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1、ICUICU应用短效胰岛素控制应用短效胰岛素控制血糖水平指南血糖水平指南危重病人的高血糖状况危重病人的高血糖状况n n一是糖尿病病人的高血糖一是糖尿病病人的高血糖; ; 另一是非糖尿病病人的应激性高血糖。另一是非糖尿病病人的应激性高血糖。n n正常血糖正常血糖 7070100mg/dl (3.9100mg/dl (3.95.6mmol/L)5.6mmol/L) 。 (WHO)(WHO)将空腹血将空腹血糖浓度范围定为糖浓度范围定为6.16.17 7mmol/Lmmol/L和餐后为和餐后为8.18.11111mmol/L, mmol/L, 超越此上超越此上限者为限者为糖尿病性高血糖糖尿病性高血糖。
2、n n应激性高血糖应激性高血糖: : 入院后随机测定两次以上入院后随机测定两次以上, , 其空腹血糖其空腹血糖126mg/dl (7mmol/L)126mg/dl (7mmol/L)或随机血糖或随机血糖 200mg/dl (11.1mmol/L) 200mg/dl (11.1mmol/L)者者, , 即即可诊断为可诊断为应激性高血糖应激性高血糖。n nvan den Berghe : van den Berghe : 胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗(intensive insulin therapy)(intensive insulin therapy)试试验的结果验的结果, , 当血糖浓度当血
3、糖浓度110mg/dl110mg/dl (6.1mmol/L) (6.1mmol/L)时当可诊断为应激时当可诊断为应激性高血糖。性高血糖。危重病患者中胰岛素的有益作用危重病患者中胰岛素的有益作用( (Johan Groeneveld)n n降低血糖，克服胰降低血糖，克服胰岛素抵抗，提高机体岛素抵抗，提高机体抗感染能力，促进伤抗感染能力，促进伤口愈合；口愈合；促进组织促进组织对葡萄糖的摄取对葡萄糖的摄取; ;n n抗炎作用，减少氧抗炎作用，减少氧自由基产生；自由基产生；n n抑制胰岛素样生长抑制胰岛素样生长因子因子( (IGF-IIGF-I）结合蛋白）结合蛋白，提高血浆，提高血浆IGF-IIGF
4、-I水平水平n n增加肌肉蛋白合成；增加肌肉蛋白合成；抑制细胞凋亡，促抑制细胞凋亡，促进破坏组织修复；进破坏组织修复；n n保护缺血组织；保护缺血组织；n n减少缺血减少缺血/ /再灌注损再灌注损伤。伤。ICU面临问题面临问题1.血糖应该控制在什么样的水平?2.如何控制血糖？3.在持续高血糖时给予外源性糖份的注意事项？1.血糖应该控制在什么样的水平血糖应该控制在什么样的水平?vandenBergheG(NEnglJMed2001)vandenBergheG(NEnglJMed2001)n n外科外科外科外科ICUICU病人病人病人病人15481548例，例，例，例， 随机分组：随机分组：随机分
5、组：随机分组：加强治疗组加强治疗组加强治疗组加强治疗组 控制血糖在控制血糖在控制血糖在控制血糖在4.4-6.1mmol/L4.4-6.1mmol/L常规组常规组常规组常规组 当血糖超过当血糖超过当血糖超过当血糖超过11.9mmol/L11.9mmol/L时加用胰岛素，时加用胰岛素，时加用胰岛素，时加用胰岛素，血糖控制在血糖控制在血糖控制在血糖控制在10.0-11.1mmol/L10.0-11.1mmol/Ln n结果：结果：结果：结果： 加强治疗组显良效加强治疗组显良效加强治疗组显良效加强治疗组显良效ICUICU内死亡率从内死亡率从内死亡率从内死亡率从8.0%8.0%降至降至降至降至4.6%4
6、.6%总的住院死亡率降低总的住院死亡率降低总的住院死亡率降低总的住院死亡率降低34%34%血培养阳性降低血培养阳性降低血培养阳性降低血培养阳性降低46%46%n n结论：结论：结论：结论：控制血糖在正常值以内，具有重要临床价值控制血糖在正常值以内，具有重要临床价值控制血糖在正常值以内，具有重要临床价值控制血糖在正常值以内，具有重要临床价值n n建议当血糖浓度建议当血糖浓度110mg/dl110mg/dl (6.1mmol/L) (6.1mmol/L)时当诊断为应激性高血时当诊断为应激性高血糖糖, ,以及早干预以及早干预. .欧洲危重病学会欧洲危重病学会1.要求安全、平稳得控制在正常水平，防止低
