妇产科常见疾病-张燕-妊娠病理

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1、 妊娠病理妊娠病理佳木斯大学附属第一医学妇产科张燕n妊娠晚期出血妊娠晚期出血n多胎妊娠多胎妊娠n羊水异常羊水异常n胎儿发育异常胎儿发育异常n死胎死胎n胎儿窘迫胎儿窘迫n胎膜早破胎膜早破妊娠晚期出血妊娠晚期出血胎盘早剥前置胎盘胎胎盘早剥早剥 妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离称胎盘早剥前前言言n n妊娠晚期严重并发症n n起病急n n发展快n n处理不当可危及母儿生命n n发病率：国外1%2%，国内0.46%2.1%一、病因一、病因1 1、孕、孕妇妇血管病血管病变变:如重度子如重度子痫痫前期、慢性高血前期、慢性高血 压压、慢性、慢性肾脏肾脏疾病或全身血管病疾

2、病或全身血管病变变2 2、机械性因素：如外、机械性因素：如外伤伤、脐带过脐带过短短( (30cm)30cm)或或因因脐带绕颈绕脐带绕颈绕体等相体等相对过对过短、羊膜腔穿刺短、羊膜腔穿刺3 3、宫宫腔内腔内压压力力骤骤减：如双胎、羊水减：如双胎、羊水过过多多4 4、子、子宫宫静脉静脉压压突然升高：仰卧位突然升高：仰卧位低血低血压压静脉静脉压压升高升高胎胎盘盘后血后血肿肿胎胎盘盘早剥早剥高危因素高危因素：吸烟、可卡因：吸烟、可卡因滥滥用、孕用、孕妇妇代代谢谢障碍、障碍、 孕孕妇妇有血栓形成有血栓形成倾倾向、子向、子宫宫肌瘤肌瘤二、二、病理病理主要病理变化：底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘从附着处分离。

3、分为显性、隐性及混合性病理类型病理类型 显性剥离 底蜕膜继续出血，形成胎盘后血肿，胎盘剥离面随之扩大，血液冲开胎盘边缘沿胎膜与宫壁之间经宫颈管向外流出。病理类型病理类型 隐性剥离 胎盘边缘仍附着于子宫壁或胎先露固定于骨盆入口，血液积聚于胎盘与子宫壁之间。病理类型病理类型 混合性出血 当隐性出血达到一定程度时，血液终会冲开胎盘边缘及胎膜而外流或偶有出血穿破胎膜溢入羊水中成为血性羊水。 子宫胎盘卒中胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，随着胎盘后血肿压力的增加，血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色瘀斑，称子宫胎盘卒中，又称库弗莱尔

4、子宫。子宫肌层由于血液浸润，收缩力减弱，造成产后出血。胎胎盘早剥与早剥与DICDIC剥离的胎盘绒毛和蜕膜释放大量组织凝血活酶，进入母血循环，激活凝血系统，导致DIC，微血栓形成，造成脏器损害。继续发展，促凝物不断进入母血，激活纤溶系统，产生大量FDP,引起继发纤溶亢进。三、临床表现及分类：分三、临床表现及分类：分3度度 度：剥离面小，腹痛无或轻、贫血体征不明显、子宫软、胎位清、胎心好、胎盘母体面有凝血块及压迹。三、临床表现及分类：分三、临床表现及分类：分3度度 度：剥离面1/3左右，主要症状是突然发生的持续性腹痛、腰痛或腰背痛，腹痛程度与胎盘后积血成正比，阴道流血无或少，且贫血程度与流血量不符

5、。子宫大、压痛明显、宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。三、临床表现及分类：分三、临床表现及分类：分3度度 度度：剥离面超过1/2左右，临床表现加重，可有休克症状（恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等）。子宫硬如板状，宫缩间歇时子宫不能松驰，胎位不清，胎心消失。若患者无凝血功能障碍属a，有凝血功能障碍者属b。四、辅助检查四、辅助检查B超：胎胎盘盘与与宫宫壁之壁之间间液性低回声区，胎液性低回声区，胎盘盘异常增厚或异常增厚或边缘边缘“圆圆形形”裂开。裂开。胎儿胎儿宫宫内状况：胎心、胎内状况：胎心、胎动动等等。化验：血常规、凝血系列、度及度及度患者度患者检测检测肾肾功能及二氧化碳功能及

6、二氧化碳结结合力，必要合力，必要时查时查DICDIC系列。系列。五、五、诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断n根据病史、症状、体征、实验室检查诊断。n度：与前置胎盘鉴别，B超可鉴别。n度和度：与先兆子宫破裂鉴别。六、并发症六、并发症1 1、DICDIC和凝血机制障碍和凝血机制障碍：皮肤、粘膜及注射部：皮肤、粘膜及注射部位出血，位出血，子子宫宫出血不凝或凝血出血不凝或凝血块较软块较软，甚至，甚至发发生血、咯血及呕血。伴死胎生血、咯血及呕血。伴死胎时时更易更易发发生。生。2 2、产产后出血：后出血：子子宫宫胎胎盘盘卒中和卒中和DICDIC时时更易更易发发生。生。3 3、急性急性肾肾功衰功衰：胎：胎盘盘早剥

7、多伴早剥多伴发发妊娠期高血妊娠期高血压压疾病、慢性高血疾病、慢性高血压压、慢性、慢性肾脏肾脏疾病，并疾病，并发发DICDIC、产产后出血后出血时时更易更易发发生。生。4 4、羊水栓塞羊水栓塞：胎：胎盘盘早剥早剥时时羊水可羊水可经经剥离面开放剥离面开放 的子的子宫宫血管血管进进入母血循入母血循环环。七、七、对母儿影响对母儿影响n母：剖宫产率、贫血、产后出血率、DIC发生率均增高n儿：胎儿急性缺氧新生儿窒息率、早产率、围产儿死亡率均增高。八、治疗治疗1、纠正休克：开放静脉通道、迅速补充血容量、改善血循环。最好输新鲜血。应使HCT提到0.3以上，尿量30ml/h。2、及时终止妊娠：根据孕妇病情、胎儿

