管理中心投资管理中心19.62%19.62%19.62%19.62%井下技术作业处职工持井下技术作业处职工持井下技术作业处

47、职工持井下技术作业处职工持股股股股80.38%80.38%80.38%80.38%二、事故经过二、事故经过二、事故经过二、事故经过二、事故经过二、事故经过 2005200520052005年年年年3 3 3 3月月月月29292929日日日日，试试试试油油油油171171171171队队队队在在在在西西西西峰峰峰峰油油油油田田田田庄庄庄庄58-2158-2158-2158-21井井井井进进进进行行行行射射射射孔孔孔孔、高高高高能能能能气气气气体体体体压压压压裂裂裂裂施施施施工工工工过过过过程程程程中中中中，因因因因循循循循环环环环出出出出口口口口水水水水笼笼笼笼带带带带与与与与储储储储罐罐罐罐

48、连连连连接接接接由由由由壬壬壬壬丢丢丢丢失失失失，操操操操作作作作工工工工王王王王某某某某入入入入罐罐罐罐进进进进行行行行捆捆捆捆绑绑绑绑作作作作业业业业，由由由由于于于于循循循循环环环环压压压压力力力力高高高高，捆捆捆捆绑绑绑绑不不不不牢牢牢牢，再再再再次次次次入入入入罐罐罐罐捆捆捆捆绑绑绑绑时时时时昏昏昏昏倒倒倒倒。两两两两名名名名同同同同班班班班作作作作业业业业人人人人员员员员发发发发现现现现后后后后，佩佩佩佩戴戴戴戴过过过过滤滤滤滤式式式式防防防防硫硫硫硫化化化化氢氢氢氢面面面面具具具具，先先先先后后后后进进进进入入入入罐罐罐罐救救救救人人人人，并并并并相相相相继继继继昏昏昏昏倒倒倒倒

49、。经经经经现现现现场场场场其其其其他他他他人人人人员员员员的的的的全全全全力力力力抢抢抢抢救救救救，将将将将三三三三人人人人从从从从罐罐罐罐内内内内全全全全部部部部救救救救出，送往医院，经抢救无效死亡。出，送往医院，经抢救无效死亡。出，送往医院，经抢救无效死亡。出，送往医院，经抢救无效死亡。 中毒事故案例分析中毒事故案例分析中毒事故案例分析中毒事故案例分析 被被被被拖倒的大罐拖倒的大罐拖倒的大罐拖倒的大罐1 1 1 1、直接原因、直接原因、直接原因、直接原因 三、原因分析三、原因分析三、原因分析三、原因分析 计量罐内因计量罐内因射孔、高能气体射孔、高能气体压裂产生的高浓压裂产生的高浓度度COC

50、O气体，造成气体，造成违章进入计量罐违章进入计量罐内的三人中毒死内的三人中毒死亡。亡。 中毒事故案例分析中毒事故案例分析中毒事故案例分析中毒事故案例分析 由此进入大罐大量CO气体2 2 2 2、 间接原因间接原因间接原因间接原因u罐罐罐罐内内内内管管管管线线线线连连连连接接接接由由由由壬壬壬壬丢丢丢丢失失失失，人人人人员员员员进进进进入入入入罐罐罐罐内内内内进进进进行行行行捆捆捆捆绑绑绑绑作作作作业。业。业。业。u作作作作业业业业人人人人员员员员进进进进入入入入有有有有限限限限空空空空间间间间作作作作业业业业前前前前未未未未经经经经许许许许可可可可，在在在在没没没没有有有有对对对对罐罐罐罐内内

51、内内的的的的气气气气体体体体进进进进行行行行检检检检测测测测的的的的情情情情况况况况下下下下，擅擅擅擅自自自自进进进进入入入入罐罐罐罐内内内内进进进进行行行行作作作作业。业。业。业。u现场没有配备气体检测仪和现场没有配备气体检测仪和现场没有配备气体检测仪和现场没有配备气体检测仪和正压呼吸器等设施。正压呼吸器等设施。正压呼吸器等设施。正压呼吸器等设施。u错误佩戴过滤式防硫化氢面错误佩戴过滤式防硫化氢面错误佩戴过滤式防硫化氢面错误佩戴过滤式防硫化氢面具进行救人，造成事故扩大。具进行救人，造成事故扩大。具进行救人，造成事故扩大。具进行救人，造成事故扩大。 有毒区域的氧气占体积的有毒区域的氧气占体积的

