出血性脑卒中 学习目标 1.1.了解脑出血的病因、临床表现、治疗及预后等了解脑出血的病因、临床表现、治疗及预后等 2.2.运用案例分析来掌握脑出血的急救以及护理运用案例分析来掌握脑出血的急救以及护理 发病机制u脑脑内内动动脉脉壁壁薄薄弱弱，，中中层层肌肌细细胞胞和和外外膜膜结结缔缔组组织织较较少少，，而而且无弹力层且无弹力层u长长期期高高血血压压导导致致脑脑细细小小动动脉脉的的管管壁壁结结构构发发生生变变化化，，管管壁壁弹弹性性减减弱弱，，血血流流冲冲击击下下导导致致形形成成微微小小动动脉脉瘤瘤当当血血压压剧剧烈波动时，微小动脉瘤破裂而导致脑出血烈波动时，微小动脉瘤破裂而导致脑出血 脑出血的最主要病因脑出血的最主要病因危险因素危险因素 病理变化 额叶、顶叶、枕叶、颞叶丘脑、下丘脑、上丘脑、底丘脑中脑、脑干、延髓壳核壳核解剖印象解剖印象 基底节区壳核与苍白球构成豆状核 临床表现u出出血血部部位位不不同同其其临临床床表表现现不不同同，，共共同同的的临临床床表表现现有有局局灶灶性性神神经经功功能能缺缺失失，，并并在在发发病病后后数数分分钟钟至至数数小小时时内内迅迅速速进进展、血压升高、意识障碍、头痛、呕吐。
展、血压升高、意识障碍、头痛、呕吐u临床表现的轻重主要取决于出血量和出血部位临床表现的轻重主要取决于出血量和出血部位 临床特点 1.1.常在情绪激动、用力时发病，常在情绪激动、用力时发病，50%50%头痛并剧烈头痛并剧烈 2.2.发展快，几分发展快，几分——几小时达高峰几小时达高峰 3.3.部分有昏迷、生命体征不稳、颅高压部分有昏迷、生命体征不稳、颅高压 脑出血后意识状况的分级分级意识状态主要体征Ⅰ级清醒或思睡伴不同程度偏瘫/或失语Ⅱ级嗜睡或昏睡伴不同程度偏瘫及/或失语Ⅲ级浅昏迷偏瘫、瞳孔等大Ⅳ级昏迷偏瘫、瞳孔等大或不等Ⅴ级深昏迷去脑强直或四肢软瘫单或双侧瞳孔散大 基底节区出血u壳壳核核出出血血：：高高血血压压脑脑出出血血最最常常见见的的出出血血部部位位（（50—50—60%60%）），，主主要要是是豆豆纹纹动动脉脉尤尤其其是是外外侧侧支支破破裂裂引引起起损损伤伤内内囊囊引引起起““三三偏偏””症症状状（（偏偏瘫瘫、、偏偏身身感感觉觉障障碍碍、、偏偏盲盲）），，还可表现为双眼向病灶侧凝视还可表现为双眼向病灶侧凝视u丘丘脑脑出出血血：：感感觉觉障障碍碍较较重重，，可可伴伴有有偏偏身身自自发发性性疼疼痛痛和和感感觉觉过过度度，，可可出出现现情情感感淡淡漠漠、、视视幻幻觉觉或或情情绪绪低低落落等等精精神神障障碍。
碍丘脑是各种感觉（嗅觉除外）传导的皮质下中枢和中继站 脑叶出血l占占脑脑出出血血的的5—10%5—10%，，顶顶叶叶多多见见，，其其次次为为颞颞叶叶、、枕枕叶叶及及额额叶；叶；l临临床床可可表表现现为为头头痛痛、、呕呕吐吐等等，，癫癫痫痫发发作作较较常常见见，，肢肢体体瘫瘫痪较轻，昏迷较少见；痪较轻，昏迷较少见；l额额叶叶出出血血可可出出现现精精神神症症状状，，如如烦烦躁躁不不安安、、疑疑虑虑，，对对侧侧偏偏瘫、运动性失语等；瘫、运动性失语等；l顶叶出血则出现对侧感觉障碍；顶叶出血则出现对侧感觉障碍；l颞叶出血可出现感觉性失语、颞叶癫痫、幻嗅、幻视等；颞叶出血可出现感觉性失语、颞叶癫痫、幻嗅、幻视等；l枕叶出血则以偏盲最常见枕叶出血则以偏盲最常见 