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1、妇产科手术麻醉与并发症的管妇产科手术麻醉与并发症的管理理20122012东营质控会议东营质控会议LOGO围围围围 产产产产 期期期期 解解解解 剖剖剖剖 生生生生 理理理理 特特特特 点点点点循环系统v心脏左移。孕激素使血管心脏左移。孕激素使血管阻力降低阻力降低,HR,HR增快增快1215%1215%，COCO增加。增加。v仰卧位低血压综合症：低仰卧位低血压综合症：低血压、心动过速、晕厥。血压、心动过速、晕厥。v孕激素和前列腺素的作用孕激素和前列腺素的作用使子宫血流量增加。每次使子宫血流量增加。每次宫缩可使宫缩可使250500ml250500ml血血液流向体循环，液流向体循环，COCO增加增加
2、30%30%。血液系统血液系统v血容量增加血容量增加4050%4050%，但红细胞仅增加，但红细胞仅增加20%20%，HctHct降至降至35%35%左右，左右，Hb110120g/lHb110120g/lvFDPFDP增加增加40%40%，凝血因子活性明显增加及血小，凝血因子活性明显增加及血小板轻度增加，使血液呈高凝状态，易发生板轻度增加，使血液呈高凝状态，易发生DICDIC的基础。的基础。vWBCWBC稍增加，嗜酸细胞减少，与稍增加，嗜酸细胞减少，与17-17-酮类固醇酮类固醇的增加负相关，如产后发生休克并有嗜酸细胞的增加负相关，如产后发生休克并有嗜酸细胞增加，应按肾上腺皮质功能不全处理。
3、增加，应按肾上腺皮质功能不全处理。呼吸系统呼吸系统v呼吸频率增加呼吸频率增加15%15%和潮气量增加和潮气量增加40%40%，肺泡通，肺泡通气量增加气量增加70%70%。v膈肌上抬，肋骨水平位，胸廓顺应性减少膈肌上抬，肋骨水平位，胸廓顺应性减少45%45%，补呼吸量和残气量各减少，补呼吸量和残气量各减少20%20%，功能残气量，功能残气量减少减少20%20%，吸入麻醉药在肺内较少被稀释，可，吸入麻醉药在肺内较少被稀释，可加速血加速血/ /气分配系数较高的麻药的麻醉作用。气分配系数较高的麻药的麻醉作用。v疼痛可加重呼碱，可在阵痛间期通气不足加之疼痛可加重呼碱，可在阵痛间期通气不足加之氧离曲线左移
4、，造成低氧血症，危及胎儿氧离曲线左移，造成低氧血症，危及胎儿。消化系统消化系统v孕激素致胃肠活动减弱，排空延迟，但酸度增加，孕激素致胃肠活动减弱，排空延迟，但酸度增加，排空时间延长，截石位或头低位更加明显，此时，排空时间延长，截石位或头低位更加明显，此时，胃内压可增加胃内压可增加1.11.4kPa1.11.4kPa，全麻时易发生反流和，全麻时易发生反流和误吸。误吸。vMendelsonMendelson氏综合征氏综合征脊柱脊柱v腰椎前曲，宫缩时，脑脊液向头侧逆流。硬膜外腰椎前曲，宫缩时，脑脊液向头侧逆流。硬膜外腔和蛛网膜下腔均变窄，脊麻易向胸段扩散。腔和蛛网膜下腔均变窄，脊麻易向胸段扩散。v妊
5、娠子宫对下腔静脉的压迫，可使部分静脉通过妊娠子宫对下腔静脉的压迫，可使部分静脉通过椎管内静脉丛和奇静脉经由上腔静脉返回心脏，椎管内静脉丛和奇静脉经由上腔静脉返回心脏，椎管内静脉丛呈怒张状态。硬膜外麻醉时穿刺针椎管内静脉丛呈怒张状态。硬膜外麻醉时穿刺针及导管易误入血管，增加出血或（和）局麻药毒及导管易误入血管，增加出血或（和）局麻药毒性反应的机会。硬膜外腔变窄，容积变小，易使性反应的机会。硬膜外腔变窄，容积变小，易使麻醉平面升高。麻醉平面升高。LOGO二、围产期孕产妇的药理二、围产期孕产妇的药理麻醉药对母体与胎儿的影响麻醉药对母体与胎儿的影响麻醉药对母体与胎儿的影响麻醉药对母体与胎儿的影响麻醉药
