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1、 探讨内容1、什么是高血压？2、如何评估高血压的危险程度？3、高血压的治疗？（三套马车方案）诊断标准高血压的标准：高血压的标准： 1、在未用抗高血压药物情况下，在未用抗高血压药物情况下，收缩压收缩压（Systolic pressure ）140mmHg和和/或或 舒张压（舒张压（Diastolic pressure) 90mmHg。 2、患者既往有高血压病史，目前正在使用抗高血、患者既往有高血压病史，目前正在使用抗高血压药物，血压虽低于压药物，血压虽低于140/90mmHg，也应诊断为，也应诊断为高血压。高血压。 -选自选自中国高血压防治指南中国高血压防治指南高血压类型1、原发性高血压：、原发
2、性高血压： 以以原因不明原因不明的血压升高的血压升高 为主要表现的临床综合征。为主要表现的临床综合征。2、继发性高血压：是某些确定的疾病和原因、继发性高血压：是某些确定的疾病和原因引起的，如肾炎、原发性醛固酮增多症、引起的，如肾炎、原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄、嗜络细胞瘤及甲亢等，只占肾动脉狭窄、嗜络细胞瘤及甲亢等，只占高血压很少的一部分。高血压很少的一部分。高血压病因遗传因素：遗传因素：父母中任何一方有高血压病史。父母中任何一方有高血压病史。 可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传。可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传。环境因素：环境因素： 饮食：饮食：l摄盐过多所致高血压主要见于盐
3、敏感的人群摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群（6g/d）；）；l钾摄入与血压呈负相关；钾摄入与血压呈负相关；l多数认为低钙与高血压发生有关；多数认为低钙与高血压发生有关；l高蛋白、高饱和脂肪酸、吸烟及酒精摄入。高蛋白、高饱和脂肪酸、吸烟及酒精摄入。 精神应激精神应激l脑力劳动者发病率高于体力劳动者；脑力劳动者发病率高于体力劳动者；l精神紧张的职业发病率高；精神紧张的职业发病率高；l噪声。噪声。其他因素：其他因素： 体重体重（肥胖或腹型肥胖，男性腰围（肥胖或腹型肥胖，男性腰围90cm;女性女性80cm.）避孕药、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。 流行病学发病率及患
4、病率总体情况：发病率及患病率总体情况： 国家地区差异：国家地区差异：工业化国家发展中国家工业化国家发展中国家 种族差异：种族差异：美国黑人白人美国黑人白人 年龄差异：年龄差异：老年人最为常见老年人最为常见 地区差异：地区差异：北方南方北方南方 沿海农村沿海农村 民族差异：民族差异：高原少数民族患病率高高原少数民族患病率高 性别差异不大。性别差异不大。高血压高血压就在你我身边 我国高血压病患者数量已达1.6亿，每年增加300多万人 在我国，每三个家庭就有一个高血压病患者0200040006000800010000120001979年2011年发病率发病率1991年2002年患病人数患病人数万人万
5、人14000如何评估危险程度什么是高血压危险分层？什么是高血压危险分层？ 根据患者当前的血压水平、心脑血管根据患者当前的血压水平、心脑血管疾病危险因素、重要脏器损害情况及疾病危险因素、重要脏器损害情况及并存的临床疾病四个方面来确定的。并存的临床疾病四个方面来确定的。通常医学上用一个人在未来通常医学上用一个人在未来10年内发年内发生生危及危及生命的心脑血管疾病或由此导生命的心脑血管疾病或由此导致死亡的概率大小来表示。致死亡的概率大小来表示。 危险分层也是判断治疗效果的依据，并且是全世危险分层也是判断治疗效果的依据，并且是全世界评价高血压治疗和管理效果的金指标界评价高血压治疗和管理效果的金指标高血
6、压危险分层的目的1、通过分层可以了解患者存在的危险因素：重要脏器损害情况和并发症因素。2、对高血压患者进一步细分，为个案治疗提供依据。3、帮助患者了解自己的病情，更好地配合治疗。 表表1 1 血压的定义和分类血压的定义和分类 类别类别 收缩压（收缩压（mmHg) mmHg) 舒张压（舒张压（mmHg) mmHg) 理想血压理想血压 120 120 和和 8080正常血压正常血压 130 130 和和 8585正常高值正常高值 130130139 139 或或 85858989高血压高血压 1 1级（轻度）级（轻度） 140140159 159 或或 90909999 亚组：临界高血压亚组：临界
7、高血压 140140149 149 或或 909094 94 2 2级（中度）级（中度） 160160179 179 或或 100100109109 3 3级（重度）级（重度） 180 180 或或 110110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 140 和和 9090 亚组：临界收缩期高血压亚组：临界收缩期高血压 140140149 149 和和 9090 当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准高血压的分级：高血压的分级： 采用（采用（WHO/ISH，1999年血压的定义和分类）年血压的定义和分类）心脑血管危险因素心脑血管病危险因素 相对应的检查项目和结果1、年龄：男性5
