急性冠脉综合征的治疗策略

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1、急性冠脉急性冠脉综合症的治合症的治疗策略策略急性冠脉综合征急性冠脉综合征（acute coronary syndromes, ACSacute coronary syndromes, ACS）n是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征分 类：n非ST段抬高的ACS： 非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI) 不稳定型心绞痛(UAP)nST段抬高的心肌梗死(STEMI) 内容n急性冠脉综合征(ACS)的病理、病理生理nACS诊断处理流程nACS治疗策略【正常的动脉血管内皮】正常动脉壁内皮细胞收缩型血管平滑肌细胞早期动脉粥样硬化脂质脂质聚积在内膜间隙与内

2、皮细胞功能异常有关脂质早期动脉粥样硬化活化的内皮细胞通过粘附分子吸引炎症细胞,主要为单核细胞脂质早期动脉粥样硬化单核细胞移入内膜，成为巨噬细胞摄取脂质形成泡沫细胞。移行的平滑肌细胞由收缩型变为修复型由活化的巨噬细胞产生的细胞因子和生长因子促使平滑肌细胞移入内膜早期动脉粥样硬化稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞(修复型)中层平滑肌细胞(收缩型)外膜lipidcore脂核不稳定性斑块血小板聚积在破裂/浸润的部位外膜lipidcore脂核血栓血栓形成并扩展进入管腔及斑块不稳定性斑块稳定的动脉粥样硬化性斑块富含平滑肌细胞的厚纤维帽不稳定的动脉粥样硬化斑块薄的

3、，破裂的纤维帽及血栓致密的巨噬细胞浸润Boyleetal.1997DaviesandHo1998急性冠脉综合症的病理生理学Fusteretal.N Engl J Med.1992;326:310-318.Daviesetal.Circulation.1990;82(SupplII):II-38,II-46.不稳定血栓不稳定血栓(UA/NQMI)脂肪池脂肪池巨噬细胞巨噬细胞内在的压力，张力内在的压力，张力外部的剪切力外部的剪切力裂缝裂缝大裂缝大裂缝小裂缝小裂缝闭合血栓闭合血栓(QwMI) )动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块斑块破裂斑块破裂血栓血栓血管完全闭塞心肌酶谱CK-MBorTroponin

4、Troponinelevatedornot 非非STST段持续抬高的段持续抬高的急性冠脉综合征急性冠脉综合征STST段持续抬高的段持续抬高的急性冠脉综合征急性冠脉综合征血管未完全闭塞不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心电图血管腔诊断预后严重性死亡/猝死进展为ST段抬高心梗07年全球心梗定义指南中1型、2型急性心肌梗死诊断标准 心脏生化标志物(cTn最佳)水平升高和(或)降低超过参考值上限(URL)99百分位值,同时至少伴有下述心肌缺血证据之一:n 缺血症状;nECG提示新发缺血性改变：新发ST-T改变或新发左束支传导阻滞(LBBB)nECG提示病理性Q波形成;n影像学证据提示新发局部

5、室壁运动异常或存活心肌丢失。胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图持续ST段抬高急性冠状动脉综合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAPACS的治疗决策nST段抬高的急性冠状动脉综合征n开通已经闭塞的冠状动脉n避免形成Q 波n溶栓或者直接PTCAnST段不抬高的急性冠状动脉综合征n避免冠状动脉闭塞n避免形成ST段抬高的心肌梗死n不能溶栓n抗栓+抗缺血+PCIn院前急救n急诊室处理n再灌注治疗n药物治疗ST段抬高段抬高ACS的治疗的治疗n并发症处理n二级预防围n手术期处理1、及时呼救 症状发作5分钟未见缓解或恶化，应呼叫急救系统- ACC/AH