6、对母体与胎儿的影响麻醉药对母体与胎儿的影响麻醉药对母体与胎儿的影响麻醉药对母体与胎儿的影响麻醉药对母体与胎儿的影响麻醉药对母体与胎儿的影响麻醉药对母体与胎儿的影响麻醉药对母体与胎儿的影响麻醉药对母体与胎儿的影响麻醉药对母体与胎儿的影响产科麻醉方法与处理产科麻醉方法与处理产科麻醉方法与处理产科麻醉方法与处理v局部浸润麻醉局部浸润麻醉v腰麻腰麻v腰麻腰麻- -硬膜外联合阻滞硬膜外联合阻滞v硬膜外阻滞硬膜外阻滞 仰卧位低血压综合症仰卧位低血压综合症v全身麻醉全身麻醉产科麻醉方法与处理产科麻醉方法与处理病例病例v25岁足月产妇，腰硬联合麻下剖宫产，术程顺利，但直到回到病房仍有寒战，经予保暖，地米，非那
7、根等处理无好转，并逐渐加重，并出现呼吸困难，血氧饱和度下降，心率增快，气管插管后血氧一度好转，但维持不久又下降，脉搏难以触及，无尿，双下肢水肿，中心静脉压高达26cmH2O.后心跳停止。围术期羊水栓塞处理围术期羊水栓塞处理Table 1. Table 1. 常见临床表现常见临床表现vHypotension*v Hypoxia*v DIC*v Altered mental status*v Seizure activityv Feverv Chillsv Headachev Nauseav Vomitingv Evidence of fetal distressv*v低血压（低血压（808010
8、0100）v低氧（低氧（8080100100）vDIC DIC （8080100100）v意识改变（意识改变（8080100100）v抽搐抽搐v发热发热v寒颤寒颤v头疼头疼v恶心恶心v呕吐呕吐v胎儿窘迫胎儿窘迫鉴别诊断鉴别诊断vThrombotic embolusv Air embolusv Septic shockv Acute myocardial infarctionv Peripartum cardiomyopathyv Anaphylaxisv Aspirationv Placental abruptionv Local anesthetic toxicityv High spina
9、l anesthesiav Preeclampsia or eclampsiav Uterine rupturev Postpartum hemorrhagev血栓栓塞血栓栓塞v气栓气栓v败血症休克败血症休克v急性心肌梗死急性心肌梗死v围产期心肌病围产期心肌病v过敏反应过敏反应v误吸误吸v胎盘早剥胎盘早剥v局麻药中毒局麻药中毒v高位脊麻高位脊麻v先兆子痫先兆子痫/ /子痫子痫v子宫破裂子宫破裂v产后出血产后出血实验室检查实验室检查v血气分析不可少血气分析不可少v凝血四项、凝血四项、3p3p试验试验v血常规：血常规：HctHct下降、下降、WBC WBC 增加增加v心肌酶增加心肌酶增加v补体下降
10、补体下降v胸片示肺水肿（无特异性）胸片示肺水肿（无特异性）v超声心动图：急性左心衰或严重肺高压超声心动图：急性左心衰或严重肺高压v尸检：肺血管发现羊水成分尸检：肺血管发现羊水成分羊水栓塞处理羊水栓塞处理DICvRBCvPLTvFFPv冷沉淀冷沉淀v诺奇（诺奇（）v及时处理宫缩乏力及时处理宫缩乏力v子宫动脉结扎子宫动脉结扎/子宫切除子宫切除其他支持其他支持vCPBv体外膜肺（体外膜肺（ECM）v主动脉内球囊反搏主动脉内球囊反搏v前列环素前列环素PGI2处理顽固性低氧处理顽固性低氧v大剂量激素大剂量激素/肾上腺素处理过敏反应肾上腺素处理过敏反应v血浆置换血浆置换Summaryv羊水栓塞仍然不可预防
