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1、护理患者术前进水不良事件分析 1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。 2）各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。 3）各护理单元应当创建护理不当事件登记本，及时据实备案。 4）发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。 5）出现护理不当事件后，有关的记录、标本、化验结果及有关药品、器械均应当得当看管，严禁擅自录入、封存。 6）发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导。由病区护士长当日报科护士长，科护士长报
2、护理部，并交书面报表。 7）各科室应当深入细致核对“护理不当事件报告单”，由本人备案出现不当事件的经过、分析原因、后果，及本人对不当事件的重新认识和建议。护士长应当负责管理非政府对瑕疵、事件出现的过程及时调查研究，非政府科内探讨，对出现瑕疵展开调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存有的问题，确认事件的真实原因并明确提出改良意见或方案。群牧土长将探讨结果和改良意见或方案提交科护士长，科护士长必须将处理意见或方案明确提出建设性意见，并在 1 周内连报表上报护理部。不论是院外带进压疮或院内出现压疮，一旦辨认出，均需核对压疮报告单。 8）对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行
3、讨论，提交处理意见；缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。 9）出现不当事件后，护士长对出现的原因、影响因素及管理等各个环节应当并作深入细致的分析，确认根本原因，及时制定改良措施，并且追踪改良措施全面落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订有关的防范措施。 10）发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。 11）护理事故的管理参考医疗事故处置条例继续执行。 1.护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症护理投诉及其他意外或突发事件。 2.护理部及各科室具有严防、处置护理不当事件的预案,并不断
4、修正健全。 3.发生护理不良事件后,当班护士要立即向护士长和当班医生汇报,本着病人安全第一的原则,迅速采取补救措施,尽量避免或减轻对病人健康的损害,或将损害降到最低程度。 4.护士长必须逐级呈报不当事件的原因、经过、后果,并按规定核对对应的登记表，情节严重的差错、举报或病人自杀未遂等突发事件半小时内呈报护理部,其他不当事件 12小时内呈报护理部,护理部及时介绍情况,给与处理意见,尽量减少对病人的侵害。 5.发生护理不良事件的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁,必要时封存,以备鉴定。 6.护理部制订护理举报和纠纷的招待流程,热情接待、深入细致调查、尊重事实、冷静
5、沟通交流、端正处置态度,5 个工作日内给与回复，关键性护理举报,呈报医院备案、探讨。 7.护理不良事件发生后,病区和科室要组织护士进行讨论,分析原因,提高认识、吸取教训、改进工作。 8.继续执行非惩罚护理不当事件报告制度,并引导积极主动呈报未导致不良后果但存有安全隐患的事件以及有效率杜绝差错的事例，例如不按规定报告、急于谎报已出现的护理不当事件,一经查证,视情节酌定给与处置。 9.各科室和护理部如实登记各类护理不良事件。 10.医院设立护理质量管理委员会和护理技术管理委员会,对上述事件每月汇总展开探讨,从制度合理性、制度继续执行、环节管理、工作流程、职业道德、主观态度等方面综合分析,根据事件的
6、情节及对病人的影响,确认性质,明确提出奖惩意见和改良措施,在全院护士长会上表达,共享资源经验教训,不断提升护理工作质量。 一、各护理单元应建立护理不良事件登记本,一旦发生应及时报告护士长,科室在 24小时内汇报护理部,若发生严重事故应立即上报护理部及医务科。 二、出现护理不当事件后应当积极主动实行补救措施,以增加或消解对病人导致不良后果。 三、发生护理不良事件后,护士长应组织本病房、本科或院内有关人员进行讨论,分析原因,提高认识,提出防范措施,并将事情经过及讨论结果详细填写在登记表中及时报护理部。 四、与护理不当事件有关的各种文书资料、药品、器械等均应当得当看管,严禁擅自录入、封存。 五、护理
7、部定期组织护理不良事件分析,确定性质,提出处理意见及防范措施。 六、引导护理人员主动上报护理不当事件,例如辨认出存有谎报不报则从严处理。 1.建立不良事件报告登记本和护理不良事件上报登记表，内容包括：皮肤压疮、患者跌倒、导管滑脱、意外伤害、用错药、打错针等护理事件。 2.一旦出现不当事件后，当事人应立即向护士长报告、护士长及当事人第一时间搞好病人及家属的安抚工作，积极主动实行补救措施，以增加或消解由于不当事件导致的不良后果。 3.护士长及时组织人员对不良事件进行调查，针对具体情况，组织科室有关人员开展讨论，进行原因分析、总结经验教训、制定防范措施，并进行详细的记录。同时填写护理不良事件上报登记