8、宫内状况、产程进展及胎产式等决定分娩方式。一旦确诊重型胎盘早剥应及时终止妊娠。 （1）阴道分娩阴道分娩n n以外出血为主，度患者一般情况良好，宫口已扩张，估计短时间内能经阴道分娩。n n注意观察：心率、血压、宫底高度、阴道流血量、胎儿状况，病情加重或胎儿窘迫时剖宫产。n n一旦发现病情加重或出现胎儿窘迫征象，硬性剖宫产结束分娩。（2）剖宫产剖宫产n n适适应应症症：度度：初：初产妇产妇、不能在短、不能在短时间时间内内结结束分束分 娩者。娩者。度度：胎儿窘迫者。：胎儿窘迫者。度度：病情：病情恶恶化，胎儿已死，不能立即化，胎儿已死，不能立即分娩者。分娩者。人工破膜后无人工破膜后无进进展者展者n n

9、注意注意：剖：剖宫产时积宫产时积极促极促进进子子宫宫收收缩缩，必要，必要时时 行子行子宫宫次全切。次全切。前置胎前置胎盘妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称为前置胎盘一、一、病因病因1、子宫内膜病变或损伤子宫内膜病变或损伤：多次刮宫、分娩、子宫手术史等。2、胎盘面积过大胎盘面积过大：多胎3、胎盘异常胎盘异常：副胎盘位于子宫下段接近宫颈内口；膜状胎盘4、受精卵滋养层发育迟缓受精卵滋养层发育迟缓二、二、分类分类根据胎盘下缘与宫颈内口的关系分为3类1、完全性：胎盘组织完全覆盖宫颈内口，又称中央性前置胎盘。2、部分性：胎盘组织部分覆盖宫颈内口。3、边

10、缘性：胎盘边缘到达宫颈内口，但未覆盖宫颈内口。三、三、临床表现临床表现1、症状：妊晚期或临产后无诱因、无痛性、反复的阴道流血。出血早晚、出血多少与类型有关中央型：出血早（28周左右）、出血多（严重时休克）。边缘型：出血晚（妊娠晚期或临产后）、出血少。部分型：界于二者之间。三、三、临床表现临床表现2、体征与出血量密切相关n n一般情况与出血量有关，出血多时可有休克表现（大出血时，面色苍白、脉搏细数、血压下降）。n n腹部检查：子宫软、无压痛，大小与孕周相符，先露部高浮易发胎位异常；胎儿窘迫、胎死宫内。四、四、诊断诊断1 1、病史：、病史：宫宫腔操作史、吸烟、多胎及高腔操作史、吸烟、多胎及高龄龄孕

11、孕妇妇。2 2、辅辅助助检查检查：B B超超查查胎胎盘盘下下缘缘与与宫颈宫颈内口内口 的关系，如妊娠中期的关系，如妊娠中期B B超超检查发现检查发现胎胎盘盘前置者，不宜前置者，不宜诊诊断前置胎断前置胎盘盘，而，而应应称称 胎胎盘盘前置状前置状态态。3 3、产产后后检查检查胎胎盘盘和胎膜：和胎膜：陈陈旧血旧血块块附着，附着， 或或胎膜破口距胎胎膜破口距胎盘边缘盘边缘距离距离7cm7cm。五、鉴别诊断五、鉴别诊断 轻型胎盘早剥、 脐带帆状附着、 前置血管破裂、 胎盘边缘血窦破裂、 宫颈病变 六、对母儿影响 1 1、产后出血：下段薄、收缩差、胎盘不完全剥离。2、植入性胎盘：蜕膜发育不良、绒毛植入肌层

12、，胎盘剥离不全，产时、后出血。3、产褥感染4、早产及围产儿死亡七、处理七、处理n原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血、预防感染。n根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产及前置胎盘类型等综合作出决定。1 1、期待、期待疗法法n适用于妊娠34w，胎儿体重2000g、胎儿存活、阴道流血不多、一般情况良好的孕妇。n左侧卧位、间断吸氧、抑制宫缩、适当镇静、严密观察、禁做肛查、监测胎心、不足34w促胎肺成熟，至36w结束分娩。2 2、终止妊娠止妊娠n n指征：反复发生多量出血甚至休克者；孕36w以上者；胎肺成熟者；未达36w，出现胎儿窘迫者或胎心异常；n n方式：剖宫产经阴道分娩

13、剖宫产指征剖宫产指征：n中央型前置胎盘：大量出血；n部分型和边缘型前置胎盘：出血较多，先露高浮，短时间内不能结束分娩；n胎心异常。前前置置胎胎盘盘剖宫产注意事项剖宫产注意事项：n术前准备：纠正贫血，预防感染，备血、防感染、作好处理产后出血及抢救新生儿准备n术中：切口避开胎盘、促进子宫收缩、必要时结扎子宫A、髂内A、切除子宫。阴道分娩阴道分娩n n适应症：出血不多、边缘性前置胎盘、枕先露、估计短时间内能经阴道分娩者。n n有产科指征或出血增多时剖宫产。n n人工破膜后胎先露部下降不理想，仍有出血或分娩进展不顺利者，应立即改为剖宫产。3 3、紧急情况下的急情况下的转运运 患者大量阴道流血而当地没有

