淋巴瘤教学(第八版)

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1、淋巴瘤淋巴瘤（Lymphoma）病病 案案n 患者患者 男性，男性，1111岁；岁；n 于于2 20 00 02 2年年4 4月月发发现现左左耳耳后后无无痛痛性性包包块块，呈呈 进行性增大。进行性增大。n 当当地地医医院院诊诊断断 “淋淋巴巴结结炎炎 ”，予予以以抗抗炎炎治治 疗后无缩小。疗后无缩小。n 8 8月就诊前月就诊前1515天出现反复高热、面颈肿胀。天出现反复高热、面颈肿胀。n 查查体体：左左颈颈部部、锁锁骨骨上上可可触触及及多多个个蚕蚕豆豆 大大 小小 淋淋 巴巴 结结 ， 质质 硬硬 、 活活 动动 度度 差差 、 无无 明明 显显 压压 痛痛 、 光光 滑滑 。 睑睑 结结 膜

2、膜 充充 血血。左左面面颈颈 、上上肢肢、上上胸胸部部肿肿胀胀，浅浅表表静静 脉扩张、充盈。脉扩张、充盈。问问 题题l 患者可能的疾病有哪些？患者可能的疾病有哪些？l 淋巴瘤的发病机制和病理改变？淋巴瘤的发病机制和病理改变？l 该病的临床特点？该病的临床特点？l 如何明确诊断和处理？如何明确诊断和处理？淋巴瘤淋巴瘤 纲要纲要l l定义l l病因及发病机制l l病理分型 l l临床表现 l l诊断和鉴别诊断 l l治疗 l l预后 中央电视台著名播音员罗京，因淋巴瘤医治无效，于中央电视台著名播音员罗京，因淋巴瘤医治无效，于20092009年年6 6月月5 5日日7 7时时0505分，不幸与世长辞

3、。分，不幸与世长辞。 李钰李钰 曾在曾在情深深雨蒙蒙情深深雨蒙蒙里扮演里扮演“方瑜方瑜”的青年演员，于的青年演员，于20092009年年3 3月月1414日日2222时因淋巴瘤于北京协和医院病逝，终年时因淋巴瘤于北京协和医院病逝，终年3333岁。岁。 台湾歌手阿桑因淋巴瘤医治无效，于台湾歌手阿桑因淋巴瘤医治无效，于20132013年年1111月在台湾新店月在台湾新店慈济医院去世，享年慈济医院去世，享年3434岁。岁。 定义定义： l l 起源于淋巴结或淋巴组织的起源于淋巴结或淋巴组织的起源于淋巴结或淋巴组织的起源于淋巴结或淋巴组织的 免疫系统恶性肿瘤。免疫系统恶性肿瘤。免疫系统恶性肿瘤。免疫系

4、统恶性肿瘤。l l 组织学：组织学：组织学：组织学： 淋巴细胞和淋巴细胞和淋巴细胞和淋巴细胞和/ / / /或淋巴组织的或淋巴组织的或淋巴组织的或淋巴组织的 肿瘤性增生。肿瘤性增生。肿瘤性增生。肿瘤性增生。l l 最具特征的临床表现为最具特征的临床表现为最具特征的临床表现为最具特征的临床表现为 无痛性进行性淋巴结肿大，无痛性进行性淋巴结肿大，无痛性进行性淋巴结肿大，无痛性进行性淋巴结肿大， 常有发热、盗汗、消瘦等常有发热、盗汗、消瘦等常有发热、盗汗、消瘦等常有发热、盗汗、消瘦等 全身症状，晚期有恶病质。全身症状，晚期有恶病质。全身症状，晚期有恶病质。全身症状，晚期有恶病质。淋巴结和淋巴组织遍布

5、全身且淋巴结和淋巴组织遍布全身且淋巴结和淋巴组织遍布全身且淋巴结和淋巴组织遍布全身且与单核与单核与单核与单核- - - -巨噬细胞系统、血液系巨噬细胞系统、血液系巨噬细胞系统、血液系巨噬细胞系统、血液系统相互沟通，所以淋巴瘤可发统相互沟通，所以淋巴瘤可发统相互沟通，所以淋巴瘤可发统相互沟通，所以淋巴瘤可发生于身体任何部位。生于身体任何部位。生于身体任何部位。生于身体任何部位。 最容易累及的部位：最容易累及的部位：最容易累及的部位：最容易累及的部位： 淋巴结、扁桃体、淋巴结、扁桃体、淋巴结、扁桃体、淋巴结、扁桃体、 脾脏、骨髓。脾脏、骨髓。脾脏、骨髓。脾脏、骨髓。 l l 组织病理学分类组织病理

6、学分类: : 霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤 （Hodgkin lymphoma, HLHodgkin lymphoma, HL） 非霍奇金淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤（non Hodgkin lymphoma, NHLnon Hodgkin lymphoma, NHL）l l发病率发病率发病率发病率: : 我国我国 男性男性1.39/101.39/10万，女性万，女性0.84/100.84/10万万 NHLNHL占占90% 90% 美国美国 男性男性3.6/103.6/10万，万， 女性女性2.6/102.6/10万万 NHLNHL占占75%75%l l死亡率死亡率死亡率死亡率: : 我国我国1.5/1

