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1、获得性免疫缺陷综合征AcquiredImmuneDeficienceSyndrome(AIDS)概 述n艾滋病是由人类免疫缺陷病毒（Human Immunodeficiency Virus, HIV)引起的一种严重慢性传染病n主要通过性接触和体液传播nHIV主要侵袭人体免疫细胞（CD4）导致免疫功能的衰竭，最终并发各种严重的机会性感染和肿瘤HIV/AIDS流行概况n2001年全球共有500万人感染HIV，目前全球至少有4000万HIV携带者，其中270万为15岁以下儿童n俄罗斯在3年内感染HIV人数增加15倍，携带者达到100万，n2001年非洲共有HIV340万，有230万死于AIDS，20
2、20年将造成20%的经济损失n2001年亚洲新发现的HIV超过100万，43.5 万死于AIDS，现亚洲有700多万HIV/AIDS地区开始流行成人和儿童HIV/AIDS患者成人患病率*成人妇女HIV阳性百分比成人HIV/AIDS的主要传播方式非洲亚撒哈拉沙漠70年代末-80年代初2940万8.8%58%异性恋北美和中东80年代末55万0.3%55%异性恋,IDU亚洲南部和东南部80年代末600万0.6%36%异性恋,IDU东亚和太平洋地区80年代末120万0.1%24%IDU,异性恋,MSM拉丁美洲70年代末-80年代初150万0.6%30%MSM,IDU,异性恋加勒比海70年代末-80年代
3、初44万2.4%50%异性恋,MSM东欧和中亚90年代初120万0.6%27%IDU西欧70年代末-80年代初57万0.3%25%MSM,IDU北美70年代末-80年代初98万0.6%20%MSM,IDU,异性恋澳大利亚和新西兰70年代末-80年代初1.5万0.1%7%MSMOver16000newHIVinfectionsadaynMore than 95% are in developing countriesn1600 are in children under 15 years of agenAbout 14000 are in persons aged 15 to 49 years,
4、of whom:n over 40% are womenn over 50% are 15-24 year oldsHIV流行的预测n在被侵袭的45个国家中，未来20年将有6800万人死于AIDSn印度、中国、俄罗斯、埃塞俄比亚和尼日利亚5国，到2010年，HIV可能达到5000万至7500万n中国HIV居亚洲第2，世界13。现每年增长速度为30%n性病600万，男同性恋2000万n2010年中国HIV可能达到1000万 YearYear StatisticStatistic Adult Prevalence of Adult Prevalence of HIV/AIDS (15-49 yea
5、rs old) 2003 HIV/AIDS (15-49 years old) 2003 0.1 - 0.2% 0.1 - 0.2% Number of People withNumber of People with HIV/AIDS HIV/AIDS 2003 2003 430,000 - 1,500,000 430,000 - 1,500,000 Number of AIDS CasesNumber of AIDS Cases 2004 2004 81,000 81,000 AIDS Deaths Since 1985AIDS Deaths Since 1985 2004 2004 16
6、0,000 160,000 Number Getting AntiretroviralNumber Getting Antiretroviral Therapy Therapy 2004 2004 7,500 12,0007,500 12,000 Number Needing AntiretroviralNumber Needing Antiretroviral Therapy Therapy 2004 2004 122,000 500,000 122,000 500,000 Number of HIV/AIDS CNumber of HIV/AIDS Cases Ifases If Suit
7、able Action Is Not Taken Suitable Action Is Not Taken 2010 2010 10,000,000 10,000,000China HIV/AIDS StatisticsSource: WHO, UNAIDS, China Health MinistryHIV/AIDSisincreasingby30-40percentperyearinChina,the fastest rate in the world艾滋病在我国造成的经济损失n北京：2家医院1994-1999收治HIV/AIDS年平均住院次数1.4，年平均住院天数.6天，平均年门诊次数.