52、有毒区域的氧气占体积的有毒区域的氧气占体积的18%18%18%18%以下、有毒气体占总体积以下、有毒气体占总体积以下、有毒气体占总体积以下、有毒气体占总体积2%2%2%2%以上的地方，各型过滤式防毒面具都不能起到防护作用。以上的地方，各型过滤式防毒面具都不能起到防护作用。以上的地方，各型过滤式防毒面具都不能起到防护作用。以上的地方，各型过滤式防毒面具都不能起到防护作用。 中毒事故案例分析中毒事故案例分析中毒事故案例分析中毒事故案例分析 3 3 3 3、管理原因、管理原因、管理原因、管理原因u风风风风险险险险识识识识别别别别评评评评估估估估不不不不全全全全面面面面。该该该该公公公公司司司司对对对

53、对长长长长期期期期使使使使用用用用的的的的高高高高能能能能气气气气体体体体压压压压裂裂裂裂可可可可能能能能存存存存在在在在的的的的COCOCOCO中中中中毒毒毒毒风风风风险险险险，没没没没有有有有进进进进行行行行全全全全面面面面的的的的HSEHSEHSEHSE风风风风险险险险评评评评估估估估，导导导导致致致致地地地地质质质质、工工工工程程程程设设设设计计计计无无无无相相相相关关关关防防防防护护护护设设设设计计计计内内内内容容容容，更没有编制高能气体压裂安全操作规程。更没有编制高能气体压裂安全操作规程。更没有编制高能气体压裂安全操作规程。更没有编制高能气体压裂安全操作规程。u安安安安全全全全培培

54、培培训训训训不不不不到到到到位位位位。员员员员工工工工对对对对应应应应急急急急知知知知识识识识掌掌掌掌握握握握不不不不扎扎扎扎实实实实，关关关关键时刻错误选用防毒面具入罐。键时刻错误选用防毒面具入罐。键时刻错误选用防毒面具入罐。键时刻错误选用防毒面具入罐。u基基基基层层层层干干干干部部部部违违违违章章章章指指指指挥挥挥挥。副副副副队队队队长长长长违违违违反反反反“ “大大大大罐罐罐罐未未未未经经经经检检检检查查查查、允允允允许许许许，不不不不准准准准进进进进入入入入施施施施工工工工” ”的的的的规规规规定定定定，违违违违章章章章指指指指挥挥挥挥员员员员工工工工进进进进罐罐罐罐作作作作业。业。业

55、。业。中毒事故案例分析中毒事故案例分析中毒事故案例分析中毒事故案例分析 u有限空间作业前必须要对罐内气体含量进行全有限空间作业前必须要对罐内气体含量进行全面检测，合格后方可进入。面检测，合格后方可进入。u在进入有限空间或有毒有害场所进行应急抢救在进入有限空间或有毒有害场所进行应急抢救时，必须戴正压呼吸器。时，必须戴正压呼吸器。u必须深入了解和掌握在用工艺、技术有关化学必须深入了解和掌握在用工艺、技术有关化学反应机理，以及反应后产生物的理化性质，有针反应机理，以及反应后产生物的理化性质，有针对性地采取防范措施。对性地采取防范措施。应汲取的教训：应汲取的教训：中毒事故案例分析中毒事故案例分析中毒事

