妊娠期糖尿病的围产期处理

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1、妊娠期糖尿病的围产期处理妊娠期糖尿病的围产期处理南方医科大学南方医院南方医科大学南方医院 什么是妊娠期糖尿病？什么是妊娠期糖尿病？妊娠合并糖尿病：妊娠合并糖尿病： *妊娠前已有糖尿病妊娠前已有糖尿病 *妊娠后才发生或首次发现的糖尿病妊娠后才发生或首次发现的糖尿病发生率：发生率：1-14%（诊断标准不同）（诊断标准不同） 通常为通常为2-5% 我院：我院：17%(1340/7779)妊娠期糖尿病的诊断方法妊娠期糖尿病的诊断方法*空腹血糖：空腹血糖：7mmol/L， 随机血糖：随机血糖：11. 1mmol/L*一步法：一步法：OGTT*二步法：二步法： 糖筛查试验：糖筛查试验：50g葡萄糖，1小时

2、血糖 7.8mmol/L，再行OGTT*OGTT：75g或100g葡萄糖，空腹，1h， 2h，3h妊娠期糖尿病的诊断方法妊娠期糖尿病的诊断方法n糖筛查试验糖筛查试验（1973年OSullivan and Mahan)：n50g葡萄糖葡萄糖+200ml水，水，5min内服完，内服完，1小时抽静脉小时抽静脉血或微量末梢血，血或微量末梢血，7.8mmol/L为糖筛查异常，需为糖筛查异常，需要进一步做要进一步做OGTT（孕24-28周）nNaylor(N Engl J Med, 1997), 3000个孕妇同时做个孕妇同时做糖筛查试验和糖筛查试验和OGTT，结果发现糖筛查试验的异常与，结果发现糖筛查试

3、验的异常与糖尿病的危险因素有关，两个试验的敏感性相同，而糖尿病的危险因素有关，两个试验的敏感性相同，而1/3的孕妇可以避免做筛查试验，得出的结论建议低的孕妇可以避免做筛查试验，得出的结论建议低危的孕妇不需要行危的孕妇不需要行OGTT，而有高危因素的孕妇则直，而有高危因素的孕妇则直接行接行OGTT，而不需要先行筛查，而不需要先行筛查妊娠期糖尿病的诊断方法妊娠期糖尿病的诊断方法n糖筛查试验的漏诊情况糖筛查试验的漏诊情况 Danlilenko(Am J Obstet Gynecol, 1999,181) 18000个Caucasion孕妇接受孕妇接受1小时小时50g的糖筛查试的糖筛查试验，结果发现验

4、，结果发现3%的孕妇漏诊的孕妇漏诊 因此，作者建议对所有的孕妇均行因此，作者建议对所有的孕妇均行OGTT妊娠期糖尿病的定义妊娠期糖尿病的定义 75g或100g葡萄糖 (mmol/L) F 5.31h 10.0 2h 8.63h 7.8任何两点或两点以上异常可诊断糖尿病任何两点或两点以上异常可诊断糖尿病(参考参考ADA）妊娠期糖尿病的定义妊娠期糖尿病的定义 GDM：a：随机血糖：随机血糖11. 1mmol/L b：2次或次或2次以上次以上FPG5.8mmol/L， c：OGTT4项值中项值中2项达到或超过标准项达到或超过标准 d：GCT1小时血糖小时血糖11.1mmol/L，以，以 及及FPG5

5、.8mmol/L GIGT：OGTT4项值中任何一项异常项值中任何一项异常 糖尿病合并妊娠：空腹糖尿病合并妊娠：空腹7mmol/L（孕（孕20周前）周前） (or) 随机随机11.1mmol/LGDM分级nA1级：FPG508mmol/L,经饮食控制，餐后2h血糖6.7mmol/LnA2级：FBG5. 8mmol/L ，或经饮食控制，餐后2h血糖 6. 7mmoL /L ，需加用胰岛素影响影响OGTT结果的因素结果的因素n手术后手术后n心肌梗塞、中风或感染心肌梗塞、中风或感染n药物（糖皮质激素、雌激素、甲状腺素等）药物（糖皮质激素、雌激素、甲状腺素等）n压力增加压力增加n吸烟、咖啡因吸烟、咖啡