脑干出血p约约占占脑脑出出血血10%10%，，绝绝大大多多数数为为脑脑桥桥出出血血，，偶偶见见中中脑脑出出血血，，延髓出血罕见；延髓出血罕见；p临临床床表表现现为为突突然然头头痛痛、、呕呕吐吐、、眩眩晕晕、、复复视视、、交交叉叉性性瘫瘫痪痪（病处侧面瘫、对侧肢体瘫）、四肢瘫等病处侧面瘫、对侧肢体瘫）、四肢瘫等p出出血血量量少少时时，，意意识识清清楚楚，，表表现现为为一一些些典典型型综综合合征征如如FovilleFoville综综合合征征（（桥桥脑脑旁旁正正中中征征群群，，表表现现为为病病侧侧面面神神经经麻麻痹痹和和向向病病侧侧之之水水平平性性凝凝神神麻麻痹痹以以及及对对侧侧偏偏瘫瘫））、、闭闭锁锁综综合合征征（（意意识识清清楚楚，，理理解解能能力力正正常常，，但但身身体体不不能能动动，，不不能能言语）等。
言语）等p大大量量出出血血（（>5ml>5ml））时时，，患患者者很很快快陷陷入入意意识识障障碍碍、、针针尖尖样样瞳孔、四肢瘫痪、中枢性高热等，常在瞳孔、四肢瘫痪、中枢性高热等，常在4848小时内死亡小时内死亡 小脑出血ü约占脑出血的约占脑出血的10%10%ü发发病病突突然然，，眩眩晕晕和和共共济济失失调调明明显显，，可可伴伴有有频频繁繁呕呕吐吐及及后后枕枕部疼痛等；部疼痛等；ü若若出出血血量量少少，，临临床床表表现现常常常常是是先先出出现现头头晕晕，，继继则则有有剧剧烈烈头头痛、频繁呕吐、走路不稳、讲话不清；痛、频繁呕吐、走路不稳、讲话不清；ü如果出血量大，压迫延髓生命中枢，严重者突然死亡如果出血量大，压迫延髓生命中枢，严重者突然死亡小脑主要维持躯体平衡，控制姿势和步态，调节肌张力和协调随意运动的准确性 检查和诊断ØCTCT：：首首选选检检查查，，准准确确显显示示出出血血部部位位、、大大小小及及是是否否破破入入脑脑室室等ØMRIMRI：：可可发发现现潜潜在在的的结结构构损损害害、、血血肿肿周周围围水水肿肿程程度度、、肿肿瘤瘤及相关的血管畸形，尤其是海绵状血管瘤及相关的血管畸形，尤其是海绵状血管瘤。
Ø数字减影脑血管造影：可检出脑动脉瘤、脑动脉畸形等病数字减影脑血管造影：可检出脑动脉瘤、脑动脉畸形等病发病后发病后CT即可呈高密度改变即可呈高密度改变 预后 3030天死亡率的预测指标天死亡率的预测指标Ø血血肿肿体体积积：：是是决决定定因因素素，，““乒乒乓乓球球””大大小小的的血血肿肿：：40%40%死死亡率；亡率；““高尔夫球高尔夫球””大小的血肿：大小的血肿：70%70%死亡率ØGCSGCS评分：入院时评分：入院时GCSGCS评分是预示评分是预示3030天死亡的独立因素天死亡的独立因素ØGCSGCS≤≤8 8和出血量＞和出血量＞60ml60ml死亡率高达死亡率高达91%91%Ø幕下出血：主要指脑干小脑出血幕下出血：主要指脑干小脑出血Ø出血破入脑室出血破入脑室Ø年龄年龄Ø血清生物学标志：凝血酶、血清生物学标志：凝血酶、mm—9mm—9等等Ø其他：高血糖其他：高血糖 治疗u急急性性脑脑出出血血病病情情凶凶险险，，故故所所有有的的急急性性脑脑出出血血患患者者均均应应在在卒中单元、重症监护室进行监测和管理卒中单元、重症监护室进行监测和管理u一一般般来来讲讲，，卒卒中中单单元元可可以以降降低低死死亡亡率率，，并并改改善善卒卒中中的的功功能预后。
