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1、重症甲型重症甲型H1N1流感的流感的早期筛查、救治和护理早期筛查、救治和护理威威 海海 市市 立立 医医 院院 1流感的特点流感的特点v一种由不断变异的病原导致的疾病v一种最易传播、最难控制的疾病v一种经常横扫全球肆虐人类的疾病2流感对人类的威胁流感对人类的威胁v1918 流感的世界大流行导致流感的世界大流行导致5000万人死亡，万人死亡，美国估计美国估计675,000人人 v 1957 的流感导致全球的流感导致全球1-200万人死亡，美国万人死亡，美国至少至少70,000人人3流感的危害流感的危害v世界世界卫生生组织20012001年年7 7月月2727日的日的报告告认为：v每年平均有每年平
2、均有1/101/10的成人和的成人和1/31/3的儿童感染流感的儿童感染流感v儿童儿童发病率最高病率最高v老年人和高危人群的并老年人和高危人群的并发症和病死率症和病死率较高高v在流感流行的年度在流感流行的年度发生超生超额死亡、超死亡、超额住院住院现象象v影响影响经济缺勤、停工增加缺勤、停工增加畜牧畜牧业、养禽、养禽业4目前状况v2009年4月,美国疾病控制中心最先报道了两例甲型H1N1流感病毒感染病例。v世界卫生组织16日发布的最新疫情简报显示，甲型H1N1流感至少已造成全球4735人死亡，确诊病例数已接近40万例。5v11月2日，全世界因感染新流感致死人数已超过5000人。随着天气转冷，疫情
3、逐渐扩大蔓延。世界卫生组织相关人士预测，要到全球8成的民众都感染过后，疫情才会结束。v世卫组织西太平洋区相关人士表示，随着北半球各国第二波大流行的传播，住院和死亡的可能性将加大。早期研究显示，某些人群中，包括少数民族和土著人群，住院和死亡的可能性更高。6v根据世卫组织公布的数据显示，全球因新流感死亡的人数一周内急增700人。其中美洲地区的死亡人数增加得最多，但世卫组织认为，全球实际发病数和死亡数远远超过目前这个显示数据。v美国白宫日发表声明说，美国总统奥巴马于前一天晚上签署公告，宣布美国进入甲型流感全国紧急状态，以简化有关行政手续，为医疗部门应对甲型流感的迅速蔓延提供便利。7我国甲型H1N1流
4、感的现状v“目前中国内地甲型H1N1流感病毒传播速度加快，疫情波及范围越来越广，发病数出现快速增长趋势，因此可以说H1N1流感疫情第二波已经开始”。这是中国疾病预防控制中心首席流行病学专家曾光做出的最新判断。8v随着北半球秋冬季节的来临，我国甲型H1N1流感确诊病例数大幅上升，重症与危重病例数持续增加，并且个别地区已经出现了死亡病例。v卫生部通报，截止10月26日，我国内地31个省市自治区累计报告35664例甲型流感确诊病例，已治愈29155例。重症病例累计53例，已治愈17例，死亡3例。v11月2日，累计报告48748例甲型流感确诊病例，已治愈36309例。重症病例累计118例，已治愈34例
5、，死亡7例。9v近日，北京的甲型H1N1流感疫情来势汹汹，27日深夜，北京市卫生局紧急召开会议，根据会上公布的监测数据，这几天北京每天报告的流感样病例已经超过6000人，而初步检查超过50%可能是甲型流感病例。国务院总理温家宝28日主持召开国务院常务会议，研究部署进一步做好甲型H1N1流感防控工作。10目前我国甲型H1N1流感的防控策略v面对来势汹汹的甲流第二波疫情，我国政府积极应对，从及时调整防治策略到加快推进疫苗的预防接种工作等多方面入手，着力减少疾病对公众生命健康的危害。v卫生部卫生应急办公室副主任梁万年26日表示，随着疫情形势的变化，目前我国的防控策略已由最初制定的“内防扩散与外堵输入
6、相结合”调整为“强化预防措施，严控社区传播，加强重症救治，减少疫情危害”。11我国死亡的7例患者v10月6日西藏自治区报告我国内地首例甲型H1N1流感死亡病例。v10月16日晚青海再报告一例死亡病例。v10月26日新疆再报告1例死亡病例。某学院学生，女，18岁，本人自述于10月22日起出现咽痛、间断咳嗽伴发热；25日经相关疾控部门实验室检测，确认为甲型H1N1流感阳性。北京航空航天大学3000余名2009级新生赴大兴高校军训基地开展军训期间，部分学生中陆续出现发热等流感样症状。10月26日，一名新生因病情发展送往区医院救治，经全力抢救无效于27日死亡。v。1210月月28日，黑龙江确认日，黑龙