56、故案例分析中毒事故案例分析 案例六案例六大庆大庆 “ “2.20”2.20”氮气窒息事故案例分氮气窒息事故案例分析析中毒事故案例分析中毒事故案例分析中毒事故案例分析中毒事故案例分析 一、基本情况一、基本情况一、基本情况一、基本情况一、基本情况一、基本情况 20062006年年2 2月月2020日日上上午午，大大庆庆建建设设集集团团化化建建公公司司球球罐罐分分公公司司按按照照大大庆庆化化工工集集团团甲甲醇醇分分公公司司的的安安排排，到到合合成成氨氨装装置置火火炬炬系系统统检检查查蒸蒸汽汽伴伴热热系系统统冻冻堵堵泄泄漏漏情情况况。在在检检查查卧卧式式阻阻火火器器水水封封罐罐罐罐内内是是否否有有漏漏

57、点点过过程程中中，三三人人先先后后进进入入罐罐内内，因氮气窒息死亡。因氮气窒息死亡。中毒事故案例分析中毒事故案例分析中毒事故案例分析中毒事故案例分析 二、事故经过二、事故经过二、事故经过二、事故经过二、事故经过二、事故经过 2006200620062006年年年年2 2 2 2月月月月20202020日日日日上上上上午午午午，大大大大庆庆庆庆建建建建设设设设集集集集团团团团化化化化建建建建公公公公司司司司球球球球罐罐罐罐分分分分公公公公司司司司经经经经理理理理马马马马某某某某带带带带领领领领3 3 3 3名名名名员员员员工工工工，按按按按照照照照要要要要求求求求沿沿沿沿线线线线检检检检查查查查

58、火火火火炬炬炬炬系系系系统统统统，当当当当检检检检查查查查到到到到阻阻阻阻火火火火器器器器水水水水封封封封罐罐罐罐外外外外时时时时，发发发发现现现现有有有有一一一一闸闸闸闸门门门门冻冻冻冻裂裂裂裂，当当当当时时时时分分分分析析析析罐罐罐罐内内内内是是是是否否否否也也也也存存存存在在在在冻冻冻冻裂裂裂裂现现现现象象象象，于于于于是是是是在在在在没没没没有有有有经经经经任任任任何何何何请请请请示示示示，不不不不了了了了解解解解罐罐罐罐内内内内情情情情况况况况的的的的前前前前提提提提下下下下，擅擅擅擅自自自自决决决决定定定定进进进进入入入入罐罐罐罐内内内内进进进进行行行行检检检检查查查查。由由由由于

59、于于于罐罐罐罐内内内内充充充充满满满满氮氮氮氮气气气气，于于于于某某某某当当当当即即即即窒窒窒窒息息息息晕晕晕晕倒倒倒倒，其其其其他他他他二二二二人人人人先先先先后后后后盲盲盲盲目目目目进进进进罐罐罐罐施施施施救救救救，也也也也相相相相继晕倒，导致三人死亡。继晕倒，导致三人死亡。继晕倒，导致三人死亡。继晕倒，导致三人死亡。中毒事故案例分析中毒事故案例分析中毒事故案例分析中毒事故案例分析 1 1 1 1、直接原因、直接原因、直接原因、直接原因三、原因分析三、原因分析三、原因分析三、原因分析卧卧式式阻阻火火器器水水封封罐罐内内充充满满氮氮气气，造造成成进进入入罐罐内内的的三三人人窒窒息息并并迅迅速

60、速昏昏迷迷，导致死亡。导致死亡。中毒事故案例分析中毒事故案例分析中毒事故案例分析中毒事故案例分析 2 2 2 2、 间接原因间接原因间接原因间接原因u未未办办理理进进入入有有限限空空间间作作业业许许可可，未未对对容容器器内内气气体体进进行行检检测测分分析析，盲盲目目进罐作业。进罐作业。u出出现现险险情情后后，在在未未佩佩戴戴正正压压呼呼吸吸器器的的情情况况下下盲盲目目进进罐罐施施救救，导导致致事事故故扩大。扩大。中毒事故案例分析中毒事故案例分析中毒事故案例分析中毒事故案例分析 3 3 3 3、管理原因、管理原因、管理原因、管理原因uu临临临临时时时时性性性性检检检检维维维维修修修修项项项项目目