7、01.5/10万，占恶性肿瘤万，占恶性肿瘤11-1311-13位位 美国美国2.5/102.5/10万，占恶性肿瘤万，占恶性肿瘤7 7位位病因和发病机制病因和发病机制 1 1、病毒感染：、病毒感染：、病毒感染：、病毒感染：l lEBEB病毒病毒BurkittBurkitt淋巴瘤淋巴瘤l l人类人类T T淋巴细胞病毒淋巴细胞病毒I I型（型（HTLV-IHTLV-I）成人成人T T细胞白血病细胞白血病/ /淋巴淋巴瘤瘤l l人类人类T T淋巴细胞病毒淋巴细胞病毒II II型（型（HTLV-IIHTLV-II） TT细胞皮肤淋巴瘤（蕈细胞皮肤淋巴瘤（蕈样肉芽肿病）样肉芽肿病）2 2、细菌感染：、细

8、菌感染：、细菌感染：、细菌感染：l l幽门螺杆菌幽门螺杆菌- -胃胃MALTMALT淋巴瘤淋巴瘤3 3、免疫因素、免疫因素、免疫因素、免疫因素 遗传性免疫缺陷患者、肾移植后长期应用免疫抑制剂患者、遗传性免疫缺陷患者、肾移植后长期应用免疫抑制剂患者、干燥综合征患者中淋巴瘤的发病率显著高于正常人群。干燥综合征患者中淋巴瘤的发病率显著高于正常人群。4 4、职业与环境因素、职业与环境因素、职业与环境因素、职业与环境因素5 5、遗传因素、遗传因素、遗传因素、遗传因素淋巴瘤常见类型染色体易位及融合基因淋巴瘤常见类型染色体易位及融合基因淋巴瘤常见类型染色体易位及融合基因淋巴瘤常见类型染色体易位及融合基因 染

9、色体易位染色体易位 累及基因累及基因 功能功能 Burkitt淋巴瘤淋巴瘤 t(8;14)(q24;q32) MYC/IgH基因基因 转录因子转录因子 t(2;8)(p12;q24) MYC/IgL基因基因 转录因子转录因子 t(8;22)(q24;q11) MYC/IgL基因基因 滤泡型淋巴瘤滤泡型淋巴瘤 t(14;18)(q32;q21) Bcl-2/IgH 凋亡抑制凋亡抑制套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤 t(11;14)(q13;q32) CCND1/IgH G1-S弥漫大弥漫大B淋巴瘤淋巴瘤 t(3;14) Blc-6 凋亡抑制凋亡抑制T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 t(8;14)(q24;q11)

10、 MYC/TCR 转录因子转录因子 注注注注：染染染染色色色色体体体体易易易易位位位位导导导导致致致致癌癌癌癌基基基基因因因因异异异异常常常常表表表表达达达达，抑抑抑抑癌癌癌癌基基基基因因因因失失失失活活活活，调调调调控控控控紊紊紊紊乱乱乱乱，细胞增殖失控，分化受阻，凋亡抑制。细胞增殖失控，分化受阻，凋亡抑制。细胞增殖失控，分化受阻，凋亡抑制。细胞增殖失控，分化受阻，凋亡抑制。病理分型病理分型l l按病理和临床特点可将恶性淋巴瘤分为两大类：按病理和临床特点可将恶性淋巴瘤分为两大类：按病理和临床特点可将恶性淋巴瘤分为两大类：按病理和临床特点可将恶性淋巴瘤分为两大类： 霍奇金淋巴瘤（霍奇金淋巴瘤（

11、HLHL） 10%10% 非霍奇金淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤（NHLNHL） 90%90%l l二者虽均发生于淋巴组织，但它们之间在流行病二者虽均发生于淋巴组织，但它们之间在流行病二者虽均发生于淋巴组织，但它们之间在流行病二者虽均发生于淋巴组织，但它们之间在流行病学、病理特点和临床表现方面有明显的不同点。学、病理特点和临床表现方面有明显的不同点。学、病理特点和临床表现方面有明显的不同点。学、病理特点和临床表现方面有明显的不同点。 l l病理特点：病理特点：病理特点：病理特点：淋巴结正常结构破坏淋巴结正常结构破坏镜影（镜影（Reed-sternberg, R-SReed-sternberg, R-S

12、）细胞细胞多样化的反应性细胞成分多样化的反应性细胞成分（淋巴细胞、网状细胞、浆细胞、嗜酸粒等）（淋巴细胞、网状细胞、浆细胞、嗜酸粒等） 毛细血管增生毛细血管增生纤维化纤维化霍奇金氏霍奇金氏病（病（HL） HLHL病理分型（病理分型（RyeRye国际会议分类法，国际会议分类法，19651965年）年） 非霍奇金淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤（NHLNHL）l l病理特点：病理特点：病理特点：病理特点：鱼肉样，淋巴结正常结构破坏，瘤组鱼肉样，淋巴结正常结构破坏，瘤组织细胞成份单一、排列紧密织细胞成份单一、排列紧密非霍奇金淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤（NHLNHL）l l病理特点：病理特点：病理特点：病理特点：l