6、A指南推荐GRACEregistry全球急性冠脉事件注册研究结果:大多数患者在症状发作2小时后才就诊，且10年间无很大变化2、尽可能救护车送院私家车转送，每300人中约1人死于途中北京市AMI注册研究:院前延迟时间平均219分钟，其中患者延迟166分钟，转运延迟54分钟，仅32.8%由救护车送院一、院前急救一、院前急救缩短院前延迟缩短院前延迟1、舌下含服硝酸甘油硝酸甘油2、嚼服阿司匹林阿司匹林300mg、嚼服氯吡格雷200-300mg3、ECG4、静脉通道5、必须有一个能提供除颤的入院前急救系统（救护车均装备一台除颤器） 1）救护车上有医生；）救护车上有医生；2）入院前转运长达）入院前转运长达

7、90min；3）有心肺复苏初级抢救设备（除颤器）。有心肺复苏初级抢救设备（除颤器）。 院前溶栓院前溶栓1）休克症状2）心衰（肺充血）3）心率100次/分4）剧烈胸痛伴恶性心律失常运送到心脏介入中心运送到心脏介入中心二、急诊科的初步诊断于治疗二、急诊科的初步诊断于治疗二、急诊科的初步诊断于治疗二、急诊科的初步诊断于治疗1、处理重点、处理重点1）10min完成临床检查2）18导联心电图3）进门溶栓“少于30min”2、检查检查/定性与危险性确定定性与危险性确定1）心电图变化2）心肌坏死标记物3）监护住院住院处理理诊断程序：诊断程序：n病史、体检、ECG 、心电监测n常规肌钙蛋白、心肌酶检查n确定是

8、否再灌注治疗(溶栓溶栓-30min/急诊PCI-90min)时间=生命!心肌酶及ECG动态变化一般治一般治疗n吸氧(初24h) (鼻导管、面罩、机械通气 ) 低氧血症、肺瘀血 发病6h、无低氧血症和肺瘀血？n卧床休息 1-3dn饮食和通便n镇 痛 吗啡3 mg静脉注射，总量15mg 副反应：恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制 再灌注治再灌注治疗 溶栓治溶栓治疗 介入治介入治疗( (PCI) 直接直接PCIPCI 补救性补救性PCI PCI 急症急症CABGCABG再灌注的益处再灌注的益处 再灌注后疼痛消失 急、慢性心衰发生率下降 增加运动耐量 更重要的降低急性期及远期死亡率 再灌注时间影响治疗效果再

9、灌注时间影响治疗效果时间=生命! How to do?PCITRANSFERLYSISAMI再灌注决策直接PCI VS 溶栓 直接PCI 溶栓 优点优点开通率95以上无出血并发症住院期心脏缺血事件再发率低胸痛缓解较早、胸痛复发率较低 迅速 简便 缺点缺点 需要技术、人员、设备 开通时间延迟 残余狭窄明显 再堵塞率15-25 颅内出血发生率1-2 部分病人不宜溶栓直接直接PCI VS 溶栓溶栓再灌注策略的选择 第1步:评估时间和风险发病时间发病时间PCI所需时间所需时间危险分层危险分层溶栓风险溶栓风险Antmanetal.JACC2004;44:682.再灌注策略的选择n发病病3 3h h者者如

10、PCI治疗无延误，溶栓与直接PCI无差别n发病病3 3h h 者者如PCI治疗无延误，直接PCI优于溶栓如不能在90min内进行直接PCI治疗，应选择溶栓-2009年STEMI溶栓治疗中国专家共识90分钟内转动有PCI条件无PCI条件发病312h发病30-60分钟分钟 2 min 根据体重根据体重弹丸注射弹丸注射 无无 无无 有有 有有抗原性抗原性 有有 无无 无无 无无过敏反应过敏反应 有有 无无 无无 无无全身纤维蛋白原全身纤维蛋白原 显著显著 轻度轻度 中度中度 最小最小 耗竭耗竭 90分钟再通率分钟再通率(%) 50 75 75 75 TIMI 3级血流（级血流（% 32 54 60