能预后 颅内压升高的治疗p抬抬高高床床头头：：床床头头抬抬高高30°30°可可增增加加颈颈静静脉脉回回流流和和降降低低颅颅内内压压需需要要注注意意的的是是，，对对于于低低血血容容量量患患者者，，抬抬高高床床头头可可使使血压及脑灌注压下降血压及脑灌注压下降 颅内压升高的治疗p止痛和镇静止痛和镇静躁动患者如果需要气管插管或其他操作，可以考虑给予静躁动患者如果需要气管插管或其他操作，可以考虑给予静脉镇静措施缓慢静脉滴注镇静药物可缓解疼痛并降低脉镇静措施缓慢静脉滴注镇静药物可缓解疼痛并降低升高的颅内压，需监测患者的临床状态升高的颅内压，需监测患者的临床状态p神经肌肉阻滞神经肌肉阻滞肌肉活动可使颅内压升高，因为它使胸内压升高及影响脑肌肉活动可使颅内压升高，因为它使胸内压升高及影响脑静脉回流如果对某些患者镇静和止痛无效，可考虑神静脉回流如果对某些患者镇静和止痛无效，可考虑神经肌肉阻滞经肌肉阻滞 颅内压升高的治疗n药物治疗药物治疗•20%20%甘甘露露醇醇125—250ml125—250ml快快速速静静脉脉滴滴注注，，每每6—86—8小小时时一一次次同时注意水电解质平衡和心肾功能同时注意水电解质平衡和心肾功能。
•甘油果糖甘油果糖250—500ml250—500ml静滴，每日静滴，每日1—21—2次•速速尿尿：：20—40mg20—40mg，，静静脉脉注注射射，，应应用用次次数数根根据据病病情情酌酌情情调调整注意水电解质平衡注意水电解质平衡 甘露醇使用注意事项u为为高高渗渗脱脱水水剂剂，，有有效效降降低低颅颅内内压压，，需需按按医医嘱嘱准准时时用用药药，，如如有有速速尿尿、、甘甘油油果果糖糖等等其其他他脱脱水水剂剂，，需需交交替替用用药药，，用用药药＞＞5 5天天建建议议深深静静脉脉置置管管需需注注意意观观察察尿尿量量、、肾肾功功能能及及水水电电解质情况解质情况u活动性出血病人不用甘露醇，脑出血病人活动性出血病人不用甘露醇，脑出血病人2424小时内不用小时内不用 颅内压升高的治疗u对对于于怀怀疑疑颅颅内内压压增增高高和和意意识识水水平平持持续续下下降降的的患患者者，，需需要要进进行行持持续续的的有有创创颅颅内内压压监监测测，，但但是是其其应应用用价价值值是是否否优优于于临床和放射学监测仍未被证实临床和放射学监测仍未被证实u治治疗疗颅颅内内压压增增高高的的目目的的是是将将脑脑灌灌注注压压维维持持在在60—7060—70毫毫米米汞柱。
汞柱 颅内压升高的治疗u目前仍不推荐使用类固醇激素目前仍不推荐使用类固醇激素•最最近近关关于于5 5项项试试验验中中206206名名脑脑出出血血患患者者的的一一篇篇综综述述表表明明，，类固醇激素对死亡率和临床预后的影响没有统计学差异类固醇激素对死亡率和临床预后的影响没有统计学差异•Poung Poung varivari等等资资料料表表明明类类固固醇醇治治疗疗的的患患者者较较对对照照组组更更易易发生感染等并发症发生感染等并发症•但但是是作作者者指指出出，，因因为为这这些些研研究究采采用用的的方方法法有有很很大大不不同同，，所以对其结果应该谨慎采用所以对其结果应该谨慎采用 血压的监测和处理u血血压压的的监监测测和和处处理理是是脑脑出出血血急急性性期期治治疗疗的的关关键键问问题题，，对对于于原原发发性性ICHICH，，几几乎乎没没有有前前瞻瞻性性证证据据表表明明血血压压应应确确定定一一个个阈值因此仍存有争议因此仍存有争议u以以前前推推荐荐的的血血压压处处理理原原则则是是：：当当收收缩缩压压170—200mmHg170—200mmHg或或舒舒张张压压＜＜100—110mmHg100—110mmHg时时，，可可以以只只加加强强观观察察，，不不必必急急于于降血压。