13、 l分型：分型：分型：分型：（1 1）19661966年年 Rappaport Rappaport 结节型、弥漫型结节型、弥漫型（2 2）19821982年年年年 美国美国美国美国NCI Working Formulation (IWF)NCI Working Formulation (IWF) 低、中、高度恶性和杂类低、中、高度恶性和杂类低、中、高度恶性和杂类低、中、高度恶性和杂类（3 3）19851985年成都工作会议分类年成都工作会议分类 低、中、高度恶性、杂类低、中、高度恶性、杂类（4 4）19941994年淋巴组织肿瘤欧美修改分类年淋巴组织肿瘤欧美修改分类 （REALREAL）（5

14、5）20012001年年 WHOWHO造血与淋巴组织肿瘤分型造血与淋巴组织肿瘤分型 B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 85%85% T/NKT/NK细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 15%15%（6 6）20082008年年WHOWHO关于淋系肿瘤的分类关于淋系肿瘤的分类NHL国际工作分类（国际工作分类（IWF，1982） *分分 类类 病人病人% 中位生存期中位生存期(年年)低度恶性 A.小淋巴细胞型 3.6 5.8 B.滤泡型，小裂细胞为主型滤泡型，小裂细胞为主型 22.5 7.2 C.滤泡性，大小细胞混合 7.7 5.1中度恶性 D.滤泡型，大细胞为主型 3.8 3.0 E.弥漫型，小裂细胞型 6.9 3

15、.4 F.弥漫型，大小细胞混合型 6.7 2.7 G.弥漫型，大细胞弥漫型，大细胞 19.7 1.5高度恶性 H.大细胞，免疫母细胞 7.9 1.3 I.淋巴母细胞 4.2 2.0 J.小无裂细胞 ( Burkitt ) 5.0 0.7杂类 毛细胞型、皮肤T细胞型、组织细胞型、 髓外浆细胞瘤、其他非霍奇金淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤（NHL）l l病理特点：病理特点：病理特点：病理特点：l l分型：分型：分型：分型：（1 1）19661966年年 Rappaport Rappaport 结节型、弥漫型结节型、弥漫型（2 2）19821982年年 美国美国NCI Working Formulation

16、 (IWF)NCI Working Formulation (IWF) 低、中、高度恶性和杂类低、中、高度恶性和杂类（3 3）19851985年成都工作会议分类年成都工作会议分类 低、中、高度恶性、杂类低、中、高度恶性、杂类（4 4）19941994年淋巴组织肿瘤欧美修改分类年淋巴组织肿瘤欧美修改分类 （REALREAL）（5 5）20012001年年年年 WHOWHO造血与淋巴组织肿瘤分型造血与淋巴组织肿瘤分型造血与淋巴组织肿瘤分型造血与淋巴组织肿瘤分型 B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 85%85% T/NKT/NK细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 15%15%（6 6）20082008年年WHOWHO关于

17、淋系肿瘤的分类关于淋系肿瘤的分类 一、边缘区淋巴瘤一、边缘区淋巴瘤(marginal zone lymphoma, MZL) MALT 6% 二、滤泡性淋巴瘤二、滤泡性淋巴瘤 （follicular lymphoma,FL） 22% 三、套细胞淋巴瘤三、套细胞淋巴瘤(mantle cell lymphoma, MCL) 6% 四、弥漫性大四、弥漫性大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma,DLBCL) 31% 五、五、Burkitt淋巴瘤淋巴瘤(Burkitt lymphoma) 六、血管免疫母细胞性六、血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（细胞淋巴瘤（ag

18、io-immunoblastic T cell lymphoma, AITCL） 七、间变性大细胞淋巴瘤（七、间变性大细胞淋巴瘤（anaplastic large cell lymphoma, ALCL） 八、周围性八、周围性T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤(peripheral T-cell lymphoma, PTCL) 6% 九、蕈样肉芽肿（九、蕈样肉芽肿（mycosis fungoides/Sezary syndrome, MF/SS）WHOWHO（20012001）中较常见的淋巴瘤亚型）中较常见的淋巴瘤亚型非霍奇金淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤（NHLNHL）l l病理特点：病理特点：病理特点：病理特

19、点：鱼肉样，瘤组织成份单一、排列紧密鱼肉样，瘤组织成份单一、排列紧密l l分型：分型：分型：分型：（1 1）19661966年年 Rappaport Rappaport 结节型、弥漫型结节型、弥漫型（2 2）19821982年年 美国美国NCI Working Formulation (IWF)NCI Working Formulation (IWF) 低、中、高度恶性和杂类低、中、高度恶性和杂类（3 3）19851985年成都工作会议分类年成都工作会议分类 低、中、高度恶性、杂类低、中、高度恶性、杂类（4 4）19941994年淋巴组织肿瘤欧美修改分类年淋巴组织肿瘤欧美修改分类 （REALR

20、EAL）（5 5）20012001年年 WHOWHO造血与淋巴组织肿瘤分型造血与淋巴组织肿瘤分型 B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 85%85% T/NKT/NK细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 15%15%（6 6）20082008年年年年WHOWHO关于淋系肿瘤的分类关于淋系肿瘤的分类关于淋系肿瘤的分类关于淋系肿瘤的分类WHOWHO（20082008）关于淋系肿瘤的分类）关于淋系肿瘤的分类WHO淋巴组织肿瘤分类淋巴组织肿瘤分类 (2008)lB 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤lB 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，NOS lB 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有重现性细胞遗传学异常lB 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有t(9;

