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1、n口服降糖药的选用！口服降糖药的选用！重点！重点！（1）2型肥胖型糖尿病患者（体重超过理型肥胖型糖尿病患者（体重超过理想体重想体重10%），首选二甲双胍。），首选二甲双胍。（2）2型非肥胖型糖尿病患者在有良好的型非肥胖型糖尿病患者在有良好的胰岛胰岛细胞储备功能、无高胰岛素血症时，应细胞储备功能、无高胰岛素血症时，应用促胰岛素分泌剂（磺酰脲类降糖药和格列奈用促胰岛素分泌剂（磺酰脲类降糖药和格列奈类）。类）。（3）单纯餐后血糖高，而空腹和餐前血）单纯餐后血糖高，而空腹和餐前血糖不高，首选糖不高，首选-葡萄糖苷酶抑制剂。葡萄糖苷酶抑制剂。（4）餐后血糖升高为主，伴餐前血糖轻）餐后血糖升高为主，伴餐前
2、血糖轻度升高，首选胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类。度升高，首选胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类。（5）糖尿病合并肾病者可首选格列喹酮。）糖尿病合并肾病者可首选格列喹酮。（6）2型糖尿病目前仅有二甲双胍被批准型糖尿病目前仅有二甲双胍被批准用于儿童；用于儿童；骨质疏松症骨质疏松症 调调 查查 表表 明明n n近近近近1.51.5亿亿亿亿6060岁以上老人，占总人口的岁以上老人，占总人口的岁以上老人，占总人口的岁以上老人，占总人口的11%11%，骨质疏松发生率为骨质疏松发生率为骨质疏松发生率为骨质疏松发生率为60%60%，并发骨折者高达，并发骨折者高达，并发骨折者高达，并发骨折者高达12%12%。n n 约约约约
3、69006900万万万万5050岁以上人群患有骨质疏松症岁以上人群患有骨质疏松症岁以上人群患有骨质疏松症岁以上人群患有骨质疏松症 骨质疏松症骨质疏松症n问题的严重程度问题的严重程度n n全球范围内：一名妇女一生中发生骨质疏松性骨折的危险全球范围内：一名妇女一生中发生骨质疏松性骨折的危险全球范围内：一名妇女一生中发生骨质疏松性骨折的危险全球范围内：一名妇女一生中发生骨质疏松性骨折的危险性为性为性为性为30-40%30-40%n n欧洲：大于欧洲：大于欧洲：大于欧洲：大于5050岁的妇女中椎体骨折的发生率为每年岁的妇女中椎体骨折的发生率为每年岁的妇女中椎体骨折的发生率为每年岁的妇女中椎体骨折的发生
4、率为每年11/100011/1000n n美国：估计有美国：估计有美国：估计有美国：估计有800800万名妇女患有骨质疏松症，万名妇女患有骨质疏松症，万名妇女患有骨质疏松症，万名妇女患有骨质疏松症，22002200万妇女有万妇女有万妇女有万妇女有骨质减少，存在骨质疏松症的发病危险骨质减少，存在骨质疏松症的发病危险骨质减少，存在骨质疏松症的发病危险骨质减少，存在骨质疏松症的发病危险n1Melton LJ J Bone Min Res 7: 1005-10, 1992n2The European Prospective Osteoporosis Study (EPOS) Group, J Bone
