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1、 高血压治疗中高血压治疗中 的几张处方分析的几张处方分析 中国协和医科大学中国协和医科大学 阜外心血管病医院阜外心血管病医院 顼志敏顼志敏 Xu Zhimin Xu Zhimin处方处方1 1患患者者男男，42岁岁，农农民民，高高血血压压10余余年年，最最高高220/120 mmHg, 无无明明显显症症状状，未未规规律律用用药药，否否认认其其他他病病史史，吸吸烟烟20年年（20支支/日日），父父亲亲有有高血压脑出血病史。高血压脑出血病史。查查体体：血血压压180/112 mmHg。心心电电图图：左左心心室室高高电电压压，提提示示心心肌肌肥肥厚厚，V4-6 ST段段水水平平下下移移0.1-0.2
2、 mV, 且且T波波倒倒置置，但但2年年内内无无明明显显动动态态性性改改变变。心心脏脏超超声声：左左心心室室舒舒张张功功能能减减退退，左左房房（LA）38 mm,室室间间隔隔（IVS）13 mm,后后壁壁（PW） 11 mm, 符符合合高高血血压压左左心心室室肥肥厚厚改改变变。尿常规（尿常规（-）。血脂血糖均在正常范围内）。血脂血糖均在正常范围内处方处方1 1诊断：诊断：高血压高血压 3级、高危级、高危处方处方1 1：卡托普利卡托普利（国产）（国产）25 mg Tid; 双氢克尿噻双氢克尿噻 25 mg Qd, 1周后改为周后改为12.5 mg Qd; 硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片（国产）（国
3、产）10 mg Bid；1周后加用周后加用阿司匹林阿司匹林100 mg Qd。 1周时复测血压周时复测血压110/70 mmHg，病人有时从平卧突然站立时感病人有时从平卧突然站立时感觉头昏不适觉头昏不适处方处方1 1：将硝苯地平缓释片改为将硝苯地平缓释片改为5 mg Bid，几天后头昏不适的症状消失，几天后头昏不适的症状消失，血压血压132/84 mmHg。 处方处方1 1：待待2周周后后又又将将硝硝苯苯地地平平缓缓释释片片恢恢复复为为10 mg Bid，余药同前，余药同前，患患者者无无不不适适症症状状，血血压压114/70 mmHg，维维持长期治疗。持长期治疗。1年年后后将将卡卡托托普普利利
4、改改为为25 mg Bid, 余余药药同同前前。每每天天治治疗疗费费用用1元元左左右右，血血压压2年年来来一一直直维维持持于于100-110/60-70 mmHg之之间间，无无任任何不适。何不适。处方处方1 1分析：分析：（1）因该患者为中年男性、）因该患者为中年男性、3级高危高血级高危高血压，合并左心室肥厚、吸烟等危险因素，压，合并左心室肥厚、吸烟等危险因素，故降压故降压目标应该目标应该120/80 mmHg。（2）开始用药时，曾因不适应，一度头昏）开始用药时，曾因不适应，一度头昏不适，待治疗一段时间后大多数病人会不适，待治疗一段时间后大多数病人会逐逐渐适应渐适应的，可据具体情况随时调整用药
5、。的，可据具体情况随时调整用药。（3）目前，）目前，ACEI类药物的类药物的强适应症最多强适应症最多，故本方故本方主药主药为卡托普利，为卡托普利，最佳配角最佳配角为双氢为双氢克尿噻，两者合用效果可翻倍。克尿噻，两者合用效果可翻倍。 处方处方1 1分析：分析：（4）因患者年轻、血压太高、病程长、）因患者年轻、血压太高、病程长、未规律用药，故加硝苯地平缓释片，未规律用药，故加硝苯地平缓释片，以以尽快达标、提高顺从性尽快达标、提高顺从性；如果如果年龄年龄较大、非高危，用药及加量较大、非高危，用药及加量不必不必像本像本方那样方那样“强烈强烈”。（5）该患者达标后，长期维持摸索好）该患者达标后，长期维持
