心力衰竭讲义ppt课件

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1、心心 力力 衰衰 竭竭 Heart Failure课前回顾导入新课1、循环系统解剖生理回顾、循环系统解剖生理回顾2、我国心血管病流行病学我国心血管病流行病学3、常见症状、常见症状3、常用检查、常用检查4、心血管病分类、心血管病分类5、诊断要求及格式、诊断要求及格式6、防治要点、防治要点今日讲授今日讲授 心心 力力 衰衰 竭竭 解剖生理回顾一、循环系统包括： 心脏、血管、神经体液调节装置。二、主要功能：通过A给组织供血（氧、营 养物质、激素）；通过V带走组织代谢废物以保证人体正常新陈代谢的进行。三、循环系统疾病：包括心脏和血管疾病。心脏解剖体肺循环示意图 (解剖回顾)上下腔上下腔V/冠状窦冠状窦

2、 右房右房 右房室口右房室口 （V血）血） （三尖瓣）（三尖瓣） 右室右室 肺肺A口口 各级肺各级肺A 肺毛肺毛细网细网 （肺（肺A瓣）瓣） ( 气血交换）气血交换）肺肺V 左房左房 左房室口左房室口 左室左室 （二尖瓣）（二尖瓣） 主主A口口 主主A及全身各级及全身各级A 脏器毛脏器毛细网细网 （主（主A瓣）瓣） （营养物质交换）（营养物质交换）全身各级全身各级V 上下上下V/冠状窦口冠状窦口(再次循环，周而复再次循环，周而复始）始） 我国心血管病流行病学我国心血管病流行病学（300万万/年死亡）年死亡）年代年代死亡率死亡率(10万万)死亡构成死亡构成比比(%)死死因因排排位位常见病种常见病

3、种5047.26.615风心病风心病、梅心病、肺心病、梅心病、肺心病6036.056.725风心病风心病、肺心病、高心病、肺心病、高心病70115.7419.492风心病风心病、冠心病、高心病、冠心病、高心病、肺心病肺心病80119.34165.8021.4925.471冠心病冠心病、风心病、风心病2000236.08186.5638.4530.771冠心病冠心病、高心病、风心病、高心病、风心病心血管病常见症状1.呼气困难呼气困难2.心悸心悸3.胸痛胸痛4.咳血咳血水肿水肿发绀发绀晕厥晕厥心血管病常用检查常用检查1.ECG2.Holter3.平板运动试验平板运动试验4.超声心动图超声心动图5.

4、放射性核素检查放射性核素检查6.冠脉造影（介入）冠脉造影（介入）7.食道心房调搏术检查食道心房调搏术检查心血管病防治一、预防：一、预防：1、一级预防：、一级预防： 主要是控制或消除病因、诱主要是控制或消除病因、诱 因和危险因素。因和危险因素。2.二、级预防：二、级预防： 进一步危控制险因素，减少靶器官损害。进一步危控制险因素，减少靶器官损害。心血管病防治二、治疗：二、治疗：1、纠正病理解剖病变如：纠正病理解剖病变如： 1）先心病、风心病、冠心病的）先心病、风心病、冠心病的 手术及介入治疗。手术及介入治疗。 2、纠正病理、生理紊乱纠正病理、生理紊乱： 主要采用药物治疗主要采用药物治疗3、康复治疗

5、：根据具体情况制定动静结合、康复治疗：根据具体情况制定动静结合 的康复计划。的康复计划。心血管病分类心血管病分类n n病因分类先天性心血管病先天性心血管病( (先心病先心病) ) 发生在胚胎发育过程中，发生在胚胎发育过程中，心脏大血管发育异常心脏大血管发育异常后天性心血管病后天性心血管病 出生后心脏大血管受到出生后心脏大血管受到环境因素环境因素和和/ /或机体内在因素共同作用而引起或机体内在因素共同作用而引起动脉粥样硬化动脉粥样硬化( (冠心病冠心病) ) 风湿性心脏病风湿性心脏病( (风心病风心病) )原发性高血压原发性高血压( (高心病高心病) ) 肺原性心脏病肺原性心脏病( (肺心病肺心

6、病) )感染性心脏病感染性心脏病 内分泌性心脏病内分泌性心脏病血液病性心脏病血液病性心脏病 营养代谢性心脏病营养代谢性心脏病心脏神经症心脏神经症 其他其他病理解剖分类病理解剖分类不同病因的心血管病可分别或同时引起心不同病因的心血管病可分别或同时引起心内膜、心肌、心包或大血管具有特征性的内膜、心肌、心包或大血管具有特征性的病理解剖变化。反映不同病因心血管病特病理解剖变化。反映不同病因心血管病特点点心内膜(瓣膜)病心肌病心包疾病大血管疾病各组织结构的先天性畸形病理生理分类不同病因的心血管病可引起相同或不同的病理生理变化心力衰竭心力衰竭 心律失常休克(心源性) 冠状动脉循环功能不全 乳头肌功能不全