11、，不可预知。羊水栓塞仍然不可预防，不可预知。v早认识早复苏可明显改善预后。早认识早复苏可明显改善预后。v尽管早而恰当的治疗，死亡仍常常不可避免尽管早而恰当的治疗，死亡仍常常不可避免v新生儿存活率新生儿存活率 70%. 70%. v病理生理仍不清楚病理生理仍不清楚v诊断采用排除法诊断采用排除法v治疗主要是支持性治疗主要是支持性v采用心脏超声和诺奇，可能提高抢救成功率。采用心脏超声和诺奇，可能提高抢救成功率。新生儿窒息与急救新生儿窒息与急救新生儿窒息与急救新生儿窒息与急救用药途径用药途径新生儿窒息复苏流程新生儿窒息复苏流程通气频率：每分钟4060次呼吸大声记数以保证每分钟大声记数以保证每分钟406
12、0次呼吸次呼吸肾上腺素：经脐静脉给药脐静脉插入导管脐静脉插入导管l 最快速直接的静脉途径最快速直接的静脉途径l 110 000 溶液溶液 0.1-0.3 ml/新生儿窒息复苏流程新生儿窒息复苏流程l按压胸骨下三分之一段l闭开剑突气管内插管右手持管右手持管等待声带打开等待声带打开插入管头直至声带线插入管头直至声带线 位于声带的部位位于声带的部位20秒内完成尝试秒内完成尝试新生儿窒息复苏流程新生儿窒息复苏流程后鼻孔闭锁后鼻孔闭锁因后鼻孔闭锁而使用的口腔因后鼻孔闭锁而使用的口腔气道气道新生儿窒息复苏流程新生儿窒息复苏流程Robin 综合征将新生儿俯卧位；经鼻腔插入大号导管放在后咽深处。将新生儿俯卧位
13、；经鼻腔插入大号导管放在后咽深处。新生儿窒息与急救新生儿窒息与急救剖宫产术中缩宫素用法用量的探讨剖宫产术中缩宫素用法用量的探讨v剖宫产术中胎儿娩出后产妇常出现剧烈的血流动力学变化：v原因：麻醉因素、产科因素和病理生理学因素；缩宫素应用v低血压、心动过速和/或心律失常v收缩子宫作用v预防或减轻其心血管副作用剖宫产术中缩宫素用法用量的探讨剖宫产术中缩宫素用法用量的探讨v动物实验资料v骨骼肌、肝、肾和内脏的处于收缩状态的血管有扩张作用v脐带-胎盘血管有强收缩作用v直接抑制心脏收缩力、减慢心率作用，其机制同心脏内缩宫素受体、心脏胆碱能神经元以及NO等因素有关v心脏的负性肌力和负性频率作用-程度与剂量相
14、关v用法：静注/静滴/子宫肌注/脐带静脉血胎盘端剖宫产术中缩宫素用法用量的探讨剖宫产术中缩宫素用法用量的探讨v临床资料v绝大多数产妇，一般不引起血压明显下降v大剂量静脉直接扩血管作用-动脉压下降v反射性心动过速，使心排血量代偿性增加v血容量降低的病人或心功能较差的病人v高位椎管内阻滞v低血压或心动过缓以及伴有大出血静注大剂量缩宫素可严重低血压，甚至心跳骤停静注大剂量缩宫素可严重低血压，甚至心跳骤停 剖宫产术中缩宫素用法用量的探讨剖宫产术中缩宫素用法用量的探讨v英国药典规定:在剖宫产中，胎儿娩出后立即缓慢静脉注射缩宫素5Uv国内药理学专著中:缓慢静脉注射缩宫素5Uv择期在硬膜外麻醉下实施剖宫产的
15、产妇200例，以随机双盲法分为4组，在钳夹脐带后分别静注缩宫素5、10、1 5、2OU 。以线性模拟评分法（LAS）评估子宫紧张度，每5min 评分1次，共4 次。结果：四组患者子宫紧张度LAS评分无显著性差异v结论：择期剖宫产病人静注催产素不必超过结论：择期剖宫产病人静注催产素不必超过5U v缩宫素效果不佳时，联合米索前列醇（置入舌下缩宫素效果不佳时，联合米索前列醇（置入舌下或直肠）卡前列素氨丁三醇（欣母沛注射液）肌或直肠）卡前列素氨丁三醇（欣母沛注射液）肌麦角新碱麦角新碱 LOGO产科麻醉意外的预防和处理产科麻醉意外的预防和处理区分几个概念区分几个概念v麻醉意外麻醉意外v麻醉并发症麻醉并发