61、目目生生生生产产产产组组组组织织织织混混混混乱乱乱乱。此此此此次次次次作作作作业业业业没没没没有有有有下下下下达达达达任任任任务务务务通通通通知知知知书书书书，没没没没有有有有进进进进行行行行技技技技术术术术交交交交底底底底和和和和告告告告知知知知有有有有关关关关安安安安全全全全注注注注意意意意事事事事项项项项，球罐公司施工前未经许可自行组织施工。球罐公司施工前未经许可自行组织施工。球罐公司施工前未经许可自行组织施工。球罐公司施工前未经许可自行组织施工。uu建建建建设设设设单单单单位位位位现现现现场场场场管管管管理理理理混混混混乱乱乱乱。对对对对进进进进入入入入关关关关键键键键重重重重要要要要

62、部部部部位位位位的的的的外外外外来来来来人人人人员员员员无无无无人人人人登登登登记记记记、阻阻阻阻拦拦拦拦，整整整整个个个个施施施施工工工工作作作作业业业业无无无无人人人人监监监监管管管管，罐罐罐罐内内内内充充充充满满满满氮氮氮氮气，却没有明显的安全标识。气，却没有明显的安全标识。气，却没有明显的安全标识。气，却没有明显的安全标识。uu施施施施工工工工单单单单位位位位规规规规章章章章制制制制度度度度执执执执行行行行不不不不严严严严格格格格。对对对对施施施施工工工工作作作作业业业业中中中中存存存存在在在在的的的的危危危危害没有进行识别、评估，没有按规定办理作业许可证。害没有进行识别、评估，没有按

63、规定办理作业许可证。害没有进行识别、评估，没有按规定办理作业许可证。害没有进行识别、评估，没有按规定办理作业许可证。uu基基基基层层层层干干干干部部部部带带带带头头头头违违违违章章章章。球球球球罐罐罐罐公公公公司司司司领领领领导导导导违违违违章章章章组组组组织织织织生生生生产产产产，违违违违规规规规进入罐内作业，盲目进行施救。进入罐内作业，盲目进行施救。进入罐内作业，盲目进行施救。进入罐内作业，盲目进行施救。 中毒事故案例分析中毒事故案例分析中毒事故案例分析中毒事故案例分析 u必必必必须须须须对对对对储储储储存存存存、充充充充装装装装有有有有毒毒毒毒有有有有害害害害气气气气体体体体的的的的容容

64、容容器器器器、场场场场所所所所设设设设置置置置警识标志。警识标志。警识标志。警识标志。u必必必必须须须须加加加加强强强强对对对对施施施施工工工工相相相相关关关关方方方方的的的的管管管管理理理理，及及及及时时时时与与与与相相相相关关关关方方方方签签签签订订订订安全协议，进一步明确双方的责任义务。安全协议，进一步明确双方的责任义务。安全协议，进一步明确双方的责任义务。安全协议，进一步明确双方的责任义务。u必必必必须须须须加加加加强强强强对对对对外外外外来来来来施施施施工工工工人人人人员员员员管管管管理理理理，做做做做好好好好有有有有关关关关安安安安全全全全防防防防范范范范措施交底。措施交底。措施交

65、底。措施交底。u在在在在有有有有毒毒毒毒有有有有害害害害场场场场所所所所发发发发生生生生事事事事故故故故进进进进行行行行应应应应急急急急抢抢抢抢救救救救时时时时，必必必必须须须须穿穿穿穿戴正压呼吸器。戴正压呼吸器。戴正压呼吸器。戴正压呼吸器。应汲取的教训：应汲取的教训：中毒事故案例分析中毒事故案例分析中毒事故案例分析中毒事故案例分析 案例七案例七大港大港 “ “10.12”10.12”硫化氢中毒事故案例分硫化氢中毒事故案例分析析中毒事故案例分析中毒事故案例分析中毒事故案例分析中毒事故案例分析 一、基本情况一、基本情况一、基本情况一、基本情况一、基本情况一、基本情况中毒事故案例分析中毒事故案例分