7、高动力循环状态心脏压塞 其他（四）心功能诊断NYHA（1928）患者活动不受限制，一般活动可无症状体力活动轻度受限制，休息时无体力活动明显受限，稍活动即出现症状不能从事任何体力活动，休息时有症状诊断格式诊断心血管病时需将各分类诊断按顺序全部列出病因诊断病理解剖诊断病理生理诊断功能诊断诊断举例 风心病(病因诊断) 二尖瓣狭窄关闭不全 左心扩大(病理解剖诊断) 心功能级(病理生理诊断) 心房颤动(病理生理诊断)心心 力力 衰衰 竭竭 Heart Failure学习目的要求学习目的要求 一、掌握心力衰竭的病因和病理生理机制、一、掌握心力衰竭的病因和病理生理机制、临床类型及心功能分级临床类型及心功能分

8、级二、掌握心力衰竭的临床表现、诊断和鉴二、掌握心力衰竭的临床表现、诊断和鉴别诊断。别诊断。三、掌握治疗方法，着重于洋地黄及非洋三、掌握治疗方法，着重于洋地黄及非洋地黄类正性肌力药、利尿剂和血管扩张剂、地黄类正性肌力药、利尿剂和血管扩张剂、受体阻滞剂及受体阻滞剂及ACEI的用法，以及急性肺的用法，以及急性肺水肿的抢救方法。水肿的抢救方法。 体肺循环示意图 (解剖回顾)n n上下腔上下腔上下腔上下腔V/V/冠状窦冠状窦冠状窦冠状窦 右房右房右房右房 右房室口右房室口右房室口右房室口 n n （V V血）血）血）血） （三尖瓣）（三尖瓣）（三尖瓣）（三尖瓣） n n右室右室右室右室 肺肺肺肺A A口

9、口口口 各级肺各级肺各级肺各级肺A A 肺毛肺毛肺毛肺毛细网细网细网细网n n （肺（肺（肺（肺A A瓣）瓣）瓣）瓣） ( ( 气血交换）气血交换）气血交换）气血交换）n n肺肺肺肺V V 左房左房左房左房 左房室口左房室口左房室口左房室口 左室左室左室左室 n n （二尖瓣）（二尖瓣）（二尖瓣）（二尖瓣） 主主主主A A口口口口 主主主主A A及全身各级及全身各级及全身各级及全身各级A A 脏器毛脏器毛脏器毛脏器毛细网细网细网细网 n n（主（主（主（主A A瓣）瓣）瓣）瓣） （营养物质交换）（营养物质交换）（营养物质交换）（营养物质交换）n n全身各级全身各级全身各级全身各级V V 上下上

10、下上下上下V/V/冠状窦口冠状窦口冠状窦口冠状窦口( (再次循环，周而复再次循环，周而复再次循环，周而复再次循环，周而复始）始）始）始） nn 心力衰竭(Heart Failure) 定义：定义： 各种心脏疾病导致的心功能不全的各种心脏疾病导致的心功能不全的综合征综合征大多情况：心肌收缩力下降大多情况：心肌收缩力下降 少数情况：心肌收缩力正常少数情况：心肌收缩力正常心肌收缩力下降心肌收缩力下降心肌收缩力下降心肌收缩力下降 心排血量心排血量心排血量心排血量 器官、组织血液器官、组织血液灌注不足灌注不足肺循环、或体肺循环、或体循环淤血循环淤血 相关概念相关概念 一、心力衰竭一、心力衰竭 多是多是心

11、肌收缩力心肌收缩力下降使下降使心排量减少心排量减少器官、器官、组织血液灌流不足，同时出现肺循环和（或）体组织血液灌流不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血表现的临床综合征。通常又称为充血性循环淤血表现的临床综合征。通常又称为充血性心力衰竭。心力衰竭。二、心功能不全二、心功能不全 心功能不全代偿期（有舒缩功能异常而心功能不全代偿期（有舒缩功能异常而 无临床表现）无临床表现） 心功能不全失代偿期（心力衰竭）心功能不全失代偿期（心力衰竭） 则是指辅助检查发现心脏收缩或舒张功能受则是指辅助检查发现心脏收缩或舒张功能受损，但尚不一定有临床表现。损，但尚不一定有临床表现。心衰类型（Category) 1.