7、江确认1例例35岁女性甲型岁女性甲型H1N1流感死亡病例流感死亡病例。10月月31日，湖南一名甲型日，湖南一名甲型H1N1流感危重病流感危重病人死亡。患者今年人死亡。患者今年14岁，学生，岁，学生，10月月2日出日出现发热等流感症状，经市中心医院医治无缓现发热等流感症状，经市中心医院医治无缓解，于解，于10月月7日转南华大学附一医院治疗。入日转南华大学附一医院治疗。入院时诊断为感染性休克、肝肾等多器官功能院时诊断为感染性休克、肝肾等多器官功能不全，当日经检测为甲型不全，当日经检测为甲型H1N1核酸阳性，是核酸阳性，是湖南省报告的首例甲型湖南省报告的首例甲型H1N1流感危重病例流感危重病例10月
8、月3日浙江日浙江1例。例。13第三版甲型H1N1流感诊疗方案v为进一步科学、规范、有效地做好我国甲型H1N1流感医疗救治工作，卫生部出台了第三版甲型H1N1流感诊疗方案。v本诊疗方案是在7月10日第二版诊疗方案基础上，依据近期国内外研究成果，以及我国甲型H1N1流感诊疗经验修订而成，对在病例增多的情况下加强重症病例的甄别和救治给出了应对措施。14甲型甲型H1N1流感的流行病学特征流感的流行病学特征vv传染源传染源传染源传染源甲型H1N1流感病人为主要传染源，无症状感染者也具有传染性。目前尚无动物传染人类的证据。vv传播途径传播途径传播途径传播途径主要通过飞沫经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、眼
9、睛等处黏膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能引起感染。通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确证。vv易感人群易感人群易感人群易感人群人群普遍易感15在诊断甲型H1N1流感时需关注的要点v潜伏期一般为潜伏期一般为1-7天，多为天，多为1-3天天v临床表现临床表现流感样症状流感样症状v发热发热(腋温腋温37.5)v上呼吸道症状：流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽上呼吸道症状：流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽v头痛、肌痛、乏力头痛、肌痛、乏力v呕吐和呕吐和(或或)腹泻腹泻v少数病例仅有轻微的上呼吸道症状，无发热。体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。卫生部，卫生部，2009年年5月月8日，甲
10、型日，甲型H1N1流感诊疗方案流感诊疗方案(2009年试行版第一版年试行版第一版) 16在诊断甲型H1N1流感时需关注的要点重症时重症时v发生肺炎等并发症发生肺炎等并发症v少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭 患者原有的基础疾病亦可加重患者原有的基础疾病亦可加重可以引起既往健康的青中年患者死亡。17重症甲型重症甲型H1N1流感的临床表现流感的临床表现v针对墨西哥城墨西哥城INER18INER18例确例确诊入院病人的回入院病人的回顾性研性研究究显示：示：v1.所有患者均出现发热(38度)、咳嗽、呼吸困难、血清LDH值升高
11、和双肺斑片状炎性浸润，其中11名患者实变面积达75%以上。v2.62%的患者CK值升高v3.61%的患者淋巴细胞减少v4.80%的儿童有腹泻v5.11%的患者有喘憋症状v6.入院后24小时内的细菌培养均呈阴性1818例H1N1流感重症病人分析-墨西哥性别性别9/18（50%）年龄年龄 （平均）（平均）38151550岁岁4/11（肺实变）（肺实变）扩容后仍低血压扩容后仍低血压9/18（50%）入入ICU机械通气机械通气10/18（56%）死亡死亡7/18（39%）NEnglJMed2009;361.1918例H1N1流感重症病人分析-墨西哥存活存活11/18死亡死亡7/18P 值值年龄3741