8、表，记录护理不良事件发生的具体时间、地点、过程、后果、处理及防范措施，上报科护士长和护理部。 4.科室在非政府调查护理不当事件过程中，应专人看管有关病案和资料，任何人严禁录入、假造、暗藏、遗失，违者按情节酌定不予严肃处理。 5.一般不良事件发生后要求 24 小时内报告；重大不良事件，情况紧急者应在处理的同时立即报告护理部及医教办。对发生不良事件的科室和个人有意隐瞒不报者，按情节轻重给予处理。 护理不当事件就是所指在护理过程中出现的与护理犯罪行为有关的患者人身(包含身体、精神等)侵害、财物损失(例如费用减少等)等负面影响事件的总称。包含护理不幸、护理并发症、护理过错、医德医风 4 大类事件。 (
9、一)范围 1.护理意外事件就是所指在用药护理活动过程中难以预料、难以避免、难以克服的事件。主要针对具备全然行为能力且并无特定病情提示信息的患者所出现的摔倒、坠床、失踪、烧伤、自残、误吸、窒息而死、物理危害、管道自拔等事件。 2.护理并发症事件是指在护理过程中可以预料，而难以预防和克服的不良事件。护理人员可通过一些风险评估，对患者及其家属施行安全告知义务和采取必要的安全防范措施，从而最大程度减轻护患双方的负面损害。与护理行为固有风险有关的护理并发症事件主要包括:操作相关性并发症、约束相关损伤、特殊药物外渗、管道滑脱及与限制行为能力有关的患者(未成年、精神异常、特殊病情等)所发生的跌倒、坠床、走失
10、、物理伤害等。 3.护理过错事件就是指护理活动中由于过于自信或疏忽大意而没能履行职责护理职责及继续执行护理规范而引起的不当事件。主要包含护理知会不当及颁布过错，例如用药错误、造血错误、标本收集错误、医嘱继续执行错误、药液及无菌物品过期、不恰当约束、设备设施问题、注意事项交代不明、病情观测失利晚点抢救等。 4.医德医风事件态度生硬、言语过激等。 (二)呈报管理 本着“非惩罚性”原则，要求事发科室主动上报护理不良事件。 1.凡出现护理不当事件，一经辨认出应立即暂停或制止不良行为，并实行解决问题或救治措施紧密观测病情，立即报告医师，及时制止不当事件所致影响，尽可能地将危害降至最轻，防止事态进一步转差
11、。 2.发生护理不良事件后，要妥善保管有关的原始资料及物品，并按规定封存，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁。因输液、输血、注射、服药等引起的不良后果，按规定对现场的物品封存保留，以备检验。 3.不当事件出现后，当事人应立即报告群牧土长，投档护理不当事件报告，轻微不当事件(i级)在 6h 内呈报，通常不当事件(v级)建议在 2448h 呈报护理部，重大事件、情况紧急者应当在处置的同时口头呈报。 4.对已发生的护理不良事件，当事人应当认真分析原因，护士长应于 1 周内组织科内护理人员对其原因及性质进行分析讨论，制订防范及改进措施，并在“护理不良事件登记本”上详细记录。 5.引导科室主动呈报护理不当事件，
12、对于主动呈报的科室，根据事件的情节、性质、对患者导致的后果酌情免遭或减低行政处罚。对于谎报怨家的科室，经查证后减轻行政处罚。 6.科室护士长每个月统计分析、讲评护理潜在的安全隐患，对有分享价值的案例及时上报。对于上报护理安全潜在隐患的科室，护理部可根据具体情况奖励护理质量评分 (三)测评 护理部核实各科室上报的材料后，由医院护理不良事件管理委员会进行分析、定性评级，提出改进措施并及时反馈科室。凡经评议后属于护理过失事件的应根据事件对患者的危害程度定级。 医德医风事件根据情况自行测评。定级标准如下 级:事件在执行前被制止。 级:事件出现并已继续执行，但未导致危害。 级:轻微伤害，生命体征无改变，
13、须进行临床观察及轻微处理。 级:中度危害，部分生命体征存有发生改变，须进一步临床观测及直观处置。 级:重度伤害，生命体征明显改变，须提升护理级别及紧急处理。 级:永久性功能失去。 级:死亡。 (四)意见反馈与改良 护理部每季度组织护理不良事件管理委员会例会，评议所上报的护理不良事件，并将评审结果及改进建议及时下发到相关科室，科室根据评审表的整改时限及时改进并填报结果验证。护理部验收科室持续改进情况，并定期组织全院护理不良事件案例分析会，达到警示、教训、分享的目的。必要时对相关的管理制度及流程进行修订完善。 一、护理不当事件定义 护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的
14、事件；护士不希望发生的、未预计到的事件；包括跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。 二、护理不当事件的范围 1、 患者在住院期间发生压疮、跌倒、坠床、导管滑脱、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的护理意外。 2、 因护理操作失误引致患者发生轻微并发症、住院时间缩短或住院费用减少等。 3、 严重药物不良事件或输血不良反应。 4、 轻微院内病毒感染。 三、不良事件报告的原则 非惩罚性、主动报告的原则。 护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件，包括报告本人的或本科室的，也可以报告他人的或其他科室的，可以实名报告也可以匿名报告，对主动报告的科室和个人的有关信息，护理部将严格保密。