6、因n消化道症状消化道症状OGTT的注意事项的注意事项n试验应在上午进行，试验前禁食试验应在上午进行，试验前禁食8-14小时小时n试验前停止吸烟试验前停止吸烟n试验期间保持坐位试验期间保持坐位n试验前试验前3天，至少天，至少3天不限制饮食，每天至少消天不限制饮食，每天至少消耗耗150g的碳水化合物的碳水化合物n不限制运动不限制运动OGTT标本的采集标本的采集n静脉血：做筛查和静脉血：做筛查和OGTT时采集时采集n毛细血管血标本：常用来做监测毛细血管血标本：常用来做监测n空腹情况下：静脉血空腹情况下：静脉血=毛细血管毛细血管 餐后：静脉血毛细血管餐后：静脉血毛细血管n测量仪器的准确度测量仪器的准确

7、度妊娠期糖尿病的影响因素妊娠期糖尿病的影响因素 高危因素高危因素 低危因素低危因素n家族史家族史 *年龄年龄25岁岁n年龄：年龄： 35岁岁 *BMI25n以往有不良孕产史以往有不良孕产史 *无妊娠期糖尿病的病史无妊娠期糖尿病的病史n肥胖肥胖 *无不良孕产史无不良孕产史n尿糖阳性尿糖阳性 *非亚裔非亚裔n种族种族 *在直系亲属中无糖尿病史在直系亲属中无糖尿病史n多胎妊娠多胎妊娠 n羊水过多羊水过多n胎儿生长大于第胎儿生长大于第90百分位数百分位数n有妊娠期糖尿病史（有妊娠期糖尿病史（33-55%的复发率）的复发率） 中国和亚洲妇女妊娠期糖尿病的发生率中国和亚洲妇女妊娠期糖尿病的发生率 亚洲和中

8、国人（亚洲和中国人（%） 白人（白人（%）1991年墨尔本年墨尔本 13.9 4-5.2 1996年新南威尔氏州年新南威尔氏州 15 31990年美国三藩市年美国三藩市 7.3 1.61995年英国伦敦年英国伦敦 5.8 1.2香港妇女各类妊娠期糖尿病的比例香港妇女各类妊娠期糖尿病的比例 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病IGT与与GDM发生率发生率 在亚洲妇女在亚洲妇女IGT占妊娠期糖尿病的绝大部分占妊娠期糖尿病的绝大部分*在泰国：在泰国：IGT与与GDM的比为的比为27：1*在香港：在香港：IGT与与GDM的比为的比为19：1*在我院：在我院：IGT与与GDM的比为的比为9.2：1妊娠期糖尿病对母儿

9、的影响（妊娠期糖尿病对母儿的影响（1）n对母亲的影响：对母亲的影响： 易发生妊娠期高血压、先兆子痫易发生妊娠期高血压、先兆子痫 早产的发生率增加早产的发生率增加 增加剖宫产率、增加产后出血的发生率、增加剖宫产率、增加产后出血的发生率、 增加了产后发生糖尿病的机率、增加了产后发生糖尿病的机率、 增加了围产儿的死亡率增加了围产儿的死亡率 血糖水平与自然早产的发生率血糖水平与自然早产的发生率 OGTT-2小时血糖水平小时血糖水平n对胎儿的影响：对胎儿的影响： 巨大胎儿和大于胎龄儿的发生率增加、巨大胎儿和大于胎龄儿的发生率增加、 增加了手术产的机会、增加了手术产的机会、 增加了肩难产和产伤的发生率、增

10、加了肩难产和产伤的发生率、 新生儿低血糖、代谢紊乱、新生儿低血糖、代谢紊乱、 新生儿肺透明膜病变、缺血、缺氧、新生儿肺透明膜病变、缺血、缺氧、 胎儿畸形胎儿畸形 宫内死胎宫内死胎妊娠期糖尿病对母儿的影响（妊娠期糖尿病对母儿的影响（2） IGT（%） Normal（%） OR*总的并发症总的并发症 44.3 24.9 2.59臂丛神经损伤臂丛神经损伤 5.1 1.3 7.81肩难产肩难产 3.8 1.3 5.64新生儿黄疸光照治疗新生儿黄疸光照治疗 17.7 9.7 2.10新生儿败血症新生儿败血症 13.9 5.8 2.90胎粪吸入综合症胎粪吸入综合症 5.1 1.3 5.29 (Lao &