8、7次，医疗费用：54549元人年n至2000年底全国因艾滋病增加的医疗费用和社会经济损失达4924亿圆人民币n每减少一个HIV，需投入1000美圆主要内容n病原学n流行病学n自然史n实验室检测n诊断原则n主要机会性感染n抗病毒治疗原则病原学n逆转录病毒科，慢病毒亚科。单链RNAn圆形或椭圆形，直径90-140nm nHIV有2型：HIV-1、HIV-2。HIV-1为主nHIV复制快（109/日）、变异率高n嗜淋巴细胞性、嗜神经性n在外界生存能力差：560C、30分钟灭活n25%以上的酒精、0.2%次氯酸钠、漂白粉均可灭活n 流行病学（传染源）n病人和无症状携带者n HIV主要存在于HIV感染者
9、/艾滋病患者的体液中，包括血液、精液、子宫和阴道分泌液、乳汁、伤口渗出液等。其他体液如泪液、唾液也含有病毒流行病学（传播途径）传播途径）n性接触传播：主要的途径（占7080）n异性间性接触传播占70%以上n男性同性恋性接触传播占510 n发生一次没有保护的性交（即未使用安全套） 在男性同性恋中的传染HIV的概率约为1% 异性性接触中男性传给女性的概率是0.05% 0.15%流行病学（传播途径）传播途径）n经血传播：注射途径药瘾者共用针头输血：血友病n静脉注射吸毒：单次暴露的传染概率为0.67% n受血或血制品：单次暴露的传染概率大于90%n其他途径：器官移植，人工受精n医务人员职业暴露：单次暴
10、露的感染概率为0.3% 0.5% 流行病学（传播途径）传播途径）n母婴传播：胎盘、产程、产后血性分泌物、母乳喂养n患AIDS的母亲传给婴儿:50%n其中宫内感染:10%;其他:90%n2400万/年感染HIV妇女生产60万婴儿/年感染nHIV感染使全球新生儿死亡率上升75%nAIDS孤儿:1000万; 2010年:4000万危险因素：母亲方面的因素： 病程进展较快者 血浆病毒载量高者 吸烟或频繁 注射毒品者 胎膜早破（超过4小时） 绒毛膜炎症 阴道分娩 产科的辅助操作（如使 用产钳等）新生儿方面的因素： 母乳喂养 早产 低出生 体重儿流行病学（传播途径）传播途径）流行病学n高危人群高危人群n男
11、同性恋者n性乱交者静脉药瘾者n血友病和多次输血者n发病年龄主要为40岁以下的青壮年 儿童发病虽少，但发病急，死亡迅速AIDS 流行的一般规律流行的一般规律由高危人群开始由高危人群开始一般人群一般人群同性恋IDU妓女嫖客家庭妇女儿童发病机制nHIV与CD4细胞结合nHIV直接损伤n使非感染细胞受损nHIV感染骨髓干细胞nCD4细胞功能受损和大量破坏病理解剖n主要病理改变发生在淋巴结和胸腺等免疫器官n淋巴结：反应性病变；肿瘤性病变n胸腺：萎缩、退行、炎性病变n神经系统：神经胶质细胞灶性坏死、血管周围炎性浸润及脱髓鞘病变临床表现n 1期：急性感染期n 2期：无症状感染期n 3期：AIDS期 n 未经
12、抗病毒治疗的AIDS 平均生存期 12- 18个月HIV感染自然史Lymphocytes CD4N/mm3 sang800400 * Primo-infection * Rplication virale intense * Contrle immunitaire Equilibre * Deficit immunitaire * Rplication virale intense, plus perte contrle immunitaire CD4Stabilit : - virologique - immunologique - cliniqueEvnements cliniques C