12、按部位：左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭按部位：左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭 2.按病程：急性心衰、慢性心衰按病程：急性心衰、慢性心衰 3.按时期：收缩性心力衰竭、舒张性心力衰竭按时期：收缩性心力衰竭、舒张性心力衰竭 4.低排血量型和高排血量型低排血量型和高排血量型4.心功能不全程度判断：心功能不全程度判断： （1）NYHA心功能分级心功能分级 （2）6min步行试验步行试验 (3)KILLIP分级（见急性心梗）分级（见急性心梗）评价心脏的储备功能评价心衰治疗疗效病 因 （Pathogeny) 一一. .基本病因基本病因 （一）原发性心肌损害（一）原发性心肌损害： 1、缺血性心肌损害：冠心、缺血性

13、心肌损害：冠心 心梗心梗 2、心肌炎或心肌病：病毒性、心肌炎或心肌病：病毒性 3、心肌代谢障碍性疾病：糖尿病、心肌代谢障碍性疾病：糖尿病病 因 （Pathogeny)（二）心脏负荷过重（二）心脏负荷过重 1、压力负荷过重、压力负荷过重(后负荷后负荷)： 高血压、肺高血压、肺A高压高压 2、容量负荷过重、容量负荷过重(前负荷前负荷) ： 1）瓣膜关闭不全：）瓣膜关闭不全： 2）分流性先心病：）分流性先心病：病 因 （Pathogeny)二二. . 诱因：诱因： 1、感染：呼吸道最常见，亚细易漏诊、感染：呼吸道最常见，亚细易漏诊 2、心律失常：房颤多见、心律失常：房颤多见 3、血容量增多：摄盐、补

14、液、血容量增多：摄盐、补液 4、过度劳累或情绪激动：妊娠分娩、过度劳累或情绪激动：妊娠分娩 5、治疗不当：洋地黄应用不当，利尿过、治疗不当：洋地黄应用不当，利尿过度度 6、原有心脏病变加重或并发其他疾病、原有心脏病变加重或并发其他疾病7、环境气候的急剧变化、环境气候的急剧变化8、合并甲亢、贫血、肺栓塞、合并甲亢、贫血、肺栓塞(老人老人)病生（发病机制）病生（发病机制）心脏的代偿功能心脏的代偿功能 交感交感神经神经兴奋兴奋心脏扩张心脏扩张心肌肥厚心肌肥厚心心钠钠素素循环血量增加循环血量增加病理生理(pathophysiology) 一、代偿机制一、代偿机制 1.Frank-Starling机制机

15、制 2.心肌肥厚心肌肥厚 3.神经体液代偿机制神经体液代偿机制血流动力学异常血流动力学异常心肌损害，心肌重塑心肌损害，心肌重塑 神经内分泌激活神经内分泌激活 心钠素、血管加压素、内皮素心钠素、血管加压素、内皮素 交感N兴奋性病理生理病理生理(pathophysiology)n n一一 代偿机制代偿机制n n（一）Frank-Starling机制心心脏脏指指数数18正常正常心力衰竭心力衰竭左室舒张末压左室舒张末压（mmHg)病理生理病理生理一一 代偿机制代偿机制（二）心肌肥厚（二）心肌肥厚 心肌纤维增多，细胞数并不心肌纤维增多，细胞数并不增多增多（三）神经体液的代偿机制（三）神经体液的代偿机制1

16、.交感神经兴奋性增强交感神经兴奋性增强2.肾素肾素-血管紧张素系统（血管紧张素系统（RAAS）激活）激活病理生理病理生理二二 体液因子的改变体液因子的改变1.心钠肽心钠肽ANP和脑钠肽和脑钠肽BNP 扩张血管，增加排钠，对抗肾上腺素和肾素扩张血管，增加排钠，对抗肾上腺素和肾素-血血 管紧张素等的水钠潴留管紧张素等的水钠潴留 与心衰的程度呈正相关，与心衰的程度呈正相关，BNP可以用来心可以用来心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难的鉴别源性呼吸困难与肺源性呼吸困难的鉴别2.精氨酸加压素精氨酸加压素AVP3. 抗利尿和周围血管收缩抗利尿和周围血管收缩3.内皮素内皮素4. 很强的收缩血管的作用，导致细胞肥大

17、增生很强的收缩血管的作用，导致细胞肥大增生 病理生理病理生理三三 舒张功能不全舒张功能不全1.主动舒张功能障碍主动舒张功能障碍： 当心肌能供不足时当心肌能供不足时Ca2+不能及时地被肌浆网回不能及时地被肌浆网回 摄及泵出胞外冠心病导致摄及泵出胞外冠心病导致主动舒张功能主动舒张功能2.心室肌的顺应性减退及充盈障碍：心室肌的顺应性减退及充盈障碍：3. 心室肥厚如高血压及肥厚性心肌病、冠心病心室肥厚如高血压及肥厚性心肌病、冠心病影响心室充盈压影响心室充盈压 当左室当左室舒张末压舒张末压 时肺时肺循环高压和淤血循环高压和淤血 舒张性心功能不全舒张性心功能不全 心功能分级心功能分级 有多种分级方法：有多

18、种分级方法：一、一、根据患者主观感受的根据患者主观感受的NYHA分级：分级：、 、。（。（1928年纽约心脏病协会）年纽约心脏病协会）二、客观的辅检评估：二、客观的辅检评估：AHA客观分级客观分级A、B、 C、D。（。（1994年美国心脏病协会）年美国心脏病协会）三、适用于急性心肌梗死的三、适用于急性心肌梗死的KILLIP分级（见急分级（见急 性心梗）性心梗） 、AHA分级（分期）方案分级（分期）方案A级：无心血管病的客观依据级：无心血管病的客观依据B级：客观检查提示有轻度心血管病级：客观检查提示有轻度心血管病C级：有中度心血管病的客观证据级：有中度心血管病的客观证据D级：有严重心血管病的表现