7、血糖发生。2.要求尽快控制到正常偏低的水平(尤 其是争对既往有高血压史，合并感染性休克的患者)，要求毛细血管血糖水平维持在4.46mmol/L，有助于明显降低感染性休克患者的死亡率。巴塞罗那宣言巴塞罗那宣言n n感染性休克病人的血糖大致控制在6-8mmol/L急性卒中高血糖常规处理急性卒中高血糖常规处理( (国内某些医院国内某些医院) )n n血糖的上限不应该超过血糖的上限不应该超过13.9MM(13.9MM(250mg/dl)250mg/dl)n n对原来血糖正常的病人，理想的血糖含量范围是对原来血糖正常的病人，理想的血糖含量范围是4.4-6.7MM(4.4-6.7MM(80-120mg/d
8、l80-120mg/dl). ).n n在原来血糖控制很差的糖尿病人，血糖在在原来血糖控制很差的糖尿病人，血糖在5.6MM(5.6MM(100mg)100mg)或或11.1-13.9MM(11.1-13.9MM(200mg-250mg/dl)200mg-250mg/dl)n n在血糖非常高的病人，降低血糖的速率应该控制在血糖非常高的病人，降低血糖的速率应该控制在在4.2-5.6MM/H(4.2-5.6MM/H(75-100mg/dl/h)75-100mg/dl/h)，以减少渗透压，以减少渗透压急剧变化对大脑的损伤。急剧变化对大脑的损伤。2006年年5月份危重病南京会议月份危重病南京会议营养支持
9、指南营养支持指南 糖尿病合并急性期大面积脑梗塞推荐血糖糖尿病合并急性期大面积脑梗塞推荐血糖控制是控制是11011015150mg/dl(6.18.3mmol/L)0mg/dl(6.18.3mmol/L)。 血糖过高易导致或加重脑水肿血糖过高易导致或加重脑水肿, ,过低易形成过低易形成发生低血糖反应而加重脑细胞的损害发生低血糖反应而加重脑细胞的损害2005中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南 6060岁岁，尤尤其其有有冠冠心心病病危危险险因因素素，对对血血糖糖的的控控制制适适当当放放宽宽为为：空空腹腹血血糖糖8.08.0/ /餐餐后后2 2血血糖糖1111/ /，1 177。制定不同的降糖水平差
10、异差异:1.:1.研究对象的研究对象的多病种多病种/ /单病种单病种2.2.对疾病预后影响的理解对疾病预后影响的理解病程长短病程长短/ /病情严重病情严重 程度程度 3.3.治疗的个体化治疗的个体化学科思维的差异学科思维的差异共同点共同点: : “ “降低降低” ”血糖是手段，而非目的，血糖是手段，而非目的，目的是保目的是保护重要脏器（如心、脑、肾）功能护重要脏器（如心、脑、肾）功能, ,改善死亡改善死亡率和预后率和预后，故为，故为“ “控制控制” ”血糖，以防治影响疾病血糖，以防治影响疾病预后事件的发生。预后事件的发生。问题问题2. 如何控制血糖如何控制血糖n nA.控制方法:主要是胰岛素治
11、疗(综合ICU)胰岛素泵/皮下注射胰岛素n nB.全面控制相关因素(内科ICU):配合使用其他降糖药物、降低糖异生、降低血压、减少胰岛素抵抗、降低血LDL、升高HDL等C.C.治疗策略治疗策略: : 胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗n n1. 指一日使用三次或三次以上皮下注射胰岛素n n2. 经常监测血糖并且每天使用胰岛素泵，并且每天使用胰岛素泵，把早晨空腹血糖把早晨空腹血糖及三餐后的血糖血糖水平控制在正常或接近正常的水平。胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗3.3.是针对胰岛素传统治疗而提出的是针对胰岛素传统治疗而提出的 传统治疗传统治疗传统治疗传统治疗 血糖控制在一个不太高的范围内，如血糖控制在一个不
12、太高的范围内，如 101011.1mmol/L11.1mmol/L，甚至更高一点作，甚至更高一点作 为血糖的目标值。为血糖的目标值。 强化治疗强化治疗强化治疗强化治疗 血糖控制目标血糖控制目标: :空腹血糖空腹血糖4.44.4 6.1mmol/L6.1mmol/L，餐后，餐后2 2小时血糖小时血糖 8mmol/L8mmol/L，清晨无低血糖发，清晨无低血糖发 生，糖基化血红蛋白生，糖基化血红蛋白6.2%6.2%。D.胰岛素泵治疗分期胰岛素泵治疗分期目标：维持血糖在一个恒定的水平步骤：建议起始剂量为4U/h,分三阶段第一阶段：寻找合适的胰岛素剂量。必须每小时监测末梢血糖和尿糖。第二阶段：维持初期
13、，一般为46小时。此期2-3小时监测末梢血糖，每小时监测尿糖第三阶段：维持期。6-8小时监测末梢血糖，每2小时监测尿糖。在第三期发现血糖异常，则重复上述三个步骤。E.E.胰岛素治疗时机胰岛素治疗时机n n目前尚无一致的标准n nvan den Berghe: 血糖一旦超过正常水平就应给予胰岛素治疗。F.F.胰岛素的初始剂量胰岛素的初始剂量n n静脉输入胰岛素的初始剂量与病人的病情和血糖静脉输入胰岛素的初始剂量与病人的病情和血糖水平有关水平有关n n一般情况下一般情况下0.111.1mmol/L BG 11.1mmol/L 以以2 24 4 /h/h开始开始 11.1 11.16.1 mmol/