13、harge virale VIH临床表现（急性感染期）F最近的危险行为/可能暴露于HIV的活 动F急性发热流感样疾病F皮疹F胃肠道症状F中枢神经系统感染F CD4减少；CD4/CD8倒置；p24Ag阳性急性期常见症状、体征发生频率n发热 96%n淋巴结肿大 74% n皮疹 70% n咽喉炎 70%n肌痛 54%n腹泻 32%n头痛 32%n恶心、呕吐 27%n肝脾肿大 14%n鹅口疮 12%n神经系统症状12%血清转换（窗口期）n从艾滋病病毒感染到血清艾滋病病毒抗体转阳，这一段时间称为窗口期n输血传播时抗体转阳时间较短，2-8周，性传播时稍长，2-3个月n第三代试剂，3周后阳转, 30d达90
14、%n95%的感染者在5.8个月之内发生阳转HIV感染的三种转归n典型病程 (5-10年 ) 70-80%n快速进展病例 (2-3年)10-15%n长期无进展病例 小于5% HIV感染超过十年，在未经抗病毒治疗的前提下，CD4+细胞500mm3,病毒载量1000拷贝ml临床表现（无症状期）n 无临床症状n 持续性淋巴结病（PGL)：F 非腹股沟部位二个以上淋巴结肿大F 直径大于1.0Cm，对称、无痛、无粘连F 持续3各月以上F 除外其它病因 临床表现（艾滋病期）n在此期将会发生HIV相关症状和各种各样的机会性感染以及肿瘤n消耗综合征：F持续一个月以上的发热、盗汗、腹泻 体重减轻10%以上n首发疾
15、病多为口腔损害、皮肤损害、肺部感染等实验室检查n血常规：WBC减少、RBC、HB减少n免疫学：CD4计数下降、CD4/CD8倒置n病原学：抗-HIV、P24、病毒载量实验室检查n在血清阳转前可以存在HIV抗原血症和病毒血症。出现高滴度的P24抗原血症（持续2-4周），1200-4200pg/ml；在外周血中也很容易分离到病毒n窗口期时：HIV抗体阴性，诊断主要依靠P24抗原（特异性100%，敏感性80%，）或病毒载量（特异性90%，敏感性100%）病毒载量与5年内进入AIDS阶段的关系血浆HIV病毒载量 5年内发展为AIDS的百分比Copies/ml36270 62实验室诊断处理原则n所有HI
16、V检测应该在受检者知情同意下进行n可疑病例首先行初筛实验n初筛实验室HIV抗体阳性标本应尽快送确认实验室确认，确认之前不得通知受检者n经确认的阳性结果原则上只通知受检者本人或亲属，不得泄露n提供HIV检测前后咨询，提供预防HIV传播的信息n为检测结果阳性者提供必要的支持和帮助HIVHIV相关口腔损害相关口腔损害n 念珠菌病n 牙周，牙龈病变n AIDS牙龈炎n 毛状白斑n 单纯疱疹病毒，溃疡HIV相关的皮肤损害n药物过敏（好发于HIV感染的中、早期）n以下损害出现的几率和严重程度与AIDS病期正相关：n脂溢性皮炎n毛囊炎n皮肤霉菌感染n传染性软疣HIV相关的肺部感染n可在任何CD4水平的情况下
17、出现nCD4200/ml时,多为常见细菌感染n如链球菌、嗜血流感杆菌等nCD4200/ml时，可能出现机会性感染n如CMV、 PCP、曲霉菌等n结核：CD4较高时多表现为典型结核 低时则变的不典型HIV相关的胃肠道感染n食道感染：多发于CD4200时n念珠菌感染nCMV感染（溃疡）多发于CD450时n胃部感染：多为CMVn肠道感染：沙门氏菌、志贺杆菌、空肠弯曲菌、孢子虫、组织胞浆菌nCD450时，可出现鸟分支杆菌、CMV常见的机会性感染n病毒感染：巨细胞病毒；单纯疱疹病毒n细菌感染：结核；鸟分枝杆菌；流感嗜血杆菌；链球菌；沙门氏菌n真菌感染：念珠菌病；隐球菌病；曲霉菌病n原虫感染：卡氏肺囊虫肺
18、炎；弓形体病；隐孢子虫病卡氏肺囊虫肺炎（PCP）n临床特点：发热、干咳、盗汗、进行性 呼吸急促、紫绀、听诊正常或细湿罗音nX-线：间质性肺炎改变，上中肺野明显n血气：低氧血症n确诊：染色或单克隆抗体间接免疫荧光n实验检测原虫CMV感染nCMV视网膜炎：漂浮物感，视力模糊，视野丧失。眼底：非特异性视网膜炎n多发性神经根炎：小腿登高不对称，无力，麻木，疼痛、进行性肌肉弛缓，下肢轻瘫，反射消失nCMV脑炎：发热，头痛，惊厥n脑脊液：多核白细胞增多n抗-CMV抗体阳性单纯疱疹病毒（HSV）感染n口唇感染：疼痛性溃疡n食管炎：疼痛、吞咽困难，影响进食n脑炎：不常见。但一旦发生危及生命。生殖系感染：丘疹，