19、级：有严重心血管病的表现KILLIP分级方案分级方案适用于急性心肌梗死的适用于急性心肌梗死的KILLIP分级（见急分级（见急性心梗）性心梗）I级：级： 无急心力衰竭的征象；无肺部啰音及无急心力衰竭的征象；无肺部啰音及 第三心音第三心音;II 级级: 有有肺部啰音，但啰音范围小于肺部啰音，但啰音范围小于1/2肺野肺野; 有有SM奔马律，胸片见肺淤奔马律，胸片见肺淤 血；血；III级级: 肺部啰音范围大于肺部啰音范围大于1/2肺野肺野;IV 级级: 心源性休克。心源性休克。慢性心力衰竭慢性心力衰竭(chronic heart failure)临床表现一、左心衰竭：一、左心衰竭：肺淤血肺淤血 + 心

20、排量减少心排量减少 症状：症状： 1.呼吸困难呼吸困难 ：1）劳力性、）劳力性、2）端坐呼吸、）端坐呼吸、 3）甚者心性哮喘）甚者心性哮喘 2.咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血 3.头昏乏力、疲倦、心悸头昏乏力、疲倦、心悸 4.少尿及肾功能损害少尿及肾功能损害 体征：体征：1.）肺部湿性罗音）肺部湿性罗音 （肺淤血、水肿）（肺淤血、水肿） 2.）心脏：原发基础疾病心脏体征）心脏：原发基础疾病心脏体征 3.）左心增大、）左心增大、P2亢、亢、S3（病理性）（病理性） 肺部肺部湿啰音湿啰音 、交替脉、奔马律、交替脉、奔马律 症状体体 征征左心衰肺淤血左心衰肺淤血左心扩大左心扩大临床表现二右心衰竭二

21、右心衰竭:体循环淤血肺循环血供体循环淤血肺循环血供 1.消化道症状消化道症状 2.劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 3.各系统淤血的相应症状。各系统淤血的相应症状。 1.水肿水肿 2.颈静脉征颈静脉征 3.肝大，晚期心源性肝硬化、黄疸、腹肝大，晚期心源性肝硬化、黄疸、腹水水 4. 心脏体征心脏体征 三、全心衰竭：左心衰竭三、全心衰竭：左心衰竭+右心衰竭右心衰竭 症状体体 征征实验室检查一一.X线检查：提供线检查：提供心脏心脏及及肺部肺部的信息的信息二二.超声心动图：可诊断心包、心肌、心瓣超声心动图：可诊断心包、心肌、心瓣 膜疾病膜疾病三三.放射核素检查：放射核素检查：四四.心心-肺吸氧运动试验：肺

22、吸氧运动试验：五五.心电图：心电图：诊断与鉴别诊断 一、诊断：一、诊断： 病因、病史、症状、体征、病因、病史、症状、体征、检查检查二、二、鉴别诊断 一、诊断：一、诊断：（一）诊断要点：（一）诊断要点： 心脏病史心脏病史+临床表现临床表现+辅助检查辅助检查（ 二）诊断步骤：二）诊断步骤： 1.病因、病因、 2.类型、类型、 3.心功能分级心功能分级 4.并发心律失常的诊断。并发心律失常的诊断。二、鉴别诊断：二、鉴别诊断： 支气管哮喘支气管哮喘 （见下表）（见下表） 心包积液心包积液 缩窄性心包炎缩窄性心包炎 肝硬化伴腹水肝硬化伴腹水 心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别 心源

23、性哮喘心源性哮喘 支气管哮喘支气管哮喘 发病年龄发病年龄 中老年中老年 青少年青少年 病史病史 心血管疾病病史心血管疾病病史 过敏史过敏史 症状症状 1.原发心脏病的症原发心脏病的症状状2.往往有劳力性呼往往有劳力性呼吸困难、夜间阵发吸困难、夜间阵发性呼吸困难等性呼吸困难等3.严重者咳粉红色严重者咳粉红色泡沫样痰泡沫样痰 多无此类表现多无此类表现 体征体征 双肺底湿啰音双肺底湿啰音 哮鸣音哮鸣音 对治疗的反应对治疗的反应 速尿、西地兰有效速尿、西地兰有效 激素、茶碱类有效激素、茶碱类有效 治疗一、原则与目的一、原则与目的 -除缓解症状以外，应达到除缓解症状以外，应达到以下目的以下目的 提高运动