14、条件处理，先输血输液，在消毒条件下用无菌纱布进行阴道填塞、腹部加压包扎以暂时压迫止血，迅速护送到上级医院治疗。多胎妊娠多胎妊娠n n一次妊娠同时有两个或两个以上胎儿时成为多胎妊娠，属高危妊娠，临床上应予重视。n n发生率升高的原因：促排卵药的应用，辅助生殖技术的开展n n主要讨论双胎妊娠一、定一、定义、分、分类一次妊娠同时有两个胎儿时称双胎妊娠。双卵双胎单卵双胎分为双卵双胎双卵双胎n n由两个卵子分别受精形成的双胎妊娠称双卵双胎，约占双胎妊娠的2/3。n n双卵双胎的两个胎儿基因不同，故胎儿性别、血型可以相同也可以不同。n n形成两个独立的胎盘和胎囊。两个胎囊之间的中隔由两层羊膜及两层绒毛膜组

15、成。单卵双胎卵双胎n n由一个受精卵分裂而成的双胎妊娠称单卵双胎，约占双胎妊娠的1/3。n n其发生不受种族、遗传、年龄或胎次影响，也与促排卵药物的应用无关。n n两胎儿的基因相同，因此性别相同，容貌极相似。二、二、诊断断n n病史及临床表现病史及临床表现病史及临床表现病史及临床表现家族有双胎妊娠史，妊娠前接受过促排卵药家族有双胎妊娠史，妊娠前接受过促排卵药物治疗或接受体外受精多个胚胎移植物治疗或接受体外受精多个胚胎移植早孕反应重，孕中期体重增加过快及妊晚期早孕反应重，孕中期体重增加过快及妊晚期出现压迫症状病史。出现压迫症状病史。n n产前检查产前检查产前检查产前检查n n辅助检查辅助检查辅助

16、检查辅助检查产前前检查1.1.子宫比相同周数的单胎妊娠明显增大；2.2.妊娠晚期可触及多个小肢体和两个胎头，或发现胎头较小，与子宫大小不成比例；3.3.在不同部位听到两个频率不同的胎心音，胎心率相差10次或以上，在两个胎心音之间为无音区。辅助助检查1.1.1.1.B B型超声型超声检查：最早在妊娠6见到两个妊娠囊，孕9周时见两个原始心血管搏动，孕13周后可显示两个胎头光环及各自的脊柱、躯干及四肢，对中晚期双胎诊断准确率达100%；2.2.2.2.多普勒胎心多普勒胎心仪：妊娠12周后可听到两个频率同的胎心音。三、三、鉴别诊断断n n双胎妊娠应与下列疾病相鉴别：1.1.单胎合并羊水过多2.2.巨大

17、胎儿3.3.妊娠合并子宫肌瘤4.4.卵巢肿瘤四、并四、并发症症1、孕妇并发症：n n妊娠期高血妊娠期高血压压疾病：双胎妊娠最重要的并疾病：双胎妊娠最重要的并发发症，症，发发生早，易生早，易发发生子生子痫痫n n贫贫血：与血：与铁铁及叶酸缺乏有关及叶酸缺乏有关n n胎膜早破：子胎膜早破：子宫宫膨大，膨大，压压力高力高n n胎胎盘盘早剥及前置胎早剥及前置胎盘盘：n n妊娠期肝内胆汁淤妊娠期肝内胆汁淤积积症症n n宫缩宫缩乏力乏力n n胎位异常胎位异常n n产产后出血及后出血及产产褥感染褥感染2、围生儿并发症n n早早产产：因胎膜早破、：因胎膜早破、宫宫内内压压力力过过高及高及严严重母儿并重母儿并

18、发发症症n n胎儿生胎儿生长长受限：多胎妊娠最常受限：多胎妊娠最常见见的并的并发发症症n n胎位异常胎位异常n n双胎双胎输输血血综综合征：是双羊膜囊合征：是双羊膜囊单绒单绒毛膜毛膜单单卵卵双胎妊娠的双胎妊娠的严严重并重并发发症。两胎儿体重相症。两胎儿体重相差差2020，血，血红红蛋白相差蛋白相差50g/L50g/L，提示，提示双胎双胎输输血血综综合征合征n n脐带脐带脱垂脱垂n n胎胎头头交交锁锁及胎及胎头头碰撞：前者碰撞：前者发发生于第一胎儿生于第一胎儿为为臀臀先露，第二胎儿先露，第二胎儿为头为头先露；后者先露；后者发发生于两个胎儿生于两个胎儿均均为头为头先露，同先露，同时时入盆入盆n n

19、胎儿畸形胎儿畸形五、五、处理理n n妊娠期妊娠期 定期行定期行产产前前检查检查，争取，争取及早确及早确诊诊双胎妊娠。双胎妊娠。 增加增加营营养，养，补补充充铁剂铁剂、钙剂钙剂，预预防防贫贫血和妊高征血和妊高征。 妊娠妊娠3030周后周后多多卧床休息卧床休息，减少早，减少早产发产发生率和生率和围围生儿生儿死亡率。死亡率。 若确若确诊为联诊为联体儿，妊娠体儿，妊娠2626周前行引周前行引产术产术，2626周后一周后一般需剖般需剖宫宫取胎取胎 若若发现发现双胎双胎输输血血综综合征可在胎儿合征可在胎儿镜镜引引导导下激光堵塞下激光堵塞胎胎盘盘吻合血管吻合血管接下接下接下接下页页妊娠期妊娠期双胎中一个胎儿