8、5岁、女性65岁。2、吸烟。3、血脂异常： 血生化检查：总胆固醇高于正常值 总胆固醇（TC）5.7mmol/L（220mg/dl）或（和）低密度脂蛋白胆固醇高于正常值 低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/l。或（和）高密度脂蛋白胆固醇低于正常值 高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/l。4、家族史：直系亲属（父母、兄弟姐妹）在50岁以前发生冠心病或脑卒中。5、肥胖：体重指数（BWI）28；腹围男性85cm、女性80cm6、缺乏体力活动：每日体力活动总量折合不足2000步的活动量。7、C反应蛋白增高 。 高敏C反应蛋白3mg/l 或C反应蛋白10mg/l 表表 高血压患者心血管危险分层标准高血压患者心
9、血管危险分层标准 其他危险因素和病史高血压其他危险因素和病史高血压 级级 级级级级 无危险因素无危险因素 低危低危 中危中危 高危高危 个危险因素中危个危险因素中危 中危中危 极高危 3 3个以上危险因素个以上危险因素或糖尿或糖尿 高危高危 高危高危 极高危极高危 病，或靶器官损害病，或靶器官损害 有并发症有并发症 极高危极高危 极高危极高危 极高危极高危 低、中、高、极高危低、中、高、极高危1010年内心脑血管事件的概率为年内心脑血管事件的概率为1515、15152020、20203030及及3030。脏器损害情况 GFRGFR降低降低降低降低 CCrCCr降低降低降低降低 血肌酐升高血肌酐
10、升高血肌酐升高血肌酐升高 尿蛋白增高尿蛋白增高尿蛋白增高尿蛋白增高 高血压高血压脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中动脉硬化动脉硬化动脉硬化动脉硬化内皮功能受损内皮功能受损内皮功能受损内皮功能受损 左室肥厚、左室肥厚、左室肥厚、左室肥厚、 冠心病、冠心病、冠心病、冠心病、心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死 合并症及并发症合并症及并发症1、心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠脉血运重建术后或充血性心心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠脉血运重建术后或充血性心力衰竭）；力衰竭）；2、脑血管病（缺血性脑卒中或出血性脑卒中）；、脑血管病（缺血性脑卒中或出血性脑卒中）；3、肾脏疾病（糖尿病肾病、血肌酐、肾脏疾病（糖尿病肾病、血肌
11、酐 177mol/L）;4、血管疾病（主动脉夹层、外周血管病）；、血管疾病（主动脉夹层、外周血管病）；5、视网膜病变、视网膜病变级。级。6、糖尿病（空腹血糖高于正常值或、糖尿病（空腹血糖高于正常值或/和餐后血糖高于正常值）和餐后血糖高于正常值）视网膜视网膜 小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。治 疗降压治疗的目标值降压治疗的目标值 一般一般 主张控制血压主张控制血压140/90mmHg; 糖尿病或慢性肾病糖尿病或慢性肾病 合并高血压控制血压合并高血压控制血压130/80mmHg; 老年人老年人 SBP在在140150mmHg，DBP
12、90mmHg，但不，但不低于低于6570mmHg。如何治疗？“三套马车”方案降服 “无声的杀手” 资料显示，我国现有高血压患者约两亿人，患病率接近20，其中约七成患者并不了解自己患病的情况，约75的高血压患者没有得到规范治疗。 而在欧美各国尤其是美国，“三套马车”方案的推广和普及，使心脑血管事件的发生率正逐年下降。据2006年美国官方公布的数据，1997年到2000年，高血压的治疗率增加了28%，控制率增加了24%，由高血压引起的相关疾病总病死率下降了36%，心肌梗死发病率下降了39%。 “三套马车” 方案1、生活方式调整治疗。2、健康教育。3、药物治疗。生活方式调整生活方式调整 适用于：适用
13、于：所有高血压患者所有高血压患者 减轻体重；减轻体重； 减少钠盐摄入；减少钠盐摄入； 补充钙钾；补充钙钾； 减少脂肪摄入；减少脂肪摄入； 限制饮酒；限制饮酒； 增加运动。增加运动。健康教育健康教育降压药物治疗降压药物治疗 适用于：适用于： 血压持续升高血压持续升高6个月以上，改善生活行为未获有效控制；个月以上，改善生活行为未获有效控制； 高血压高血压2级或以上；级或以上； 高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症。高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症。l 降压药物（降压药物（5类一线药物）类一线药物） 1、利尿剂、利尿剂 机理：机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。排钠，减少细胞外液
