湖南省中医药研究院附属医院

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1、湖南省中医药研究院附属医院1仲景辨治咳嗽方法探要仲景辨治咳嗽方法探要胡学军胡学军胡学军胡学军湖南省中医药研究院附属医院湖南省中医药研究院附属医院2湖南省中医药研究院附属医院胡学军简介胡学军简介n胡学军，胡学军，医学博士，医学博士，博士后，主任医师，湖南省名中医，湖南省中医药研究院附医院呼吸科主任。长期从事中医内科疑难病症临床诊疗、科研与教学工作，先后师从湖南省名中医周衡教授、蔡光先教授，及中国工程院院士张伯礼教授、国医大师刘祖贻研究员等中医名家，主持和承担承担国家重点、省重点及省厅一般课题10余项。获多项省厅科研成果奖。发表学术论文70余篇。治疗咳嗽常用经方治疗咳嗽常用经方n n1 1、小青龙

2、汤、小青龙汤 8 8、苓甘五味姜辛汤、苓甘五味姜辛汤n n2 2、厚朴麻黄汤、厚朴麻黄汤 9 9、小陷胸汤、小陷胸汤n n3 3、小柴胡汤、小柴胡汤 1010、麦门冬汤、麦门冬汤n n4 4、麻杏石甘汤、麻杏石甘汤 1111、理中汤、理中汤n n5 5、越婢加半夏汤、越婢加半夏汤 1212、桔梗汤、桔梗汤n n6 6、泻肺汤、泻肺汤 1313、栝萎薤白半夏汤、栝萎薤白半夏汤n n7 7、半夏厚朴汤、半夏厚朴汤 3湖南省中医药研究院附属医院4湖南省中医药研究院附属医院n n辨咳大法辨咳大法n n治咳大法治咳大法n n新版新版指南指南中医辨证分型简介中医辨证分型简介n n临床治咳有关问题的思考临床

3、治咳有关问题的思考主讲内容主讲内容第一部分第一部分 辨咳大法辨咳大法n n辨痰饮n n辨外邪n n辨脏腑5湖南省中医药研究院附属医院（一）辨痰饮（一）辨痰饮n n喻昌云：喻昌云：“咳嗽必因之痰饮咳嗽必因之痰饮” ，仲景辨痰饮，有稠痰，仲景辨痰饮，有稠痰（浊唾）、稀痰（涎沫）、热痰（热饮）、燥痰、浓痰（浊唾）、稀痰（涎沫）、热痰（热饮）、燥痰、浓痰（脓血痰）之分。（脓血痰）之分。6湖南省中医药研究院附属医院n n1 1、稠痰稠痰 其状稠厚粘腻，如其状稠厚粘腻，如咳嗽上气病咳嗽上气病篇第篇第7 7条：条：“咳逆咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠上气，时时吐浊，但坐不得眠”，乃是痰浊壅肺，肺失肃，乃是痰

4、浊壅肺，肺失肃降，气道、胸膈不畅之故，浊痰随气上逆而频频吐出，仍降，气道、胸膈不畅之故，浊痰随气上逆而频频吐出，仍但坐不得卧，可见痰浊之盛。但坐不得卧，可见痰浊之盛。7湖南省中医药研究院附属医院n n2 2、稀痰稀痰 即清稀痰涎，即清稀痰涎，不可发汗病不可发汗病篇第篇第1313条：条：“咳者咳者则剧，数吐涎沫则剧，数吐涎沫”，乃上焦阳虚寒饮致咳，故吐清稀涎沫。，乃上焦阳虚寒饮致咳，故吐清稀涎沫。气道贵乎清顺，若痰饮阻於气道，可见喉间痰鸣，呼吸迫气道贵乎清顺，若痰饮阻於气道，可见喉间痰鸣，呼吸迫促，如促，如咳嗽上气病咳嗽上气病篇第篇第6 6条之条之“咳而上气，喉中水鸡咳而上气，喉中水鸡声声” ，

5、即是寒饮郁肺，肺失宣降，痰阻气道，气触其痰，即是寒饮郁肺，肺失宣降，痰阻气道，气触其痰之故。之故。8湖南省中医药研究院附属医院n n可见二者显然有别，此处后者无寒，为稠痰壅肺，前者有可见二者显然有别，此处后者无寒，为稠痰壅肺，前者有之，为寒饮郁肺，其痰必清稀，然二者均无热，故咯痰必之，为寒饮郁肺，其痰必清稀，然二者均无热，故咯痰必白，且都为痰阻气道，气道不畅，肺不宣肃，故均见咳嗽白，且都为痰阻气道，气道不畅，肺不宣肃，故均见咳嗽上气。痰饮为患，必气机不利，反之，气机通畅则水津四上气。痰饮为患，必气机不利，反之，气机通畅则水津四布而痰饮难成。布而痰饮难成。9湖南省中医药研究院附属医院n n 3

6、3、热痰热痰 ( (热饮热饮) ) ：如：如肺痿肺痈病肺痿肺痈病篇第篇第l l条条 “浊唾涎沫浊唾涎沫”乃肺气痿弱，津液失布，又为热邪熏灼的虚热肺痿证候之乃肺气痿弱，津液失布，又为热邪熏灼的虚热肺痿证候之一，虽稠痰白沫，必伴咳嗽，咽喉干燥，脉虚数。第一，虽稠痰白沫，必伴咳嗽，咽喉干燥，脉虚数。第2 2条之条之“多唾浊沫多唾浊沫”乃风热内壅，肺气不利，气不布津，痰涎内乃风热内壅，肺气不利，气不布津，痰涎内结，此属实热之证，可见条文中之咳嗽口干，喘满咽燥不结，此属实热之证，可见条文中之咳嗽口干，喘满咽燥不渴，胸疼，时时振寒，脉象滑数。渴，胸疼，时时振寒，脉象滑数。10湖南省中医药研究院附属医院n

7、n至於热饮，如越婢加半夏汤证，厚朴麻黄汤证，小青龙加至於热饮，如越婢加半夏汤证，厚朴麻黄汤证，小青龙加石膏汤证，均存在饮热郁肺的病机。饮热何以辨之石膏汤证，均存在饮热郁肺的病机。饮热何以辨之? ?仲景仲景虽未明言，但综诸条文及其它篇章，可以认为：除饮病的虽未明言，但综诸条文及其它篇章，可以认为：除饮病的一般见症外一般见症外( (如如咳嗽，咯稀涎，气喘，胸满咳嗽，咯稀涎，气喘，胸满等等) )，必见热象，必见热象，如如心胸烦闷，发热，口干，或见舌苔黄腻心胸烦闷，发热，口干，或见舌苔黄腻，如，如咳嗽上气咳嗽上气病病篇第篇第l4l4条的小青龙加石膏汤证，即小青龙汤证兼见烦条的小青龙加石膏汤证，即小青龙

8、汤证兼见烦躁，示饮已化热。躁，示饮已化热。n n4 4、燥痰燥痰 咳嗽上气病咳嗽上气病篇第篇第1010条云：条云：“火逆上气，咽喉火逆上气，咽喉不利不利”，用麦门冬汤治疗，殷品之认为，用麦门冬汤治疗，殷品之认为“本病除咳嗽外，本病除咳嗽外，尚应有咽喉干燥不利，咯痰不爽等尚应有咽喉干燥不利，咯痰不爽等”，显然是燥痰表现，显然是燥痰表现，再以方测证及后世临床运用，亦多能印证此说，仲景虽未再以方测证及后世临床运用，亦多能印证此说，仲景虽未明言，却已示其端倪。明言，却已示其端倪。12湖南省中医药研究院附属医院n n5 5、脓痰、脓血痰：脓痰、脓血痰：肺痈病肺痈病篇第篇第l2l2条条“咳而胸满，振寒咳而