66、析中毒事故案例分析中毒事故案例分析 19951995年年以以来来，第第三三修修井井分分公公司司在在沧沧州州小小集集油油田田一一直直采采用用氨氨基基磺磺酸酸除除垢垢工工艺艺从从事事油水井的除垢作业。油水井的除垢作业。 20052005年年1010月月5-125-12日日，井井下下作作业业公公司司306306队队在在小小6-36-3井井进进行行除除垢垢作作业业前前的的配配液液作作业业过过程程中中，发发生生硫硫化化氢氢中中毒毒事事故，导致故，导致3 3人死亡，人死亡，1 1人受伤。人受伤。二、事故经过二、事故经过二、事故经过二、事故经过二、事故经过二、事故经过 2005200520052005年年年

67、年10101010月月月月5 5 5 5日日日日至至至至12121212日日日日，306306306306队队队队按按按按照照照照甲甲甲甲方方方方设设设设计计计计要要要要求求求求在在在在小小小小6-36-36-36-3井井井井进进进进行行行行换换换换管柱作业。管柱作业。管柱作业。管柱作业。uu起起起起管管管管柱柱柱柱过过过过程程程程中中中中发发发发生生生生油油油油管管管管断断断断裂裂裂裂，并并并并进进进进行行行行打打打打捞捞捞捞施施施施工工工工。发发发发现现现现井井井井内内内内结结结结垢垢垢垢严严严严重重重重，12121212日上午向甲方进行汇报。日上午向甲方进行汇报。日上午向甲方进行汇报。日

68、上午向甲方进行汇报。uu甲甲甲甲方方方方决决决决定定定定先先先先进进进进行行行行除除除除垢垢垢垢作作作作业业业业，并并并并下下下下发发发发设计变更通知单设计变更通知单设计变更通知单设计变更通知单。uu井井井井下下下下第第第第三三三三修修修修井井井井分分分分公公公公司司司司生生生生产产产产技技技技术术术术部部部部组组组组织织织织编编编编写写写写施施施施工工工工设设设设计计计计，经经经经审审审审核核核核、审审审审批批批批后，交作业队组织施工。后，交作业队组织施工。后，交作业队组织施工。后，交作业队组织施工。 1010月月1212日日下下午午，该该队队接接到到设设计计后后，由由技技术术员员进进行技术

69、交底，副队长组织现场施工：行技术交底，副队长组织现场施工： 按设计要求清理储液罐内井下返出物。按设计要求清理储液罐内井下返出物。将将4040袋除垢剂搬至罐顶平台上。袋除垢剂搬至罐顶平台上。副副队队长长带带领领其其他他3 3名名员员工工站站在在平平台台上上向向罐罐内内倒倒除除垢剂。垢剂。 1919时时5050分分，当当倒倒至至第第2424袋袋( (每每袋袋2525千千克克) )时时，4 4人人突突然然晕晕倒倒，其其中中3 3人人掉掉入入罐罐内内，1 1人人倒倒在在平平台台上上，现现场人员发现后：场人员发现后：立即将倒在平台上的人员抢救到安全地带。立即将倒在平台上的人员抢救到安全地带。感觉有难闻气

70、味，怀疑是有害气体中毒，没有贸感觉有难闻气味，怀疑是有害气体中毒，没有贸然入罐抢救。然入罐抢救。立立即即向向分分公公司司汇汇报报，并并向向周周边作业队求救。边作业队求救。 除除除除垢垢垢垢剂剂剂剂的的的的主主主主要要要要成成成成分分分分氨氨氨氨基基基基磺磺磺磺酸酸酸酸与与与与储储储储液液液液罐罐罐罐内内内内残残残残泥泥泥泥中中中中的的的的硫硫硫硫化化化化亚亚亚亚铁铁铁铁发发发发生生生生化化化化学学学学反反反反应应应应，产产产产生生生生硫硫硫硫化化化化氢氢氢氢气气气气体，导致人员中毒。体，导致人员中毒。体，导致人员中毒。体，导致人员中毒。 1 1 1 1、直接原因、直接原因、直接原因、直接原因