14、L 6.1 mmol/L 以以1 12 2 /h/h开始开始 6.1 mmol/L 6.1 mmol/L 6.1 mmol/L 每每1 12 h2 h测定一次测定一次 直到正常范围直到正常范围 van Den Berghevan Den Berghe胰岛素强化治疗方案胰岛素强化治疗方案 7.8 mmol/L 7.8 mmol/L 增加增加1 12 2 /h/h 6.1 6.17.8 mmol/L 7.8 mmol/L 增加增加0.50.51 1 /h/h 接近正常范围接近正常范围 调整到调整到0.10.10.50.5 /h/h 正常正常 不改变不改变 3.3 3.34.4 mmol/L 4.4
15、 mmol/L 减少剂量和每减少剂量和每1 h1 h测定一次测定一次BGBG 2.2 2.23.3 mmol/L 3.3 mmol/L 停止输注停止输注, ,检查基础糖摄取和每检查基础糖摄取和每1 1 h h测定一次测定一次BGBG 2.2 mmol/L 33.310uivBolus,6u/hr33.310uivBolus,6u/hr泵入维持泵入维持血糖监测：血糖监测： 对对于于禁禁食食病病人人的的血血糖糖监监测测，初初测测每每小小时时一一次次，若若连连续续3434次次血糖值在血糖值在4.46.1mmol/L4.46.1mmol/L之间，改为每之间，改为每4 4小时一次；小时一次；n n对对有
16、有经经胃胃肠肠内内营营养养或或持持续续胃胃肠肠外外营营养养，血血糖糖监监测测应应以以每每2 2小小时时一一次次为为宜宜，待待血血糖糖连连续续3434次次维维持持在在4.47.7mmol/L4.47.7mmol/L之之间，改为每间，改为每4 4小时一次。小时一次。胰岛素泵入维持剂量的调整：胰岛素泵入维持剂量的调整：胰岛素泵入维持剂量的调整：胰岛素泵入维持剂量的调整： 血糖（血糖（mmol/Lmmol/L）胰岛素泵入速率（胰岛素泵入速率（u/hru/hr）经典方案经典方案加强方案加强方案2.33.32.33.3停用停用*停用停用* *3.44.40.50.13.44.40.50.14.56.14.
17、56.1不变不变*不变不变*6.26.70.10.56.26.70.10.56.87.70.51.06.87.70.51.07.81.02.07.81.02.0n n* *血血糖糖2.33.32.33.3mmol/Lmmol/L时时，停停用用胰胰岛岛素素同同时时静静推推30%GS50%GS30%GS50%GS20g20g后后，1010分钟后重测血糖。分钟后重测血糖。n n*若较前次增加若较前次增加20%20%，胰岛素增加，胰岛素增加20%20%；n n 若较前次降低若较前次降低20%20%，胰岛素降低，胰岛素降低20%20%。n nIwan CC van der Horst: 如将患者血糖严格
18、控制在6.1mmol/l以下而不出现低血糖必须最少每24小时测定血糖一次，势必大大增加医护人员的工作量，也增加了患者的不适。3.持续高血糖时给予外源糖份的问题持续高血糖时给予外源糖份的问题1)1)糖尿病酮症糖尿病酮症:血糖降到血糖降到13.9MM13.9MM以下以下, ,可以使用可以使用糖盐糖盐, ,但要加入中和量胰岛素但要加入中和量胰岛素. .2)2)静脉营养静脉营养:在三升袋中加入的在三升袋中加入的RIRI会附在袋壁会附在袋壁上，使得上，使得RIRI进量不均匀，建议把进量不均匀，建议把RIRI单独用注射单独用注射泵控制。泵控制。 3)3)血液净化血液净化 用蒸馏水替代糖水，可以解决置换用蒸
19、馏水替代糖水，可以解决置换液引起的高血糖的问题液引起的高血糖的问题降血糖公式降血糖公式1. 1.过多的血糖过多的血糖( (克克)=()=(血糖测量值血糖测量值- -欲控制到的血欲控制到的血 糖糖)(mmol/l)1.08)(mmol/l)1.08体重体重( (千克千克) )2.2.按比例给予胰岛素按比例给予胰岛素4646：11小结小结1.控制血糖已达成共识别影响预后影响预后 胰岛素标准化量表治疗胰岛素标准化量表治疗2.血糖控制水平未完全统一3.控制血糖的度是难点因疾病而异因疾病而异( (外科外科/ /内科内科/MODS)?/MODS)? 依据原发病对血糖的危险度依据原发病对血糖的危险度分层分层? ? 制定不同的血糖控制水平制定不同的血糖控制水平统一控制标准?结束结束
