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1、溃溃 疡疡 性性 结结 肠肠 炎炎（ ulcerative colitis ） 首都医科大学附属北京首都医科大学附属北京潞河医院潞河医院 内科教研室内科教研室 郐大余郐大余 案例：间断腹泻、腹痛伴黏液脓血便3月余 患者近3月来无诱因出现腹泻，为黄稀便，便中带有黏液、脓血，每日最多50余次，伴有持续性下腹痛，无发热，无关节痛，于外院就诊，诊断为“溃疡性结肠炎（全结肠型，重型，活动期，初发型）”予5-ASA制剂、强的松60mg/d、调整肠道菌群等治疗，病情好转后将强的松改为35mg/d带药出院。出院时每日大便10余次，便中黏液及脓血减少，腹痛好转，2周前门诊复诊后将激素减为30mg/d，大便次数无
2、变化，大便黏液脓血增多，伴有心悸、气短、乏力，为进一步诊治收入我科。正常黏膜病变黏膜 概念概念 病因 病理临床表现临床表现 实验室和辅助检查实验室和辅助检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗溃疡性结肠炎讲授主要内容 西方UC常见，近年来UC的发病在我国乃至亚洲地区呈增高趋势。UC病因不明，病程长、易反复发作，治愈十分困难，不但增加病人痛苦，而且加重经济及社会负担，亟需针对UC的规范化诊断与治疗，以利于对疾病的控制及患者的康复。流行病学炎症性肠病的全球发病率中国UC病例情况UC概念u 溃疡性结肠炎（UC）是炎症性肠病（IBD）的一种类型，是一种病因不明的慢性非特异性结肠炎症，主要累及肠粘膜及粘膜下层，多
3、自直肠开始，由远段结肠向近段发展，可累及全结肠及末段回肠，病变多呈连续性分布；临床主要表现为腹泻、腹痛和黏液脓血便。概述病因：未明病变部位：直肠、结肠病变范围：粘膜和粘膜下层临床特点：腹泻、黏液脓血便、腹痛、里急后重；病情轻重不等，病程慢性迁延发病年龄：任何年龄，20-40岁多见性别：无明显差异UC的发病机制病理特点大体部位：累及大肠，连续性非节段性分布镜下改变：病变限于粘膜及粘膜下层临床表现起病多数缓慢，少数急性起病，偶见暴发起病反复发作的腹泻、黏液脓血便及腹痛是UC主要临床症状病程呈慢性经过，发作期与缓解期交替，少数持续并逐渐加重诱因：饮食失调、劳累、精神刺激、感染等临床表现与病变范围、病
4、型及病期有关腹泻 原因：主要由于炎症导致大肠黏膜对水钠吸收障碍及结肠运动功能失 常所致 特点：黏液脓血便（活动期重要表现） 腹痛：疼痛程度不一 部位：左下腹 特点：隐痛，阵痛，有疼痛便意便后缓解的规律 中毒性巨结肠则表现为持续性剧烈腹痛其他：常有腹胀，食欲不振、恶心、呕吐等 消化系统症状全身表现见于中、重型患者 高热 衰弱、贫血、低蛋白血症、营养不良肠外表现 外周关节炎结节性红斑坏疽性脓皮病巩膜外层炎结节性红斑脓皮病巩膜外层炎及葡萄膜炎体征体征 轻、中型者左下腹轻压痛，条状包块 重型和暴发型者：明显压痛和鼓肠 中毒性结肠扩张、肠穿孔等并发症时可出现腹膜炎临床分型标准Truelove和Witts
5、临床分型标准并发症1.中毒性结肠扩张（toxic megacolon）：多发生于暴发型或重症病人，毒血症明显，脱水、电解质紊乱，鼓肠，腹部压痛，肠鸣音消失，WBC X线腹部平片：结肠扩张，结肠袋消失可引起急性穿孔。常因低钾、钡灌肠、使用抗胆碱药或阿片类制剂诱发2.直肠结肠癌变3.其他并发症： 肠大出血发生率约3%，肠穿孔与中毒巨结肠相关；肠梗阻少见，发生率远低于CD实验室检查和其他检查1. 血液检查：Hb：中、重度患者下降WBC：活动期升高ESR及C反应蛋白：活动期之标志2. 粪便检查：常规检查：常有粘液、脓血便，镜检有RBC、WBC、巨噬细胞（急性发作期）病原学检查：排除感染性结肠炎 常规致