9、胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈痈” ，即是典型的脓痰。肺痈病脓未成时见，即是典型的脓痰。肺痈病脓未成时见“多唾浊沫多唾浊沫” ，若吐出米粥样腥臭脓痰，则示脓已成，而，若吐出米粥样腥臭脓痰，则示脓已成，而“时时振寒时时振寒”是是“阳为阴闭也阳为阴闭也”( (黄元御语黄元御语) )，乃阳郁於里，卫气不行，正邪，乃阳郁於里，卫气不行，正邪交争之故，交争之故， 亦肺痈脓成特征之一。另外，肺痈脓成，血败亦肺痈脓成特征之一。另外，肺痈脓成，血败肉腐，还常见肉腐，还常见“咳唾脓血咳唾脓血”( (肺痈病肺痈病篇第篇第l l条

10、条) )，即脓血，即脓血混为一体，且腥臭异常，尚可并见胸痛、脉滑数等。混为一体，且腥臭异常，尚可并见胸痛、脉滑数等。13湖南省中医药研究院附属医院(二二) 辨外邪辨外邪n n外邪犯肺，必有表证，仲景主分外邪犯肺，必有表证，仲景主分风寒、风热风寒、风热两类，不似两类，不似内经内经六淫多有叙及。一则，临床所及，外感咳确多寒六淫多有叙及。一则，临床所及，外感咳确多寒热，故清热，故清 吴澄说：吴澄说：“外感咳不离寒热二症外感咳不离寒热二症”，已故名医，已故名医赵锡武亦认为赵锡武亦认为“外感咳嗽大致分风寒、风热两大类外感咳嗽大致分风寒、风热两大类”，仲，仲景仅以提纲挈领的形式提出，如景仅以提纲挈领的形式

11、提出，如伤寒论伤寒论第第4040条之条之“伤伤寒表不解，心下有水气寒表不解，心下有水气”及及辨脉法辨脉法篇第篇第3434条之条之“伤寒伤寒咳逆上气咳逆上气”，即是，即是风寒犯表风寒犯表的咳嗽。既言伤寒，或表不解，的咳嗽。既言伤寒，或表不解，必有必有畏寒，发热，头身疼痛，鼻塞流清涕，脉浮紧畏寒，发热，头身疼痛，鼻塞流清涕，脉浮紧等伤寒等伤寒表证。表证。14湖南省中医药研究院附属医院n n至於至於风热表证风热表证，如，如肺痿肺痈病肺痿肺痈病篇第篇第2 2条肺痈病之条肺痈病之“风风伤皮毛伤皮毛”阶段，患者当有阶段，患者当有“恶寒发热，有汗，咽喉干燥发恶寒发热，有汗，咽喉干燥发痒，咳嗽，脉浮数痒，咳嗽

12、，脉浮数”，此风热郁伤肺卫的表现。另外，越，此风热郁伤肺卫的表现。另外，越婢加半夏汤证亦外有风热，或外感风邪、风寒郁而化热，婢加半夏汤证亦外有风热，或外感风邪、风寒郁而化热，又夹饮邪上逆而致病，原文言风热之具体见证不详，仅有又夹饮邪上逆而致病，原文言风热之具体见证不详，仅有“脉浮大脉浮大”，浮主表，亦主在上，大主热，故有风热之证，浮主表，亦主在上，大主热，故有风热之证，其浮大必有力，与该篇第其浮大必有力，与该篇第3 3条虚阳外越之浮大迥然有别，条虚阳外越之浮大迥然有别，并可兼见有汗，并可兼见有汗，恶风，咽干，口渴，发热，鼻塞，身酸等恶风，咽干，口渴，发热，鼻塞，身酸等风热风热表证。但临床不一定

13、全部出现，可参考病史、病程进表证。但临床不一定全部出现，可参考病史、病程进一步分辨。一步分辨。 15湖南省中医药研究院附属医院(三三) 辨脏腑辨脏腑 咳嗽的病位主要在肺，咳嗽的病位主要在肺，张景岳谓：张景岳谓：“咳证虽多，无非肺病咳证虽多，无非肺病” 。但肺气有表里之分，其宣散於皮毛者为外，肃降於脏但肺气有表里之分，其宣散於皮毛者为外，肃降於脏腑者为内。腑者为内。外邪客表犯肺，主於寒热；内邪上行犯肺，主外邪客表犯肺，主於寒热；内邪上行犯肺，主於痰饮水气，或因脏腑病损及肺，或因肺脏本身病变引起於痰饮水气，或因脏腑病损及肺，或因肺脏本身病变引起，素问素问 咳论咳论谓：谓：“五脏六腑皆令人咳五脏六腑

14、皆令人咳”。16湖南省中医药研究院附属医院n n l l、肺肺 咳嗽病位在肺，除咳嗽外，多有气喘，咯痰，胸咳嗽病位在肺，除咳嗽外，多有气喘，咯痰，胸闷等肺部病症，如肺胀之闷等肺部病症，如肺胀之“咳而上气咳而上气”，肺痈之，肺痈之“咳而胸咳而胸满，满，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥”，肺痿之，肺痿之“其其人咳，口中反有浊唾涎沫人咳，口中反有浊唾涎沫” ，痰饮咳嗽病痰饮咳嗽病篇第篇第3737条条之之“冲气即低而反更咳，胸满冲气即低而反更咳，胸满” ， 伤寒论伤寒论第第4l4l条之条之“咳而微喘咳而微喘” 。这些病变均见咳嗽，其伴气逆喘这些病变均见咳嗽，其伴气逆喘促，胸满，

15、咯痰等，促，胸满，咯痰等，是因肺气壅塞，升降失常，水津失布。是因肺气壅塞，升降失常，水津失布。素问素问至真要大论至真要大论谓：谓：“诸气歕郁，皆属於肺诸气歕郁，皆属於肺”，故，故临床见上述症状可认为病位在肺。临床见上述症状可认为病位在肺。17湖南省中医药研究院附属医院n n2 2、心心 咳嗽涉及於心，常见咳嗽涉及於心，常见心悸，胸闷或心痛，心烦，失心悸，胸闷或心痛，心烦，失眠眠等，如猪苓汤证之等，如猪苓汤证之“心烦不得眠，乃心之阴虚阳亢，热心烦不得眠，乃心之阴虚阳亢，热扰神明所致；扰神明所致； 痰饮咳嗽病痰饮咳嗽病篇第篇第3333条条“夫有支饮家，夫有支饮家，咳烦胸中疼者咳烦胸中疼者”，为饮邪

16、上凌於心，阻碍气道，心肺俱病，为饮邪上凌於心，阻碍气道，心肺俱病，阳气不通之支饮重证，其中心烦、胸痛病关於心；而胸痹阳气不通之支饮重证，其中心烦、胸痛病关於心；而胸痹病之病之“胸背疼胸背疼”、“心痛彻背心痛彻背”并咳喘，病位不仅与肺有并咳喘，病位不仅与肺有关，而且与心有关，事实上，心病早期不一定均有心悸，关，而且与心有关，事实上，心病早期不一定均有心悸，而仅见胸前区闷痛，心烦，失眠。而仅见胸前区闷痛，心烦，失眠。18湖南省中医药研究院附属医院n n3 3、脾脾( (胃胃) ) 咳嗽涉及脾胃，可见腹满，腹胀，腹疼，腹泄，咳嗽涉及脾胃，可见腹满，腹胀，腹疼，腹泄， 呕吐等。如呕吐等。如伤寒论伤寒论

