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1、职工会员大病救助申报表 基层工会名称 职工 基本情况 姓 名 性 别 年 龄 工作单位 联系方式 身份证号 银行卡号 患病概况 (在相应病种上打) 1.恶性肿瘤 2.急性心肌梗死 3.脑卒中 4.重要器官移植 5.冠状动脉搭桥或支架植入术 6.终末期肾病(尿毒症) 7.意外伤害 8.肝病 9.脑肿瘤 10. 肺病 11.白血病 12.其他疾病 个人支付医药费总额(万元) 商业保险、 单位二次报销等金 实际个人支付医药费总 其他需说明的情况 救助金额 (万元) 审核情况 所属层级 审核人 职 务 联系电话 签 字 备注 基层工会 区局集团工会 落实情况 拨款或领取时间 拨款人或领取人 (签字)
2、身份证号 联系方式 基层工会意见 (盖 章) 工会主席签字: 年 月 日 区局集团公司工会意见 (盖 章) 审核人签字: 年 月 日 备注:实际个人支付医药费总额(万元)=个人支付医药费总额(万元)-商业保险、单位二次报销等金额(万元) 附件 2 工会会员在职证明 兹证明 , (性别) , (年龄) ,身份证号码 ,是我工会的在职会员,目前在我单位 部门(岗位)工作。 特此证明。 经办人签字: 基层工会(盖章) : 年 月 日 备注:1.此证明需由会员所在单位工会盖章确认。 2. 有工会会员卡的在职职工可提供工会会员卡正反面 复印件代替此证明。 3. 特殊情况下,职工需按照基层工会要求,提供劳动 合同等其他身份证明材料。