21、22)(q34;q11.2); BCR-ABL1 lB 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有t(v;11q23); MLL 重排 lB淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有t(12;21)(p13;q22); TEL-AML1 (ETV6-RUNX1) lB 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有超二倍体 lB 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有亚二倍体(亚二倍体ALL) lB 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有t(5;14)(q31;q32); IL3-IGH lB 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有t(1;19)(q23;p13.3); E2A-PBX1; (TCF3-PBX1) lT淋巴母细胞白血病/淋巴瘤 慢性淋巴细胞

22、白血病慢性淋巴细胞白血病/ /小淋巴小淋巴细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 前前B B细胞白血病细胞白血病 脾边缘区淋巴瘤脾边缘区淋巴瘤 毛细胞白血病毛细胞白血病 脾淋巴瘤脾淋巴瘤/ /白血病，未分类白血病，未分类* * 脾弥漫红髓的小脾弥漫红髓的小B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 毛细胞白血病毛细胞白血病- -变异型变异型 淋巴浆细胞淋巴瘤淋巴浆细胞淋巴瘤 华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症 重链病重链病 AlphaAlpha重链病重链病 GammaGamma重链病重链病 MuMu重链病重链病 浆细胞瘤浆细胞瘤 骨的孤立性浆细胞瘤骨的孤立性浆细胞瘤 髓外浆细胞瘤髓外浆细胞瘤 粘膜相关淋巴组织结外边缘区粘膜相关淋

23、巴组织结外边缘区淋巴瘤淋巴瘤 (MALT(MALT淋巴瘤淋巴瘤) ) 结内边缘区淋巴瘤结内边缘区淋巴瘤 儿童结内边缘区淋巴瘤儿童结内边缘区淋巴瘤 滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤 儿童滤泡性淋巴瘤儿童滤泡性淋巴瘤 原发于皮肤的滤泡中心淋巴瘤原发于皮肤的滤泡中心淋巴瘤 套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤 弥漫大弥漫大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 (DLBCL)(DLBCL)，NOS NOS 富含富含T/T/组织细胞的大组织细胞的大B B细胞淋细胞淋巴瘤巴瘤 原发于中枢神经系统的原发于中枢神经系统的DLBCL DLBCL 原发于皮肤的原发于皮肤的DLBCLDLBCL，腿型，腿型 老年性老年性EBEB病毒阳性的病毒阳性

24、的DLBCLDLBCL 与慢性炎症相关的与慢性炎症相关的DLBCL DLBCL 淋巴样肉芽肿病淋巴样肉芽肿病 原发于纵隔（胸腺）的大原发于纵隔（胸腺）的大B B细细胞淋巴瘤胞淋巴瘤 血管内大血管内大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 ALKALK阳性的大阳性的大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 浆母细胞性淋巴瘤浆母细胞性淋巴瘤 HHV8HHV8相关的大相关的大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 多多 中心中心Castleman Castleman 病病 原发性渗出性淋巴瘤原发性渗出性淋巴瘤 伯基特淋巴瘤伯基特淋巴瘤 B B细胞淋巴瘤，不能分类型细胞淋巴瘤，不能分类型, ,，具有介于弥漫大具有介于弥漫大B B细胞淋巴

25、瘤细胞淋巴瘤与伯基特淋巴瘤之间的特征与伯基特淋巴瘤之间的特征 B B细胞淋巴瘤，不能分类型，细胞淋巴瘤，不能分类型，具有介于弥漫大具有介于弥漫大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤与典型霍奇金病之间的特征与典型霍奇金病之间的特征l前T细胞白血病 l大颗粒T淋巴细胞白血病 lNK细胞性慢性淋巴细胞增殖性疾病 l侵袭性NK细胞白血病 l儿童系统性EB病毒阳性的T细胞淋巴增殖性疾病 l类水痘样淋巴瘤 l成人T细胞白血病/淋巴瘤 l结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型 l肠道病相关性T细胞淋巴瘤 l肝脾T细胞淋巴瘤 l皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 l蕈样真菌病 lSzary 综合征l原发于皮肤的CD30阳性的T细胞增殖性疾

26、病 l淋巴瘤样丘疹病 l原发于皮肤的间变性大细胞淋巴瘤l原发于皮肤的 T细胞淋巴瘤 l原发于皮肤的CD8阳性侵袭性嗜表皮的细胞毒性T细胞淋巴瘤 l原发于皮肤的CD4阳性小/中间T细胞淋巴瘤 l外周T细胞淋巴瘤，NOS l血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤 l间变性大细胞性淋巴瘤，ALK阳性l间变性大细胞性淋巴瘤，ALK阴性l霍奇金淋巴瘤l结节淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤 l典型霍奇金淋巴瘤l结节硬化型典型霍奇金淋巴瘤 l富含淋巴细胞的典型霍奇金淋巴瘤 l混合细胞性典型霍奇金淋巴瘤 l淋巴细胞消减型典型霍奇金淋巴瘤 l移植后淋巴细胞增殖性疾病 (PTLD)l早期损伤l浆细胞增生 l感染性单核细胞增多样P

