《职工会员大病救助申报表19246》由会员分享，可在线阅读，更多相关《职工会员大病救助申报表19246（2页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、职工会员大病救助申报表 基层工会名称 职工 基本情况 姓 名 性 别 年 龄 工作单位 联系方式 身份证号 银行卡号 患病概况 （在相应病种上打） 1.恶性肿瘤 2.急性心肌梗死 3.脑卒中 4.重要器官移植 5.冠状动脉搭桥或支架植入术 6.终末期肾病（尿毒症） 7.意外伤害 8.肝病 9.脑肿瘤 10. 肺病 11.白血病 12.其他疾病 个人支付医药费总额（万元） 商业保险、 单位二次报销等金 实际个人支付医药费总 其他需说明的情况 救助金额 （万元） 审核情况 所属层级 审核人 职 务 联系电话 签 字 备注 基层工会 区局集团工会 落实情况 拨款或领取时间 拨款人或领取人 （签字）
2、身份证号 联系方式 基层工会意见 （盖 章） 工会主席签字： 年 月 日 区局集团公司工会意见 （盖 章） 审核人签字： 年 月 日 备注：实际个人支付医药费总额（万元）=个人支付医药费总额（万元）-商业保险、单位二次报销等金额（万元） 附件 2 工会会员在职证明 兹证明 ， （性别） ， （年龄） ，身份证号码 ，是我工会的在职会员，目前在我单位 部门（岗位）工作。 特此证明。 经办人签字： 基层工会（盖章） ： 年 月 日 备注：1.此证明需由会员所在单位工会盖章确认。 2. 有工会会员卡的在职职工可提供工会会员卡正反面 复印件代替此证明。 3. 特殊情况下，职工需按照基层工会要求，提供劳动 合同等其他身份证明材料。