5、 Min Res 17: 716-724, 2002n3Americas Bone Health: The State of Osteoporosis and Low Bone Mass in Our Nation. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation 1-12, 2002 骨质疏松症定义骨质疏松症定义n骨质疏松症是以骨质疏松症是以低骨量和骨的微结构破坏低骨量和骨的微结构破坏，而导，而导致骨强度降低，致骨强度降低，骨脆性增加骨脆性增加，容易发生，容易发生骨折骨折的一的一种全身性代谢性骨病种全身性代谢性骨病n多见于多见于绝经后妇女和老
6、年男性绝经后妇女和老年男性 认识骨质疏松症认识骨质疏松症n骨骼是活的组织，不断地新陈代谢骨骼是活的组织，不断地新陈代谢旧的骨质被吸收，由新组成的骨质所代替旧的骨质被吸收，由新组成的骨质所代替吸收期过多或过快，骨质疏松症便会出现吸收期过多或过快，骨质疏松症便会出现 认识骨质疏松症认识骨质疏松症n n对比图对比图对比图对比图正常正常骨质疏松骨质疏松严重骨质疏松严重骨质疏松 认识骨质疏松症认识骨质疏松症n n骨微细结构骨微细结构骨微细结构骨微细结构 影响骨强度的决定因素影响骨强度的决定因素影响骨强度的决定因素影响骨强度的决定因素正常骨正常骨骨质疏松骨骨质疏松骨 认识骨质疏松症认识骨质疏松症n n骨质
7、疏松症（骨质疏松症（WHOWHO） 骨量减少骨量减少骨量减少骨量减少 骨微结构破坏骨微结构破坏骨微结构破坏骨微结构破坏 骨脆性增加骨脆性增加骨脆性增加骨脆性增加 骨强度降低骨强度降低骨强度降低骨强度降低 易骨折易骨折易骨折易骨折 认识骨质疏松症认识骨质疏松症n n骨质疏松症分类和分型骨质疏松症分类和分型骨质疏松症分类和分型骨质疏松症分类和分型n原发性骨质疏松症原发性骨质疏松症： 绝经后骨质疏松症（绝经后骨质疏松症（I I 型型），）， 一般发生在一般发生在 妇女绝经妇女绝经后后5-105-10年内年内 老年性骨质疏松症（老年性骨质疏松症（II II 型型），一般指老人），一般指老人7070岁后
8、发生岁后发生的骨质疏松的骨质疏松n特发性骨质疏松（包括青少年型），主要发生在青少特发性骨质疏松（包括青少年型），主要发生在青少年，病因尚不明年，病因尚不明n继发性骨质疏松症继发性骨质疏松症 认识骨质疏松症认识骨质疏松症n继发性骨质疏松症继发性骨质疏松症是某些疾病如糖尿病，甲亢，血液系统疾病是某些疾病如糖尿病，甲亢，血液系统疾病, ,其它代谢性骨病，肿瘤，肾脏病变等；药物如其它代谢性骨病，肿瘤，肾脏病变等；药物如糖皮质激素、抗癫痫药物糖皮质激素、抗癫痫药物或其他免疫抑制或其他免疫抑制剂等及其他因素所致。剂等及其他因素所致。 认识骨质疏松症认识骨质疏松症n骨质疏松症的特点骨质疏松症的特点“无声无息
9、无声无息无声无息无声无息” 患者往往等到骨折才知道；患者往往等到骨折才知道；患者往往等到骨折才知道；患者往往等到骨折才知道； 女性比男性多：绝经后女性女性比男性多：绝经后女性女性比男性多：绝经后女性女性比男性多：绝经后女性激素分泌锐减，加速骨质的流激素分泌锐减，加速骨质的流激素分泌锐减，加速骨质的流激素分泌锐减，加速骨质的流失；失；失；失； 随着年龄增加，骨质疏随着年龄增加，骨质疏随着年龄增加，骨质疏随着年龄增加，骨质疏松症的患病率亦相继上升。松症的患病率亦相继上升。松症的患病率亦相继上升。松症的患病率亦相继上升。 认识骨质疏松症认识骨质疏松症n哪些人容易患骨质疏松症哪些人容易患骨质疏松症n妇