27、TLD l多形性 PTLD l单一形态的 PTLD (B- 及T/NK-细胞型) #l典型霍奇金淋巴瘤型PTLD # 前体细胞前体细胞前体细胞前体细胞侵袭性侵袭性侵袭性侵袭性B B细胞细胞细胞细胞成熟成熟成熟成熟T/NKT/NK细胞细胞细胞细胞HLHL和和和和PTLDPTLD惰性惰性惰性惰性B B细胞细胞细胞细胞（1）边缘区淋巴瘤：）边缘区淋巴瘤： 边缘带系指淋巴滤泡及滤泡外套之间的地带，此边缘带系指淋巴滤泡及滤泡外套之间的地带，此部位发生的淋巴瘤系部位发生的淋巴瘤系B B细胞来源，细胞来源，CD5CD5，表达，表达bcl-2bcl-2。属于属于“ “惰性淋巴瘤惰性淋巴瘤” ”。表现为全身性淋

28、巴结肿大。表现为全身性淋巴结肿大。（2 2）滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤(FL)： 发生于生发中心，发生于生发中心，B B细胞来源细胞来源,CD19+,CD20+,CD5-, ,CD19+,CD20+,CD5-, bcl-2+,bcl-2+,伴伴t(14,18)t(14,18)及及BCL-2BCL-2重排重排, ,也为也为“ “惰性淋巴瘤惰性淋巴瘤” ”，1 1、2 2级不易治愈，级不易治愈，3 3级有侵袭性，强烈化疗效果好。级有侵袭性，强烈化疗效果好。（3 3）套细胞淋巴瘤（）套细胞淋巴瘤（）套细胞淋巴瘤（）套细胞淋巴瘤（MCLMCL）: : 系系一一种种小小淋淋巴巴细细胞胞组组成成的的B B细

29、细胞胞肿肿瘤瘤，常常有有t(11;14)t(11;14)。临临床床上上，本本型型发发展展迅迅速速，中中位位存存活活期期2-32-3年年，属属于于侵侵袭袭性性淋淋巴巴瘤瘤。多多数数患患者者在在确确诊诊时时已已达达晚晚期期，结结外外病病变变常常累累及及骨骨髓髓及及胃胃肠肠道道。免免疫疫学学常常表表达达CD19,CD5,bcl-2CD19,CD5,bcl-2等等。强强烈烈化化疗疗可可改改变变预预后后，标标准化疗有效但不能治愈。准化疗有效但不能治愈。 （4 4）弥漫大）弥漫大）弥漫大）弥漫大B B细胞淋巴瘤（细胞淋巴瘤（细胞淋巴瘤（细胞淋巴瘤（DLBCL):DLBCL): 组织学特征为大组织学特征为大

30、B B淋巴细胞弥漫浸润，是最常见的淋巴细胞弥漫浸润，是最常见的侵袭性侵袭性NHLNHL, ,免疫学表达免疫学表达CD19,CD20,CD22,CD79,CD19,CD20,CD22,CD79,目前的标准治疗方目前的标准治疗方案是案是R-CHOPR-CHOP，年龄在，年龄在6060岁以上者岁以上者75%75%可获得完全缓解，可获得完全缓解，5 5年年无病生存率在无病生存率在50%50%左右。左右。（5 5）皮肤）皮肤）皮肤）皮肤T T细胞淋巴瘤：细胞淋巴瘤：细胞淋巴瘤：细胞淋巴瘤： 常见者为蕈样肉芽肿病，临床表现为全身红皮病及瘙痒，常见者为蕈样肉芽肿病，临床表现为全身红皮病及瘙痒，临床分为红斑期

31、、斑块期及肿瘤期，临床经过缓慢，属临床分为红斑期、斑块期及肿瘤期，临床经过缓慢，属惰惰性淋巴瘤性淋巴瘤类型。增生的细胞为成熟类型。增生的细胞为成熟T T细胞，免疫学呈细胞，免疫学呈CD2,CD3,CD4,CD5CD2,CD3,CD4,CD5、CD7,CD8CD7,CD8。疗效较差。疗效较差。（6 6）成人）成人）成人）成人T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤/ /白血病：白血病：白血病：白血病： 周周围围性性T T细细胞胞淋淋巴巴瘤瘤的的一一个个特特殊殊类类型型，已已知知与与HTLV-IHTLV-I病病毒毒感感染染有有关关，具具有有地地区区流流行行性性，日日本本南南部部及及加加勒勒比

32、比地地区区多多见见，我我国国少少见见，可可通通过过哺哺乳乳、输输血血及及血血制制品品传传染染。惰惰性性进进展展者者可可观观察察无无需需治治疗疗，进进展展者者需需要要联联合合化化疗疗，预预后后恶恶劣劣，5 5年年生存率仅生存率仅10%10%。临床表现临床表现1 1、HLHLl l多见于青年多见于青年l l多以颈部或锁骨上无痛性淋巴结肿大起病（多以颈部或锁骨上无痛性淋巴结肿大起病（60-80%60-80%） 向邻近淋巴结发展向邻近淋巴结发展l l可可有有压压迫迫症症状状：纵纵隔隔淋淋巴巴结结肿肿大大、腹腹膜膜后后淋淋巴巴结结肿肿大大、硬硬膜外肿块膜外肿块l l肝脾肿大少（肝脾肿大少（10%10%）

