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1、气胸教学查房气胸教学查房 病例讨论主讲人：廖勇副主任医师主讲人：廖勇副主任医师成员：姚海龙副主任医师、刘英飞主治医师、张晶晶、成员：姚海龙副主任医师、刘英飞主治医师、张晶晶、唐雨晴执业医师、规培学员及实习医师唐雨晴执业医师、规培学员及实习医师l 患者，老年男性，69岁。因反复咳嗽、气促10年，加重伴右侧胸痛十余天入院。10余年前常于春冬季出现咳嗽，呈阵发性发作，以晨起时为甚，咳白色粘液样痰，量少，可咳出，稍感胸闷，稍活动后症状明显，休息可自行缓解，自诉无胸痛心悸，无咯血、呼吸困难，无盗汗、畏寒发热等不适；在当地医院就诊诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，予以相关对症处理后症状好转出院。期间上述症状反复
2、发作，断断续续住院治疗。于10天前上述症状再发加重，伴右侧胸痛，呈阵发性针刺样疼痛，咳嗽或深呼吸病史摘要：病史摘要：病史摘要：病史摘要：时加重，不向其他部位放射，当时未予以重视，未做特殊处理，今晨自觉症状加重，为求治疗，遂来我院就诊，门诊以“肺心病”收入我科，患者自起病以来，精神、睡眠、食欲欠佳，大便未解，小便正常，近两月以来体重减轻约10kg。l既往史：否认“糖尿病、高血压病”等慢性病史。否认“肝炎、结核”等传染病史及接触史。l个人史：有吸烟史40余年，1包/天，饮酒史10余年，2-3ml/天，现已戒酒。体格检查：体格检查：l体温36.3，脉搏84次/分，呼吸32次/分，血压110/69mm
3、Hg。慢性病容，气促貌，球结膜无水肿，眼睑膜苍白，口唇无发绀，颈静脉怒张，气管居中，桶状胸，双肺语颤减弱，左肺叩诊呈过清音，右肺叩诊呈鼓音，左肺呼吸音稍低，右肺呼吸音极低，右肺可闻及少量湿啰音。心率84次/min，心律齐，心浊音界缩小。腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝颈静脉回流征（-),双下肢无水肿。实验室检查：实验室检查：l血常规（2017-7-5）：血红蛋白81g/L，白细胞9.69109/L，其中中性粒细胞占86.5%，淋巴细胞10.1%。l血常规（2017-7-8）：血红蛋白72g/L，白细胞8.92109/L，其中中性粒细胞占88.3%，淋巴细胞7.7%。l血常规（2017-7-10）：
4、血红蛋白67g/L，白细胞9.91109/L，其中中性粒细胞占90.1%，淋巴细胞7.0%。实验室检查：实验室检查：l胸部CT：1.右侧气胸（肺大泡破裂）2.右上肺占位 ，建议支纤镜检。3.右下肺征象：转移？感染？请结合临床及复查。l大便常规、血糖、脑钠肽、血气分析均正常。提问：提问：l根据以上病史、体查及辅助检查，考虑目前诊断？l根据患者目前是否有右心衰，为什么？l是否存在酸碱紊乱？治疗方案：治疗方案：l治疗上予以“头孢哌酮舒巴坦钠+克林霉素”联合抗炎，“复方甘草含片+岩白菜”止咳，“氨溴索”化痰，“奥美拉唑”护胃，“氨茶碱、沙丁胺醇”解痉平喘、补钾等对症支持治疗。l“克林霉素”治疗3天后效
5、果不明显，改“克林霉素”为“左氧氟沙星”。讨论分析：讨论分析： 根据主要临床表现，做出诊断，并说明诊断依据。考虑诊断：考虑诊断： 1、慢性阻塞性肺疾病（急性加重期） 慢性肺源性心脏病 （失代偿期） 肺大泡 右侧气胸 2、肺部感染 3、右上肺占位：1）肿瘤？2）结核？诊断依据： 患者老年男性，69岁，反复咳嗽咳痰，有慢性肺疾病多年，有吸烟史40余年；而吸烟、慢阻肺疾病是肺大疱发生的病因之一，胸膜下肺大疱破裂可能是气胸发生的主要机制。 气胸应与其他心、肺急症（老年人和原有心、肺慢性疾病者）相鉴别。鉴别诊断：鉴别诊断：l1.哮喘与阻塞性肺疾病：两者均有不同程度的气促及呼吸困难，体征亦于自发性气胸相似
6、。l2.急性心肌梗死：突发胸痛、胸闷、呼吸困难等临床表现，体征、心电图、血生化检查可鉴别。l3.肺血栓栓症：突发起病，呼吸困难、胸痛、烦躁不安，临床上酷似自发性气胸。l4.肺大泡：位于肺周边的肺大泡，尤其是巨型肺大泡易被误认为气胸。l5.其他：消化性溃疡穿孔、胸膜炎膈疝等，偶可有急起的胸痛、上腹痛及气促等，亦应注意与自发性气胸鉴别。补充诊断：补充诊断：l1.尿路感染：根据患者血常规+尿常规，考虑尿路感染可能，予以复查尿常规明确诊断。l2.贫血查因：1）营养不良？2）消化道出血？根据患者血常规HGB结果及其体征（眼睑稍苍白）及血常规结果考虑缺铁性贫血可能大，完善大便+OB试验，排除消化道出血可能