17、第第4040条小青龙汤证之条小青龙汤证之“干呕干呕”、“少腹满少腹满”，316316条真武汤证之条真武汤证之“腹痛腹痛”“”“下利下利”， 197197条之条之“阳明病阳明病二三日呕而咳二三日呕而咳” ” ，为寒水内停，使脾胃，为寒水内停，使脾胃运化失常，升降失序，故见上症。而运化失常，升降失序，故见上症。而辨不可下病辨不可下病篇第篇第137137条之条之“微则为咳微则为咳下之则咳止，下之则咳止， 而利因不休而利因不休粥粥入则出入则出”，是本有阳虚里饮，又误下更损脾胃之阳，是本有阳虚里饮，又误下更损脾胃之阳，脾不升则泻，胃不降则吐。脾不升则泻，胃不降则吐。19湖南省中医药研究院附属医院n n在

18、咳嗽病证中，胃气不降而上逆不仅见呕逆，也使肺气在咳嗽病证中，胃气不降而上逆不仅见呕逆，也使肺气难於肃降而咳逆上气不愈。另外，脾胃运化水湿失常不仅难於肃降而咳逆上气不愈。另外，脾胃运化水湿失常不仅见腹满、吐利，且常引起水湿内停而见肿。前入谓：见腹满、吐利，且常引起水湿内停而见肿。前入谓：“脾脾为生痰之源，肺为贮瘀之器为生痰之源，肺为贮瘀之器”，可见咳吐痰涎也是病涉脾，可见咳吐痰涎也是病涉脾胃的一个见症。再，胃的一个见症。再， 胸痹心疼病胸痹心疼病篇第篇第5 5条条“胸痹心中胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心”，是病势已由胸部，是病势已由胸部向下扩展至胃脘两胁

19、之间的胸胃合并证候，有虚实之异，向下扩展至胃脘两胁之间的胸胃合并证候，有虚实之异，其其“心中痞心中痞”( (实为心下痞实为心下痞) )、“胁下逆抢心胁下逆抢心”与脾胃失运，与脾胃失运，胃气上逆有关。胃气上逆有关。20湖南省中医药研究院附属医院n n4 4、肝肝( (胆胆) ) 咳嗽涉及肝胆，必有反映肝胆病位的相应表现，咳嗽涉及肝胆，必有反映肝胆病位的相应表现，如如伤寒论伤寒论9696条小柴胡汤证之条小柴胡汤证之“胸胁苦满胸胁苦满”，“胁下胁下痞硬痞硬”为邪郁少阳，经气不利；为邪郁少阳，经气不利；318318条四逆散证见条四逆散证见“四逆四逆”，乃肝胃气滞，乃肝胃气滞， 阳气内郁而手足轻度厥拎，

20、其阳气内郁而手足轻度厥拎，其“腹中腹中痛痛”，“泄利下重泄利下重”是肝木乘土之故，再如是肝木乘土之故，再如痰饮咳嗽痰饮咳嗽病病篇第篇第9 9条条“留饮者，胁下疼引缺盆，咳嗽则辄已留饮者，胁下疼引缺盆，咳嗽则辄已”，此悬饮证饮留胁下，肝络失和，故有此悬饮证饮留胁下，肝络失和，故有“胁下痛胁下痛”。21湖南省中医药研究院附属医院n n5 5、肾肾( (膀胱膀胱) ) 咳嗽涉及於肾有肺肾阴虚、气虚、阳虚等情咳嗽涉及於肾有肺肾阴虚、气虚、阳虚等情况。言肾病必有反映肾病的症状，如况。言肾病必有反映肾病的症状，如辨不可发汗病辨不可发汗病篇篇第第2525条，条，“咳而小便利，若失小便者咳而小便利，若失小便者

21、”，乃肾中阳气虚弱，乃肾中阳气虚弱，失其温煦摄藏，膀胱失约故咳而小便失禁，与失其温煦摄藏，膀胱失约故咳而小便失禁，与素问素问 咳咳论论中的膀胱咳相同，清中的膀胱咳相同，清 何梦瑶说；何梦瑶说；“大小便不禁为肾大小便不禁为肾败败”，可见，可见“失小便失小便”病位在肾，此为虚证。病位在肾，此为虚证。22湖南省中医药研究院附属医院n n综上所述，脏病见咳须辨明病位究在何脏，肺不病不咳，综上所述，脏病见咳须辨明病位究在何脏，肺不病不咳，凡咳嗽者，病必涉及於肺，若与它脏相关，亦当有相应症凡咳嗽者，病必涉及於肺，若与它脏相关，亦当有相应症状。同时，脏腑功能失调，除出现反映具体脏腑病位的见状。同时，脏腑功能

22、失调，除出现反映具体脏腑病位的见症外，常须分析脏腑气机失调的症状，如气滞症外，常须分析脏腑气机失调的症状，如气滞( (主於肺、主於肺、肝、胆肝、胆) )常有胸胁胀满疼痛；气逆常有胸胁胀满疼痛；气逆( (主於肺胃主於肺胃) )则则“咳而上气咳而上气”、呕吐等；气虚、呕吐等；气虚( (主於肺脾主於肺脾) )。23湖南省中医药研究院附属医院二二 治咳大法治咳大法n n（一）祛痰饮n n（二）解表邪n n（三）调脏腑24湖南省中医药研究院附属医院（一）祛痰饮（一）祛痰饮n n 咳因痰饮阻遏肺气而起，痰饮又是外邪入客於肺之所踞，咳因痰饮阻遏肺气而起，痰饮又是外邪入客於肺之所踞，故祛除痰饮是治疗咳嗽的一个

23、重要环节。痰之与饮异名同故祛除痰饮是治疗咳嗽的一个重要环节。痰之与饮异名同类，可相互兼夹或转化，故治疗上难以截然分开。类，可相互兼夹或转化，故治疗上难以截然分开。痰饮性痰饮性阴易凝，温化为其正治法；阴易凝，温化为其正治法；化热则当清化之；痰饮盛於里化热则当清化之；痰饮盛於里当攻逐於外；又，痰饮常因气滞津凝而成，反之亦可阻碍当攻逐於外；又，痰饮常因气滞津凝而成，反之亦可阻碍气机，加重气滞，彼此相倚互长，可形成痰气交阻的证候，气机，加重气滞，彼此相倚互长，可形成痰气交阻的证候，是咳嗽病久久不愈的原因之一，因此临床蠲饮化痰的同时，是咳嗽病久久不愈的原因之一，因此临床蠲饮化痰的同时，适情配以行气药，常

24、能增加化痰止咳疗效适情配以行气药，常能增加化痰止咳疗效。25湖南省中医药研究院附属医院仲景祛痰饮方法仲景祛痰饮方法n n温化法n n清化法n n润化法n n攻逐法n n行气法26湖南省中医药研究院附属医院n nl l、温化法温化法温化法温化法 “病痰饮者，当以温药和之病痰饮者，当以温药和之”，是仲景提出的，是仲景提出的治疗痰饮病的总原则，后人多以治疗痰饮病的总原则，后人多以苓桂术甘汤、肾气丸苓桂术甘汤、肾气丸为其为其代表方，然就痰饮致咳论，仲景对代表方，然就痰饮致咳论，仲景对干姜、细辛、五味子干姜、细辛、五味子三三药的配伍使用，似为温药和之的最好体现，亦温化痰饮止药的配伍使用，似为温药和之的最

25、好体现，亦温化痰饮止咳的常用配伍。咳的常用配伍。27湖南省中医药研究院附属医院n n据统计，仲景同用姜辛味者共有据统计，仲景同用姜辛味者共有9 9方，而治疗咳嗽的方，而治疗咳嗽的l9l9首首方剂中就有方剂中就有6 6首，如小青龙汤，小青龙加石膏汤，苓甘五首，如小青龙汤，小青龙加石膏汤，苓甘五味姜辛汤，厚朴麻黄汤，射干麻黄汤味姜辛汤，厚朴麻黄汤，射干麻黄汤( (此方以生姜易干姜此方以生姜易干姜) )。另如，真武汤证。另如，真武汤证“若咳者，加五味子半升，细辛、干姜若咳者，加五味子半升，细辛、干姜各一两各一两”，小柴胡汤证，小柴胡汤证“若咳者，去人参、大枣、生姜，若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味