33、。）。l l可侵犯各系统或器官（肺、骨髓、胸、腰椎等）可侵犯各系统或器官（肺、骨髓、胸、腰椎等）l l全身症状：全身症状： 持持续续或或周周期期性性发发热热、盗盗汗汗、消消瘦瘦、皮皮肤肤搔搔痒痒多多见见（30-30-50%50%），并发带状疱诊），并发带状疱诊5-16%5-16%2、 NHLl l随年龄增长而发病增多随年龄增长而发病增多l l大大多多以以无无痛痛性性颈颈部部和和锁锁骨骨上上淋淋巴巴结结肿肿大大为为首首发发表表现，但少于现，但少于HLHL。l l结结外外起起病病较较多多：咽咽淋淋巴巴环环、胃胃肠肠道道、骨骨髓髓、中中枢枢神神经经系系统统、肺肺门门、纵纵隔隔、肺肺、心心包包及及心心

34、脏脏、骨骨骼骼、皮肤、肾脏、肝、脾受累多。皮肤、肾脏、肝、脾受累多。l l易侵犯系统或器官，易发生远处扩散易侵犯系统或器官，易发生远处扩散l l全身症状少，晚期发生（全身症状少，晚期发生（24%24%） HDHD与与与与NHLNHL临床表现的不同点临床表现的不同点临床表现的不同点临床表现的不同点 HD NHL1发病年龄： 年青人多 50岁以上多2起病部位： 颈、锁骨上淋巴结 结外病变3全身症状： 多见 少、多为晚期4播散方式： 单中心起源 离心、多中心 沿淋巴管向邻近 跳越实验室检查实验室检查1 1血象：血象：血象：血象： HLHL：贫贫血血、WBCWBC轻轻度度增增高高（中中性性粒粒、嗜嗜酸

35、酸粒粒增增高高），晚晚期期淋巴细胞减少，全血细胞减少。淋巴细胞减少，全血细胞减少。 NHLNHL：淋巴细胞增多，晚期可并发急性淋巴细胞白血病。：淋巴细胞增多，晚期可并发急性淋巴细胞白血病。2. 2. 骨髓骨髓骨髓骨髓 HLHL：找找到到R-SR-S细细胞胞有有诊诊断断价价值值，该该细细胞胞多多较较大大，形形态态不不规规则，核呈则，核呈“ “镜影镜影” ”，可多核或单核，核仁大，胞浆嗜双色。，可多核或单核，核仁大，胞浆嗜双色。 NHLNHL：并发白血病或溶血性贫血可有相应改变：并发白血病或溶血性贫血可有相应改变。3 3免疫学免疫学免疫学免疫学 T T细胞功能低下细胞功能低下; ;体液免疫异常：单

36、克隆，多克隆体液免疫异常：单克隆，多克隆IgIg4. 4. 其它其它其它其它 血沉快，血沉快，LDHLDH进展。进展。AKPAKP，Ca+Ca+累及骨骼。累及骨骼。5. 5. 遗传学遗传学遗传学遗传学： 染色体：染色体： 基因重排基因重排 6. 6. 病理学检查病理学检查病理学检查病理学检查 淋巴结活检、印片淋巴结活检、印片 免疫表型：免疫表型：CDCD分化抗原（细胞来源，成熟度）分化抗原（细胞来源，成熟度） 深部病变深部病变 1 1、X X线胸片，骨骼片线胸片，骨骼片 2 2、B B超、超、CTCT、MRIMRI和和PETPET 3 3、骨髓活检、涂片、骨髓活检、涂片 4 4、胃镜和肠镜检查

37、、胃镜和肠镜检查 5 5、淋巴管造影、核素显像、淋巴管造影、核素显像 6 6、剖腹检查、剖腹检查PET-CTPET-CT诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 对慢性、进行性、无痛性淋巴结肿大要考虑本病对慢性、进行性、无痛性淋巴结肿大要考虑本病的可能性，诊断靠影像学和病理学检查，确诊靠的可能性，诊断靠影像学和病理学检查，确诊靠组织病理学组织病理学。 诊断诊断： （1 1）临床表现）临床表现 NHLNHL多多有有无无痛痛性性淋淋巴巴结结肿肿大大，病病变变也也常常首首发发于于结结外外，几几乎乎可可以以侵侵犯犯全全身身任任何何组组织织和和器器官官，分分别别表表现现为为相相应应的的肿肿块块、压压迫迫、浸浸润或出

38、血等症状。润或出血等症状。 （2 2）实验室检查）实验室检查 可有一系或全血细胞减少，骨髓侵犯时骨髓涂片可见淋巴瘤细胞。可有一系或全血细胞减少，骨髓侵犯时骨髓涂片可见淋巴瘤细胞。 中枢侵犯时可有脑脊液异常。中枢侵犯时可有脑脊液异常。 （3 3）病理组织学）病理组织学 是是淋巴瘤的主要诊断依据淋巴瘤的主要诊断依据淋巴瘤的主要诊断依据淋巴瘤的主要诊断依据, ,可见恶性增生的淋巴细胞形态呈异形性。可见恶性增生的淋巴细胞形态呈异形性。 （4 4）细胞遗传学或）细胞遗传学或FISHFISH方法检测染色体异常方法检测染色体异常 PCRPCR测定基因重排突变等。测定基因重排突变等。鉴别诊断鉴别诊断 1 1、