24、耐量，改善生活质量提高运动耐量，改善生活质量 防止心肌损害进一步加重防止心肌损害进一步加重 降低死亡率降低死亡率治疗二、治疗方法二、治疗方法（一）病因治疗（一）病因治疗 1、基础病因治疗：基础病因治疗： 降压、降糖、降脂、介入、瓣膜手术降压、降糖、降脂、介入、瓣膜手术 2、诱因治疗：诱因治疗： 抗感染、抗心律失常、纠正贫血、甲亢抗感染、抗心律失常、纠正贫血、甲亢 3、改善生活方式：改善生活方式： 戒烟、戒酒、减肥，适当进行症状限制性戒烟、戒酒、减肥，适当进行症状限制性 有氧运动有氧运动治疗（二）药物治疗（二）药物治疗1、标准药物、标准药物 （强心+利尿+扩管） （1）利尿剂）利尿剂 （2）血管

25、紧张素转换酶抑制剂（）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） （3）受体阻滞剂受体阻滞剂 （4）洋地黄制剂）洋地黄制剂治疗（二）药物治疗（二）药物治疗 2、其他药物、其他药物 （1）醛固酮拮抗剂）醛固酮拮抗剂 （2）血管紧张素）血管紧张素II受体阻滞剂（受体阻滞剂（ARB） （3）钙拮抗剂）钙拮抗剂 （4）cAMP依赖性正性肌力药依赖性正性肌力药 （5）血管扩张剂）血管扩张剂治疗利尿剂利尿剂 是对有液体潴留的心衰患者必不可少的是对有液体潴留的心衰患者必不可少的治疗策略。治疗策略。 机机 制制:通过抑制肾小管特定部位通过抑制肾小管特定部位Na+、Cl-重重吸收遏制水钠潴留吸收遏制水钠潴留,减轻肺淤血

26、减轻肺淤血,降低前负荷降低前负荷.治疗利尿剂利尿剂 特特 点点: 1.可更快缓解心衰症状（水肿、肺淤血）可更快缓解心衰症状（水肿、肺淤血） 2.唯一能控制心衰患者的液体潴留唯一能控制心衰患者的液体潴留 3.合理应用是关键合理应用是关键治疗利尿剂利尿剂 不良反应不良反应： 1.干扰电解质与尿酸代谢干扰电解质与尿酸代谢 2.神经内分泌激活神经内分泌激活 3.低血压与氮质血症低血压与氮质血症 用用 法：法：小剂量始小剂量始.逐渐加量逐渐加量.小剂量维持。小剂量维持。 代表药物代表药物：噻嗪类、保钾类、袢利尿剂：噻嗪类、保钾类、袢利尿剂治疗ACEIACEI 已作为心衰治疗的已作为心衰治疗的基石基石和和

27、首选药物首选药物 机机 制制：1.扩血管；扩血管； 2.抑制醛固酮；抑制醛固酮； 3.抑制交感神经兴奋性；抑制交感神经兴奋性； 4.改善重构。改善重构。ACEIACEI试验结果总结试验结果总结 迄今为止迄今为止39个应用个应用ACEI治疗心衰治疗心衰的临床试验：的临床试验： 8308例心衰，例心衰，1361例死亡，不包括心肌梗死例死亡，不包括心肌梗死后患者。后患者。 所有入选患者均为慢性收缩性心力衰竭，所有入选患者均为慢性收缩性心力衰竭，EF35-45%，在利尿剂基础上加用，在利尿剂基础上加用ACEI；合用；合用或不用地高辛。或不用地高辛。 结果结果：都能改善临床情况：都能改善临床情况 对轻、

28、中、重度心衰均有效，使死亡的危险性对轻、中、重度心衰均有效，使死亡的危险性下降下降24%（95%可信限可信限13-33%）。）。 亚组分析进一步表明亚组分析进一步表明ACEI能延缓心室重塑，防能延缓心室重塑，防止心室扩大的发展，包括无症状性心衰患者。止心室扩大的发展，包括无症状性心衰患者。治疗ACEIACEI 适应证：适应证： 所有所有LVEF 225mol/L 3.高血钾：高血钾：K+ 5.5mmol/L 4.低血压：低血压：SBP 90mmHg治疗ACEIACEI 不良反应：不良反应： 低血压、肾功能一过性恶化、高血钾及低血压、肾功能一过性恶化、高血钾及干咳干咳 用用 法法：小剂量始，逐渐

29、递增至目标剂量或：小剂量始，逐渐递增至目标剂量或 最大耐受量，终身使用。最大耐受量，终身使用。 代表药物代表药物：卡托普利. 苯那普利. 培哚普利12.525mg Bid510mg qd24mg qd治疗 阻滞剂阻滞剂 阻断肾上腺素能系统激活所介导的心肌重塑。阻断肾上腺素能系统激活所介导的心肌重塑。 适应证：适应证： 在在ACEI、利尿剂基础上加用，所有、利尿剂基础上加用，所有 NYHA心功能心功能、级患者病情稳定，级患者病情稳定， LVEF40%,均须用均须用,适用于慢性心衰的长期治疗（无液体适用于慢性心衰的长期治疗（无液体潴留者）潴留者） 禁忌证：禁忌证： 支气管痉挛性疾病，支气管痉挛性疾