12、0.81扩容后低血压2/117/70.02气管插管（24h）3/117/70.06肾功能衰竭1/115/70.01pH7.427.350.02PaO2/FiO2（MV）164530.02SOFAScore3.5110.05APACHEII11190.02NEnglJMed2009;361.20v病人3（43岁，起病14日后死于并发急性肾衰和心肌梗死）的尸检显示透明膜增厚、中性粒细胞浸润和弥漫性肺泡损伤。Mexico21易发展为重症病例的高危因素易发展为重症病例的高危因素vv1. 妊娠期妇女妊娠期妇女vv2. 伴有以下疾病或状况者伴有以下疾病或状况者慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）
13、、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)、19岁以下长期服用阿司匹林者22vv3.肥胖者肥胖者（体重指数40危险度高，体重指数在30-39可能是高危因素）v据西班牙9月11日发表的全国甲流病例分析数据,今年6月23日至7月31日,因发生呼吸衰竭入住重症监护病房的32例重症甲流患者中,有10例是肥胖者,占31.2%。美国密歇根州今年5月22日至6月13日收治的10例危重甲流病例中,有9例是肥胖者,其中7例为重度肥胖体重指数(体重除以身高的平方)40。v在我国已发生的13例(截至2009年10月7日)甲
14、流重症患者中,也有一例体重超重者,这名患者年轻且无其他基础性疾病,唯一的危险因素是体重超重。23vv4. 年龄年龄5岁的儿童岁的儿童（年龄2岁更易发生严重并发症）vv5. 年龄年龄65岁的老年人，伴基础疾病时更易岁的老年人，伴基础疾病时更易发展为危重病例发展为危重病例24WHO专家已确定，在上述危险因素中，下列3类人群中出现甲型11流感重症病例和死亡病例的风险最高：1.孕妇（特别是怀孕7至9个月者）2.2岁以下婴幼儿【注：据报道目前发病率最多在04岁】3.慢性肺病（包括哮喘）患者4.早产儿、未成熟儿、原有心肺疾病和免疫功能缺陷病是严重病例的高危因素25小儿呼吸道免疫特点v小儿呼吸功能储备能力低
15、小儿呼吸功能储备能力低, ,易发生呼吸衰竭易发生呼吸衰竭v非异性免疫功能：非异性免疫功能：1.咳嗽反射差2.气道平滑肌收缩功能差清除力差3.纤毛运动功能差4.肺泡巨噬细胞功能不足5.补体数量及活性不足v特异性免疫功能：特异性免疫功能：婴幼儿SIgA、IgA、IgG及IgG亚类含量低26v注：对09年3、4月份墨西哥入院确诊病人病程的系统性回顾调查显示既往健康的青中年患者可在感染后数日迅速发展为肺炎、ARDS及MODS，病死率较往年季节性流感显著升高。27如何诊断甲型如何诊断甲型H1N1流感流感v诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查，早发现、早诊断是防控与有效治疗的关键。28疑似病例疑似
16、病例v1.发病前7天内与传染期甲型H1N1流感确诊病例有密切接触，并出现流感样临床表现。v2.发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行（出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发）的地区，出现流感样临床表现。v3.出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，尚未进一步检测病毒亚型。v对上述3种情况，在条件允许的情况下，可安排甲型H1N1流感病原学检查。29临床诊断病例临床诊断病例v仅限于以下情况作出临床诊断：同一起甲型H1N1流感暴发疫情中，未经实验室确诊的流感样症状病例，在排除其他致流感样症状疾病时，可诊断为临床诊断病例。30确诊病例v出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果