71、H H+ +S+S2-2-HH2 2S SH H2 2S S氨基磺酸硫化亚铁三、原因分析三、原因分析三、原因分析三、原因分析中毒事故案例分析中毒事故案例分析中毒事故案例分析中毒事故案例分析 u该井含有大量硫酸根离子。该井含有大量硫酸根离子。地层水硫酸根离子地层水硫酸根离子898898毫克毫克/ /升；升；注入水硫酸根离子注入水硫酸根离子24022402毫克毫克/ /升。升。u该井含有大量硫酸盐还原菌。该井含有大量硫酸盐还原菌。在在7777小时内，其繁殖量达到小时内，其繁殖量达到2500025000个个/ /毫升，是毫升，是SY/T5329-SY/T5329-9494标准要求标准要求“不大于不大

72、于10001000个个/ /毫升毫升”的的2525倍。倍。硫化亚铁产生的原因硫化亚铁产生的原因硫化亚铁产生的原因硫化亚铁产生的原因经检测分析：经检测分析： 硫硫酸酸根根离离子子在在大大量量硫硫酸酸盐盐还还原原菌菌的的作作用用下下，由由正正6 6价价硫硫离离子子被被还还原原成成负负2 2价价硫硫离离子子，负负2 2价价硫硫离离子子与与亚亚铁铁离离子子发发生生化化学学反反应应，产产生生硫硫化化亚亚铁铁。硫硫化化亚亚铁铁在在洗洗井井时时返返出出地地面面，滞滞留留在在配配液液罐罐中中，返返出出物物中中硫硫化亚铁含量高达化亚铁含量高达62.4%62.4%。S S+6+6S S-2-2通过生物还原作用通过

73、生物还原作用S S+4+4S S-2-2+ + FeFe+2+2= =FeSFeS2 2 2 2、 间接原因间接原因间接原因间接原因u配配配配液液液液罐罐罐罐底底底底未未未未清清清清理理理理干干干干净净净净。罐罐罐罐底底底底存存存存有有有有洗洗洗洗井井井井作作作作业业业业时时时时的的的的返返返返出出出出物，其中含有大量硫化亚铁。物，其中含有大量硫化亚铁。物，其中含有大量硫化亚铁。物，其中含有大量硫化亚铁。u配配配配液液液液罐罐罐罐结结结结构构构构不不不不合合合合理理理理。罐罐罐罐底底底底有有有有三三三三道道道道高高高高5CM5CM5CM5CM左左左左右右右右的的的的加加加加强强强强筋筋筋筋，仅

74、仅仅仅有有有有一一一一个个个个排排排排放放放放口口口口，罐罐罐罐内内内内残残残残泥泥泥泥不不不不便便便便于于于于清清清清除除除除干干干干净净净净；罐罐罐罐顶顶顶顶工工工工作面小，未安装防护格栅。作面小，未安装防护格栅。作面小，未安装防护格栅。作面小，未安装防护格栅。u现场人员对异常气味没有警觉，继续盲目作业。现场人员对异常气味没有警觉，继续盲目作业。现场人员对异常气味没有警觉，继续盲目作业。现场人员对异常气味没有警觉，继续盲目作业。u现现现现场场场场环环环环境境境境不不不不利利利利于于于于有有有有毒毒毒毒气气气气体体体体扩扩扩扩散散散散。当当当当日日日日天天天天气气气气无无无无风风风风、空空空

75、空气气气气潮潮潮潮湿湿湿湿，硫硫硫硫化化化化氢氢氢氢气气气气体体体体不不不不易易易易扩扩扩扩散散散散，导导导导致致致致浓浓浓浓度度度度急急急急剧剧剧剧增增增增高高高高，人员在短时间内中毒晕倒。人员在短时间内中毒晕倒。人员在短时间内中毒晕倒。人员在短时间内中毒晕倒。 中毒事故案例分析中毒事故案例分析中毒事故案例分析中毒事故案例分析 3 3 3 3、管理原因、管理原因、管理原因、管理原因uu风风风风险险险险识识识识别别别别不不不不全全全全面面面面。没没没没有有有有对对对对成成成成熟熟熟熟工工工工艺艺艺艺在在在在特特特特定定定定环环环环境境境境条条条条件件件件下下下下的的的的风风风风险险险险引引引引