26、子半升，干姜二两加五味子半升，干姜二两”；四逆散证之；四逆散证之“咳者，加五味咳者，加五味子、干姜各五分子、干姜各五分”。仲景治痰饮咳嗽，无论专证或兼证加。仲景治痰饮咳嗽，无论专证或兼证加减，均处以姜辛味或姜味，理究何在，可析三者性味功用减，均处以姜辛味或姜味，理究何在，可析三者性味功用而知之。而知之。28湖南省中医药研究院附属医院n n 综上三者，综上三者，细辛温肺散寒，入肺肾；干姜温阳燥痰，守脾脏，细辛温肺散寒，入肺肾；干姜温阳燥痰，守脾脏，主升；五味子敛肺益肾，主降。主升；五味子敛肺益肾，主降。三者配伍有升有降，则肺气宣三者配伍有升有降，则肺气宣肃平调，一散一温一敛，则寒饮得化而咳嗽自止

27、，姜辛温散主肃平调，一散一温一敛，则寒饮得化而咳嗽自止，姜辛温散主动，五味子酸敛主静，则动静结合，且三者同用，既可温上以动，五味子酸敛主静，则动静结合，且三者同用，既可温上以治痰饮之标，又可温中以绝痰饮之源，还可助肾纳气化气，如治痰饮之标，又可温中以绝痰饮之源，还可助肾纳气化气，如此标本同治，动静结合，温散而不耗气，敛正而不留邪，可谓此标本同治，动静结合，温散而不耗气，敛正而不留邪，可谓治痰饮之极佳配伍。故陈修园说：治痰饮之极佳配伍。故陈修园说：“姜细味，一齐烹，长沙法，姜细味，一齐烹，长沙法，细而精细而精” ，29湖南省中医药研究院附属医院n n 2 2、清化法、清化法、清化法、清化法 痰饮

28、乃阴凝之品，故多温化，若因热而生，痰饮乃阴凝之品，故多温化，若因热而生， 或郁而化热，而成热痰热饮，则须清化，此变法也。仲景或郁而化热，而成热痰热饮，则须清化，此变法也。仲景常在姜辛味等温化痰饮药中加石膏，成了常在姜辛味等温化痰饮药中加石膏，成了姜辛味石姜辛味石的组合，的组合，如小青龙加石膏汤，厚朴麻黄汤；若痰饮不甚，则去姜辛如小青龙加石膏汤，厚朴麻黄汤；若痰饮不甚，则去姜辛味而仅用味而仅用石膏半夏石膏半夏，如越婢加半夏汤，亦上乘之法。，如越婢加半夏汤，亦上乘之法。30湖南省中医药研究院附属医院n n石膏石膏辛甘大寒，归肺胃经，辛甘大寒，归肺胃经，本经本经谓其谓其“主中风寒热，主中风寒热，心下

29、气逆，惊喘，不能息心下气逆，惊喘，不能息” ，清热泻火，除烦止渴，质重，清热泻火，除烦止渴，质重主降，既能清肺热，又能清胃热主降，既能清肺热，又能清胃热，张锡纯谓：，张锡纯谓：“为清阳明为清阳明胃腑实热之圣药，胃腑实热之圣药， 无论内伤外感，用之皆效无论内伤外感，用之皆效”。因其味。因其味辛气薄，辛气薄，“薄则通薄则通”，能透肌解表，虽寒而甘，不伤脾胃，能透肌解表，虽寒而甘，不伤脾胃，具分解表里之能是具分解表里之能是“寒而勿凝寒而勿凝”之品。之品。31湖南省中医药研究院附属医院n n半夏半夏辛温，归脾胃肺经，功专燥湿化痰，降逆止呕，消痞辛温，归脾胃肺经，功专燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结，其性主

30、降。与石膏配伍雨成辛凉之性，清化痰饮的散结，其性主降。与石膏配伍雨成辛凉之性，清化痰饮的同时，亦肃降肺气，且二者均味辛，辛有利於宣散，故於同时，亦肃降肺气，且二者均味辛，辛有利於宣散，故於肺之宣降之性也极相宜。同时，仲景还通过调整二者的用肺之宣降之性也极相宜。同时，仲景还通过调整二者的用量比例量比例主要是增减石膏用量，以适应饮与热之偏颇，主要是增减石膏用量，以适应饮与热之偏颇，里热轻者，石膏用量轻，如小青龙加石膏汤证郁热较轻，里热轻者，石膏用量轻，如小青龙加石膏汤证郁热较轻，故石膏仅用二两，热重则加重石膏份量，如越婢加半夏汤故石膏仅用二两，热重则加重石膏份量，如越婢加半夏汤用石膏半斤，厚朴麻黄

31、汤之石膏用石膏半斤，厚朴麻黄汤之石膏“鸡子大鸡子大”。32湖南省中医药研究院附属医院n n此外，苇茎汤中苇茎与瓜瓣的配伍，泽漆汤中半夏、紫苑、此外，苇茎汤中苇茎与瓜瓣的配伍，泽漆汤中半夏、紫苑、白前加黄芩的配伍，皆有清热化痰之功，因仅一方之用，白前加黄芩的配伍，皆有清热化痰之功，因仅一方之用，未成规律，但为后世清热化痰治疗咳嗽提供了思路。至若未成规律，但为后世清热化痰治疗咳嗽提供了思路。至若仲景用治痰热结胸之小陷胸汤，亦具清热化痰止咳之功，仲景用治痰热结胸之小陷胸汤，亦具清热化痰止咳之功，临床用治痰热咳嗽，颇具功效，可随证加入使用。临床用治痰热咳嗽，颇具功效，可随证加入使用。33湖南省中医药研

32、究院附属医院n n3 3、润化法润化法润化法润化法 久嗽不已，必耗气伤津，仲景出润燥化痰一久嗽不已，必耗气伤津，仲景出润燥化痰一法，治肺胃津液枯燥，虚火上炎，见咳吐浊唾涎沫，咽喉法，治肺胃津液枯燥，虚火上炎，见咳吐浊唾涎沫，咽喉干燥不利，上气，脉虚，主以麦门冬汤，重用麦冬七升润干燥不利，上气，脉虚，主以麦门冬汤，重用麦冬七升润肺胃之阴，少用半夏一升降逆开结化痰，人参甘草大枣粳肺胃之阴，少用半夏一升降逆开结化痰，人参甘草大枣粳米益气养胃，则津生燥润，虚火得降，燥痰得除。尤怡谓；米益气养胃，则津生燥润，虚火得降，燥痰得除。尤怡谓；“火热挟饮致逆，为上气，为咽喉不利，与表里挟饮上逆火热挟饮致逆，为上

33、气，为咽喉不利，与表里挟饮上逆者悬殊矣。故以麦冬之寒治火逆，半夏之辛治饮气，人参、者悬殊矣。故以麦冬之寒治火逆，半夏之辛治饮气，人参、甘草之甘益中气甘草之甘益中气”。34湖南省中医药研究院附属医院n n4 4、攻逐法攻逐法攻逐法攻逐法 此法可分逐痰与逐饮二种，此法可分逐痰与逐饮二种， 其中逐痰法适於其中逐痰法适於痰浊壅肺，气道不通痰浊壅肺，气道不通，肃降无权，而见咳逆上气，频唾稠，肃降无权，而见咳逆上气，频唾稠痰，不能平卧，胸满或痛连胸胁，脉滑，苔腻而粘的证候，痰，不能平卧，胸满或痛连胸胁，脉滑，苔腻而粘的证候，如如咳嗽上气病咳嗽上气病篇第篇第7 7条条“咳逆上气，时时吐浊，但坐咳逆上气，时时