11、Wong, J Reprod Med 2002)IGT与对与对LGA的影响的影响妊娠期糖尿病对母儿的影响（妊娠期糖尿病对母儿的影响（3）n影响胎儿大小的因素：影响胎儿大小的因素： 母亲的肥胖程度母亲的肥胖程度 胎儿的性别胎儿的性别 妊娠周数妊娠周数 34周前血糖控制的程度周前血糖控制的程度 治疗开始的时间治疗开始的时间 IGT/GDM与胎儿体重与胎儿体重 妊娠期糖尿病的治疗妊娠期糖尿病的治疗n饮食治疗饮食治疗n锻炼锻炼n药物治疗药物治疗n血糖监测血糖监测 妊娠期糖尿病的营养治疗妊娠期糖尿病的营养治疗n饮食治疗是产前妊娠期糖尿病治疗的基本措施饮食治疗是产前妊娠期糖尿病治疗的基本措施n80%的的G

12、DM孕妇可以通过饮食治疗有效控制病孕妇可以通过饮食治疗有效控制病情情 (Inzucchi, 1999)n妊娠期间饮食控制标准妊娠期间饮食控制标准:既能满足孕妇及胎儿能既能满足孕妇及胎儿能量的需要，又能严格限制碳水化合物的摄入，维量的需要，又能严格限制碳水化合物的摄入，维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症 妊娠期糖尿病的营养治疗妊娠期糖尿病的营养治疗妊娠期糖尿病的饮食治疗原则妊娠期糖尿病的饮食治疗原则 1、每日总热量：、每日总热量：7531-9205kJ 2、碳水化合物、碳水化合物45%-55%，蛋白质，蛋白质20%-25%，脂肪，脂肪25%-30% 3

13、、少量、多餐，每日分、少量、多餐，每日分5-6餐餐 4、饮食控制、饮食控制3 5d后测定后测定24h血糖血糖(血糖轮廓血糖轮廓试验试验) :包括包括0时、三餐前半小时及三餐后时、三餐前半小时及三餐后2h血血糖水平和相应尿酮体。糖水平和相应尿酮体。 妊娠期糖尿病的营养治疗妊娠期糖尿病的营养治疗n饮食处方：身高，总热量饮食处方：身高，总热量/日日(30kcal/kg/d)，各，各类食物量，饮食计划，食谱举例类食物量，饮食计划，食谱举例n食物交换：例如：食物交换：例如： 1两瘦肉两瘦肉=1两瘦牛肉（鸡肉两瘦牛肉（鸡肉/鸭肉）鸭肉）=1.5两鱼两鱼=1.5两排骨两排骨=3两豆腐两豆腐=1两豆腐干两豆腐

14、干=1个鸡蛋个鸡蛋=5只虾只虾=15粒蛤粒粒蛤粒锻炼在妊娠期糖尿病的治疗中的作用锻炼在妊娠期糖尿病的治疗中的作用n建议糖尿病孕妇每天坚持参加一定量的锻炼建议糖尿病孕妇每天坚持参加一定量的锻炼n锻炼的目的：减少体重增加的幅度，增加糖代谢锻炼的目的：减少体重增加的幅度，增加糖代谢n锻炼的益处（来自随机对照研究）：锻炼的益处（来自随机对照研究）： 改善空腹血糖的水平，改善心肺的耐受性改善空腹血糖的水平，改善心肺的耐受性n制定规律的锻炼计划制定规律的锻炼计划n培养主动参与的意识培养主动参与的意识妊娠期糖尿病的药物治疗妊娠期糖尿病的药物治疗n口服降糖药妊娠期禁用，因为这些药物可以穿过口服降糖药妊娠期禁用

15、，因为这些药物可以穿过胎盘，刺激胎儿胰腺产生高胰岛素血症胎盘，刺激胎儿胰腺产生高胰岛素血症n口服降糖药有潜在的致畸作用口服降糖药有潜在的致畸作用n到目前为止，还没有发现很好的口服降糖制剂，到目前为止，还没有发现很好的口服降糖制剂，胰岛素是唯一可用于妊娠期治疗糖尿病的药物胰岛素是唯一可用于妊娠期治疗糖尿病的药物治疗期间血糖的监测治疗期间血糖的监测n监测的频率：缺乏理想的证据监测的频率：缺乏理想的证据n每天每天4次、次、7次次n每周监测：每周监测：FPG，P2 PGn每月监测：每月监测：FPG，P2 PGn总的来讲，监测的越严密，剖宫产率则越低、巨大胎儿总的来讲，监测的越严密，剖宫产率则越低、巨大