20、死亡的双胎中一个胎儿死亡的处处理：早期死亡死亡理：早期死亡死亡能被吸收或能被吸收或变为纸样变为纸样胎儿可不胎儿可不处处理；孕晚期理；孕晚期死亡能死亡能释释放凝血活放凝血活酶酶引起引起DICDIC，为为保保证证另一活另一活胎胎继续继续妊娠必要妊娠必要时时可用小可用小剂剂量肝素量肝素产产兆若兆若发发生在生在3434周以前周以前应给应给予予宫缩宫缩抑制抑制剂剂引引产产指征：合并急性羊水指征：合并急性羊水过过多，有多，有压压迫症状；迫症状；胎儿畸形；孕胎儿畸形；孕妇妇患患严严重并重并发发症；症；预产预产期已到期已到尚未尚未临产临产，胎，胎盘盘功能减退功能减退n n分娩期分娩期多能多能经经阴道分娩。阴道

21、分娩。严严密密观观察察产产程程进进展及胎心率。展及胎心率。发发生生宫缩宫缩乏力或乏力或产产程延程延长长，可用催，可用催产产素静脉滴注加素静脉滴注加强宫缩强宫缩。第一胎儿娩出后，第一胎儿娩出后，应应立即立即夹紧夹紧胎胎盘侧脐带盘侧脐带，以防第二，以防第二胎儿失血；立即行阴道胎儿失血；立即行阴道检查检查，查查明第二胎儿先露部，明第二胎儿先露部，保持保持纵产纵产式。听胎心无异常等待自然分娩，尽早式。听胎心无异常等待自然分娩，尽早发现发现脐带脐带脱垂和胎脱垂和胎盘盘早剥，早剥，2020分分钟钟左右第二胎儿左右第二胎儿顺顺利娩出。利娩出。为预为预防防产产后出血，后出血，应应在第二胎儿前肩娩出在第二胎儿前

22、肩娩出时时，静注麦，静注麦角新碱角新碱0.2mg0.2mg及肌注催及肌注催产产素素10U10U。第二个胎儿娩出后，腹部第二个胎儿娩出后，腹部应应置沙袋以防腹置沙袋以防腹压骤压骤降引起降引起休克。休克。剖剖宫产宫产指征：异常胎先露；指征：异常胎先露；脐带脐带脱垂，前置胎脱垂，前置胎盘盘，先，先兆子兆子痫痫，子，子痫痫，胎膜早破，胎膜早破，继发宫缩继发宫缩乏力，乏力，经处经处理无理无效；先兆子效；先兆子宫宫破裂或破裂或宫颈痉挛宫颈痉挛；胎儿窘迫短；胎儿窘迫短时间时间不能不能经经阴道分娩者阴道分娩者羊水异常羊水异常羊水过多羊水过少 羊水羊水过多多一、定定义：在妊娠期在妊娠期间间羊水量羊水量2000m

23、l2000ml二、可能病因可能病因三、急性及慢性的急性及慢性的临床特点床特点四、辅助助检查五、处理理二、可能病因二、可能病因1.1.1.1.孕孕孕孕妇妇患病：患病：患病：患病：如糖尿病、如糖尿病、ABOABO或或RhRh血型不合、血型不合、妊娠高血妊娠高血压压疾病、急性肝炎、孕疾病、急性肝炎、孕妇严妇严重重贫贫血血2.2.2.2.胎儿畸形胎儿畸形胎儿畸形胎儿畸形：以以中枢神中枢神经经系系统统和和消化系消化系统统畸形最常畸形最常见见；3.3.3.3.多胎妊娠及巨大儿：多胎妊娠及巨大儿：多胎妊娠及巨大儿：多胎妊娠及巨大儿：以以单单卵双胎卵双胎居多；居多；4.4.4.4.胎胎胎胎盘盘、脐带脐带病病病

24、病变变：如巨大胎如巨大胎盘盘、胎、胎盘绒盘绒毛血管瘤、毛血管瘤、脐带脐带帆状附着；帆状附着；5.5.5.5.特特特特发发性羊水性羊水性羊水性羊水过过多：多：多：多：其原因不明。其原因不明。三、三、临床特点床特点n n急性羊水过多急性羊水过多n n慢性羊水过多慢性羊水过多急性羊水急性羊水过多多较少见，多发生在妊娠2024周，数日内子宫迅速增大，似妊娠足月或双胎妊娠大小，横膈上抬，出现呼吸困难，不能平卧，甚至出现紫绀，孕妇表情痛苦，腹部张力过大感到疼痛，出现下肢及外阴部浮下肢及外阴部浮肿肿及静脉曲张。慢性羊水慢性羊水过多多n n较多见，多发生在妊娠晚期，羊水逐渐增多，孕妇能适应，见腹部膨隆大于妊娠

25、月份，腹壁皮肤发亮、变薄，触诊皮肤张力大，胎位不清，胎心遥远或听不到。n n易并发：易并发：妊高征、胎位异常、早产，破膜后可引起胎盘早剥。四、四、辅助助检查n nB B型超声型超声检查：是羊水是羊水过过多的重要多的重要检查检查方法方法最大羊水暗区垂直深度最大羊水暗区垂直深度7cm7cm或羊水指数法或羊水指数法18cm18cm为为羊水羊水过过多。多。n n羊膜囊造影羊膜囊造影：了解胎儿有无消化道畸形：了解胎儿有无消化道畸形n nAFPAFP测定定：神：神经经管缺管缺损损胎儿畸形易合并羊水胎儿畸形易合并羊水过过多，羊水多，羊水AFPAFP值值超超过过同期正常妊娠平均同期正常妊娠平均值值3 3个个标

26、标准差以上；母血准差以上；母血AFPAFP值值超超过过同期正常妊娠同期正常妊娠平均平均值值2 2个个标标准差以上，有助于准差以上，有助于临临床床诊诊断。断。五、五、处理理n n处理主要取决于处理主要取决于胎儿有无畸形胎儿有无畸形和和孕妇症状孕妇症状的严的严重程度。重程度。n n孕妇自觉症状严重且无法忍受时应当治疗孕妇自觉症状严重且无法忍受时应当治疗n n羊水过多合并胎儿畸形羊水过多合并胎儿畸形羊水过多合并胎儿畸形羊水过多合并胎儿畸形，处理原则为及时，处理原则为及时终止终止妊娠妊娠。n n羊水过多合并正常胎儿羊水过多合并正常胎儿羊水过多合并正常胎儿羊水过多合并正常胎儿，应根据羊水过多的程，应根据