34、吐浊，但坐不得眠，不得眠，皂葵丸皂葵丸主之主之”，困胸中壅寨之气过盛，膈上胶固，困胸中壅寨之气过盛，膈上胶固之痰难拔，故用祛痰峻剂皂荚丸排痰通膈，决其壅塞，且之痰难拔，故用祛痰峻剂皂荚丸排痰通膈，决其壅塞，且通大便，使痰浊从大便排出，使气道畅通则可兔痰壅气闭通大便，使痰浊从大便排出，使气道畅通则可兔痰壅气闭之殆。皂荚辛咸之殆。皂荚辛咸( (一谓辛温一谓辛温) )有小毒，入肺大肠经，除痰力有小毒，入肺大肠经，除痰力猛，酥制蜜丸以润其燥烈，枣膏调下而兼膊胃气，但毕竟猛，酥制蜜丸以润其燥烈，枣膏调下而兼膊胃气，但毕竟峻剂，须痰涎壅盛而正气不虚者方可用之。峻剂，须痰涎壅盛而正气不虚者方可用之。35湖南

35、省中医药研究院附属医院n n逐饮法逐饮法适於水饮停滞胸膈或胁下，适於水饮停滞胸膈或胁下，水饮射肺的悬饮、支饮，水饮射肺的悬饮、支饮，证见咳嗽，胁下胀痛，或疼引胸背，转侧或咳嗽时牵引疼证见咳嗽，胁下胀痛，或疼引胸背，转侧或咳嗽时牵引疼痛加重，心烦，脉弦，用十枣汤治疗痛加重，心烦，脉弦，用十枣汤治疗，如，如痰饮咳嗽病痰饮咳嗽病篇第篇第3333祭祭“夫有支饮家，咳烦胸中疼，不卒死，至一百日夫有支饮家，咳烦胸中疼，不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤或一岁，宜十枣汤”，第，第3232条条“咳家其脉弦，为有水，十咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之枣汤主之”，此水饮内停实证，故用十枣汤逐化水饮。喻，此水饮内停实证

36、，故用十枣汤逐化水饮。喻昌谓；昌谓；“去支饮取十枣汤去支饮取十枣汤惟亟去其邪，可安其正，所惟亟去其邪，可安其正，所以不嫌其峻攻也以不嫌其峻攻也”。即便如此，仍须。即便如此，仍须“强人服一钱匕，赢强人服一钱匕，赢人服半钱人服半钱”，孙武所谓，孙武所谓“智者之虑，必杂於利害智者之虑，必杂於利害” ，故须，故须量人体质虚实而用量人体质虚实而用。36湖南省中医药研究院附属医院n n若若痰水阻肺痰水阻肺，肺失通调，水气逆行，见咳喘胸满，身面浮，肺失通调，水气逆行，见咳喘胸满，身面浮肿，小便不利，即如肿，小便不利，即如肺痿肺痈咳嗽上气病肺痿肺痈咳嗽上气病篇第篇第1515、1111条所载，用条所载，用葶苈大

37、枣泻肺汤葶苈大枣泻肺汤，泻肺逐饮。葶苈子辛苦寒，泻肺逐饮。葶苈子辛苦寒，入肺膀胱经，泻肺行水峻品，虑其伤正故用大枣甘温安中入肺膀胱经，泻肺行水峻品，虑其伤正故用大枣甘温安中而缓药性，亦如十枣汤用大枣之意。而缓药性，亦如十枣汤用大枣之意。37湖南省中医药研究院附属医院n n 5 5、行气法、行气法、行气法、行气法 仲景治咳多不离治痰，痰饮之成常因气机失仲景治咳多不离治痰，痰饮之成常因气机失调，气滞痰凝可相互促进而病不已。仲景根据痰阻气滞之调，气滞痰凝可相互促进而病不已。仲景根据痰阻气滞之征创行气化痰一法，以分解邪势，如厚朴麻黄汤治表寒里征创行气化痰一法，以分解邪势，如厚朴麻黄汤治表寒里饮郁热之咳

38、逆上气，重用厚朴五两以行气降逆，且助姜辛饮郁热之咳逆上气，重用厚朴五两以行气降逆，且助姜辛味夏之温化痰饮；又如四逆散加五味子、干姜治肝胃不调，味夏之温化痰饮；又如四逆散加五味子、干姜治肝胃不调，虚寒气逆之咳，用柴胡枳实疏肝气理胃气，加姜味温化痰虚寒气逆之咳，用柴胡枳实疏肝气理胃气，加姜味温化痰饮，合之气顺则痰消，痰清则气畅，病必可愈。饮，合之气顺则痰消，痰清则气畅，病必可愈。38湖南省中医药研究院附属医院n n虞抟虞抟医学正传医学正传指出指出：“夫欲治咳嗽者，当以治痰夫欲治咳嗽者，当以治痰为先。治痰者，必以顺气为主，是以南星半夏胜其痰而咳为先。治痰者，必以顺气为主，是以南星半夏胜其痰而咳嗽自愈

39、，枳壳橘红利其气而痰饮自降嗽自愈，枳壳橘红利其气而痰饮自降” ，杂病广要杂病广要说：说：“疗痰之法，理气为上，和胃次之疗痰之法，理气为上，和胃次之”，再如枳实薤自桂枝再如枳实薤自桂枝汤治汤治“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满胁下逆抢心胸痹心中痞，留气结在胸，胸满胁下逆抢心”，言，言胸痹则有胸痹则有“喘息咳唾胸背疼喘息咳唾胸背疼”，此条胸痹偏实证，方中薤，此条胸痹偏实证，方中薤自桂枝通阳宣痹，栝萎实开胸化痰，枳实厚朴宽胸下气，自桂枝通阳宣痹，栝萎实开胸化痰，枳实厚朴宽胸下气，行气除满，亦是行气化痰的典型例证。行气除满，亦是行气化痰的典型例证。39湖南省中医药研究院附属医院（二） 解表邪外邪犯人，外邪

40、犯人，客表犯肺，不急治之，久则生变，故客表犯肺，不急治之，久则生变，故必解表祛邪，宗必解表祛邪，宗“其在皮者，汗而发之其在皮者，汗而发之”，就近祛邪外出。，就近祛邪外出。伤寒论伤寒论第第5 l5 l条谓：条谓：“脉浮者，病在表，可发汗脉浮者，病在表，可发汗”。仲。仲景还根据六淫邪气的性质，创数十首治疗表证之方。然而，景还根据六淫邪气的性质，创数十首治疗表证之方。然而，“外感咳易治，内伤咳难疗外感咳易治，内伤咳难疗”。40湖南省中医药研究院附属医院nl l、辛温解表：、辛温解表：外感咳多寒邪，故仲景表散多用麻黄、桂外感咳多寒邪，故仲景表散多用麻黄、桂枝、生姜、细辛等辛温宣散走表药，发汗以散风寒，

41、尤喜枝、生姜、细辛等辛温宣散走表药，发汗以散风寒，尤喜用麻黄配桂枝，如小青龙汤，小青龙加石膏汤。既云咳嗽，用麻黄配桂枝，如小青龙汤，小青龙加石膏汤。既云咳嗽，里必已伤，故不可峻汗复伤表里，因而用麻桂同时又配芍里必已伤，故不可峻汗复伤表里，因而用麻桂同时又配芍药酸收之；若表寒不重，可去桂枝、芍药，如射干麻黄汤，药酸收之；若表寒不重，可去桂枝、芍药，如射干麻黄汤，厚朴麻黄汤等，仅用麻黄发表宣肺，加姜辛以助之。厚朴麻黄汤等，仅用麻黄发表宣肺，加姜辛以助之。41湖南省中医药研究院附属医院n2、辛凉解表：用治风热咳嗽，仲景有越婢加半夏汤，麻杏甘石汤之麻黄石膏的配伍，用辛温之麻黄配辛甘大寒之石膏而成辛凉之