76、起起起起足足足足够够够够重重重重视视视视，没没没没有有有有识识识识别别别别出出出出配配配配液液液液作作作作业业业业会会会会产产产产生生生生硫硫硫硫化化化化氢氢氢氢风风风风险。险。险。险。uu规规规规章章章章制制制制度度度度不不不不落落落落实实实实。制制制制度度度度和和和和设设设设计计计计明明明明确确确确要要要要求求求求配配配配液液液液前前前前必必必必须须须须将将将将罐罐罐罐清理干净，但作业人员没有认真执行。清理干净，但作业人员没有认真执行。清理干净，但作业人员没有认真执行。清理干净，但作业人员没有认真执行。uu设设设设备备备备管管管管理理理理存存存存在在在在漏漏漏漏洞洞洞洞。罐罐罐罐本本本本身

77、身身身设设设设计计计计不不不不合合合合理理理理的的的的现现现现象象象象已已已已存存存存在在在在多多多多年，一直没有得到解决。年，一直没有得到解决。年，一直没有得到解决。年，一直没有得到解决。uu现现现现场场场场储储储储液液液液罐罐罐罐和和和和配配配配液液液液罐罐罐罐混混混混用用用用问问问问题题题题已已已已存存存存在在在在多多多多年年年年，没没没没有有有有制制制制定定定定具具具具体安全要求。体安全要求。体安全要求。体安全要求。uu基基基基层层层层干干干干部部部部带带带带头头头头违违违违章章章章。副副副副队队队队长长长长带带带带领领领领作作作作业业业业人人人人员员员员向向向向未未未未清清清清理理理

78、理干干干干净净净净的罐内倒除垢剂。的罐内倒除垢剂。的罐内倒除垢剂。的罐内倒除垢剂。uu培培培培训训训训教教教教育育育育不不不不到到到到位位位位。员员员员工工工工对对对对硫硫硫硫化化化化氢氢氢氢的的的的相相相相关关关关知知知知识识识识掌掌掌掌握握握握不不不不够够够够，对配液过程中产生的异味，没有引起足够的警觉。对配液过程中产生的异味，没有引起足够的警觉。对配液过程中产生的异味，没有引起足够的警觉。对配液过程中产生的异味，没有引起足够的警觉。 中毒事故案例分析中毒事故案例分析中毒事故案例分析中毒事故案例分析 u必须要深入了解和掌握在用工艺、技术有关化学反必须要深入了解和掌握在用工艺、技术有关化学反

79、必须要深入了解和掌握在用工艺、技术有关化学反必须要深入了解和掌握在用工艺、技术有关化学反应机理，以及反应后产生物的理化性质，有针对性地应机理，以及反应后产生物的理化性质，有针对性地应机理，以及反应后产生物的理化性质，有针对性地应机理，以及反应后产生物的理化性质，有针对性地采取防范措施。采取防范措施。采取防范措施。采取防范措施。u必必必必须须须须要要要要进进进进一一一一步步步步修修修修定定定定和和和和完完完完善善善善各各各各种种种种工工工工艺艺艺艺、作作作作业业业业的的的的操操操操作作作作规规规规程，确保制度健全、责任明确。程，确保制度健全、责任明确。程，确保制度健全、责任明确。程，确保制度健全