27、羊水过多的程度与胎龄决定度与胎龄决定处理方法处理方法。羊水羊水过多合并正常胎儿的多合并正常胎儿的处理理1.1.症状症状轻时轻时注意卧床休息、低注意卧床休息、低盐饮盐饮食，酌情食，酌情应应用用镇镇静静药药。2.2.症状症状严严重孕重孕妇妇无法忍受（胎无法忍受（胎龄龄不足不足3737周）者周）者应应穿刺放羊水穿刺放羊水 一次放羊水量不超一次放羊水量不超过过1500ml1500ml，以孕，以孕妇妇症状症状缓缓解解为为度。度。 应应在在B B型超声型超声监测监测下下进进行，防止行，防止损伤损伤胎胎盘盘及胎儿。及胎儿。 放羊水放羊水时应时应从腹部固定胎儿从腹部固定胎儿为纵产为纵产式式3.3.前列腺素抑制

28、前列腺素抑制剂剂消炎痛治消炎痛治疗疗 2.02.0 2.2mg/(kg2.2mg/(kg d)d)，用，用药药1 1 4 4周，羊水再次增加可重复周，羊水再次增加可重复应应用。用。4.4.妊娠已近妊娠已近3737周，胎儿已成熟，行人工破膜周，胎儿已成熟，行人工破膜终终止妊娠。止妊娠。羊水羊水过少少一、一、定定定定义义：羊水羊水过过少可少可发发生于妊娠各期，以妊娠晚生于妊娠各期，以妊娠晚期多期多见见，妊娠，妊娠晚期晚期羊水量羊水量300ml300ml二、二、可能病因可能病因可能病因可能病因三三、诊诊断要点断要点断要点断要点四、四、处处理原理原理原理原则则二、可能病因二、可能病因1.1.1.1.胎

29、儿畸形：胎儿畸形：胎儿畸形：胎儿畸形：以泌尿系畸形以泌尿系畸形为为主主 如胎儿先天如胎儿先天肾肾缺如、缺如、肾发肾发育不全、育不全、输输尿管或尿道狭窄或梗阻致尿少或无尿尿管或尿道狭窄或梗阻致尿少或无尿2.2.2.2.胎胎胎胎盘盘功能异常功能异常功能异常功能异常 过过期妊娠、胎儿生期妊娠、胎儿生长长受限、妊娠期高受限、妊娠期高血血压压疾病及胎疾病及胎盘盘退行性退行性变变等等3.3.3.3.羊膜病羊膜病羊膜病羊膜病变变4.4.4.4.母母母母亲亲因素：因素：因素：因素：孕孕妇妇脱水、服用某些脱水、服用某些药药物，物，如利尿如利尿药药、布洛芬及卡托普利等、布洛芬及卡托普利等三、三、诊断要点断要点n

30、n临床表床表现n nB B型超声型超声检查n n羊水直接羊水直接测量量破膜时羊水300ml为羊水过少，其性质粘稠、混浊、暗绿色n n胎心监测：宫缩时出现胎心的晚期减速临床表床表现n n胎动时感腹痛胎动时感腹痛，检查，检查腹围、宫高腹围、宫高较同期妊娠较同期妊娠小小，轻微刺激易引起宫缩。轻微刺激易引起宫缩。n n临产后临产后阵痛剧烈阵痛剧烈，宫缩多不协调，宫口扩张缓，宫缩多不协调，宫口扩张缓慢，慢，产程延长产程延长。n n胎儿臀先露多见胎儿臀先露多见n n易发生胎儿窘迫与新生儿窒息，增加围生儿死易发生胎儿窘迫与新生儿窒息，增加围生儿死亡率。亡率。B B型超声型超声检查最大羊水平面：最大羊水平面：

31、2cm为羊水过少；1cm为严重羊水过少。羊水指数法：羊水指数法：8.0cm为羊水过少临界值；5.0cm为羊水过少绝对值。四、四、处理原理原则n n妊娠足月，应尽快行人工破膜观察羊水的情妊娠足月，应尽快行人工破膜观察羊水的情况，若羊水少且粘稠，有严重的胎粪污染，况，若羊水少且粘稠，有严重的胎粪污染，同时出现其他胎儿窘迫的表现，估计短时间同时出现其他胎儿窘迫的表现，估计短时间内不能结束分娩，在除外胎儿畸形后，应内不能结束分娩，在除外胎儿畸形后，应剖剖宫产宫产，比阴道分娩明显降低围生儿死亡率。，比阴道分娩明显降低围生儿死亡率。n n羊膜腔输液羊膜腔输液羊膜腔输液羊膜腔输液治疗妊娠治疗妊娠中晚期羊水过

32、少中晚期羊水过少有效。有效。羊膜腔输液可解除脐带受压，使胎心率变羊膜腔输液可解除脐带受压，使胎心率变异减速率、胎粪排出率以及剖宫产率降低，异减速率、胎粪排出率以及剖宫产率降低，提高新生儿成活率。提高新生儿成活率。胎儿胎儿发育异常育异常n n胎儿生长受限(FGR)n n胎儿先天畸形胎儿生胎儿生长受限受限胎儿生长受限（FGR）是指孕37周后，胎儿出生体重小于2500g；或低于同孕龄平均体重的两个标准差；或低于同孕龄正常体重的第10百份位数；是围生期重要并发症。一、病因一、病因1.1.孕妇因素：最常见2.2.胎儿因素：生长激素、胰岛素样生长因子、瘦素等在脐带血中水平下降；胎儿基因或染色体异常。3.3

