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1、一例化疗后药物性肝损患者的护理查房一例化疗后药物性肝损患者的护理查房 主讲人主讲人: 病情介绍病情介绍：患者因“确诊左乳癌两月余，肝功能异常半月余”入院，于今年4月底发现左乳乳晕上方一约1.0*1.5cm大小包块，无疼痛、红肿，无乳头溢液。至芜湖市弋矶山医院就诊，2014.5.6在局麻下行左乳肿块微创活检术，术后病理提示：左乳浸润性导管癌。后患者转至上海复旦大学附属肿瘤医院就诊，并在该院予以全身化疗两周期，于2014.7.18患者复查肝功能示：ALT（谷丙转氨酶） 154.1U/L，AST（谷草转氨酶） 59U/L。患者为求治疗，拟“左乳癌、药物性肝损”收入院，来时神志清楚，精神尚可，步入病房
2、，测生命体征正常，疼痛评分0分，生活自理能力评估总分100分，按医嘱给予保肝降酶补液等对症治疗，并进一步完善相关辅助检查，7.22住院治疗第五天，生命体征平稳，一般情况良好。复查肝功能示ALT（谷丙转氨酶） 128.9U/L，AST（谷草转氨酶） 59U/L，较前略有好转，患者要求至外院化疗，要求出院予以办理。 疾病相关知识：疾病相关知识：化疗是恶性肿瘤治疗的主要手段之一。患者在应用化疗的过程中，可因化疗药对肝脏产生不同程度的影响，导致急性或慢性肝脏损害严重的可以致死，而影响生存质量和存活率。因为肝脏是许多化疗药在体内代谢的重要器官及主要场所，部分化疗药及其代谢产物可引起肝细胞损伤、变性、甚至
3、坏死及胆汁淤积等改变。化疗药所致的肝损害可分为急性和慢性2 种。（一）急性肝损害较为常见，为化疗药或其代谢产物的直接作用所致，通常表现为一过性转氨酶升高。在化疗中和化疗后1月内均可发生，以化疗后1周内多见，发生时可有轻重不等的实验室检验指标异常，但绝大多数患者无明显临床症状，容易被忽视。如果出现临床症状，可因肝损伤的类型和程度不同而异。以肝细胞损伤为主时，表现有食欲不振、乏力、恶心、轻度黄疸，肝脏轻度肿大伴有触痛和叩击痛。严重者可出现重症肝炎样表现，发生出血倾向、腹水、肝性脑病。对症处理后需较长时间才能恢复。（二）长期应用对肝脏损伤较大的化疗药物，可引起慢性肝损害如慢性肝炎、肝脂肪变、肝纤维化
4、、肝硬化、肉芽肿形成、嗜酸性粒细胞浸润等。临床可表现为肝功能异常、肝区疼痛、肝肿大、黄疸等。 肝损害的发生率和以下因素密切相关：（1）所使用的化疗药种类及化疗方案。（2）化疗药物的给药方式，如肝动脉内注射化疗药，比静脉给药更易引起化学性肝炎、肝功能损害。（3）患者自身因素，如有慢性病毒性肝炎病史、肿瘤侵犯肝脏（包括原发性肝癌和转移性肝癌）的患者，发生肝毒性的几率增加。 当肝功能损害时，对药物的代谢能力降低，药物容易在体内蓄积，毒副作用增加。但又必需行化疗治疗疾病的情况，此时应根据患者的全身状态、视肝功能损害程度对化疗药物的剂量进行适当调整。 此病人住院时的各项检查结果是此病人住院时的各项检查结
5、果是： 肝功能示：ALT（谷丙转氨酶） 154.1U/L，AST （谷草转氨酶） 59U/L。 其余检查正常 治疗要点：治疗要点：_仍以适当的休息、合理的饮食为主及辅以必要的护肝药物是目前治疗此患者肝功能损害的主要手段。也要根据病人具体情况采用以保护肝细胞、减轻症状等综合治疗措施。还需要避免饮酒、过劳和不使用除化疗药以外对肝脏有损害的药物。 此病人给予的相关治疗是此病人给予的相关治疗是：多烯磷脂胆碱：提供肝脏细胞膜性结构成分，以利于肝细胞修复。硫普罗宁及还原型谷胱甘肽：用于改善肝功能，增强肝脏解毒功能。参附：调节免疫功能等 预防措施预防措施乳腺癌病人在化疗时常常出现比较严重的毒性反应，如消化道