10、女过早绝经妇女过早绝经n遗传因素、体形瘦小遗传因素、体形瘦小n钙质不足、缺乏运动钙质不足、缺乏运动n吸烟、酗酒、过量饮用咖啡或浓茶吸烟、酗酒、过量饮用咖啡或浓茶n长期服用某些药物，如类固醇、过量的甲状腺激素等长期服用某些药物，如类固醇、过量的甲状腺激素等n患病如类风湿关节炎，甲亢、糖尿病患病如类风湿关节炎，甲亢、糖尿病 骨质疏松症的临床表现骨质疏松症的临床表现 骨质疏松的临床表现骨质疏松的临床表现 主要是主要是疼痛疼痛; ; 其次为其次为脊柱变形脊柱变形; ; 脆性骨折脆性骨折等等临床表现临床表现(1)腰背酸痛腰背酸痛 是骨质疏松患者的最常见症状。是骨质疏松患者的最常见症状。初期，活动时出现腰
11、背痛，此后逐渐发展到初期，活动时出现腰背痛，此后逐渐发展到持续性疼痛。持续性疼痛。胸、腰椎骨出现新鲜压缩性骨折时，腰背部胸、腰椎骨出现新鲜压缩性骨折时，腰背部疼痛剧烈。疼痛剧烈。有时，可伴有四肢放射性痛和麻木感。有时，可伴有四肢放射性痛和麻木感。 临床表现临床表现(2)身材缩短，驼背；下肢肌肉痉挛身材缩短，驼背；下肢肌肉痉挛身身材材缩缩短短，主主要要是是由由于于椎椎体体压压缩缩和和驼背所致，驼背所致，坐坐高高与与身身高高的的比比例例缩缩小小，是是骨骨质质疏疏松症的特点之一；松症的特点之一；夜间睡眠中抽筋。夜间睡眠中抽筋。临床表现临床表现(3) 骨折骨折 是是骨质疏松症主要后果。骨质疏松症主要后
12、果。骨质疏松症发生骨折的特点：骨质疏松症发生骨折的特点：在日常活动中，即使没有明显的较大外在日常活动中，即使没有明显的较大外力作用，便可发生骨折；力作用，便可发生骨折；胸骨压缩性骨折胸骨压缩性骨折诊断诊断n病史和体检病史和体检是临床诊断的基本依据，是临床诊断的基本依据，确诊依赖于确诊依赖于X线检查或骨密度测定线检查或骨密度测定。双能双能X线吸收法（线吸收法（DXA）是目前公认）是目前公认的骨密度检查。与正常年轻人相比，骨的骨密度检查。与正常年轻人相比，骨密度下降密度下降2.5个标准差诊断个标准差诊断OP.即：即：T值值-2.5诊断为骨质疏松；诊断为骨质疏松；-2.5T值值-1.0为骨量减少。为
13、骨量减少。T值值-1.0为正常。为正常。 骨质疏松症的治疗骨质疏松症的治疗n骨质疏松症的治疗原则骨质疏松症的治疗原则尽早治疗、长期治疗、综合治疗！尽早治疗、长期治疗、综合治疗！骨质疏松症治疗药物：骨质疏松症治疗药物：1.促进骨促进骨矿化剂（基础）矿化剂（基础）：钙：钙制剂、维生制剂、维生素素D（天然维生素（天然维生素D3最安全）最安全）2.骨吸收骨吸收抑制剂抑制剂：双：双膦酸盐、雌激素或选膦酸盐、雌激素或选择性雌激素受体调节剂、降钙素择性雌激素受体调节剂、降钙素3.骨形成刺激骨形成刺激剂剂：甲状旁腺：甲状旁腺、氟制剂、氟制剂（1）老年性骨质疏松“三联药物”治疗 钙制剂钙制剂+维生素维生素D+骨
14、吸收抑制剂（双膦酸骨吸收抑制剂（双膦酸盐）盐）（2）绝经后骨质疏松激素替代治疗钙制剂钙制剂+维生素维生素D+雌激素（或雌激素受体雌激素（或雌激素受体调节剂调节剂雷洛昔芬雷洛昔芬）（3）肾上腺糖皮质激素所致的骨质疏松 钙制剂钙制剂+维生素维生素D+双膦酸盐（同老年性骨双膦酸盐（同老年性骨质疏松）质疏松）不同病因所致骨质疏松的治疗不同病因所致骨质疏松的治疗3 、高尿钙继发甲亢所致、高尿钙继发甲亢所致OP氢氯噻嗪氢氯噻嗪+双膦酸盐双膦酸盐或降钙素或降钙素4 、抗癫痫药所致的、抗癫痫药所致的OP治疗时需长期口服维生素治疗时需长期口服维生素D，推荐剂量为，推荐剂量为400800IU/d。5、能明显缓解疼