降血压 血压的监测和处理 前前瞻瞻性性研研究究表表明明，，当当ICHICH患患者者发发病病60h60h内内使使血血压压降降至至160/90mmHg160/90mmHg以以下下时时，，其其中中有有7%7%患患者者神神经经功功能能恶恶化化，，9%9%的的患者发生血肿扩大，但是却有改善预后的趋势患者发生血肿扩大，但是却有改善预后的趋势 血压的监测和处理u指指南南不不推推荐荐常常规规降降压压治治疗疗，，当当经经过过反反复复测测定定确确定定血血压压高高于以下水平时给予降压治疗：于以下水平时给予降压治疗：l患患者者有有高高血血压压病病史史或或者者慢慢性性高高血血压压体体征征（（ECGECG、、视视网网膜膜））的的患患者者：：收收缩缩压压＞＞180mmHg180mmHg和和/ /或或舒舒张张压压＞＞105mmHg105mmHg如如果果治疗，目标血压为治疗，目标血压为170/100mmHg170/100mmHgl患患者者无无高高血血压压病病史史：：收收缩缩压压＞＞160mmHg160mmHg和和/ /或或舒舒张张压压＞＞95mmHg95mmHg经过治疗：目标血压为经过治疗：目标血压为150/90mmHg150/90mmHg。
l应避免平均动脉压下降幅度大于应避免平均动脉压下降幅度大于20%20% 血压的监测和处理 其他需要立即降压治疗的指征：其他需要立即降压治疗的指征： 当当伴伴随随出出现现以以下下疾疾病病时时适适合合立立即即降降压压，，如如急急性性心心肌肌缺缺血血（（虽虽然然极极端端的的降降血血压压对对心心肌肌梗梗死死的的患患者者也也有有害害））、、心心功功能能不不全全、、急急性性肾肾功功能能衰衰竭竭、、急急性性高高血血压压性性脑脑病病或或者者主主动动脉夹层 血压的监测和处理 静脉注射半衰期短的降压药物是理想的一线治疗选择静脉注射半衰期短的降压药物是理想的一线治疗选择 外科手术治疗 适应症适应症u出出血血部部位位：：浅浅部部出出血血要要优优先先考考虑虑手手术术，，如如皮皮层层下下、、壳壳核核（外囊）及小脑出血外囊）及小脑出血u出出血血量量：：通通常常大大脑脑半半球球出出血血量量＞＞50ml50ml，，小小脑脑出出血血＞＞10ml10ml即有手术指征即有手术指征u意意识识障障碍碍：：神神志志清清醒醒的的患患者者多多不不考考虑虑手手术术发发病病后后意意识识障障碍碍轻轻微微，，其其后后缓缓慢慢加加深深，，就就诊诊时时意意识识中中度度障障碍碍者者，，应应积极手术治疗。
积极手术治疗u其其他他：：年年龄龄不不应应作作为为考考虑虑手手术术的的因因素素发发病病后后血血压压过过高高，，≥≥200/120mmHg200/120mmHg、、眼眼底底出出血血、、病病前前有有心心肺肺肾肾等等严严重重疾疾病病患患者，多不适于手术者，多不适于手术 手术适应症 在在上上述述诸诸多多因因素素中中，，最最重重要要的的也也是是被被大大家家公公认认的的即即术术前前意意识识状状况况，，有有无无意意识识障障碍碍及及其其程程度度，，可可直直接接反反映映脑脑实实质质受累或受损情况受累或受损情况 案例分析 