6、反应、血常规、肝肾功能异常，给病人带来极大的痛苦，甚至影响化疗的正常进行。要降低化疗药肝损害的发生率，应注意：（1）对既往有药物过敏史或过敏体质者，用药时应特别注意。（2）化疗前全面了解患者有无传染性肝炎等肝病史，对肝功能状况进行全面评估，正确选择化疗药物及剂量。（3）治疗中尽量选用对肝无毒性或毒性小的药物，适当延长治疗间歇时间。（4）在化疗过程中密切监测肝功能同时给予保护肝脏的药物预防，可减轻抗肿瘤药对肝脏的损害。（5）一旦发现肝功能异常或黄疸发生后，立即停用有关药物。加强支持治疗，如卧床休息，密切监测肝功能指标等。并使用治疗肝损害的药物。 护理评估护理评估 评估要点包括1.了解疾病史及个体
7、免疫情况，如询问近期是否有手术化疗放疗应用史，是否曾使用对肝脏有损害的药物。询问病人的发病情况和主要表现，例如：起病的急缓、病程的长短，有无恶心、呕吐、厌油腻等症状，有无导致发病或病情加重的诱因等。2.注意观察皮肤黏膜有无黄染。了解肝脏的情况，还应注意肝外的症状和体征。3、注意评估病人的实验室及其他检查结果，如肝功能的检测，以便了解肝功能情况。4、评估病人的心理状态，如：病人的个性特点和病人的应对能力，病人对肝损知识的了解程度，对住院和疾病预后的认识，及家人对病人的关心程度等。 护理评估护理评估 评估要点包括1.了解疾病史及个体免疫情况，如询问近期是否有手术化疗放疗应用史，是否曾使用对肝脏有损
8、害的药物。询问病人的发病情况和主要表现，例如：起病的急缓、病程的长短，有无恶心、呕吐、厌油腻等症状，有无导致发病或病情加重的诱因等。2.注意观察皮肤黏膜有无黄染。了解肝脏的情况，还应注意肝外的症状和体征。3、注意评估病人的实验室及其他检查结果，如肝功能的检测，以便了解肝功能情况。4、评估病人的心理状态，如：病人的个性特点和病人的应对能力，病人对肝损知识的了解程度，对住院和疾病预后的认识，及家人对病人的关心程度等。 护理诊断：护理诊断：P1：知识缺乏：知识缺乏对自身疾病知识的了解程度不够。对自身疾病知识的了解程度不够。 P2：营养失调：营养失调;低于机体需要量低于机体需要量与食欲减退、摄入减与食
9、欲减退、摄入减 少、厌食、消化和吸收功能障碍有关。少、厌食、消化和吸收功能障碍有关。 P3:活动无耐力活动无耐力与能量代谢障碍、肝脏功能受损有关。与能量代谢障碍、肝脏功能受损有关。 P4:焦虑焦虑与反复出现肝损害、担心预后、感到疾病的与反复出现肝损害、担心预后、感到疾病的威胁等有关。威胁等有关。 P5：潜在并发症：严重者可出现重症肝炎样表现：潜在并发症：严重者可出现重症肝炎样表现 护理目标：护理目标： 1、做好健康宣教，患者能了解自身疾病疾病的相关知识。 2、能按饮食计划保证营养的摄入，食欲好转或恢复，必要时按医嘱给予静脉补液，营养支持治疗。 3、病人理解休息是肝损治疗的重要措施之一，并能遵循