33、.胎盘因素：胎盘的各种病变。4.4.脐带因素：脐带过长，脐带过细，脐带扭转、打结等。二、分二、分类及及临床表床表现1.1.内因性均称型FGR属于原属于原发发性胎儿生性胎儿生长长受限受限其病因包括基因或染色体异常、病毒感染、接其病因包括基因或染色体异常、病毒感染、接触放射性物触放射性物质质及其它有毒物及其它有毒物质质特点：体重、身特点：体重、身长长、头头径相称，但均小于改孕径相称，但均小于改孕龄龄正常正常值值胎儿无缺氧表胎儿无缺氧表现现胎儿出生缺陷胎儿出生缺陷发发生率高，生率高，围围生儿病死率高，生儿病死率高，预预后不良后不良产产后新生儿多有后新生儿多有脑脑神神经发经发育障碍，伴小儿智力育障碍，

34、伴小儿智力障碍障碍2.2.外因性不均称型FGR 属于继发性生长发育不良属于继发性生长发育不良 孕晚期才受到有害因素的影响孕晚期才受到有害因素的影响 特点：新生儿发育不均称，身长、头径与孕龄相符，而体特点：新生儿发育不均称，身长、头径与孕龄相符，而体重偏低重偏低 胎儿常有宫内慢性缺氧及代谢障碍，以肝脏为著；新生儿胎儿常有宫内慢性缺氧及代谢障碍，以肝脏为著；新生儿脑神经受损脑神经受损 新生儿在出生以后躯体发育正常，易发生低血糖新生儿在出生以后躯体发育正常，易发生低血糖3.3.外因性均称型FGR 为为上述两型的混合型上述两型的混合型 多系缺乏重要生多系缺乏重要生长长因素或受有害因素或受有害药药物的影

35、响所致物的影响所致 特点：新生儿身特点：新生儿身长长体重体重头头径均小于径均小于该该孕孕龄龄正常正常值值，外表有，外表有营营养不良的表养不良的表现现 器官体器官体积积均均缩缩小小 ，肝脾，肝脾严严重受累，重受累，脑细脑细胞数也明胞数也明显显减少减少 新生儿的生新生儿的生长长于智力于智力发发育常常也受到影响育常常也受到影响三、三、诊断断1.1.病史：有引起FGR的高危因素，诊断FGR是确定胎龄必须准确2.2.临床指标：宫宫高、腹高、腹围连续围连续三周三周测测量均在第量均在第1010百分百分位数以下位数以下胎儿胎儿发发育指数育指数= =宫宫高高3 3（月份（月份+1+1），），指数小于指数小于 3

36、3孕晚期孕孕晚期孕妇妇体重增体重增长长停滞或增停滞或增长缓长缓慢慢3.3.辅助检查B超测量: :(1)(1)测头围测头围与腹与腹围围的比的比值值（HC/ACHC/AC）小于正常同孕周平均）小于正常同孕周平均值值的第的第1010个个百分位数百分位数(2)BPD(2)BPD于妊娠晚期每周增于妊娠晚期每周增长长小于小于1.7mm(3)1.7mm(3)出出现现羊水羊水过过少、胎少、胎盘盘老化的声老化的声像像图图(4)(4)脐带脐带血血S/DS/D比比值值升高升高(5)BPS(5)BPS可可协协助助诊诊断断化验检查胎心监护 四、治四、治疗n n原则：治：治疗疗越早效果越好，早于孕越早效果越好，早于孕32

37、32周开周开始始疗疗效佳，孕效佳，孕3636周后周后疗疗效差效差1.1.终止妊娠指征：治：治疗疗后后FGRFGR毫无改善，毫无改善，电电子胎心子胎心监护监护反反应应差，胎儿生物物理差，胎儿生物物理评评分分4-64-6分，分，应应尽快尽快终终止妊娠；有胎儿止妊娠；有胎儿宫宫内缺氧表内缺氧表现现，胎，胎盘盘提前老化，胎儿停止生提前老化，胎儿停止生长长3 3周以上；周以上；在治在治疗疗中妊娠和病症，并中妊娠和病症，并发发症病情加重，症病情加重，妊娠妊娠继续继续将危害母将危害母婴婴健康或生命者，健康或生命者，应应尽尽快快终终止妊娠；胎儿未足月，止妊娠；胎儿未足月，应应当当积积极促胎极促胎肺成熟后在肺成

38、熟后在终终止妊娠。止妊娠。2.2.继续妊娠指征：宫内监护情况良好；胎盘功能正常；妊娠未足月，孕妇无合并症及并发症3.3.分娩方式选择：FGR的胎儿对缺氧的耐受力差，胎儿胎盘储备不足，难以耐受分娩过程中子宫收缩时的缺氧状态，应适当放宽剖宫产指征胎儿先天畸形胎儿先天畸形n n胎儿先天畸形是出生缺陷的一种，指胎儿在宫内发生的结构异常n n发生原因主要为：遗传、环境、食品、药物及母儿血型不和等n n其缺陷的发生顺序为：无脑儿、脑积水、开放性脊柱裂、脑脊膜膨出、腭裂、先天性心脏病、21三体综合征、腹裂、脑膨出。死胎死胎n n死胎：死胎：妊娠20周后的胎儿在子宫内死亡。n n死死产：胎儿在分娩过程中死亡，