80、、责任明确。u必必必必须须须须要要要要加加加加强强强强基基基基层层层层的的的的管管管管理理理理，让让让让压压压压力力力力逐逐逐逐级级级级传传传传递递递递，消消消消除除除除“ “隔隔隔隔热热热热层层层层” ”和和和和“ “肠肠肠肠梗梗梗梗阻阻阻阻” ”现现现现象象象象，消消消消除除除除“ “低低低低、老老老老、坏坏坏坏” ”作作作作风。风。风。风。u必须要下大力气改造落后的生产工艺和设施，合理必须要下大力气改造落后的生产工艺和设施，合理必须要下大力气改造落后的生产工艺和设施，合理必须要下大力气改造落后的生产工艺和设施，合理改进配液罐，提高本质安全性能。改进配液罐，提高本质安全性能。改进配液罐，提

81、高本质安全性能。改进配液罐，提高本质安全性能。应汲取的教训：应汲取的教训：中毒事故案例分析中毒事故案例分析中毒事故案例分析中毒事故案例分析 u必必必必须须须须要要要要加加加加强强强强对对对对现现现现场场场场管管管管理理理理和和和和作作作作业业业业人人人人员员员员的的的的培培培培训训训训工工工工作作作作，尤尤尤尤其要强化基层的自我培训。其要强化基层的自我培训。其要强化基层的自我培训。其要强化基层的自我培训。u必必必必须须须须要要要要加加加加强强强强风风风风险险险险管管管管理理理理，定定定定期期期期全全全全面面面面开开开开展展展展风风风风险险险险识识识识别别别别与与与与评评评评价价价价，有有有有效

82、效效效制制制制定定定定事事事事故故故故的的的的防防防防范范范范措措措措施施施施和和和和应应应应急急急急措措措措施施施施，即即即即便便便便是是是是成熟工艺也要定期开展。成熟工艺也要定期开展。成熟工艺也要定期开展。成熟工艺也要定期开展。u必必必必须须须须要要要要提提提提高高高高设设设设备备备备的的的的本本本本质质质质安安安安全全全全性性性性能能能能，进进进进一一一一步步步步加加加加强强强强隐隐隐隐患患患患的排查和治理工作。的排查和治理工作。的排查和治理工作。的排查和治理工作。u必必必必须须须须要要要要提提提提高高高高员员员员工工工工的的的的执执执执行行行行力力力力，狠狠狠狠反反反反“ “三三三三违

83、违违违” ”，严严严严格格格格按按按按制度办事。制度办事。制度办事。制度办事。u必必必必须须须须要要要要严严严严格格格格新新新新、改改改改、扩扩扩扩建建建建项项项项目目目目 “ “三三三三同同同同时时时时” ”管管管管理理理理, , , ,认认认认真落实危险作业的许可审批、防护与监护措施。真落实危险作业的许可审批、防护与监护措施。真落实危险作业的许可审批、防护与监护措施。真落实危险作业的许可审批、防护与监护措施。综合以上七起事故，应共同汲取的教训：综合以上七起事故，应共同汲取的教训：综合以上七起事故，应共同汲取的教训：综合以上七起事故，应共同汲取的教训：井喷事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故

84、案例分析井喷事故案例分析各位领导：各位领导：各位领导：各位领导： 以以上上是是对对七七起起典典型型事事故故的的案案例例分分析析。通通过过分分析析，我我们们要要举举一一反反三三，认认真真吸吸取取事事故故教教训训，做做到到警警钟钟长长鸣鸣。要要严严格格按按照照集集团团公公司司年年度度HSEHSE工工作作部部署署，深深入入贯贯彻彻落落实实秦秦总总提提出出的的 “抓抓安安全全工工作作必必须须提提高高认认识识、必必须须落落实实责责任任、必必须须以以人人为为本本、必必须须防防范范未未然然、必必须须立立足足基基层层、必必须须务务实实求求效效、必必须须持持续续改改进进” ” 七七个个必必须须的的工工作作要要求求，发发扬扬“严严、细细、实实”的的工工作作作作风风，切切实实加加强强HSEHSE管管理理，坚坚决决杜杜绝绝重重、特特大大事事故故的的发发生生，确确保保集集团团公司持续安全稳定。以上汇报，不妥之处请指正。公司持续安全稳定。以上汇报，不妥之处请指正。结束语结束语谢谢大家！谢谢大家！