42、剂，既能宣肺散表又能清热，合于肺主宣发之性，故可治外感风热咳嗽。赵锡武认为，用辛凉解表法治风热咳嗽，桑菊饮类不如麻杏甘石汤类疗效显著“，确系经验之谈。仲景论咳原文中有三方用麻黄石膏配伍，由于两者份量的增减，使其配合后的功效也不尽同(三) 调脏腑 素问咳咳论谓：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，内伤之咳，不离水饮痰瘀，而脏腑功能失调则是产生水饮瘀瘀的病理基础，两者相互影响而成各种虚实夹杂，标本互见，上下同病之证候。肺者，华盖之脏，肺病久之，可由上及下而传他脏，他脏病变亦可由下及上传之于肺，或上焦肺病与中、下焦诸脏病变证候互见，此时，既有咳喘痰等肺病之征，又有诸脏功能失调表现，总以本虚标实为多，邪实

43、正不虚者次之，纯虚者再次之。l、宣降肺气n n“咳不止于肺，而亦不离乎肺咳不止于肺，而亦不离乎肺”，肺主气司呼吸，肺主气司呼吸，具宣肃二性，宣肃失常则咳生，肺是外邪内侵，下邪上犯具宣肃二性，宣肃失常则咳生，肺是外邪内侵，下邪上犯的焦点，治肺是恢复肺主治节功能的直接手段，因之，仲的焦点，治肺是恢复肺主治节功能的直接手段，因之，仲景治咳，总以平调肺气为目的，无论泻实祛邪或补虚扶正，景治咳，总以平调肺气为目的，无论泻实祛邪或补虚扶正，总须理肺治肺，诸如宣、降、温、清、散、敛、补、泻均总须理肺治肺，诸如宣、降、温、清、散、敛、补、泻均有所及，其中尤以宣降二者最为重要，肺气不能宣发而壅有所及，其中尤以宣

44、降二者最为重要，肺气不能宣发而壅滞，可见胸满、咳喘、鼻塞，失其肃降而上逆，亦可见咳滞，可见胸满、咳喘、鼻塞，失其肃降而上逆，亦可见咳喘胸闷等，因此，恢复肺气宣发、肃降之能，乃治咳要法。喘胸闷等，因此，恢复肺气宣发、肃降之能，乃治咳要法。44湖南省中医药研究院附属医院n n宣者，宣散、宣解、宣透也，即宣发在肺在表之邪，使肺宣者，宣散、宣解、宣透也，即宣发在肺在表之邪，使肺气畅达，宣通痰气，使津气流通，咳遂止。宣肺作用有三：气畅达，宣通痰气，使津气流通，咳遂止。宣肺作用有三：一是恢复肺气宣发气血津液功能，使痰饮宣散，气道宽顺，一是恢复肺气宣发气血津液功能，使痰饮宣散，气道宽顺，胸脯豁达；二则宣发卫

45、气于体表，增其抗邪御敌之能祛胸脯豁达；二则宣发卫气于体表，增其抗邪御敌之能祛表邪于外；三可防上外邪入里化热，寓表邪于外；三可防上外邪入里化热，寓“火郁发之火郁发之”之意。之意。因此外感内伤之咳均多配伍，尤以咳嗽初起兼外邪者最为因此外感内伤之咳均多配伍，尤以咳嗽初起兼外邪者最为常用，内伤久咳亦可用之，概之则有邪即应常用，内伤久咳亦可用之，概之则有邪即应“宣宣”。仲景。仲景常用辛开宣闭之品以宣之，如麻黄，桔梗，生姜或配杏仁、常用辛开宣闭之品以宣之，如麻黄，桔梗，生姜或配杏仁、石膏。如外寒则麻黄配生姜辛开宣散，有热配石膏，至于石膏。如外寒则麻黄配生姜辛开宣散，有热配石膏，至于杏仁，因其杏仁，因其“具

46、有发散风寒之能，复有下气除喘之力具有发散风寒之能，复有下气除喘之力”( (本草求真本草求真) )，宣而不引气上逆，降而不令邪内陷，于肺，宣而不引气上逆，降而不令邪内陷，于肺之宣降二性若合符节。之宣降二性若合符节。45湖南省中医药研究院附属医院n n宣降常相辅为用，如射干麻黄汤用射干、紫菀、冬花、半宣降常相辅为用，如射干麻黄汤用射干、紫菀、冬花、半夏降气化痰饮，则配麻黄生姜宣肺散表；厚朴麻黄汤用麻夏降气化痰饮，则配麻黄生姜宣肺散表；厚朴麻黄汤用麻黄杏仁宣肺平喘发散表邪，即配厚朴、半夏降气化痰，如黄杏仁宣肺平喘发散表邪，即配厚朴、半夏降气化痰，如此则肺气平衡而咳嗽可愈。临床运用中，还须根据肺气宣此

47、则肺气平衡而咳嗽可愈。临床运用中，还须根据肺气宣肃失常的轻重主次，采用不同的宣降比侧，亦当随病因、肃失常的轻重主次，采用不同的宣降比侧，亦当随病因、病机的差别配以其它药物，如散寒、清热、化痰、行气药病机的差别配以其它药物，如散寒、清热、化痰、行气药等。等。46湖南省中医药研究院附属医院n另外，宣散药中，仲景常配五味子，使散中有收。五味子酸温，敛肺滋肾，生律止汗，用于久病肺气耗散之证，此常也。仲景治咳十九方中，用五味子者八，而仅苓甘五味姜辛汤证和真武汤加姜辛味证有虚可言，其余皆邪盛之实证，且为内外合邪或上下同病的复杂证候，喻昌云：“凡邪盛咳频，断不可用收涩药，咳久邪衰，其势不脱，方可涩之，误则伤

48、肺，必至咳无休止”，然邪盛之实证，仲景敢用收敛肺气之五味，不畏“闭门留寇”之嫌。n n调理肺脏，除上述宣降敛补外，伸景还论述了散寒、清热、调理肺脏，除上述宣降敛补外，伸景还论述了散寒、清热、泻肺等方法，如散肺中寒用姜辛，清肺热投石膏、苇茎、泻肺等方法，如散肺中寒用姜辛，清肺热投石膏、苇茎、黄芩，泻肺之壅实用葶苈大枣泻肺汤等。临床运用须据病黄芩，泻肺之壅实用葶苈大枣泻肺汤等。临床运用须据病情需要将上述方法灵活配伍，总以恢复肺之宣发肃降功能情需要将上述方法灵活配伍，总以恢复肺之宣发肃降功能为目的，宣降复常，则咳嗽可止。如附二例四黄修德案是为目的，宣降复常，则咳嗽可止。如附二例四黄修德案是表里同病，

49、宜降失常，寒热饮互见之证，故用小青龙加石表里同病，宜降失常，寒热饮互见之证，故用小青龙加石膏汤表里双解，宣降同法，温清合用，散敛并施，则病邪膏汤表里双解，宣降同法，温清合用，散敛并施，则病邪得祛，宣降可复而咳止。得祛，宣降可复而咳止。48湖南省中医药研究院附属医院 2、健运脾胃在咳嗽的治疗中，健运脾胃作用主要有二：一是培士在咳嗽的治疗中，健运脾胃作用主要有二：一是培士生金，生金， 二是根绝痰源。仲景治咳，多不离痰饮，痰饮之成二是根绝痰源。仲景治咳，多不离痰饮，痰饮之成与脾胃运化水湿功能失常有关。清与脾胃运化水湿功能失常有关。清 王泰林说：王泰林说：“肺为贮肺为贮痰之器，脾为生痰之源痰之器，脾为