15、痛能明显缓解疼痛钙制剂钙制剂+VD+鲑鱼降钙素或鳗鱼降钙素鲑鱼降钙素或鳗鱼降钙素（皮下注（皮下注射，偶过敏）射，偶过敏）6、严重严重OP甲状旁腺素甲状旁腺素（特立帕肽特立帕肽）治疗骨质疏松药的合理应用治疗骨质疏松药的合理应用1 、雌激素应用注意事项：雌激素应用注意事项： 至少应用至少应用510年，甚至终身，否则易复发年，甚至终身，否则易复发 注意不良反应注意不良反应 尽量联合用药尽量联合用药 2 、雌激素受体调节剂注意事项：、雌激素受体调节剂注意事项： 禁用人群（妊娠期、禁用人群（妊娠期、 过敏者、过敏者、 肝功能不全、肝功能不全、 严严 重肾功能不全重肾功能不全） 钙摄入不足，同时补充钙制剂
16、和维生素钙摄入不足，同时补充钙制剂和维生素D 3 、降钙素注意事项：、降钙素注意事项： 对蛋白过敏者要做对蛋白过敏者要做皮肤敏感性试验皮肤敏感性试验 妊娠期、皮疹、支气管哮喘患者慎用妊娠期、皮疹、支气管哮喘患者慎用 补充钙制剂补充钙制剂 4 、双膦酸盐应用注意事项：、双膦酸盐应用注意事项：（1）消化性溃疡者、高钙血症患者、严重肾功能）消化性溃疡者、高钙血症患者、严重肾功能 不全者禁用不全者禁用（2）与抗酸药、铁剂或含二价金属离子药物一起）与抗酸药、铁剂或含二价金属离子药物一起 使用，可降低疗效使用，可降低疗效 （3）不宜与非甾体消炎镇痛药和氨基糖苷类抗生）不宜与非甾体消炎镇痛药和氨基糖苷类抗生
17、 素联合使用素联合使用（4）宜）宜空腹给药，足量水送服，保持上身直立，空腹给药，足量水送服，保持上身直立，服后不宜卧床，喝牛奶、咖啡、含钙饮料服后不宜卧床，喝牛奶、咖啡、含钙饮料 5、钙制剂应用注意事项：、钙制剂应用注意事项：（1）补钙同时补充维生素）补钙同时补充维生素D（2）清晨和睡前各服用一次较好）清晨和睡前各服用一次较好 6、维生素、维生素D及其衍生物注意事项：及其衍生物注意事项：（1）大量应用可中毒）大量应用可中毒（2）高磷血症伴肾性佝偻疾病患者禁用）高磷血症伴肾性佝偻疾病患者禁用（3）妊娠期妇女慎用）妊娠期妇女慎用（4）肾功能下降者，采用骨化三醇）肾功能下降者，采用骨化三醇（5）慎防
18、高钙血症的发生）慎防高钙血症的发生 骨质疏松症的预防n预防更重要预防更重要n从任何时候都不算早从任何时候都不算早n从任何时候都不算迟从任何时候都不算迟 如何如何预防骨质疏松症预防骨质疏松症预防骨质疏松症，应从儿童期开始，在预防骨质疏松症，应从儿童期开始，在3535岁之前，达到个人最高的骨量岁之前，达到个人最高的骨量1.1.摄取足够的钙质摄取足够的钙质 2.2.适量的负重运动适量的负重运动 如何如何预防骨质疏松症预防骨质疏松症n一般常识一般常识n注意饮食，每日摄取足够的钙质注意饮食，每日摄取足够的钙质n适当地制定有规律性的运动适当地制定有规律性的运动n调整生活方式调整生活方式n注意室内环境的安全