7、； l3.低钾血症：根据患者电解质结果，故补充此诊断（详见检查报告）。l4.低蛋白血症：根据患者TP、GLB及A/G均降低，故补充诊断（详见检查报告）。提问：提问： 1.经过治疗后患者症状有所改善，根据患者病情考虑下一步治疗方案？ 2.目前患者血红蛋白进行性降低考虑什么原因所致，为什么？ 3.实验室检查还需完善哪些相关检查？ 4.根据患者目前病情，是否需要胸腔闭式引流，为什么？ 5.目前诊断是否完整？若不完整还应补充哪些诊断？ 6.经治疗后，患者的预后如何？l右侧气胸概述：概述：l气胸（pneumothorax）是指气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为气胸。通常分为三大类：自发性气胸、创伤性气胸
8、和人工气胸。自发性气胸是由于肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，或由于靠近肺表面的微小泡和肺大疱破裂，肺和支气管内空气进入胸膜腔所致。疾病分类疾病分类l按照气胸发生前有无合并肺部疾患又可将自发性气胸分为原发性气胸（ PSP）和继发性气胸（SSP）。l按气胸与外界空气的关系又可分为：闭合性气胸：胸膜裂口较小，随着肺萎缩和浆液性渗出而封闭，不再有空气漏入胸膜腔，胸内压接近或超过大气压，抽气后胸内压下降；开放性气胸：胸膜裂口持续开放，气体随呼吸自由进出胸膜腔，胸内压在大气压上下波动，抽气后压力无改变； 张力性气胸：胸膜裂口呈单向活瓣或活塞作用，吸气时裂口张开，空气进入胸膜腔；呼气时裂口关闭，气体不能排出
9、，导致胸膜腔内空气越积越多，胸内压迅速升高呈正压，抽气至负压不久后又迅速变成正压。这种气胸引起病理生理改变最大，如不及时处理减压，可导致猝死。此外，还有一些特殊的气胸，如月经性气胸、妊娠合并气胸及老年性自发性气胸等。张力性（高压性）气胸张力性（高压性）气胸 正常情况下胸膜腔内没有气体，这是因为毛细血管血中各种气体分压的总和仅为706mmHg，大气压低54mmHg。呼吸周期胸腔内均为负压，系胸廓向外扩张，肺向内弹性回缩对抗产生的。胸腔内出现气体仅在三种情况下发生：肺泡与胸腔之间产生破口，气体将从肺泡进入胸腔直到压力差消失或破口闭合；胸壁创伤产生与胸腔的交通；胸腔内有产气的微生物。临床上主要见于前
10、两种情况。自发性气胸是内科最常见的急症之一。发病机制：发病机制：l包括吸烟、男性患者的身高以及年龄超过60岁的患者。影响继发性气胸复发的危险因素包括肺纤维化和肺气肿。单一危险因素：单一危险因素：临床症状临床症状:一.症状 突感胸痛（针刺样或刀割样）、胸闷、呼吸困难，以呼吸困难为突出表现；二、体征 气管向健侧移位、患侧胸部隆起、呼吸运动与触觉语颤减弱、叩诊过清音或鼓音、心或肝浊音界缩小或消失、听诊呼吸音减弱或消失； 临床表现：临床表现：l闭合性气胸：轻者病人可无明显症状，重者有呼吸困难。查体可发现伤侧胸廓饱满，呼吸活动度降低，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音降低。胸部X线检查可见肺萎缩
11、和胸膜腔积气。l开放性气胸：明显的呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张。伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸允样声音的伤口。气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失，严重者伴有休克。胸部X线检查可见伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，纵隔移向健侧。l临床表现：临床表现：l张力性气胸：严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀。气管明显移向健侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿。伤侧胸部饱满，叩诊呈鼓音；听诊呼吸音消失。胸部X线检查显示胸腔严重积气，肺完全萎缩、纵隔移位、并有纵隔和皮下气肿征象。影像学检查：影像学检查：lX线或CT是诊断气胸的重要方法。l自发性气胸尤其是老年人和原有心、肺慢性疾病者，
12、临床表现酷似其他心、肺急症，必须认真鉴别。治疗：治疗：l治疗目的是促进患侧肺复张、消除病因及减少复发。l1、保守治疗：适用于稳定性小量气胸，首次发生的症状较轻的闭合性气胸。如患者年龄偏大，并有肺基础疾病如慢阻肺，其胸膜破裂口愈合慢，呼吸困难等症状严重，即使气胸量小，原则上亦不主张保守治疗。l2、排气疗法：a.胸腔穿刺抽气 b.胸腔闭式引流 治疗：治疗：l3、化学性胸膜固定术：适应于不宜手术或拒绝手术的下列患者：a.持续性或复发性气胸 b.双侧气胸 c.合并肺大泡 d.肺功能不全，不能耐受手术者。l4、手术治疗：a.胸腔镜 b.开胸手术并发症：并发症：l1、脓气胸l2、血气胸l3、纵膈气肿与皮下气肿预防：预防：l气胸患者禁止坐飞机，因为高空上可加重病情，引致严重后果；如肺完全复张后1周可乘坐飞机。英国胸科学会（BTS）则建议，如气胸患者未接受外科手术治疗，气胸发生后一年内不要乘坐飞机，因为有复发的危险。