17、即可确诊v1.甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性（可采用real-timeRT-PCR和RT-PCR方法）；v2.分离到甲型H1N1流感病毒v3.双份血清甲型H1N1流感病毒的特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。31v出现以下情况之一者为重症病例：v1.持续高热3天；v2.剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；v3.呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；v4.神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；v5.严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；v6.影像学检查有肺炎征象；v7.肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶水平迅速增高；v8.原有基础疾病明显加重。重症病例的诊断重症病例的诊断32危重病例的诊断
18、危重病例的诊断v出现以下情况之一者为危重病例：v1.呼吸衰竭；v2.感染中毒性休克；v3.多脏器功能不全；v4.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。33小儿重症肺炎小儿重症肺炎v由于小儿急症尤其是重症肺炎起病快、来势猛、并发症多、常累及全身、典型表现常被掩盖或被忽略等，因抢救时间仓促易致诊治不当，导致病情进展恶化，甚至死亡。34小儿重症肺炎的识别小儿重症肺炎的识别v根据儿童急性呼吸道感染防治规划强调呼吸加快是肺炎的主要表现，呼吸急促即可诊断肺炎【7天的患者应警惕合并G+球菌的感染，如金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌。585.重症患者应警惕急性肺血栓栓塞的发生。在Michigan的tertiary-
19、careICU的10名重症患者中，有4名经CT检查证实有肺血栓栓塞。对两名死亡病例尸检显示均有双肺的肺栓塞。596.对于重症和危重病例，也可以考虑使用甲型H1N1流感近期康复者恢复期血浆或疫苗接种者免疫血浆进行治疗，对发病1周内的重症和危重病例，在保证医疗安全的前提下，宜早期使用。60推荐用法推荐用法: :一般成人100-200ml，儿童50ml（或者根据血浆特异性抗体滴度调整用量），静脉输入。必要时可重复使用。使用过程中，注意过敏反应。61v五、中医治疗五、中医治疗中医辨证治疗出现毒袭肺卫，采用清热解毒，宣肺透邪法；出现毒犯肺胃，采用清热解毒，化湿和中法；出现毒塞气营，采用清气凉营法。62v
20、钟南山:在冬天会出现季节性的流感，目前在全世界出现的流感统计里，70%以上都是甲流的感染，所以现在看起来，接种甲流的疫苗应该说更加迫切一些。现在我们国家已经有了第一批，初步看起来疫苗是安全的，只有不到200人有些副作用，也不是很重的副作用，只是一般发烧，局部疼痛等等。这个可以大规模接种，我的看法应该是甲流比季节性流感接种更具必要性。63重症患者的观察和监护护士24小时在病人身边，连续观察和监护，加强治疗和护理，并做好详细的护理记录，观察和监护的内容包括：v神志和精神状态v心电图、心率、血压、血氧饱和度v动脉血气v水电解质平衡v体温v尿量64重症患者的护理重点v（一）保持气道通畅v（二）呼吸功能
21、的支持和监护v（三）循环功能的支持和监护v（四）药物的安全使用65（一）保持气道通畅v人工气道的建立：人工气道的建立：v口咽导管v鼻咽导管v气管内插管（经口、经鼻）v气管切开置管66v气道分泌物的清除气道分泌物的清除：此类病人痰液的特点：大量泡沫痰、大量血性泡沫痰v采用密闭式吸痰v吸痰时注意无菌操作v使病人的开放气道朝向护士的对侧v吸痰时要注意有效防护67（二）呼吸功能的维持和监护v无创正压通气：无创正压通气：v解释、取得病人配合v病人保持坐位或半坐位v面罩贴紧皮肤，不能漏气v观察呼吸频率、呼吸形态、有无呼吸疲劳和意识形态改变v监测SpO2和血气v备好简易呼吸器、吸引器、气管插管用物、呼吸机6
22、8v有创机械通气：有创机械通气：v基本原则：安全性和有效性v导管安全固定，预防意外脱管v给予病人适当镇静、适当约束v连续性的监测（各项生命体征、血气、胸片）v翻身、拍背、分泌物引流v床旁备简易呼吸器v加强营养，胃肠营养或胃肠外营养69v8月13日，医护人员在广州呼吸疾病研究所ICU负压病房里为甲型H1N1流感重症病例患者进行监测、护理。7071机械通气患者的护理v1.一般护理一般护理：24小时特级护理v2.病情观察病情观察：v重点观察患者的神志、瞳孔、生命体征、皮肤黏膜及末梢循环的变化；v尤其要观察患者呼吸的频率、节律、深浅度；有无与呼吸机对抗以及呼吸机的各项参数情况。v还需准确记录出入液量及