16、胎儿的发生率越低、难产率越低、新生儿低血糖的发生率越的发生率越低、难产率越低、新生儿低血糖的发生率越低低n理想的控制水平：理想的控制水平： FPG:5mmol/L， 6mmol/L P2 PG:7mmol/L, 8mmol/L治疗期间的治疗期间的HbA1C监测监测 HbA1C在糖尿病监测中的意义在糖尿病监测中的意义nHbA1C可以回顾性判断过去可以回顾性判断过去8-10周血糖的平均周血糖的平均水平水平n糖尿病合并妊娠者，每糖尿病合并妊娠者，每1 2 个月测定个月测定1 次次nGDM确诊后检查，之后根据孕期血糖控制情况，确诊后检查，之后根据孕期血糖控制情况，决定是否复查。决定是否复查。 HbA1

17、C 血浆糖水平血浆糖水平 全血糖的水平全血糖的水平 （%） (mmol/L) (mmol/L) 4.0 3.6 2.6 5.0 5.6 4.5 6.0 7.6 6.3 7.0 9.6 8.2 8.0 11.5 10.0 9.0 13.5 11.8 10.0 15.5 13.7 11.0 17.5 15.6 12.0 19.5 17.4 终止妊娠的时机终止妊娠的时机n无妊娠并发症无妊娠并发症GDM A1 以及以及GIGT、胎儿监测、胎儿监测无异常，无异常，可孕可孕39 周左右收入院周左右收入院,在严密监测下在严密监测下,等到预产期终止妊娠。等到预产期终止妊娠。n应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及应用

18、胰岛素治疗的孕前糖尿病以及GDM A2 级级者，血糖控制良好，可孕者，血糖控制良好，可孕3738 周收入院，妊周收入院，妊娠娠38 周后检查宫颈成熟度，孕周后检查宫颈成熟度，孕3839 周终止周终止妊娠妊娠 n有死胎，死产史；或并发子前期、羊水过多、胎有死胎，死产史；或并发子前期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠n糖尿病伴微血管病变者，孕糖尿病伴微血管病变者，孕36 周后入院，促胎周后入院，促胎儿肺成熟后及时终止妊娠儿肺成熟后及时终止妊娠羊膜腔穿刺羊膜腔穿刺nGDM确诊晚，或血糖控制不满意，以及其他原确诊晚，或血糖控制不满意，以及其他

19、原因需提前终止妊娠者应在计划终止妊娠前因需提前终止妊娠者应在计划终止妊娠前48h，行羊膜腔穿刺术，了解胎儿肺成熟情况，同时羊行羊膜腔穿刺术，了解胎儿肺成熟情况，同时羊膜腔内注射地塞米松膜腔内注射地塞米松10mg，以促进胎儿肺成熟，以促进胎儿肺成熟促胎肺成熟n地塞米松：羊膜腔穿刺地塞米松：羊膜腔穿刺 10mg 1次次 肌注肌注 6mg 2/日日2天天 静脉注射静脉注射：10mg血糖升高明显血糖升高明显静脉注射地塞米松血糖变化n A组动脉血糖水平组动脉血糖水平 B组动脉血糖水平组动脉血糖水平n （mmol/L） （mmol/L) n 基础值基础值 5.10.7 4.80.5 n 60min 5.1

20、0.7 4.60.4n120min 5.61.0 4.80.6 180min 5.91.1 4.70.5n240min 6.21.0 4.80.5 300min 6.21.3 4.90.4nA组为静脉注射地塞米松组为静脉注射地塞米松10mg（2ml），），B组为静脉注射生组为静脉注射生理盐水理盐水2ml 总总 结结n开展妊娠期糖尿病的检查开展妊娠期糖尿病的检查n有高危因素的孕妇应在初诊时行有高危因素的孕妇应在初诊时行OGTT，并与孕，并与孕28-32周时复查周时复查OGTTn仅有低危因素的孕妇可在仅有低危因素的孕妇可在24-28周行糖筛查试验，周行糖筛查试验，若结果异常再行若结果异常再行OGTTn对对IGT/GDM的孕妇应积极治疗并做好监测的孕妇应积极治疗并做好监测 n适时终止妊娠适时终止妊娠nOGTT异常的产妇产后复查异常的产妇产后复查OGTT