6、病菌培养 新鲜粪便找阿米巴滋养体及包囊 血吸虫卵及孵化3.自身抗体检测 特异性抗体 特异性 UC pANCA 1498 （抗中性粒细胞胞浆抗体） CD ASCA 5692 （酿酒酵母抗体）4. 结肠镜检查特征性病变有：黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、质脆易出血，脓性分泌物附着病变明显处见弥漫性糜烂和多发浅溃疡慢性病变常见黏膜粗糙、呈细颗粒状，炎性息肉及桥状黏膜，在反复溃疡愈合、瘢痕形成过程中，结肠变形缩短、结肠袋变浅、变钝或消失活检：见炎症表现，可有糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少及上皮变化 5.X线钡剂灌肠检查： 目的： 确定病变部位和范围 了解病变活动性和严重性
7、确诊并发症和鉴别诊断 表现： 黏膜粗乱或有细颗粒改变 多发性浅溃疡，表现为管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状，以及见小龛影或条状存钡区，也可见多个小的圆形充盈缺损 结肠袋消失，肠壁变硬、肠管缩短、变细，可呈铅管状 息肉形成诊 断临床表现：持续性或反复发作的粘液血便、腹痛，伴有不同程度的全身症状，在排除急性自限性结肠炎、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性肠炎及Crohn病、缺血性肠病、放射性肠炎等基础上，具有上述结肠镜检查重要改变中至少一项及黏膜活检组织学所见可以诊断本病初发病例、临床表现、结肠镜改变不典型者，暂不作出诊断，须随访3-6个月，观察发作情况本病组织病理改变无特异性，各种病因均可引起
8、类似肠道炎症改变，故只有在认真排除各种可能有关的病因后才能作出本病诊断慢性细菌性结肠炎（如：慢性细菌性痢疾）阿米巴肠炎慢性血吸虫病Crohn病大肠癌肠易激综合征鉴别诊断项目项目结肠结肠Crohn病病溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎症状有腹泻但脓血便少脓血便多见病变分布呈节段性病变连续直肠受累少见绝大多数受累末段回肠受累多见少见肠腔狭窄多见、偏心性少见、中心性瘘管形成多见罕见内镜表现 纵行或匍行溃疡伴周围黏膜正常或鹅卵石样改变 溃疡浅，黏膜弥漫性充血 水肿，颗粒状、脆性增加病理改变节段性全壁炎，有裂隙状溃疡，非干酪性肉芽肿 病变主要在黏膜层有浅溃疡隐窝脓肿，杯状细胞减少 溃疡性结肠炎与结肠Crohn病的
9、鉴别横结肠回盲部降结肠乙状结肠治 疗 控制急性发作，黏膜愈合，维持缓解，减少复发，防治并发症 一般治疗：一般治疗： 1.活动期患者应有充分休息，调节好情绪，避免心理压力过大； 2.急性活动期可给予流质或半流饮食，病情好转后改为富营养、易消化的少渣饮食，调味不易过于辛辣；注意饮食卫生，避免肠道感染性疾病；不宜长期饮酒； 3.按医嘱服药及定期医疗随访，不要擅自停药；反复病情活动者，应有终生服药准备药物治疗：5-氨基水杨酸制剂（5-ASA）柳氮磺胺吡啶（SASP）：4.06.0/d，分4次口服，病情缓解2.0/d，维持12年奥沙拉嗪：偶氮键链接2分子5-ASA美沙拉嗪：乙基纤维素包裹5-ASA糖皮质
10、激素：可用于对5-ASA疗效不佳的轻、中度患者，特别适用于重度患者 泼尼松0.75-1mg/kg ，最大剂量一般为60mg/d；重症患者大剂量静脉滴注，如氢化可的松300mg/d和甲强龙48mg/d,7-10天后改为口服泼尼松60mg/d；病情缓解后每1-2周减少5mg，至20mg后适当延长减药时间至停药；减量期间加用5-ASA逐渐替代激素治疗。免疫抑制剂： 硫唑嘌呤 1.5mg/(kgd)，分次口服，疗程一年 环孢素2-4mg/(kgd)l 对症治疗：及时纠正水、电解质平衡紊乱，输血，补充白蛋白；胃肠外营养；抗胆碱能药及止泻药慎用，对重症患者禁用；继发感染者，给予广谱抗生素手术治疗： 紧急手术指征：大出血、肠穿孔、重型患者特别是合并中毒性结肠扩张经积极内科治疗无效且伴严重毒血症者 择期手术指征：并发癌变、腹腔内脓肿、瘘管形成，顽固性全结肠炎内科治疗效果不理想且严重影响生活质量，或虽然激素可控制病情但副作用太大不能耐受者预后：慢性过程，反复发作，轻度及长期缓解者预后较好；急性暴发型、有并发症及年龄超过60岁者预后不良；对病程8-10年以上广泛性或全结肠炎和病程30-40年以上左半结肠炎、直肠乙状结肠炎患者，应每2年1次监测结肠镜复习思考题1.溃疡性结肠炎的临床表现有哪些？2.如何鉴别溃疡性结肠炎和克罗恩病？