30、病， 心动过缓心动过缓(HR60次次/分分) 或或 及以上及以上AVB治疗阻滞剂阻滞剂 用法用法： 极低剂量始极低剂量始,2-4W加倍加倍,达到个人最大耐受量达到个人最大耐受量 不良反应不良反应：低血压：低血压 液体潴留液体潴留 心衰加重心衰加重 心动过缓或心动过缓或AVB 治疗阻滞剂阻滞剂 代表药物：代表药物： 非选择性（心得安）非选择性（心得安） 1高选择性（倍他乐克）高选择性（倍他乐克） 2550mg bid 1、2、1受体阻滞剂（卡维地洛）受体阻滞剂（卡维地洛）1020mg bid1020mg bid或或 tid tid-阻滞剂治疗心力衰竭策略所有病情稳定的级心功能不全患者如 无禁忌症

31、均应给予-阻滞剂，推荐与利尿 剂、ACEI合用。应使病人了解： 开始服用时可有副作用，但大部分 病人 （约90%）可耐受长期用药； 治疗23个月才可出现临床好转； 即使症状改善不明显，仍可延缓病情发展三、正性肌力药物三、正性肌力药物 主要掌握主要掌握洋地黄类的适应证和禁忌征、用洋地黄类的适应证和禁忌征、用药方法、毒性反应及其防治。药方法、毒性反应及其防治。了解其他正了解其他正性肌力药物。性肌力药物。1（一）（一） 洋地黄类：洋地黄类：可有效缓解症状，但循可有效缓解症状，但循证医学证实其对患者生存率并无影响。证医学证实其对患者生存率并无影响。（1）药理作用）药理作用 加强心肌收缩力、减慢心加强心

32、肌收缩力、减慢心率。率。（2）制剂选择）制剂选择 口服地高辛和静脉西地兰，口服地高辛和静脉西地兰，毒毒K、分别适用于慢性和急性心衰患者。、分别适用于慢性和急性心衰患者。治疗洋地黄制剂洋地黄制剂1.药理作用药理作用： 正性肌力作用正性肌力作用 电生理作用电生理作用-抑制心脏传导系统 迷走神经兴奋作用迷走神经兴奋作用 （2）适应症适应症心功能不全：对心脏明显扩大、伴窦速或心功能不全：对心脏明显扩大、伴窦速或室上速大有较好的效果。室上速大有较好的效果。对高排血量性心衰，如贫血性心脏病，作对高排血量性心衰，如贫血性心脏病，作用不佳。用不佳。单纯二狭致肺水肿；舒张性心衰，无效。单纯二狭致肺水肿；舒张性心

33、衰，无效。（3）禁忌症禁忌症洋地黄中毒。洋地黄中毒。急性心肌梗死的头急性心肌梗死的头24h，洋地黄是禁忌。，洋地黄是禁忌。二度或三度房室传导阻滞二度或三度房室传导阻滞肥厚性梗阻性心肌病肥厚性梗阻性心肌病治疗（洋地黄制剂）洋地黄制剂） （4）不良反应）不良反应： 主要见于大剂量时，主要见于大剂量时，有有心律失常，心律失常， 胃肠道症状、神经精神症状胃肠道症状、神经精神症状等。等。 用法：与用法：与ACEI、利尿剂、利尿剂、阻滞剂合用，阻滞剂合用， 不主张早期使用。不主张早期使用。多表现为-室早二联律治疗（洋地黄制剂）洋地黄制剂） 特别在特别在： 低钾、低镁、甲低或合用用药（奎尼丁、低钾、低镁、甲

34、低或合用用药（奎尼丁、维拉帕米、维拉帕米、 胺碘酮、普罗帕酮等）时易中胺碘酮、普罗帕酮等）时易中毒毒 代表药物代表药物：地戈辛、西地兰、毒：地戈辛、西地兰、毒K （5）洋地黄中毒及处理）洋地黄中毒及处理 原因：低血钾（最常见），心肌炎、缺氧、原因：低血钾（最常见），心肌炎、缺氧、肝肾功损害。肝肾功损害。主要表现：主要表现：1.各种心律失常，最常见的是室各种心律失常，最常见的是室性早搏，多呈二联律，而性早搏，多呈二联律，而快速性心律失常快速性心律失常伴有传导阻滞伴有传导阻滞则为洋地黄中毒的则为洋地黄中毒的特征性特征性改改变。变。2.消化道、消化道、3.神经、神经、3.视觉。视觉。处理：立即停药；