11、63溶栓相对禁忌症-2009年STEMI溶栓治疗中国专家共识nl慢性严重控制不良的高血压的历史，就诊时严重未控制的高血压BP180mmHg或BP110mmHgl3个月前缺血性脑卒中历史、精神障碍nl3周内创伤性或长时间(10分)的心肺复苏或大手术史l近期(2-4周内)内脏出血史l不能压迫的血管穿刺l5天前使用过链激酶或有溶栓剂过敏史l妊娠l活动性溃疡l目前正在应用抗凝治疗，INR值越高出血危险性越大l75岁首选介入，选择溶栓时酌情减量溶栓过程中注意事项溶栓过程中注意事项 n查相关化验，凝血系统，血型n溶栓过程中密切观察症状和体征变化n查心肌酶变化n再灌注心律失常的治疗 缓慢型心律失常 快速型心

12、律失常介入治介入治疗PTCA介入治介入治疗 直接PCIn发病12h,如能在入院90内进行球囊扩张,应尽快对的患者行直接PCI；有溶栓禁忌证、严重左心衰患者也应行直接PCIn发病12-24h,下列指征的患者也可行直接PCI: (1)严重充血性心力衰竭; (2)有血流动力学紊乱或电不稳定性; (3)持续心肌缺血症状介入治介入治疗补救性PCI(溶栓治疗失败)n(1)梗死后36内发生休克,且能在休克发生18内开始手术;n(2)发病不超过12h,有严重左心衰(包括肺水肿);n(3)有持续心肌缺血症状、存在血流动力学紊乱或电不稳定性介入治介入治疗溶栓再通后择期PCIn如有缺血复发、再梗死、心源性休克或血流

13、动力学紊乱,应择期PCI(发病7-10天后);n有心衰, EF0.40,严重室性心律失常的患者也可行择期PCIn溶栓治疗再通患者常规行PCI治疗尚有争议急症急症CABGn行PCI失败且有持续胸痛或血流动力学紊乱;n有持续或难治性复发缺血,累及大量心肌但不适合行PCI和溶栓治疗;n心梗后有室间隔缺损或二尖瓣反流者行修补术时;n年龄6月抗凝治抗凝治疗 普通肝素：n 溶栓治疗的辅助治疗n 用法：冲击量5000U静注，维持1000 Uh滴注48h, 随之用低分子肝素n监测：测aPTT Q4-6h，调整剂量，apTT延长至对照的1.5-2.0倍(50-70s) n尿激酶溶栓时：溶栓后6h开始测定aPTT

14、，待恢复到约70秒时使用 抗凝治抗凝治疗 低分子肝素：n优点：方便、不需监测aPTT、出血并发症低 n种类：克赛、速碧林、法安明、等nml,Q12h,皮下注射n疗程：5-7天受体阻滞受体阻滞剂 n无禁忌证时及早常规应用 n静脉用药 美托洛尔,剂量为5mg,iv，间隔5min后可再给予1-2次。用于较急的情况下，如前壁AMI伴剧烈胸痛或高血压者n口服用药 美托洛尔：使用剂量必须个体化 n注意禁忌证：HR、BP、AVB、阻塞性肺病等血管血管紧张素素转换酶抑制抑制剂 n无禁忌证时，及早应用 n前壁梗死、心功能不全者，长期应用n小剂量开始 n不耐受时改为ARBn注意禁忌证：(1)SBP90mmHg ，

15、 (2)中重度肾衰; (3)双侧肾动脉狭窄; (4)对ACEI过敏调脂治脂治疗 n所有患者均应进行饮食调节,低脂饮食n入院24h内检查血脂n尽早强化调脂治疗，首选他汀类钙拮抗拮抗剂 nAMI治疗中不作为一线用药 n频繁梗死后心绞痛、而使用B受体阻滞剂有禁忌证或无效, 非二氢比啶类(维拉帕米或地尔硫卓)n梗死后血压控制不理想时，长效制剂镁制制剂n不主张常规补镁治疗nAMI发生前使用利尿剂，有低镁、低钾的患者 nAMI早期出现与QT间期延长有关的尖端扭转性室速 n在5min内静推镁制剂1-2g醛固固酮受体拮抗受体拮抗剂n左心衰竭症状、左室射血分数0.40或并存糖尿病的患者，且：n无严重肾功能不全男