患者，男性，63岁，因“突发右侧肢体无力、言语不清1天”入院入院查体：嗜睡，言语不能，但能听懂别人说话，刺激后左上肢躁动，经常抚摸头部，以点头表示有头痛，双侧瞳孔等大等圆，光反应灵敏，呼吸平稳，右侧肢体肌力0级，左侧5级，洼田饮水试验4级，右侧病理 征 阳 性 ， 留 置 导 尿 ， 尿 色 清 ， BP180—200/90—100mmHg，T37.1℃ 护理评估Ø嗜睡，嗜睡，GCS14GCS14分分Ø右侧肢体无力，右侧肢体肌力右侧肢体无力，右侧肢体肌力0 0级级Ø头痛：疼痛评分头痛：疼痛评分4 4分分Ø右侧病理征阳性右侧病理征阳性Ø洼田饮水试验洼田饮水试验4 4级级ØBP180—200/90—100mmHgBP180—200/90—100mmHg，，既既往往高高血血压压病病史史5 5年年，，不不规规则则服药服药Ø体型肥胖，体型肥胖，BMI28.4BMI28.4，抽烟，抽烟2 2包包/ /天，少量饮酒天，少量饮酒Ø家人支持情况：良好；经济情况：良好家人支持情况：良好；经济情况：良好 护理措施u入住卒中监护病房入住卒中监护病房u保持环境安静，减少探视，心理支持避免情绪激动紧张保持环境安静，减少探视，心理支持避免情绪激动紧张u床头抬高床头抬高30°30°，吸氧，保持呼吸道通畅，吸氧，保持呼吸道通畅u加强神经系统的评估与监测加强神经系统的评估与监测u饮食护理：鼻饲饮食护理：鼻饲u落实早期康复护理措施，防止并发症落实早期康复护理措施，防止并发症u预防压疮、坠床、意外拔管等意外事件预防压疮、坠床、意外拔管等意外事件u心理支持心理支持 案例分析（一） 当天晚上7点护士发现患者意识障碍加深，昏睡，双侧瞳孔等大等圆，光反应灵敏，舌根后坠，呼吸稍促，26次/分，血压190/100mmHg，立即汇报医生。
急诊CT显示血肿较前扩大 血肿扩大 血肿扩大是脑出血的早期并发症，可使临床体征显著恶化，使死亡率升高！ 血肿扩大新观念 脑出血血肿扩大定义和诊断标准u再出血：一次出血完全停止后再一次出血，两次行为再出血：一次出血完全停止后再一次出血，两次行为u血肿扩大：一次出血不断发展直至停止的过程，一次行为血肿扩大：一次出血不断发展直至停止的过程，一次行为u是否存在血肿扩大以是否存在血肿扩大以CTCT上显示血肿体积变化来判断上显示血肿体积变化来判断 血肿扩大 脑出血后血肿扩大是神经症状加重和预后不良的重要原因，发病后6小时内为血肿扩大的高发期，尤其在最初的几个小时内6小时以内最多，6—24小时内少数，24小时后少见，活动性出血是导致血肿扩大主要的原因 血肿扩大的原因u多根小动脉出血u血压增高u甘露醇不当使用u血肿形态不规则u抗凝剂与抗血小板药物作用u颅内出血者的既往史u凝血功能障碍 血肿扩大的临床表现n发病6小时内意识障碍突然加重或逐渐加重n血压持续性升高n病程中出现呃逆、呕吐、抽搐、烦躁、精神异常等可使血压、颅内压升高、导致血肿扩大 血肿扩大的防治 需根据每位患者具体情况进行个体化分析u控制血压：理想的血压水平要根据具体情况，既要降低血压防止破裂血管继续出血，又要避免过度降压影响脑灌注u减少乙醇的摄入量u对有凝血功能障碍者改善其凝血状态 案例分析（二） 入院第二天上午9:15，护士查看时发现患者左侧瞳孔4mm，光反应灵敏，右侧2mm，光反应迟钝，意识障碍加深，呼之不应，疼痛刺激有反应，BP200/120mmHg，P56次/分，R18次/分Ø该患者发生什么状况？Ø如何急救？Ø如何观察与护理？ 脑疝 定义：是颅内压增高的严重后果，是部分脑组织颅内压力差而造成移位，当移位超过一定的解剖界面时，称之为脑疝。