16、症v责任事故责任事故麻醉意外的影响因素麻醉意外的影响因素病人因素：特异体质；术前状况麻醉因素：麻醉选择；麻醉操作；麻醉管理仪器设备因素麻醉医生因素业务技术水平工作责任心真正的意外真正的意外v过敏反应v肺栓塞v恶性高热麻醉质量控制麻醉质量控制v规范科室管理人员素质教育业务学习和技术培训术前准备仪器设备产科麻醉常见的问题产科麻醉常见的问题v全麻困难插管肺误吸v椎管内麻醉腰麻后低血压心搏骤停全脊麻硬膜外穿破后头痛（PDPH）神经并发症吗啡引起的术后呼吸抑制全麻全麻v尽管全麻在产科麻醉中的比例非常低，但在某些情况下是必须的v美国的一项调查显示：产妇中麻醉相关的死亡率，全麻与区域阻滞相比大约在16倍以上
17、v英国的调查：产妇死亡的主要原因是插管困难和肺误吸v重在术前评估和预防Millers Anesthesia. 6th 一、预防误吸一、预防误吸v无并发症的产妇可以进饮中等量的清亮液体v择期剖宫产的无并发症的产妇麻醉诱导前2h可以进饮中等量的清亮液体： water, fruit juices without pulp, carbonated beverages, clear tea, black coffee, and sports drinksv摄入液体的容量大小不比是否含颗粒物质更重要ASA Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia. Anes
18、thesiology, 2007, 106(4): v具 有 误 吸 危 险 因 素 的 病 人 (e.g., morbid obesity, diabetes, difficult airway) 或者是具有剖宫产风险的病人(e.g., nonreassuring fetal heart rate pattern) 应基于个体病人的情况进一步限制摄入物v正在分娩的产妇应禁食固体食物v择期手术病人根据摄入食物类型(e.g., fat content)应禁食68hv应在手术前及时使用非颗粒抗酸剂、H2受体拮抗剂和/或胃复安预防误吸ASA Practice Guidelines for Obste
19、tric Anesthesia. Anesthesiology, 2007, 106(4): 椎管内麻醉椎管内麻醉v腰麻后低血压心搏骤停v全脊麻v硬膜外穿破后头痛（PDPH）v神经并发症v吗啡引起的术后呼吸抑制一、腰麻后低血压一、腰麻后低血压v低血压是产妇腰麻后最常见的一种并发症v其发生率远高于非妊娠妇女 v低血压对产妇的影响 恶心、呕吐甚至恶心、呕吐甚至意识丧失、心搏骤停意识丧失、心搏骤停v低血压对胎儿的影响 子宫胎盘血流减少，可能引起胎儿缺氧、酸中毒甚至中枢子宫胎盘血流减少，可能引起胎儿缺氧、酸中毒甚至中枢神经系统的损伤神经系统的损伤产妇更易发生低血压的原因产妇更易发生低血压的原因1.妊娠
20、后对局麻药的敏感性增强 2.下腔静脉受巨大子宫的压迫引起回心血量减少 3.妊娠时自主神经平衡发生改变，交感神经活性相对副交感而言增强，使产妇易于发生脊麻后的低血压4.妊娠后外周血管对内源性和外源性血管收缩剂或血管扩张剂的反应均降低，但以1受体介导的血管收缩受到削弱的程度更显著预防低血压的预防低血压的方法方法v减少局麻药剂量v减慢注药速度v麻醉前预扩容v预防性使用升压药v早期识别易于发生低血压的高危产妇胶体溶液扩容胶体溶液扩容v晶体液在产妇中的扩容效率约30，而胶体液可以达到100v麻醉前预扩容尤其是胶体溶液扩容的优点：增加循环血量增加心输出量有效维持脊麻血流动力学的稳定预防低血压的发生尤其是显