35、对快速性心律失常，如处理：立即停药；对快速性心律失常，如血钾低，则补钾，如血钾不低，则给利多血钾低，则补钾，如血钾不低，则给利多卡因或卡因或苯妥英钠苯妥英钠；对缓慢性心律失常，则；对缓慢性心律失常，则可应用可应用阿托品阿托品。（二）（二） 非洋地黄类正性肌力药物非洋地黄类正性肌力药物 肾上腺能受体兴奋剂肾上腺能受体兴奋剂 多巴胺和多巴酚多巴胺和多巴酚丁胺。其中多巴胺作用随剂量大小而不同，丁胺。其中多巴胺作用随剂量大小而不同，应予注意。应予注意。 磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 增强钙离子内流，增强钙离子内流，增强心肌收缩力。常用米力农和氨力农。增强心肌收缩力。常用米力农和氨力农。此两类药物短

36、期应用均可明显改善心功能，此两类药物短期应用均可明显改善心功能，缓解症状，但长期应用，会增加患者死亡缓解症状，但长期应用，会增加患者死亡率。率。 治疗醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 醛固酮醛固酮保钠排钾保钠排钾致低钾，低镁致低钾，低镁 心肌重塑心肌重塑心肌纤维化心肌纤维化加重心衰加重心衰 长期应用长期应用ACEI，存在，存在“醛固酮逃逸现象醛固酮逃逸现象”，在，在ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂，基础上加用醛固酮受体拮抗剂，可进一步抑制醛固酮的有害作用。可进一步抑制醛固酮的有害作用。治疗醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 用用 法法： 螺内酯（安体舒通）螺内酯（安体舒通） 20mg qd 使用于近期或目前使

37、用于近期或目前IV级心功能患者，在级心功能患者，在轻、中度心衰患者中的有效性、安全性尚轻、中度心衰患者中的有效性、安全性尚有待确定。有待确定。治疗ARB 阻断经阻断经ACE和非和非ACE途径产生的途径产生的AngII和和AngII1受体结合。受体结合。 代表药物：氯沙坦，缬沙坦代表药物：氯沙坦，缬沙坦50100mg qd80160mg qd治疗ARB 1.治疗慢性心衰有效，但是否相当或优于治疗慢性心衰有效，但是否相当或优于ACEI尚未定论，不宜取代尚未定论，不宜取代ACEI广泛应用于心衰广泛应用于心衰治疗。治疗。 2.可用于不能耐受可用于不能耐受ACEI不良反应的心衰患者不良反应的心衰患者,亦

38、可致低血压，高血钾及肾功能恶化，需小心应亦可致低血压，高血钾及肾功能恶化，需小心应用。用。 3.患者对患者对阻滞剂禁忌时，可予阻滞剂禁忌时，可予ARB+ACEI。治疗钙拮抗剂钙拮抗剂 这类药物不宜用于治疗心力衰竭这类药物不宜用于治疗心力衰竭 它不改善心衰患者的症状长期使用可使心衰它不改善心衰患者的症状长期使用可使心衰患者心功能恶化及死亡危险性增加。长效或缓释患者心功能恶化及死亡危险性增加。长效或缓释剂型可减少对心力衰竭的恶化作用。剂型可减少对心力衰竭的恶化作用。代表药物代表药物 ： 短效短效-心痛定、尼群地平心痛定、尼群地平 长效长效-非洛地平、氨氯地平非洛地平、氨氯地平 5mg qd 5mg

39、 qd或10 mg qd 10 mg qd治疗cAMP依赖正性肌力药依赖正性肌力药 通过升高细胞内cAMP水平而增强心肌收缩力，兼有扩张外周血管作用，短期应用有良好的血流动力学效应，长期应用不能改善症状或临床表现，反而增加死亡率。 分2类： -肾上腺素激动剂肾上腺素激动剂:多巴胺、多巴胺、多巴酚丁胺多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂:米力农、氨力农米力农、氨力农(已禁用已禁用).，qid 注射剂:50mg, 100mg/支 治疗血管扩张剂血管扩张剂 小静脉扩张剂：小静脉扩张剂：扩张静脉可减少有效循环血量扩张静脉可减少有效循环血量, 减轻肺淤血减轻肺淤血,例：硝酸甘油。例：硝酸甘油。

40、小动脉扩张剂：小动脉扩张剂：降低周围循环阻力降低周围循环阻力,改善左室射改善左室射 血功能血功能,提高射血分数与心排量提高射血分数与心排量, 例例:酚妥拉明酚妥拉明,肼苯达嗪。肼苯达嗪。 动、静脉扩张剂：动、静脉扩张剂：硝普钠硝普钠 心力衰竭治疗建议概要I级：级：控制危险因素、控制危险因素、ACEI II级级: ACEI,利尿剂利尿剂,阻滞剂阻滞剂,地戈辛用或不用地戈辛用或不用 III级：级：ACEI，利尿剂，利尿剂，阻滞剂，地戈辛阻滞剂，地戈辛 IV级：级：ACEI，利尿剂，地戈辛、醛固酮受，利尿剂，地戈辛、醛固酮受体拮抗剂，病情稳定者，慎用体拮抗剂，病情稳定者，慎用阻滞剂阻滞剂 不同不同N