39、是死胎的一种。一、常一、常见原因原因1.1.1.1.胎胎盘及及脐带因素因素如前置胎盘、胎盘早剥、脐带脱垂。2.2.2.2.胎儿因素胎儿因素如畸胎、多胎、胎儿宫内发育迟缓。3.3.3.3.孕孕妇因素因素如妊娠高血压疾病、过期妊娠、糖尿病、慢性肾炎、子宫破裂等。多为胎儿缺氧：二、二、临床表床表现n n死胎在宫腔内停留过久，能引起母体凝血功能障碍。n n胎儿死亡后约80%在2-3周内自然娩出，若死亡后3周胎儿仍未排出可引起DIC，胎死宫内4周以上DIC发生机会明显增多，可引起分娩时的严重出血。三、三、诊断依据断依据n n根据自觉胎动停止，检查胎心消失，子宫大小与停经月份不符，考虑为死胎。n nB型超

40、声见胎心胎动消失是诊断死胎的可靠证据。四、四、处理原理原则n n一经确诊，应尽早引引产：1.1.向羊膜腔内注入利凡诺引产或前列腺素E2 2引产。2.2.宫颈成熟也可用催产素静滴法引产。3.3.3.3.胎儿死亡胎儿死亡4 4周未排出者：周未排出者：应检查凝血功能。使纤维蛋白原和血小板恢复到有效止血水平再引产，备新鲜血，注意预防产后出血和感染。胎儿窘迫胎儿窘迫n n胎儿在宫内缺氧和酸中毒危及健康和生命的综合症状称胎儿窘迫。n n急性胎儿窘迫多发生在分娩期；慢性胎儿窘迫常发生在妊娠晚期，慢性胎儿窘迫在临产后往往表现为急性胎儿窘迫。二、病因二、病因1 1、母体血氧含量不足：妊娠合并各种、母体血氧含量不

41、足：妊娠合并各种严严重的心重的心肺疾患；急性失血及重度肺疾患；急性失血及重度贫贫血；各种原因引起血；各种原因引起的休克与急性感染的休克与急性感染发热发热；子；子宫宫胎胎盘盘血管硬化、血管硬化、狭窄、梗死；孕狭窄、梗死；孕妇应妇应用麻醉用麻醉药药及及镇镇静静剂过剂过量；量；缩宫缩宫素使用不当；素使用不当；产产程延程延长长；胎膜早破；胎膜早破；产妇产妇精神精神过过度度紧张紧张；长时间长时间仰卧位低血仰卧位低血压压2 2、母胎、母胎间间血氧运血氧运输输及交及交换换障碍：胎障碍：胎盘盘功能低下；功能低下；脐带脐带异常异常3 3、胎儿自身因素：胎儿、胎儿自身因素：胎儿严严重的心血管疾病；呼重的心血管疾病

42、；呼吸系吸系统统疾病；胎儿畸形；母儿血型不合；胎儿疾病；胎儿畸形；母儿血型不合；胎儿功能感染；功能感染；颅颅内出血；内出血；颅脑损伤颅脑损伤三、三、临床表床表现及及诊断断1.1.慢性胎儿窘迫2.2.急性胎儿窘迫慢性胎儿窘迫的慢性胎儿窘迫的诊断断n n主要发生在妊娠末期，母体合并症和并发症引起胎盘功能减退是主要原因。n n临床多无明显体征。n n胎儿长时间慢性缺氧可致宫内发育迟缓。n n辅助检查协助确诊。1.1.胎盘功能低下24h24h尿尿E3E3在在10mg10mg以下；尿以下；尿E/CE/C比比值值小于小于1010；胎；胎盘盘催乳素小于催乳素小于4mg/L4mg/L2.2.胎心监护异常NST

43、NST无反无反应应型；在无胎型；在无胎动动与与宫缩时宫缩时，胎心率，胎心率大于大于180bmp180bmp或小于或小于120bmp120bmp，持，持续续1010分分钟钟以上；以上；基基线变线变异异频频率小于率小于5bmp5bmp；OCTOCT可可见频见频繁重度繁重度变变异减速或晚期减速异减速或晚期减速3.3.胎动计数胎胎动动小于小于1010次次/12/12小小时为时为胎胎动动减少，减少，临临床上床上常常见见胎胎动动减少减少2424小小时时后胎后胎动动消失，消失，应应予警惕。予警惕。胎胎动过频动过频或胎或胎动动减少均减少均为为胎儿缺氧征象胎儿缺氧征象急性胎儿窘迫的急性胎儿窘迫的诊断断n n主要

44、主要发发生在生在分娩期分娩期，多因，多因脐带脐带因素因素、前置胎前置胎盘盘、胎胎盘盘早剥、早剥、宫缩强宫缩强且持且持续时间长续时间长及及产妇产妇低血低血压压、休克休克引起。引起。1.1.1.1.胎心率胎心率胎心率胎心率变变化化化化2.2.2.2.羊水胎羊水胎羊水胎羊水胎粪污粪污染染染染3.3.3.3.胎胎胎胎动动：胎胎动过频动过频转转弱及次数减少弱及次数减少消失消失4.4.4.4.酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒胎心率胎心率变化化n n胎心率是了解急性胎儿的重要标志：1.1.胎心率160160次次/ /分分，尤其是180次/分，为胎儿缺氧的初期缺氧的初期表现。2.2.胎心率120120次次/ /分分，

45、尤其是100次/分，为胎儿危胎儿危险险征征。3.3.出现胎心晚期减速，重度胎心晚期减速，重度变变异减速或基异减速或基线变线变异小于异小于5bmp5bmp，均表示胎儿窘迫胎儿窘迫。羊水胎羊水胎粪污染染n n羊水污染程度与粪便排出时间及量有关n n羊水污染根据程度不同，可分为三度：度：浅绿色，常见胎儿慢性缺氧。度：深绿色或黄绿色，提示胎儿急性缺氧度：棕黄色，稠厚，提示胎儿缺氧严重酸中毒酸中毒n n破膜后，进行胎儿头皮血血气分析。n n诊断胎儿窘迫的指标有：1.1.血pH7.20，2.2.PO260mmHg。四、四、处理理慢性胎儿窘迫急性胎儿窘迫慢性胎儿窘迫的慢性胎儿窘迫的处理理n n应针对应针对病