6、摸索好的方案，的方案，少花钱多获效益少花钱多获效益。 处方处方2 2患者患者男性，男性，51岁岁，外企职员。发现高血，外企职员。发现高血压压5年，最高血压年，最高血压180/120 mmHg，就诊时，就诊时正在服用复方降压片正在服用复方降压片2片，一天三次；片，一天三次； 血血压忽高忽低，在压忽高忽低，在160-150/100-90 mmHg范范围；围；心脏超声示心脏超声示左心室肥厚左心室肥厚:室间隔（室间隔（IVS）及及后壁（后壁（PW）均为均为13 mm， 空腹空腹血糖血糖6.3 mmol/L，尿常规，尿常规蛋白（蛋白（+），吸烟吸烟20年，年，20支支/日。日。处方处方2 2诊断：诊断：
7、高血压高血压 3级、极高危级、极高危 处方处方2 2阿司匹林阿司匹林100 mg 一天一次，一天一次，缬沙坦缬沙坦80 mg 一天一次一天一次, 氢氯噻嗪氢氯噻嗪12.5 mg一天一次，一天一次，硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片10 mg 一天两次一天两次处方处方2 2 2周周 后后 血血 压压 平平 稳稳 在在 130-120/80-70 mmHg 范围，并随访范围，并随访1年至今平稳。年至今平稳。同同时时配配合合低低盐盐、低低糖糖和和低低脂脂饮饮食食，减减体体重重及及运运动动等等生生活活方方式式改改善善，血血糖糖5.5 mmol/L，尿尿常常规规蛋蛋白白（-）,感感觉觉及及精精神状态较以前明显
8、变好。神状态较以前明显变好。处方处方2 2分析：分析：（1）因该患者为高危病人，故应用证据）因该患者为高危病人，故应用证据较多、耐受性较好的缬沙坦，它既属较多、耐受性较好的缬沙坦，它既属长效长效的的ARB类药物、又可类药物、又可减轻左心室肥厚减轻左心室肥厚、保、保护心、肾功能和护心、肾功能和减少蛋白尿减少蛋白尿，还不影响或，还不影响或者可以一定程度地者可以一定程度地改善性功能改善性功能、改善、改善糖代糖代谢谢等。等。（2）加用小剂量）加用小剂量氢氯噻嗪以协同氢氯噻嗪以协同缬沙坦缬沙坦的降压作用。的降压作用。 处方处方2 2分析：分析：（3）因该患者血压难控制，故合）因该患者血压难控制，故合用硝
9、苯地平缓释片，用硝苯地平缓释片，三联三联用药。用药。（4）合用阿司匹林以）合用阿司匹林以协同预防协同预防心心脑血管病的发生或发展。脑血管病的发生或发展。（5）降压治疗达标的同时，还应）降压治疗达标的同时，还应使使血脂、血糖、体重、血凝血脂、血糖、体重、血凝状态状态等指标也达到等指标也达到理想理想水平。水平。 处方处方3 3患患者者女女性性，75岁岁，干干部部。高高血血压压近近20年年，最最高高220/100 mmHg，就就诊诊时时正正在在服服用用复复方方罗罗布布麻麻片片2片，一天片，一天2次；次； 同同时时合合并并冠冠心心病病稳稳定定性性心心绞绞痛痛（劳劳力力+自自发发型型），冠冠脉脉造造影影
10、：近近中中段段左左前前降降支支（LAD）70%节节段段性性狭狭窄窄，左左回回旋旋支支（LCX）远远端端50%狭狭窄窄，运动核素心肌显像正常；运动核素心肌显像正常；就就诊诊血血压压170/96 mmHg，心心率率84次次/分分；LDL-C 3.4 mmol/L, 血糖正常。血糖正常。处方处方3 3诊断：诊断：冠心病心绞痛冠心病心绞痛 （劳力（劳力+自发型），自发型），高血压高血压3级、极高危，级、极高危，血脂异常血脂异常 处方处方3 3阿司匹林阿司匹林100 mg 一天一天1次，次，辛伐他汀辛伐他汀20mg每晚每晚1次；次；卡托普利卡托普利25 mg 一天一天2次次, 氨氯地平氨氯地平5 mg
11、一天一天1次次, 美托洛尔美托洛尔25mg一天一天2次，次，二硝酸异山梨醇酯二硝酸异山梨醇酯15mg一天一天3次次 处方处方3 32周后血压平稳周后血压平稳138/80 mmHg，心率心率60次次/分，分，血清血清LDL-C 2.4 mmol/L。但出现但出现干咳干咳，以夜间为著，且，以夜间为著，且血血尿酸尿酸轻度升高（轻度升高（460umol/L）处方处方3 3氯沙坦氯沙坦50mg一天一天1次取代卡托普利。次取代卡托普利。同时改善生活方式。同时改善生活方式。随随访访1年年病病情情至至今今平平稳稳，血血压压（130/80 mmHg）、尿尿酸酸（402umol/L）及及血血脂脂（LDL-C 2.