16、性血肌酐221umol/L),女性血肌酐 177umol/L,n已应用治疗剂量ACEI且无高钾血症并并发症症处理理 急性左心衰急性左心衰 心原性休克心原性休克 右心室梗死右心室梗死 心律失常心律失常 机械并机械并发症症 急性左心衰竭急性左心衰竭n利尿剂:静脉注射呋塞米（速尿）20 mg；n硝酸甘油/硝普钠:由10 g/min开始，逐渐加量，但SBP不低于90 mm Hg；n正性肌力药： 多巴胺、多巴酚丁胺(25ug/分开始)nACEI: 急性期以短效ACEI为宜，n洋地黄制剂: 发病24h内不主张使用。在合并快速心房颤动时可用。n机械通气: 急性肺水肿伴严重低氧血症者。 心原性休克心原性休克n

17、升压药：多巴胺+多巴酚丁胺，也可静脉滴注去甲肾上腺素2-8 g/min。nIABP：药物治疗无效时，尽早IABPn硝普钠：在升压药和IABP治疗的基础上，谨慎、少量应用。n开通相关血管：急症PCI或CABG右室梗死和功能不全右室梗死和功能不全n下壁AMI中，近一半存在右室梗死，但低血压者仅10-15。nV4R ST段抬高0.1mV是右室梗死最特异的改变。n下壁梗死时出现低血压、无肺部罗音、伴颈静脉充盈n积极扩容治疗，若补液1-2L血压仍不回升，应加用多巴胺n下壁心梗合并低血压时应避免使用硝酸酯和利尿剂心律失常并心律失常并发症症n阵发性室上速、房颤 减慢心室率：洋地黄制剂 、胺碘酮、美托洛尔n频

18、发室早： 24h内，利多卡因 后期：受体阻滞剂、胺碘酮n持续性单形室速 利多卡因，胺碘酮、直流电复律n完全性AVB： 临时心脏起搏机械并机械并发症症n心脏破裂： 游离壁破裂：心包填塞死亡 室间隔穿孔：心脏杂音，急症或择期手术n急性二尖瓣关闭不全 ： 乳头肌功能不全：改善缺血、抗心衰 腱索断裂：突发左心衰竭和（或）低血压，及早手术急性心梗患者身陷高度生命威胁中急性心梗患者身陷高度生命威胁中急性心梗患者身陷高度生命威胁中急性心梗患者身陷高度生命威胁中 现有治疗下仍有现有治疗下仍有10%10%的的STST段抬高心梗患者于出院后一个段抬高心梗患者于出院后一个月内死亡月内死亡2 218%18%的男性和的

19、男性和35%35%的女性在的女性在6 6年内将再发心梗年内将再发心梗3 3 原因：目前再灌注治疗的局限性原因：目前再灌注治疗的局限性 20%20%的患者早期再灌注治疗不充分的患者早期再灌注治疗不充分1 1 死亡率增加死亡率增加2 2倍倍 5 5 8%8%的患者发生血管再闭塞的患者发生血管再闭塞1 1 死亡率增加死亡率增加3 3倍倍1.SabatineM,etal.NewEngJMed2005,inpress.2.GoldbergRJ,etal.AmJCardiol2004;93:288-293.3.AntmanEM,etal.2004ACC/AHASTEMIGuidelines.clinical/guidelines/stemi/index.pdf急性冠脉综合征的二级预防急性冠脉综合征的二级预防n戒烟n降低体重n控制血压n抗血小板治疗n控制血糖n调脂治疗nACEIn阻断剂n抗心律失常小结nST段抬高的心肌梗死（STEMI）n闭塞性血栓，纤维蛋白成分为主n血管性闭塞，血流持续中断 n尽早、完全、持续开通梗死相关动脉n溶栓、直接PTCAn“亡羊补牢”，有一定的不可挽救性nST段不抬高的心肌梗死，不稳定性心绞痛n非闭塞性血栓，血小板成分为主n血流减少，或者间歇中断；栓塞n稳定破裂的斑块，维持冠状动脉呈开通状态 n抗栓、抗缺血n可“防患未然”，具有可挽救性ST抬高ST不抬高