10、休息和活动计划，保证睡眠。活动耐力较前增强，能进行日常活动，无觉乏力。 4、能够描述自己的焦虑，并采用有效的应对措施，情绪稳定，舒适感提高，并能积极配合治疗。 5、无潜在并发症的发生。 ：护理措施：护理措施：1、注意休息，发病期以卧床休息为主，症状减轻恢复期可以适当活动，以无疲乏为度，但应避免剧烈体育活动及粗重体力劳动。休息可减少病人能量消耗，降低机体代谢率，减轻肝脏代谢的负担；增加肝脏血流量，促进肝细胞的修复和再生，有利于肝脏的恢复；充足的睡眠还可增加糖原和蛋白质的合成。 2、饮食护理 饮食治疗是十分重要的一个方面，遵守必要的饮食限制和合理的饮食可改善病人的营养状况，促进肝细胞再生和修复，有
11、利于肝功能恢复和延缓病情进展。应向病人及家属说明导致营养状况下降的有关因素、饮食治疗的意义及原则，与病人共同制定符合治疗需要而又为其接受的饮食计划。饮食宜适当的高蛋白、高热量、高维生素易消化的食物，并根据病情变化及时调整。蛋白质:是肝细胞修复和维持血浆清蛋白正常水平的重要物质基础，应保证其摄入量。也有助于提升白细胞及有效预防血象下降。摄入蛋白质以优质蛋白为主，如豆制品、牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼等。伴腹胀时还应注意减少牛奶、豆制品等产气食品的摄入。避免高糖、过高热量和饮酒。化疗药物引起的肝损伤，出现转氨酶升高。应多吃苦瓜、绿豆芽、茶、香菇、木耳、猴头蘑等菌类食品。及新鲜蔬菜和水果以保证维生素的摄取。
12、也可防止患者便秘。 3、日常护理 做好口护和皮肤护理，减少继发感染的机会。 4、用药护理 因大部分药物都在肝脏代谢，为减少肝脏负担，按医嘱使用抗肿瘤及化疗药物时，应注意剂量和疗程，观察其疗效和不良反应。勿滥用护肝药物，用药前应咨询医生，进入恢复期一般选用12种药物即可。 5、心理护理 通过心理护理应多给患者关心和鼓励，使其抛却消极悲观的情绪，树立战胜疾病的坚定信念，以助于身体康复，从而能安心养病。 6、复查时间及指征 特别是有疗程的化疗方案就会常出现肝损病程反复，应坚持复诊，一般肝功能正常后三个月内每半个月进行肝功能复查，三个月后每一个月复查一次，半年后每年二次，如出现下列情况须及时就诊：乏力
13、、纳差、恶心、呕吐、尿黄、皮肤巩膜黄染、腹部不适等。 健康教育及出院指导要点：健康教育及出院指导要点：根据病人的文化程度、接受能力及知识缺乏的程度，安排健康教育计划，并要求病人及其家属配合按护理计划实施。 1疾病知识宣教 使病人及家属了解本病的病因、临床表现和转归等；向病人解释各项检查和治疗的目的意义。 2、心理指导 创造整洁、舒适的休养环境；正确对待疾病，消除不良情绪；指导病人保持豁达、乐观、愉快的心情及良好的精神状态。说明调节和稳定情绪有助于病情的康复或缓解。关心鼓励病人，树立战胜疾病的信心。 3、作息与饮食指导 说明为减轻肝脏负担应保证充足的睡眠与休息对肝炎病人的重要性，病人应按要求适当
14、休息，避免过度劳累，注意劳逸结合，规律地生活有利于疾病的康复。向病人和家属述说合理饮食的意义和原则，切实遵循饮食计划，避免长期高热量、高脂肪饮食。给予低脂易消化清淡食物；适当蛋白质摄入。应尽量避免劳累、营养不良、吸烟、饮酒、暴饮暴食、不合理用药、感染、情绪不稳定等因素，以免病情加重。 4、观察病情指导 使家属在给予病人关心和照顾的同时，能及早识别病情变化。 5、行为指导 指导病人及家属进行家庭护理和自我保健1、按要求指导病人和家属做好口腔及皮肤护理，如皮肤瘙痒时，应及时修剪指甲，应防止皮肤破损。2、应做好健康指导，如正确对待疾病，提高机体免疫力禁饮酒，定期随访。3、用药指导 按医嘱用药时，向病