12、2 mmol/L）均达标均达标。处方处方3 3分析：分析：（1）降血压时，体现冠心病）降血压时，体现冠心病“ABC”二级二级预防预防方案，即方案，即A：阿司匹林及：阿司匹林及ACEI /ARB； B：阻滞剂；阻滞剂；C他汀类药物。他汀类药物。（2）一药多效一药多效：阻滞剂和氨氯地平既是阻滞剂和氨氯地平既是肯定的抗高血压一线药物，又分别是劳力肯定的抗高血压一线药物，又分别是劳力和自发型心绞痛的和自发型心绞痛的抗心肌缺血抗心肌缺血的有效用药；的有效用药； 而且两药合用使其而且两药合用使其疗效叠加、不良反应疗效叠加、不良反应相互抵消相互抵消。 处方处方3 3分析：分析：（3）ACEI明明显显咳咳嗽嗽
13、时时，可可用用ARB替替代之，代之，氯氯沙沙坦坦同同时时降降低低血血压压和和尿尿酸酸，个个性性化化配伍，艺术用药。配伍，艺术用药。（4）与与时时俱俱进进，动动态态中中保保持持最最合合适适的的方方案案，选选好好主主药药、兼兼顾顾辅辅药药、加加加加减减减、科学减、科学调药调药。合理用药体会合理用药体会（1 1）落落实实指指南南，把把握握方方向向，针针对对性性强强，具具体体的的病病人人具具体体分分析析，全全面面评评估估血血压压变变化化、合合并并疾疾病病及及其其危危险险因因素素、用用药药情情况况等等，科科学学决决策策、制制定定出出合合理理的用药方案，并的用药方案，并长期坚持长期坚持之。之。合理用药体会
14、合理用药体会（2） 治治疗疗程程度度与与病病情情轻轻重重相相匹匹配配，高高危危强强化化降降压压，如如冠冠心心病病等等危危症症，160/100 mmHg，应应该该2药药或或多多药药小小剂剂量量合合用用，尽尽快快达达标标，摸摸索索、维维持持方方案。案。合理用药体会合理用药体会（3）提提高高达达标标，若若无无禁禁忌忌，尽尽量量合合用用小剂量利尿剂小剂量利尿剂（4）24小时小时血压血压平稳平稳到理想水平到理想水平不不但但血血压压达达标标，而而且且有有效效保保护护靶靶器器官结构和功能。官结构和功能。合理用药体会合理用药体会（5）合合理理配配伍伍，取取长长补补短短，正正作用协同相加，副作用相互抵消。作用协同相加，副作用相互抵消。（6）治疗高血压，同时全面控）治疗高血压，同时全面控制心血管病的多重危险因素。制心血管病的多重危险因素。 合理用药体会合理用药体会（7）牢记）牢记4个目标个目标： a, ,血压水平血压水平达标达标; b, ,保护心脑肾保护心脑肾等靶器官；等靶器官； c, ,最最高高目目标标为为防防治治心心脑脑血血管管病，延年益寿；病，延年益寿； d, ,注重注重提高生活质量提高生活质量！谢谢