19、性，减少滑倒的机会注意室内环境的安全性，减少滑倒的机会n治疗其他引起骨质疏松症的疾病治疗其他引起骨质疏松症的疾病坚持锻炼坚持锻炼减少饮酒、含咖啡因饮料停止抽烟停止抽烟尽量减少影响骨骼代谢的药物，避免摔跤尽量减少影响骨骼代谢的药物，避免摔跤 第五节佝偻病第五节佝偻病一、概述一、概述n维生素D缺乏导致钙、磷代谢紊乱，骨矿化不足。在儿童引起佝偻病在儿童引起佝偻病，多发生于3个月2岁的小儿，影响生长发育；在成人引起骨软化症在成人引起骨软化症，发病缓慢。二、维生素二、维生素D缺乏的病因缺乏的病因n来源不足：如日照不够日照不够、营养不良、摄入钙少或钙磷比例不当；吸收不良：如消化道疾病、胆道梗阻、胰腺疾病等
20、；转化障碍：如肝肾疾病；需要量增加：如早产儿；药物因素：如某些抗结核药物、抗癫痫药、抗真菌药和糖皮质激素。三、维生素三、维生素D缺乏的临床表现及诊断缺乏的临床表现及诊断n孕妇先兆性流产孕妇先兆性流产n婴幼儿早期烦躁不婴幼儿早期烦躁不安，枕秃安，枕秃n3-6个月颅骨软化，个月颅骨软化，方颅，出牙晚方颅，出牙晚n1岁，岁，X或或O型腿型腿n诊断：血液生化检诊断：血液生化检查；查；X线骨骼检查线骨骼检查四、佝偻病的药物防治四、佝偻病的药物防治n（一）维生素D1.佝偻病的预防 我国推荐的预防量我国推荐的预防量为生后为生后15日日起至起至18岁每日补充岁每日补充维生素维生素D 400IU。早产儿早产儿、
21、双胎、体弱儿或生长发育、双胎、体弱儿或生长发育特别迅速的小儿特别迅速的小儿每日每日8001000IU，3月后改为月后改为400IU。n2.佝偻病的治疗佝偻病的治疗 口服剂量口服剂量20004000IU/d（50100g/d），），1个月后改为维持量个月后改为维持量。肌注维生素肌注维生素D3 30万万IU（7500g），），1次性；次性；或口服或口服胆维丁乳剂胆维丁乳剂，15mg/支内含支内含有有维生素维生素D3 30万万IU，1个月后开始应用个月后开始应用预防量。预防量。应使用单纯维生素应使用单纯维生素D制剂，而不制剂，而不是鱼肝油。是鱼肝油。n（二）钙剂（二）钙剂1.口服钙预防量：如碳酸钙口
22、服钙预防量：如碳酸钙D3片剂等。片剂等。2.重症患者治疗量：重症患者治疗量：（1）6个月以下、有过手足搐搦者个月以下、有过手足搐搦者：肌注肌注VD3的前的前3天应该天应该10%氯化钙氯化钙5ml，tid，稀释后口服稀释后口服，35天后改为葡萄天后改为葡萄糖酸钙，防止高氯性酸中毒。糖酸钙，防止高氯性酸中毒。（2）因血钙低出现抽搐时因血钙低出现抽搐时：可即刻可即刻予予10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙510ml加入加入25%葡萄糖液中葡萄糖液中缓慢静脉推注缓慢静脉推注，但应防止由，但应防止由于血钙骤升引起的呕吐或心跳骤停。于血钙骤升引起的呕吐或心跳骤停。五、用药注意事项与患者教育五、用药注意事项与患者教育
23、n（一）用药注意事项1.维生素D中毒长期大量服用可能引起中毒，维生素D3的毒性比维生素D2大1020倍。充分询问进食情况及用药史，避免重复用药引发维生素D中毒。维生素维生素D中毒后处理：中毒后处理：立即停止维生素立即停止维生素D及其强化食品和钙及其强化食品和钙剂，停饮牛奶，改饮豆浆剂，停饮牛奶，改饮豆浆。n泼尼松泼尼松2mg/（kg.d），口服；），口服；降钙素降钙素50100U/d，肌注；，肌注；双膦酸盐。双膦酸盐。n（二）患者教育光照是最有效的预防光照是最有效的预防。隔着玻璃晒太阳，对增高体内维生素D是没有效果的。母乳含维生素D 1550IU/L，纯母乳喂养儿仅能从母乳中获得生理需要量的1/10。