50、生痰之源”，张介宾亦云：，张介宾亦云：“痰之为物痰之为物脾健则无，脾弱则有，而脾败则甚矣。脾健则无，脾弱则有，而脾败则甚矣。”，当然，这里所，当然，这里所言之脾当赅言胃之功能，言之脾当赅言胃之功能， 素问素问 咳论咳论提出咳嗽提出咳嗽“此皆此皆聚于胃关于肺聚于胃关于肺”的观点，认为咳嗽虽必关于肺，却与胃中的观点，认为咳嗽虽必关于肺，却与胃中聚生之痰浊上犯密不可分，仲景谙此，明确了咳嗽多与脾聚生之痰浊上犯密不可分，仲景谙此，明确了咳嗽多与脾胃失健水饮痰浊上犯相关，因而采取了健运脾胃，根绝痰胃失健水饮痰浊上犯相关，因而采取了健运脾胃，根绝痰源的办法，这从仲景治咳的方药运用中可以充分体现出来。源的办

51、法，这从仲景治咳的方药运用中可以充分体现出来。49湖南省中医药研究院附属医院3、疏肝行气n肝与肺以经脉相连，灵枢经脉篇谓：“肝足厥阴之脉，其支者，复从肝别贯隔，上注于肺”，肝喜条达而恶抑郁，其性主升，如清阳伏郁，气滞逆上，木火刑金，肺失清肃亦咳嗽常见原因，故仲景有疏肝行气兼以清热化痰的运用。n病见咳嗽，往来寒热，口苦咽干，胸胁苦满，心烦喜呕，此肝胆气滞化热上犯，夹有痰饮之证候(见伤寒论96条)，仲景用小柴胡汤去人参大枣生姜加五味子干姜，方以柴胡、黄芩疏肝清热和解少阳，半夏、干姜、五昧化痰降逆，临床凡咳嗽见少阳病，或肝胆气郁夹痰饮证侯的一至二个主症即可运用，所谓“但见一证便是，不必悉具。”4、温

52、通心脉n心肺同居上焦，一主血之循环，一主气之出纳，二者常相互影响。若气不足则阳必虚，心阳不足，瘀浊等阴邪乘肺，胸阳痹阻，心脉不通，“阳微阴弦，即胸痹而瘸，今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”(胸痹心痛病第l条)，该条所谓“阳微阴弦”是对胸痹心痛病机的高度概括。病见“喘息咳唾，胸背痛”甚则“胸痹不得卧，心瘸彻背”可用瓜蒌薤白白酒汤或瓜蒌薤白半夏汤治疗，5、温肾化气n n咳嗽反复发作，经年不愈，可由肺传它脏，反之，它脏诸咳嗽反复发作，经年不愈，可由肺传它脏，反之，它脏诸恙亦可及肺而见咳嗽，若肾阳虚弱，水气内停，寒水射肺，恙亦可及肺而见咳嗽，若肾阳虚弱，水气内停，寒水射肺，见咳嗽，身冷恶

53、寒，小便不利，四肢沉重疼痛，或见水肿、见咳嗽，身冷恶寒，小便不利，四肢沉重疼痛，或见水肿、或见吐利，脉沉徽者，或见吐利，脉沉徽者，如如伤寒论伤寒论316316条所载，仲景以条所载，仲景以真武汤加姜辛味真武汤加姜辛味投之，方中炮附子辛热以壮肾阳，使水有投之，方中炮附子辛热以壮肾阳，使水有所主，白术健脾燥湿，使水有所制，生姜宣散水气，佐附所主，白术健脾燥湿，使水有所制，生姜宣散水气，佐附子助阳，茯苓淡渗利水，佐白术健脾，干姜细辛温肺化饮，子助阳，茯苓淡渗利水，佐白术健脾，干姜细辛温肺化饮，五味子敛肺滋肾，白芍敛阴和营，制姜附之燥，如此温中五味子敛肺滋肾，白芍敛阴和营，制姜附之燥，如此温中有润，散中

54、有收，升中有降，标本兼图，三焦并调，乃治有润，散中有收，升中有降，标本兼图，三焦并调，乃治肾阳虚弱，寒水射肺而咳喘肿逆之良方。即便不肿，只要肾阳虚弱，寒水射肺而咳喘肿逆之良方。即便不肿，只要具肾阳虚弱，寒饮内停射肺之病机，投之皆效。具肾阳虚弱，寒饮内停射肺之病机，投之皆效。52湖南省中医药研究院附属医院n久病肺肾气虚，或肾之阴阳两虚，气失摄纳，咳而兼喘，久病肺肾气虚，或肾之阴阳两虚，气失摄纳，咳而兼喘，后世用后世用金匮肾气丸金匮肾气丸；治肺肾阴虚证用六味地黄丸为基础方，；治肺肾阴虚证用六味地黄丸为基础方，亦多获效，则是对仲景方用的拓展。亦多获效，则是对仲景方用的拓展。n n综上所述，综上所述，

55、仲景调理脏腑功能的治法，主要针对本虚标实，仲景调理脏腑功能的治法，主要针对本虚标实，标本互见的证候，脏虚则见于肺胃脾肾之虚，脏实见于肝，标本互见的证候，脏虚则见于肺胃脾肾之虚，脏实见于肝，心则虚实兼有之；实邪多为痰饮水湿，因其邪正相并，虚心则虚实兼有之；实邪多为痰饮水湿，因其邪正相并，虚实错杂，其辨治不易，故仲景述之较详实错杂，其辨治不易，故仲景述之较详。53湖南省中医药研究院附属医院2015版版咳嗽的诊断与治疗指南咳嗽的诊断与治疗指南“中医中药治疗中医中药治疗”辨证分型简介辨证分型简介n n【肺阴亏虚证肺阴亏虚证】干咳，痰少黏白，或声音逐渐嘶哑，口干干咳，痰少黏白，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，

56、起病缓慢。咽燥，起病缓慢。 n n治法：养阴清热，润肺止咳。治法：养阴清热，润肺止咳。 n n方药举例：沙参麦冬汤（方药举例：沙参麦冬汤（温病条辨温病条辨）加减：沙参，麦）加减：沙参，麦冬，玉竹，天花粉，白扁豆，桑叶，生甘草。冬，玉竹，天花粉，白扁豆，桑叶，生甘草。 54湖南省中医药研究院附属医院n n【肺肾阳虚证肺肾阳虚证】咳嗽声怯，遇寒易发或加重，或伴短气息咳嗽声怯，遇寒易发或加重，或伴短气息促，腰酸腿软。促，腰酸腿软。 n n治法：补肺益肾，温阳止咳治法：补肺益肾，温阳止咳 n n方药举例：小青龙汤（方药举例：小青龙汤（伤寒论伤寒论）合金匮肾气丸（）合金匮肾气丸（金金匮要略匮要略）加减：

57、麻黄，芍药，细辛，干姜，桂枝，五味）加减：麻黄，芍药，细辛，干姜，桂枝，五味子，半夏，地黄，山药，淫羊藿，巴戟天，甘草。子，半夏，地黄，山药，淫羊藿，巴戟天，甘草。 55湖南省中医药研究院附属医院n n【胃气上逆证胃气上逆证】阵发性呛咳，咳甚时呕吐酸苦水，平卧或阵发性呛咳，咳甚时呕吐酸苦水，平卧或饱食后症状加重，可伴嗳腐吞酸、嘈杂或灼痛。此证类同饱食后症状加重，可伴嗳腐吞酸、嘈杂或灼痛。此证类同胃食管反流性咳嗽。胃食管反流性咳嗽。 n n治法：降浊化痰，和胃止咳。治法：降浊化痰，和胃止咳。 n n方药举例：旋覆代赭汤（方药举例：旋覆代赭汤（伤寒论伤寒论）合半夏泻心汤）合半夏泻心汤（伤寒论伤寒论