临床最常见、最重要的有小脑幕切迹疝及枕骨大孔疝 小脑幕切迹疝 临床表现u意识障碍u一侧瞳孔先小后大u呼吸、脉搏减慢，血压升高u对侧肢体瘫痪或四肢肌张力减低u去大脑强直 枕骨大孔疝 临床表现u颈枕部疼痛或颈肌强直u呼吸抑制、呼吸缓慢或不规则u意识清楚但烦躁不安u四肢肌张力减低u生命体征改变及急性颅内压增高表现 脑疝的抢救 紧急处理Ø立即通知医生Ø抬高床头15—30°Ø建立静脉通路，快速静脉滴注甘露醇Ø保持呼吸道通畅，给予吸氧、吸痰、气管插管，必要时行气管切开，应用简易呼吸球囊人工呼吸Ø呼吸心跳停止，立即给予心肺复苏 脑疝的抢救 确认有效医嘱并执行u加强脱水u病因治疗u必要时做好手术准备 脑疝的抢救 监测u意识、瞳孔及生命体征变化uGCS评分u伴随症状u水电解质平衡u出入量等 案例分析（三） 家属给患者喂食，进食半根香蕉病人突然烦躁不安，呼吸浅促、三凹征、氧饱和度急剧下降、脉搏细速，继而口唇发绀，四肢湿冷u请问该患者出现什么情况？u如何急救？ 窒息的评估u痰液多、咳嗽无力、吞咽困难或胃管反流者u意识改变、烦躁、惊恐u口唇、指端苍白，甚至发绀，四肢湿冷u呼吸浅促、呼吸音下降、三凹征、氧饱和度急剧下降、脉搏细速 窒息的急救u立即通知医生u侧卧位，头低脚高位u清除口鼻腔内异物u肺部叩击u床边备吸引器，反复吸引清除气道异物u高流量吸氧（10L/分）u人工呼吸（胸廓挤压和呼吸球囊使用），通知麻醉科气管插管u准备呼吸机，做好气管切开的准备u心理安慰 窒息的急救 确认有效医嘱并执行u呼吸兴奋剂u强心剂u激素u抗生素 窒息的急救 监测u意识及生命体征u血氧分压（血气分析）u呼吸音u液体出入量u药物疗效与副作用 案例分析（四） 患者住院9天左右出现右下肢的肿胀，活动时有疼痛，皮温增高。
右下肢深静脉彩超示：右侧深静脉血栓形成深静脉血栓预防与处理！！ 案例分析（五） 第十天患者无明显诱因下出现发作性头向右转，双眼向右凝视，继之意识障碍伴四肢抽搐，约2分钟缓解u该患者发生了什么？ 脑出血后早发性癫痫发作 脑出血后早发性癫痫发作是指脑出血前无癫痫病史，在出血后2周内发生的癫痫发作 在临床上较为常见，可加重脑出血患者的神经功能缺损程度和病死率而日益受到重视 脑出血后早发性癫痫发作 脑出血继发性癫痫发作与脑组织受损部位有关以脑叶出血最多（62.9%），其次是基底节区出血20.9%，丘脑、小脑、脑室出血较少（16.1%） 发作形式以全身强直—阵挛发作最多，占74.2%，而且低龄组易发生继发性癫痫发作 未继发癫痫发作死亡率为25%，继发性癫痫发作死亡率为55% 癫痫发作的机理u血肿直接刺激皮层运动区u脑出血引起弥漫性脑血管痉挛，神经元缺血缺氧u脑出血后脑水肿导致颅内压增高影响神经元的正常生理活动u急性脑出血后，血电解质及酸碱平衡破坏，诱发发作u出血破入脑室后，脑干受压，脑脊液循环障碍导致颅内压升高，由于自动调节的作用使脑血管收缩，入颅的血流量下降，使血肿周围组织缺血更加严重，引起异常放电。
癫痫发作的应急处理u保持呼吸道通畅，压舌板、吸痰、吸氧u专人看护，防止坠床u不强按抽搐的肢体，以免骨折u安全用药（安定、力月西、鲁米那等），注意观察呼吸情况 谢谢大家！Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit. 。