19、疱疹，溃疡n肛门直肠感染：严重的肛门直肠疼痛n肛门四周溃疡、便秘隐球菌脑膜炎隐球菌脑膜炎n临床特点：发热、头痛、呕吐、精神或/和性格的改变；脑膜刺激征不明显n脑脊液：蛋白，糖正常或轻度异常；淋巴细胞增多n确诊：脑脊液墨汁染色查找新型隐球菌念珠菌感染n口腔：鹅口疮、口角炎n食管炎：溃疡、糜烂，吞咽痛、吞咽困难n阴道炎：白色凝乳状分泌物，外阴瘙痒、烧灼样痛弓形体感染n弓形体脑炎：发热，头痛，意识模糊，惊厥癫痫发作，共济失调，颅神经麻痹n视网膜脉络膜炎：难与CMV引起的鉴别 n弓形体肺炎：与PCP难鉴别。nCT和MRI：多环状强化性损害n抗-弓形体抗体阳性分支杆菌感染n结核杆菌感染：肺部的原发灶，淋
20、巴管炎及肺门淋巴结核。晚期病例不典型n胸片表现为多发性或间质性变化n鸟分支杆菌感染：n胃肠道感染：腹泻、腹痛、消化不良厌食、体重下降和肝脾肿大n肺部感染：胸片表现为局灶性，进一步发展可形成空洞。口腔白念珠感染卡波济肉瘤脂溢性皮炎皮肤单疱病毒感染皮肤带疱病毒感染PCPHIV/AIDSHIV/AIDS的诊断的诊断n HIV感染者：高危行为 初筛实验：抗-HIV（+） 确认实验：蛋白印记（+）n AIDS：上述条件+n 消耗综合征n 机会性感染、肿瘤n CD4计数200/ul、CD4/CD81 治疗原则（目前的治疗目标）n病毒学目标： 最大程度地减少病毒载量；将其维持在不可检测水平的时间越长越好n免
21、疫学目标：获得免疫功能重建和/或维持免疫功能n最高目标：延长生命并提高生活质量Reduced morbidity and mortality related to AIDS since HAART1994199519961997%40302010DeathsMACCMVPneumoc.from Palella, 98HAART的意义n在无有效抗病毒药物治疗之前，HIV感染导致免疫功能的逐渐破坏、完全丧失以致死亡n从90年代中期始，由于联合抗病毒疗法的出现，延长了生命，提高了生活质量nHIV/AIDS是一种可以控制的慢性病毒性疾病HIV HIV 病毒复制动力学病毒复制动力学时间（月）时间（月）处
22、于进展期病人的百分数（处于进展期病人的百分数（%）JAMA 1998 & CMAJ 1999未接受治疗单种药物治疗二种药物联合治疗三种药物联合治疗为实现治疗目标所需的方法和措施n保留未来治疗所需的用药选择n相对较小的毒副反应n应选择能够达到病毒学目标的合理用药顺序n病人服药的良好顺从性n必要时进行耐药检测抗病毒治疗的时机n即使病毒被长期抑制到血浆中不可检测的水平，目前的治疗也不能根除体内的HIV治疗将可能是终生的n病人服药的依从性很难保证n抗病毒药物带来的副反应(特别是药物的长期毒性)以及HIV耐药性的产生都是要考虑的因素n经济上的负担临床分期临床分期CD4+T细胞数细胞数血浆血浆HIV RN
23、A建建 议议症状期任何值任何值治疗无症状期，AIDS200/mm3任何值治疗无症状期200/mm3350/mm3任何值多建议治疗，但存在争议无症状期350/mm330,000(bDNA)或55,000(RT-PCR)开始治疗？尚缺乏临床数据延迟治疗，经常检测CD4和HIVRNA无症状期350/mm330,000(bDNA)或55,000(RT-PCR)延迟治疗，观察抗病毒治疗指征逆转录酶抑制剂（NRTIs）通用名 注册名 中文名Zidovudine (ZDV或AZT) Retrovir 立妥威Didanosine ( ddI ) Videx 惠妥滋Zalcitabine ( ddC ) HIV