58、）加减：旋复花，赭石，人参，半夏，生姜，）加减：旋复花，赭石，人参，半夏，生姜，大枣，黄连，黄芩，炙甘草。大枣，黄连，黄芩，炙甘草。 56湖南省中医药研究院附属医院n n【肝火犯肺证肝火犯肺证】咳逆阵作，咳时面红目赤，咳引胸痛，随咳逆阵作，咳时面红目赤，咳引胸痛，随情绪波动增减，常感痰滞咽喉，咯之难出，量少质黏，口情绪波动增减，常感痰滞咽喉，咯之难出，量少质黏，口干口苦。干口苦。 n n治法：清肺泻热，化痰止咳。治法：清肺泻热，化痰止咳。 n n方药举例：黄芩泻白散（方药举例：黄芩泻白散（症因脉治症因脉治）合黛蛤散（）合黛蛤散（中中国药典国药典）加减：黄芩，桑皮，地骨皮，青黛，蛤壳，甘）加减：

59、黄芩，桑皮，地骨皮，青黛，蛤壳，甘草。草。 57湖南省中医药研究院附属医院n n【风邪伏肺证风邪伏肺证】咳嗽阵作，咳伴咽痒，干咳或少痰，咯痰咳嗽阵作，咳伴咽痒，干咳或少痰，咯痰不畅，常因冷热空气、异味、说笑诱发，身无明显寒热。不畅，常因冷热空气、异味、说笑诱发，身无明显寒热。外感常诱发咳嗽加重或复发。舌淡红，苔薄白。外感常诱发咳嗽加重或复发。舌淡红，苔薄白。 n n治法：疏风宣肺，止咳化痰。治法：疏风宣肺，止咳化痰。 n n方药举例：麻黄、紫苏叶、地龙、枇杷叶、紫苏子、蝉蜕、方药举例：麻黄、紫苏叶、地龙、枇杷叶、紫苏子、蝉蜕、前胡、牛蒡子、五味子。或三拗汤前胡、牛蒡子、五味子。或三拗汤( (太

60、平惠民和剂局方太平惠民和剂局方) )合止嗽散（合止嗽散（医学心悟医学心悟）加减：炙麻黄，杏仁，桔）加减：炙麻黄，杏仁，桔梗，荆芥，炙紫苑，炙百部，白前，黄芩，甘草。梗，荆芥，炙紫苑，炙百部，白前，黄芩，甘草。 58湖南省中医药研究院附属医院n n【风寒袭肺证风寒袭肺证】症见咳嗽声重，气急咽痒，咳痰稀薄色白，症见咳嗽声重，气急咽痒，咳痰稀薄色白，鼻塞，流清涕，头痛，苔薄白，脉浮或浮紧。鼻塞，流清涕，头痛，苔薄白，脉浮或浮紧。 n n方药举例：止嗽散（方药举例：止嗽散（医学心悟医学心悟）+ +玉屏风散（玉屏风散（究原究原方方）。）。 59湖南省中医药研究院附属医院n n【风热犯肺证风热犯肺证】症见

61、咳嗽频剧，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰症见咳嗽频剧，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏或稠黄，鼻流黄涕，口渴，头痛，舌质红，舌苔薄黄，黏或稠黄，鼻流黄涕，口渴，头痛，舌质红，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。脉浮数或浮滑。 n n方药举例：银翘散（方药举例：银翘散（温病条辨温病条辨）。）。60湖南省中医药研究院附属医院【风热犯肺证】症见咳嗽频剧，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏或稠黄，鼻流黄涕，口渴，头痛，舌质红，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。 方药举例：银翘散（温病条辨）。 三三 对几个问题的探讨对几个问题的探讨n（一）关于痰饮n（二）外内合邪n（三）关于优化脏腑调节(一)关于痰饮n内经无痰饮之名，仅有积饮之说，仲景首先提出痰饮的

62、概念，其辨治咳嗽首重痰饮，凡治疗咳嗽的十九首方剂中，每方皆用化痰饮药，开后世无痰不咳，治咳必治痰之先河，仲景论致咳之痰饮涉及稠痰(浊唾)、稀痰(涎沫)、热痰(热饮)，燥痰、脓痰(脓血痰)等，这些对隋唐以后将痰饮分开，即粘稠者为痰，清稀者为饮及后世根据痰饮性质将痰分为寒痰、热痰、燥痰、湿痰等均有启示作用。n仲景治痰饮有如下三法：祛除外邪，使外邪不能激发内之痰饮，则外内之邪不能相倚互长，故病邪易于平伏这一点主要体现在外内合邪证候的治疗中。n直祛其痰，最常用的是“化”，如“温药和之”之温化法，姜辛味是最著名的配伍，因为三药之伍。是全面考虑了痰饮阴寒易凝，源脾贮肺的特性之后的系统搭配，对于痰饮阻于肺胃

63、的病证确多疗效，痰饮较重则加半夏；n培中士以绝痰源，仲景治痰常标本兼顾，治标则直祛其痰，治本当须培补中土，恢复脾胃运化水湿之能，本得以固则痰饮之源得清，故仲景常用人参、白术、茯苓、太枣、甘草或配以干姜、半夏等，通过健运脾胃以根绝痰饮之源对后世“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”等观点的形成已初示其端倪。 (二) 关于外内合邪n素问咳论以“外内合邪”论咳嗽病因病机，亦灵枢邪气脏腑病形篇“形寒寒饮则伤肺”之概括，然仅以外寒内饮言之，尚难适应临床具体运用之需要，仲景承内经观点，将“外内合邪”分而细论，有外(风)寒内(寒)饮，外(风)寒里饮郁热，外风热里饮热等，创造了一系列分解表里的治咳名方。因本病之内外同

64、属肺气所主，内外之邪相互招引，先表则里不去，先里则表不解，故不循先后之治，而用并行之法。n(三三)关于优化脏腑调节关于优化脏腑调节n综观仲景治法，已自成体系，在此体系中，根据不同病情，适当处理肺、脾（胃）与其它脏腑三者的关系，是优化脏腑调节的关键。咳不离肺，无论肺脏本身病变，或外邪袭表犯肺，或下病及肺等，必影响肺气之宣发肃降功能方能致咳，故仲景首重宣降肺气。(四四)关于双向调节关于双向调节n n寒热双调：方如麻杏石甘汤、小青龙加石膏汤等，或三拗汤合寒热双调：方如麻杏石甘汤、小青龙加石膏汤等，或三拗汤合泻白散加减，药选麻黄、桂枝、细辛、防风、荆芥、苏叶、石泻白散加减，药选麻黄、桂枝、细辛、防风、

65、荆芥、苏叶、石膏、银花、黄芩、鱼腥草、炙枇杷叶、前胡等。膏、银花、黄芩、鱼腥草、炙枇杷叶、前胡等。n n升降同治：方如厚朴麻黄汤，小青龙汤，药物：宣肺用麻黄、升降同治：方如厚朴麻黄汤，小青龙汤，药物：宣肺用麻黄、杏仁、前胡等，降肺气用桑白皮、厚朴、白前、法半夏等杏仁、前胡等，降肺气用桑白皮、厚朴、白前、法半夏等n n润化并举：代表方如麦门冬汤润化并举：代表方如麦门冬汤n n上下分消：麻杏石甘汤合用小承气汤、麻子仁丸上下分消：麻杏石甘汤合用小承气汤、麻子仁丸n n攻补兼施：久咳多虚、多痰、多瘀。具体酌情选方选药攻补兼施：久咳多虚、多痰、多瘀。具体酌情选方选药68湖南省中医药研究院附属医院69湖南省中医药研究院附属医院