21、著减少严重低血压的发生率v随扩容的胶体剂量增大，预防作用也越有效v扩容的优点更主要的反映在:1.能够降低产妇过强的交感神经张力2.降低子宫血管阻力3.增加子宫胎盘血流4.子宫胎盘血流的增加先于母亲动脉压的改变Gogarten W, et al. Eur J Anaesthesiol, 2005, 22(5): 359 麻醉前预测麻醉前预测v妊娠后自主神经平衡发生改变，交感神经活性相对副交感神经而言明显增强v回顾性分析显示，脊麻时由于交感神经被阻断，发生中到重度低血压的产妇其麻醉前基础交感张力明显高于发生轻度低血压者v基础交感张力更高的产妇可能脊麻后更容易发生低血压。Hanss R, et al
22、. Anesthesiology, 2005, 102(6): 1086 仰卧位应激试验仰卧位应激试验v麻醉前分别测量产妇左侧卧位和仰卧位的血压、心率v如果产妇有易于发生主动脉、腔静脉压迫的倾向，则麻醉前在从侧卧位转成仰卧位时就会有阳性的变化二、全脊麻二、全脊麻v硬膜外穿刺操作仔细防止穿破硬脊膜v硬膜外导管加药前回抽防止药物误注蛛网膜下腔v给药后密切观察病人v发生硬脊膜穿破并不可怕，可怕的是没有发现！发生硬脊膜穿破并不可怕，可怕的是没有发现！v一旦发生全脊麻，气管插管控制呼吸，使用大剂量血管活性药物维持循环三、硬脊膜穿破后头痛（三、硬脊膜穿破后头痛（PDPH）v误穿破硬脊膜后PDPH的发生率高
23、达70%, 但也并非所有的产后头痛都源于硬膜穿破v其它原因包括: 非特异性头痛, 偏头痛, 颅内积气, 脑皮质小静脉血栓形成以及大脑内病理改变vPDPH有体位性头痛体位性头痛的典型特征: 直立位加重, 平卧位缓解预防预防PDPH的方法的方法v通过硬膜外穿刺针或留置于硬膜外的导管将2030ml的胶体液注入硬膜外腔v硬脊膜穿破后导管鞘内原位留置24hv术后平卧三天，加强补液Baraz1 R, et al. Anaesthesia, 2005, 60:PDPH的治疗的治疗v加强补液v咖啡因: 缺点药效一过性、失眠v非甾体抗炎药v阿片类镇痛药v5-羟色胺受体激动剂舒马曲坦v硬膜外血填充四、神经并发症四
24、、神经并发症Commonly associated factors:vneurotoxic drugsvantiseptic solutionsvtrauma to nervous tissuevbacteriologic contaminationv epinephrinevhypotensionvbleedingvcerebrospinal fluid leakagevpatient positioning vthe nature of the surgical (obstetric) procedure. Common mechanisms of injury :vdirect trau
25、mavmeningeal inflammationvneural tissue compressionvchronic progressive degenerative processesvvascular compromisevlow cerebrospinal fluid pressurevpositioning with resultant peripheral nerve 五、吗啡引起的术后呼吸抑制五、吗啡引起的术后呼吸抑制v硬膜外或鞘内吗啡术后镇痛非常有效v吗啡(脂溶性最低的阿片类药物)易于随脑脊液扩散，所以镇痛部位较广，但如药物扩散到较高水平的CNS，将会导致延迟的呼吸抑制v一般在注药后410 h左右呼吸抑制表现明显，注药后23 h呼吸功能多能恢复正常 v纳络酮可拮抗，但需多次用药v高危因素：年龄、剂量、合并呼吸系统疾病v持续输注比单次剂量安全