39、长期不明原因发热：、长期不明原因发热： 风湿、结核、败血症、结缔组织病风湿、结核、败血症、结缔组织病 2 2、浅表淋巴结肿大：、浅表淋巴结肿大： 炎症、结核、白血病、鼻咽癌、转移癌炎症、结核、白血病、鼻咽癌、转移癌 3 3、深部纵隔、结外病变、深部纵隔、结外病变 肺癌、胃癌、肠癌肺癌、胃癌、肠癌 4 4、非淋巴瘤的淋巴增值性疾病：、非淋巴瘤的淋巴增值性疾病：临床分期和分组临床分期和分组l lAnn Arbor Ann Arbor 临床分期法临床分期法临床分期法临床分期法 19661966 期：累及单个淋巴结区或结外期：累及单个淋巴结区或结外 淋巴组织淋巴组织 期期：累累及及横横膈膈同同侧侧两两

40、个个或或多多个个淋淋巴结区域或局部结外淋巴组织巴结区域或局部结外淋巴组织 期：累及横膈两侧的淋巴结区期：累及横膈两侧的淋巴结区域或伴有局灶性的结外淋巴组织域或伴有局灶性的结外淋巴组织 期：弥漫累及一个或多个淋巴期：弥漫累及一个或多个淋巴 结外器官或部位结外器官或部位临床分期和分组临床分期和分组l lAnn Arbor Ann Arbor 临床分期法临床分期法临床分期法临床分期法 19661966 期：累及单个淋巴结区或结外期：累及单个淋巴结区或结外 淋巴组织淋巴组织 期期：累累及及横横膈膈同同侧侧两两个个或或多多个个淋淋巴结区域或局部结外淋巴组织巴结区域或局部结外淋巴组织 期：累及横膈两侧的淋

41、巴结区期：累及横膈两侧的淋巴结区域或伴有局灶性的结外淋巴组织域或伴有局灶性的结外淋巴组织 期：弥漫累及一个或多个淋巴期：弥漫累及一个或多个淋巴 结外器官或部位结外器官或部位临床分期和分组临床分期和分组l lAnn Arbor Ann Arbor 临床分期法临床分期法临床分期法临床分期法 19661966 期：累及单个淋巴结区或结外期：累及单个淋巴结区或结外 淋巴组织淋巴组织 期期：累累及及横横膈膈同同侧侧两两个个或或多多个个淋淋巴结区域或局部结外淋巴组织巴结区域或局部结外淋巴组织 期：累及横膈两侧的淋巴结区期：累及横膈两侧的淋巴结区域或伴有局灶性的结外淋巴组织域或伴有局灶性的结外淋巴组织 期：

42、弥漫累及一个或多个淋巴期：弥漫累及一个或多个淋巴 结外器官或部位结外器官或部位临床分期和分组临床分期和分组l lAnn Arbor Ann Arbor 临床分期法临床分期法临床分期法临床分期法 19661966 期：累及单个淋巴结区或结外期：累及单个淋巴结区或结外 淋巴组织淋巴组织 期期：累累及及横横膈膈同同侧侧两两个个或或多多个个淋淋巴结区域或局部结外淋巴组织巴结区域或局部结外淋巴组织 期：累及横膈两侧的淋巴结区期：累及横膈两侧的淋巴结区域或伴有局灶性的结外淋巴组织域或伴有局灶性的结外淋巴组织 期：弥漫累及一个或多个淋巴期：弥漫累及一个或多个淋巴 结外器官或部位，如骨髓、肺、结外器官或部位，

43、如骨髓、肺、胸膜、肝脏、骨骼、皮肤。胸膜、肝脏、骨骼、皮肤。临床分期和分组临床分期和分组l lAnn Arbor Ann Arbor 临床分期法临床分期法临床分期法临床分期法 19661966 期：累及单个淋巴结区或结外淋巴组织期：累及单个淋巴结区或结外淋巴组织 期：累及横膈同侧两个或多个淋巴结区域或局部结外淋巴组织期：累及横膈同侧两个或多个淋巴结区域或局部结外淋巴组织 期：累及横膈两侧的淋巴结区域或伴有局灶性的结外淋巴组织期：累及横膈两侧的淋巴结区域或伴有局灶性的结外淋巴组织 期：弥漫累及一个或多个淋巴结外器官或部位期：弥漫累及一个或多个淋巴结外器官或部位l l 分组：分组：分组：分组： A

44、 A组：无全身症状组：无全身症状 B B组：反复发热（组：反复发热（3838以上以上33天）天） 体重减轻（体重减轻（6 6个月内下降个月内下降10%10%以上）以上） 盗汗盗汗 治疗治疗 1 1 1 1、霍奇金病治疗方法的选择、霍奇金病治疗方法的选择、霍奇金病治疗方法的选择、霍奇金病治疗方法的选择 2 2、非霍奇金淋巴瘤治疗方案：、非霍奇金淋巴瘤治疗方案：（1）惰性淋巴瘤：）惰性淋巴瘤： 发展较慢，化、放疗有效，但不易缓解发展较慢，化、放疗有效，但不易缓解（2）侵袭性淋巴瘤：）侵袭性淋巴瘤： 不不论论分分期期均均应应以以化化疗疗为为主主，对对化化疗疗残残留留肿肿块块、局局部部巨巨大大肿肿块或