14、容量，降低血管阻力。 适应症充血性心力衰竭老年高血压单纯性收缩期高血压肾功能不全充血性心力衰竭充血性心力衰竭心肌梗死后分类噻嗪类袢利尿剂抗醛固酮药禁忌症痛风肾功能衰竭高血钾 2、受体阻滞受体阻滞剂剂 机理：机理：抑制中枢和周围的抑制中枢和周围的RAAS；降低心排量。；降低心排量。 分类：分类：1受体阻滞受体阻滞剂剂、非、非选择选择性性 （ 1 与与2）受体阻滞）受体阻滞剂剂、兼有、兼有受体受体阻滞作用的阻滞作用的受体阻滞受体阻滞剂剂。 代表药物：代表药物：倍他乐克、心得安、卡维洛尔。倍他乐克、心得安、卡维洛尔。 受体阻滞受体阻滞剂剂 适应证：适应证：劳力性心绞痛、心肌梗死后、快速心律失常、劳力
15、性心绞痛、心肌梗死后、快速心律失常、充血性心力衰竭、妊娠等。充血性心力衰竭、妊娠等。 禁忌证：禁忌证：支气管哮喘、病态窦房结综合征（心率支气管哮喘、病态窦房结综合征（心率55次次/分）、分）、23度房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者度房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用。慎用。 3、钙通道阻滞剂（、钙通道阻滞剂（CCB） 机理：机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应；减轻反应；减轻A和和受体的受体的缩缩血管效血管效应应。 分类：分类：二
16、二氢氢吡吡啶类啶类、非二、非二氢氢吡吡啶类啶类。 代表代表药药物：物：硝苯地平、硝苯地平、维维拉帕米和地拉帕米和地尔尔硫卓。硫卓。 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 适应证：适应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血压；心绞痛、各种程度高血压，尤其是老年人高血压；心绞痛、妊娠、单纯收缩期高血压及外周血管病。妊娠、单纯收缩期高血压及外周血管病。 禁忌证：禁忌证：非二氢吡啶类禁用于充血性心力衰竭、病态窦房非二氢吡啶类禁用于充血性心力衰竭、病态窦房结综合征、结综合征、23度心脏传导阻滞。度心脏传导阻滞。 4、血管紧张素转换酶抑制剂（、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 机理：机理：抑制周围和组织的抑制周围和组
17、织的ACE，使血管紧张素，使血管紧张素生成减少；生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。 分类：分类：巯基、基、羧基、磷基、磷酰基。基。 代表代表药物：物：卡托普利、依那普利、福辛普利。卡托普利、依那普利、福辛普利。 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 适应证：适应证：在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。 禁忌
18、证：禁忌证：高钾血症高钾血症 、妊娠、双、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌脉狭窄。血肌酐超超过 3mg 者慎用。者慎用。5、血管紧张素、血管紧张素受体阻滞剂（受体阻滞剂（ARB） 机理：机理：阻滞血管紧张素阻滞血管紧张素受体亚型受体亚型 ATAT1 1，充分阻断，充分阻断血管紧血管紧张素张素；阻滞；阻滞ATAT1 1 负反馈引起负反馈引起血管紧张素血管紧张素增加，可激活增加，可激活ATAT2 2 ，能进一步拮抗，能进一步拮抗 ATAT1 1 的生物学效应。的生物学效应。 代表代表药物：物：氯沙坦、沙坦、缬沙坦。沙坦。 适适应证、禁忌、禁忌证：同同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起血管紧张素转换酶抑制剂
19、，但不引起干咳。干咳。 6 6、受体阻滞剂受体阻滞剂 适应症：前列腺肥大、高血脂。 禁忌症：体位性低血压。l 降压治疗方案及原则降压治疗方案及原则 无合并症及并发症：无合并症及并发症：单独或联合应用单独或联合应用5类一线药类一线药物；物； 有合并症及并发症：有合并症及并发症：选用特定种类的降压药物；选用特定种类的降压药物； 由由小小剂量开始，剂量开始，逐步递增剂量；逐步递增剂量； 2级高血压级高血压开始时就可采用两种降压药物联用；开始时就可采用两种降压药物联用； 合理的两种降压药物联用方案：合理的两种降压药物联用方案：利尿剂利尿剂 受体阻滞受体阻滞剂剂 ;利利尿剂尿剂 ACEI /ARB ; 二二氢氢吡吡啶类钙啶类钙拮抗拮抗剂剂 受体阻滞受体阻滞剂剂 ；钙钙拮抗拮抗剂剂 ACEI /ARB 。 3种降种降压药压药物物联联用用除非有禁忌除非有禁忌证证，否，否则则必必须须包含利尿包含利尿剂剂； 血压获得控制后血压获得控制后可调整剂量但不能停药；可调整剂量但不能停药； 搞好医患沟通，搞好医患沟通，鼓励患者自我鼓励患者自我监测监测血血压压。