24、ID 扎西他滨 Stavudine ( d4T ) Zerit 赛瑞特Lamivudine ( 3TC ) Epivir 拉米夫定Abacavir (ABC) Ziagen 阿巴卡韦Combivir (AZT + 3TC) Combivir 双汰芝逆转录酶抑制剂（NNRTIs） 通用名 注册名 中文名 Nevirapine Viramune 维乐命Delavirdine Resciptor 地拉韦定 Efavirenz (EFV) Stocrin 施多宁蛋白酶抑制剂（PIs） 通用名 注册名 中文名Saquinavir Fortovas/Invirase 沙奎那韦 Indinavie Crix
25、ivan 佳息患Ritonavir Norvir 利托那韦 Nelfinavir Viracept 奈非那韦 Amprenavir Agenerase 安普那韦 lopinavir / Ritonavir Kaletra 洛匹那韦/利托那韦 融合抑制剂n商品名：Fuzeonn化学名：entuvirtide(T-20) 药物组合的原则n 疗效肯定n 服药次数最好在每天二次，对于有困难 者可考虑每日一次的服药次数n 用药组合中，不要把三类药物均包含在内n 避免药物毒副作用的叠加HAART用药组合n 核苷类（NRTIs） +蛋白酶抑制剂（ PI）n NRTIs +非核苷类（ NNRTI）n 3NRT
26、Isn 因每类药物都有其不同的副作用，故各有 其优缺点ARV的毒性n线粒体的毒性（多见于NRTI类药物）n代谢异常（多见于PIs类药物）n超敏反应（多见于NNRTI类药物） “四免一关怀”政策对农村居民和城镇未参加基本医疗保险等医疗保障制度的经济困难人员中的艾滋病病人n免费提供抗病毒治疗药物n实施免费自愿咨询检测n对艾滋病患者的孤儿实行免费上学n对艾滋病综合防治示范区的孕妇实施免费艾滋病咨询、筛查和抗病毒药物治疗，减少母婴传播n将生活困难的艾滋病患者纳入政府救助范围，按国家有关规定给予必要的生活救济，并积极扶持有生产能力的艾滋病患者参加生产活动脂肪堆积Lipohypertrophie mamm
27、aire et abdominale 11多型性药疹多型性药疹Steven-Johnson 综合征施多宁皮疹施多宁皮疹疗效评价指标n病毒学指标：HIV载量n免疫学指标：CD4计数、CD4/CD8n临床指标：一般状况、机会性感染等的改善疗效判定（有效）n临床指标 体重的持续上升 机会性感染出现率的下降 相关临床症状的消失等疗效判定（无效）n病毒学：HAART治疗8周后，血浆中病毒载量比原水平降低没有超过1.0log；6个月后未降至“测不出”的水平； 除外并发感染、疫苗接种、检测方法的改变，血浆病毒载量从最低点上升3倍或更高n免疫学：CD4细胞持续性减少n临床学：症状无改善或恶化疗效判定（反跳）n
28、病毒学：血浆中病毒载量经HAART治疗已达到“测不出”的水平后又出现上升免疫学：CD4计数上升后，又降低n临床学：症状复现n提示可能出现了药物抵抗n在有条件的情况下，开始治疗之前和治疗过程中药物抵抗实验是必要的获得治疗成功的关键获得治疗成功的关键药物组合疗效药物组合疗效耐受性耐受性服用的方便性服用的方便性良好的依从性良好的依从性治疗成功治疗成功持久的病毒抑制持久的病毒抑制- 病毒载量病毒载量- CD4细胞计数细胞计数- 服药量的少服药量的少- 不受食物限制不受食物限制- 没有其它特殊要求没有其它特殊要求用药注意事项n应用强力推荐方案n临床上还要考虑到用药数量的负荷，服药次数n对饮食影响，方便程度n毒副反应n药物间的相互反应病人须知n抗病毒治疗的益处和风险n可能出现的副作用n服药依从性与治疗成败的密切关系n治疗的长期性n经济承受能力HIV/AIDS的预防n 普及防治HIV/AIDS的知识n 避免高危因素n 规范性行为n 安全套的应用