41、YHA心功能分级心衰患者的治疗心功能分级心衰患者的治疗 心力衰竭治疗流程图 确定慢性收缩性心力衰竭的诊断确定慢性收缩性心力衰竭的诊断 （左室扩大，（左室扩大，LVEF40%）去除或缓解基本病因和诱因去除或缓解基本病因和诱因 （瓣膜病手术、冠心病血管重建（瓣膜病手术、冠心病血管重建）判断液体潴留情况判断液体潴留情况 无液体潴留症状或体征无液体潴留症状或体征 (NYHA II、III级）级）（NYHA) IV级级）ACEI 地戈辛地戈辛 有液体潴留症状或体征有液体潴留症状或体征 利尿剂利尿剂 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂阻滞剂阻滞剂舒张性心力衰竭的治疗 1.阻滞剂阻滞剂: 改善心肌顺应性改善心

42、肌顺应性 2.钙拮抗剂钙拮抗剂: 改善心肌主动舒张功能改善心肌主动舒张功能 3.ACEI: 控制高血压，改善心肌血管重构控制高血压，改善心肌血管重构 4.尽量维持窦性心律，保持房室顺序传导尽量维持窦性心律，保持房室顺序传导,保保证心室充分充盈证心室充分充盈 5.肺淤血者予肺淤血者予适量适量静脉扩张剂或利尿静脉扩张剂或利尿 6.无收缩功能障碍时，无收缩功能障碍时，禁用禁用正性肌力药物正性肌力药物与收缩功能不全有别与收缩功能不全有别 心脏无明显扩大，EF正常，室间隔增厚，左室壁增厚或其它心壁增厚，LVEDF顽固性心力衰竭治疗 对策：对策： 寻找病因、诱因（风湿活动，感染性心寻找病因、诱因（风湿活动

43、，感染性心内膜炎，贫血，甲亢，电解质紊乱，洋地内膜炎，贫血，甲亢，电解质紊乱，洋地黄过量，肺梗塞等）黄过量，肺梗塞等） 对于不可逆心衰：心脏移植对于不可逆心衰：心脏移植急性心力衰竭(acute heart failure) 急性心力衰竭概概念：急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心念：急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。急性淤血综合征。病病因：因：1.与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔等梗死断裂、室间隔破裂穿孔等2.感染

44、性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致瓣膜性急性返流。瓣膜性急性返流。3.高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病的基础高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病的基础上快速心律失常或严重缓慢性心律失常，输液过上快速心律失常或严重缓慢性心律失常，输液过多过快等。多过快等。病理生理 心肌收缩力突然减弱，或左室瓣膜急性返流 心排血量急剧减少 左室舒张末压迅速升高 肺静脉压快速升高 肺毛细血管压升高 急性肺水肿。急性心力衰竭急性心力衰竭概述概述 急性心脏病变急性心脏病变心排量急骤下降心排量急骤下降组织组织器官灌注不足，急性淤血综合征器官灌注不足，急性淤血综合征 急性右

45、心衰仅见于大面积肺梗死。急性右心衰仅见于大面积肺梗死。急性心力衰竭急性心力衰竭1. 与冠心病有关与冠心病有关 2. 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 3. 血压变化血压变化,心律失常心律失常,输液过多过快等。输液过多过快等。 病生基础：心收缩力下降病生基础：心收缩力下降心排量减少心排量减少 LVEDP升高升高肺淤血。肺淤血。病因与发病机制病因与发病机制 急性心力衰竭急性心力衰竭 突发呼吸困难，端坐呼吸，大汗，突发呼吸困难，端坐呼吸，大汗， 咯粉红色泡沫痰，重者因脑缺氧咯粉红色泡沫痰，重者因脑缺氧 而神志模糊。而神志模糊。 肺部满布湿罗音，哮鸣音，心尖部肺部满布湿罗音，哮鸣音，心尖部 奔马律，奔马律

46、，P2亢进。亢进。临临 床床 表表 现现 症状：症状： 体查：体查： 急性心力衰竭急性心力衰竭 支气管哮喘与心源性哮喘支气管哮喘与心源性哮喘 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 急性心力衰竭急性心力衰竭1. 坐位坐位，双腿下垂，双腿下垂 2. 吸氧吸氧，高流量加压，高流量加压，50%酒精滤过酒精滤过 3. 吗啡，老年人酌减吗啡，老年人酌减 4. 利尿利尿，速尿推注，速尿推注 5. 血管扩张剂血管扩张剂： 6. 洋地黄洋地黄：AMI者者24小时内不宜用小时内不宜用 7. 氨茶碱：解痉，正性肌力，扩血管利尿氨茶碱：解痉，正性肌力，扩血管利尿 其他：四肢轮扎其他：四肢轮扎治治 疗疗坐起坐起. 吸氧吸氧. 打三针打三针思考题思考题1. 血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）治疗心）治疗心 力衰竭的主要作用机制有哪些？力衰竭的主要作用机制有哪些？2. 试述舒张性心力衰竭的治疗措施。试述舒张性心力衰竭的治疗措施。谢谢!