45、中枢神经系统累及可行局部放疗作为化疗的补充。块或中枢神经系统累及可行局部放疗作为化疗的补充。 标准方案：标准方案：标准方案：标准方案： CHOP方案（环磷酰胺方案（环磷酰胺+多柔比星多柔比星+长春新碱长春新碱+泼尼松）泼尼松） R-CHOP方案方案 R：利妥昔单抗：利妥昔单抗 （R可提高可提高B细胞淋巴瘤的疗效）细胞淋巴瘤的疗效） m-BACOB方案、方案、MACOP-B、ESHAP方案方案CHOP CHOP CHOP CHOP 环磷酰胺环磷酰胺环磷酰胺环磷酰胺阿霉素阿霉素阿霉素阿霉素（米托蒽醌）（米托蒽醌）（米托蒽醌）（米托蒽醌）长春新碱长春新碱长春新碱长春新碱泼尼松泼尼松泼尼松泼尼松2 2

46、 2 2周或周或周或周或3 3 3 3周一疗程周一疗程周一疗程周一疗程EPOCHEPOCHEPOCHEPOCH依托泊苷依托泊苷依托泊苷依托泊苷阿霉素阿霉素阿霉素阿霉素长春新碱长春新碱长春新碱长春新碱泼尼松泼尼松泼尼松泼尼松环磷酰胺环磷酰胺环磷酰胺环磷酰胺3 3 3 3周一疗程周一疗程周一疗程周一疗程R-HyperCVADR-HyperCVADR-HyperCVADR-HyperCVAD利妥昔单抗利妥昔单抗利妥昔单抗利妥昔单抗环磷酰胺环磷酰胺环磷酰胺环磷酰胺阿霉素阿霉素阿霉素阿霉素长春新碱长春新碱长春新碱长春新碱地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松甲氨蝶呤甲氨蝶呤甲氨蝶呤甲氨蝶呤阿糖胞苷阿糖胞苷阿糖

47、胞苷阿糖胞苷6 6 6 6周一疗程周一疗程周一疗程周一疗程ESHAPESHAPESHAPESHAP依托泊苷依托泊苷依托泊苷依托泊苷甲泼尼龙甲泼尼龙甲泼尼龙甲泼尼龙顺铂顺铂顺铂顺铂阿糖胞苷阿糖胞苷阿糖胞苷阿糖胞苷3 3 3 3周一疗程周一疗程周一疗程周一疗程用于复发淋巴瘤用于复发淋巴瘤用于复发淋巴瘤用于复发淋巴瘤（2 2 2 2）侵袭性淋巴瘤）侵袭性淋巴瘤）侵袭性淋巴瘤）侵袭性淋巴瘤(3)(3)生物免疫治疗：生物免疫治疗：干扰素：抗增殖及生长调节作用干扰素：抗增殖及生长调节作用 复发、难治的低度恶性复发、难治的低度恶性NHL应用应用抗幽门螺杆菌：胃黏膜相关淋巴样组织淋巴瘤抗幽门螺杆菌：胃黏膜相关

48、淋巴样组织淋巴瘤单克隆抗体：单克隆抗体：CD20针对针对B细胞，有效率细胞，有效率50% 商品名：美罗华商品名：美罗华CD20单抗与人体效应细胞的相互作用单抗与人体效应细胞的相互作用(4)(4)(4)(4)手术：手术：手术：手术：仅用于活检、脾原位淋巴瘤、脾亢仅用于活检、脾原位淋巴瘤、脾亢仅用于活检、脾原位淋巴瘤、脾亢仅用于活检、脾原位淋巴瘤、脾亢(5)(5)造血干细胞移植：造血干细胞移植：适应症：适应症：551111，卧床，卧床，卧床，卧床，LDHLDHLDHLDH预后预后 病因：病毒、幽门螺杆菌、免疫病因：病毒、幽门螺杆菌、免疫 ； 病理分型：霍奇金淋巴瘤（病理分型：霍奇金淋巴瘤（HLHL

49、）、非霍奇金淋巴瘤）、非霍奇金淋巴瘤 （NHL)NHL)； 临床表现：临床表现：HLHL与与NHLNHL的区别、浅部淋巴结、深部的区别、浅部淋巴结、深部 淋巴结、结外病变、全身症状；淋巴结、结外病变、全身症状； 实验室检查：血象、骨髓象、生化实验室检查：血象、骨髓象、生化、影像影像、病理；病理； 诊断与鉴别诊断：慢性、进行性、无痛性淋巴结诊断与鉴别诊断：慢性、进行性、无痛性淋巴结 肿大考虑本病，确定诊断靠影像学和病理；肿大考虑本病，确定诊断靠影像学和病理； 临床分期临床分期: 4: 4期期 2 2组；组； 治疗：放疗、化疗、骨髓移植、生物治疗、手术治疗：放疗、化疗、骨髓移植、生物治疗、手术 预后：预后： IPI IPI 指数指数小结小结 思考题：思考题：霍奇金淋巴瘤与非霍奇金淋巴的区别？霍奇金淋巴瘤与非霍奇金淋巴的区别？ 谢谢 谢谢! !谢谢谢谢 谢谢谢谢