46、因病因处处理，理，视视孕周、胎儿成熟度和窘孕周、胎儿成熟度和窘迫的迫的严严重程度决定重程度决定处处理。理。1.1.一般一般处处理：左理：左侧侧卧位休息，吸氧，卧位休息，吸氧，积积极治极治疗疗妊娠合并症及并妊娠合并症及并发发症。症。2.2.期待期待疗疗法：孕周小，胎儿娩出后存活的可法：孕周小，胎儿娩出后存活的可能性小，保守治能性小，保守治疗疗，促胎肺成熟。，促胎肺成熟。3.3.终终止妊娠：妊娠近足月，胎止妊娠：妊娠近足月，胎动动少，少，OCTOCT出出现现频频繁的晚期减速或重度繁的晚期减速或重度变变异减速，胎儿生异减速，胎儿生物物理学物物理学评评分小于分小于4 4分，分，应应以剖以剖宫产终宫产终

47、止妊止妊娠。娠。急性胎儿窘迫的急性胎儿窘迫的处理理1.1.一般一般处处理：左理：左侧侧卧位，吸氧，卧位，吸氧，纠纠正脱水、正脱水、酸中毒及酸中毒及电电解解质质紊乱紊乱2.2.病因治病因治疗疗3.3.尽快尽快终终止妊娠止妊娠 宫宫口未开全：口未开全：应应立即行剖立即行剖宫产宫产的指征有：胎的指征有：胎心率小于心率小于120bmp120bmp或大于或大于180bmp180bmp，伴羊水，伴羊水污污染染度；羊水度；羊水污污染染度伴羊水度伴羊水过过少；胎心少；胎心监护监护OCTOCT出出现频现频繁晚期减速或重度繁晚期减速或重度变变异减速；胎异减速；胎儿儿头头皮血皮血PHPH值值小于小于7.207.20

48、 宫宫口开全：口开全：S3.0S3.0，尽快，尽快经经阴道助娩阴道助娩胎膜早破胎膜早破n n胎膜在临产前破裂称胎膜早破。n n可引起早产、脐带脱垂及母儿感染一、病因一、病因1.1.生殖道病原微生物上行性感染2.2.宫颈内口松驰3.3.羊膜腔内压力升高如双胎妊娠、羊水过多4.4.胎先露部高浮如头盆不称、胎位异常5.5.营养因素6.6.细胞因子：IL-1等可破坏羊膜组织二、二、诊断断n n孕孕妇妇突感自阴道流出较多液体，继而少量间断排出。腹。腹压压增加增加时时，如咳嗽液体，如咳嗽液体流出增多；肛流出增多；肛诊诊上推胎先露部流液量增多，多上推胎先露部流液量增多，多能确能确诊诊。羊膜腔感染。羊膜腔感染

49、时时，母儿心率加快，子，母儿心率加快，子宫宫压压痛，白痛，白细细胞胞计计数增多，数增多，C-C-反反应应蛋白阳性蛋白阳性n n流液需与流液需与尿失禁、阴道炎溢液鉴别鉴别。n n辅辅助助检查检查辅助助检查n n阴道阴道窥窥器器检查检查n n阴道液阴道液检测检测pHpH值值：若：若6.56.5提示胎膜早破提示胎膜早破n n阴道液涂片干燥后阴道液涂片干燥后检查检查有有羊羊齿齿状状结结晶晶出出现为现为羊水。羊水。涂片用硫酸尼涂片用硫酸尼罗蓝罗蓝染色染色见见植黄胎儿上皮植黄胎儿上皮细细胞，可确定胞，可确定为为羊水。羊水。n n羊膜羊膜镜检查镜检查可直可直视视胎先露部，胎先露部，未未见见前羊膜囊前羊膜囊，

50、可确，可确诊诊胎膜早破。胎膜早破。三、三、对母儿的影响母儿的影响n n胎膜早破诱发早产及增加宫内感染和产褥感染；n n胎儿吸入感染的羊水可发生胎儿性肺炎、胎儿宫内窘迫；n n脐带脱垂、胎儿窘迫、胎儿及新生儿颅内出血及感染，严重者可导致败血症危及胎儿及新生儿生命。四、四、处理理1.1.期待期待疗疗法：适用于妊娠法：适用于妊娠2828 3535周，胎膜早破不伴感染，周，胎膜早破不伴感染，羊水池深度羊水池深度3cm3cm者者 一般一般处处理：理：绝对绝对卧床，避免不必要的肛卧床，避免不必要的肛诊诊与阴道与阴道检查检查 预预防性防性应应用抗生素：破膜用抗生素：破膜1212小小时时以上者以上者 子子宫宫收收缩缩抑制抑制剂剂的的应应用；促胎胚成熟；用；促胎胚成熟；纠纠正羊水正羊水过过少少2.2.终终止妊娠止妊娠 经经阴道分娩：大于阴道分娩：大于3535孕周，胎肺成熟，孕周，胎肺成熟，宫颈宫颈成熟成熟 剖剖宫产宫产：胎：胎头头高浮，胎位异常，高浮，胎位异常，宫颈宫颈不成熟，胎肺成熟，明不成熟，胎肺成熟，明显显羊膜腔感染，伴有胎儿羊膜腔感染，伴有胎儿宫宫内窘迫，在抗感染的同内窘迫，在抗感染的同时时行剖行剖宫宫产终产终止妊娠，做好新生儿复止妊娠，做好新生儿复苏苏的准的准备备。