23、观察其性质与颜色。72 气气 道道 的的 管管 理理v3.气道的管理气道的管理v3.1呼吸机的护理要点呼吸机的护理要点：v（1）体位的要求：患者治疗时取半卧位、坐位或平卧位，使头、颈、肩在同一平面上，头略向后仰，避免枕头过高，保持气道通畅。73v（2）选择合适的鼻（面）罩：上要达到鼻的根部，左右要靠紧鼻翼，下方要在鼻子的最下端（即人中的上方），一般与自己脸型相配的最小型号即为最适型号，头带不要过紧或过松，让患者躺下后闭口平静呼吸，头向两侧转动，检查鼻周围是否漏气。v（3）保护皮肤避免擦伤：为防止鼻翼两侧皮肤受损，可在该处垫上12个棉球，用四头带固定时，后枕最好垫上一块包布，以减少头发的滑动，影
24、响头带的固定，保持有效的固定和通气。74v3.2保持呼吸道及呼吸机管道的通畅：保持呼吸道及呼吸机管道的通畅：v吸痰管的外径不应超过气管导管或套管内径的1/2；重症患者每次吸痰时间应控制在15s内。v吸痰动作要轻柔，避免过分刺激引起患者剧烈咳嗽造成肺内压增高，并发气压伤。v吸痰过程中要注意观察痰液的性质，出现血痰应及时处理。75v4.吸入气体的加温、加湿管理吸入气体的加温、加湿管理：v湿化疗法是机械通气（MV）中防止和减少并发症，保持呼吸道通畅的一个重要措施。v湿化液量根据痰液的性质决定，24h湿化液量以200220ml为宜。v在临床应用中，湿化液宜选用0.45%的氯化钠注射液，吸入后在气道内浓
25、缩，使之接近0.9%氯化钠注射液，对气道无刺激。v要调节吸入管道气体的温度，使之保持3236的范围内，避免气体在管道内形成冷凝液，降低呼吸机相关肺炎的发生。76v5.人工气道感染的管理：人工气道感染的管理：v在护理工作中要切实做到“待气管如血管”，严格无菌操作规程，降低医源性气道感染的机会。v（1）保持室内空气新鲜，定时通风，保持室温2022，湿度60%70%。病房定时消毒；v（2）对有创性治疗器械、材料如气管插管、深静脉插管、注射器、胃管、尿管、吸痰管等选用一次性物品，避免交叉感染；77v（3）加强口腔护理，v（4）呼吸管路是细菌寄居的重要部位，呼吸机管道要按时更换，定时做呼吸机管路相关部位
26、的细菌培养，并定时对气管深部的分泌物进行细菌培养，从而指导临床用药。78（三）循环功能的支持和监护v主要针对发生感染中毒性休克，甚至DIC的病人；v休克的临床表现：早期：精神兴奋或烦躁不安、口渴、心率加快、血压正常脉压减小、尿量减少、皮肤苍白发凉晚期：神志淡漠、反应迟钝、口渴不止、心率快、呼吸浅快、血压下降、尿少或无尿、皮肤湿冷、指（趾）端紫绀79v观察和监护内容包括：v一般监测：神志和精神状态、各项生命体征、皮肤温度色泽、出入量（尤其是尿量）v特殊监测：CVP、PCWP、CO、血气、水电解质平衡、DIC的实验室检查等80v循环功能的支持：循环功能的支持：v双下肢抬高约30-40v静脉通道的建
27、立和维护v遵医嘱适量补充血容量v输液量和输液速度的掌握（输液泵）v遵医嘱给予血管活性药物（多巴胺等）、利尿剂、激素v避免不必要的搬动和翻身v维持正常的体温81vDIC的临床表现和演变：出血；微血栓，可演变为各脏器功能障碍；vDIC的护理：动静脉穿刺后按压时间要延长；特别注意各脏器出血情况。82（四）药物的安全使用v遵医嘱及时准确有效应用各种药物遵医嘱及时准确有效应用各种药物v输液：中心静脉输入、输液泵，维持体液平衡v血管活性药物：持续注射泵v抗病毒药物v抗生素v激素v利尿剂vTPN或肠内营养剂v注意观察药物疗效和不良反应83甲型H1N1流感的预防v现有国内外资料显示，甲型H1N1流感虽然是一种新发现的呼吸道传染病，但是传播性与普通季节性流感相似，致病性较为温和，绝大多数甲型H1N1流感患者为轻症病例。v然而传染病的发生发展具有其客观规律，任何疾病都有一定数量的病例将发展至危重阶段，并且有一定的病死率，甲型H1N1流感也不例外。尤其对于本身患有基础疾病的高危人群，其危害性更大。因此我们应对其高度重视。84v只要采取正确的防控措施，早发现、早诊断、早报告、早治疗，一旦出现重症病例，按照“集中病人、集中专家、集中资源、集中救治”的原则积极救治，甲型H1N1流感仍然是可防、可控、可治的疾病。8586