15、人详细介绍药物的目的、名称、剂量、给药时间和方法，教会其观察疗效和不良反应；避免滥用药物或使用苯巴比妥类、磺胺类等药物，以免加重肝脏负担和肝功能损害。化疗期间鼓励多饮水，向病人说明药物的作用，以及可能出现的副作用，解释定期检查肝功能和血常规的目的与要求。一般不主张擅自购买药服用。 护理评价：护理评价：病人能简单描述卧床休息和合理饮食的重要性；病人体力较前增强，食欲好转，能获得足够的营养；焦虑减轻或消失，情绪稳定；能掌握家庭护理和自我保健护理的方法及措施。无护理并发症的发生。 主讲人总结：主讲人总结： 我们今天共同学习的是药物性肝损的疾病相关知识、针对这个病人给予的相关治疗、预防措施、相关护理工
16、作、健康教育指导等。结合理论联系实际，应用于临床护理工作中，不断的提高自我水平和护理质量，今后在工作中更好地为病人提供优质护理的服务和健康指导。 护士长提问相关知识：护士长提问相关知识： 针对此病人有针对此病人有PICCPICC管我们共同学习一下相关的知识管我们共同学习一下相关的知识什么是什么是PICCPICC导管导管? ?PICC导管是“经外周静脉穿刺置入的中心静脉导管”。他是一根细细的、柔软的静脉输液导管，通过一侧手臂的肘部或上臂的浅静脉置入，然后沿着静脉向前行走，最终到达接近心脏的大血管内。PICC导管的优点（1）PICC管可用来输注药物、输血、抽血，避免反复穿刺外周静脉带来的疼痛及保护
17、您的外周静脉。（2）与传统的中心静脉导管相比，PICC管可降低颈部、胸部、腹股沟部位置管的严重并发症，如气胸，血胸，下肢静脉血栓形成等。（3）如果在使用期间不出现并发症，PICC管预期可留置一年。PICC置管中可能出现的并发症多次穿刺或穿刺失败：由于血管状况不良，静脉痉挛，血管解剖异常因素，可能出现穿刺术针或失败等情况。导管异位：血管像一张网，四通八达，且个体的血管解剖存在差异、存在静脉瓣膜等因素，有时导管不能按照常规到达预定的静脉。神经损伤：穿刺是有可能碰到神经，如置管时出现触电样感觉，请及时告知。血肿：穿刺到动脉获机体凝血功能不良可导致局部血肿形成。心律失常：导管刺激心脏传导系统而出现心律
18、失常，但发生几率较小，如您在置管中出现胸闷等不适，及时告知我们，我们会立即处理。PICC留置期间可能出现的并发症堵管：血液或药物沉淀可造成导管堵塞，如果处理后不能再通，需要将导管拔出。血栓形成：凝血系统异常等原因可造成局部或全身血栓形成，发生几率在2%5%左右。如血栓形成，医生会及时进行溶栓等处理。感染：可出现局部或全身感染。为了您的安全，通常会将导管拔出。导管破损或离断：导管局部反复反折、触碰利器、老化等原因，可造成导管破损或断裂。静脉炎：由于机械性摩擦，内膜损伤等原因，穿刺静脉可出现红肿、痛或条索状改变。PICC置管前准备导管置入长度：4050厘米（根据您的身高）置管费用：根据所需物品不同
19、，费用不等，大致在25003000元左右，部分费用在医保报销之列。置管所需时间：根据您的血管状况，从1小时到2小时不等。PICC置管中为避免交叉感染，请家属在置管室外等候，谢谢配合！置管中，置管人员将会你为您在穿刺局部注射少量局麻药，减轻疼痛。如您对利多卡因过敏，请提前告知。置管过程中有任何不适，请告知置管人员！该操作比较安全，请您放松，配合置管，确保置管顺利进行！PICC置管后置管结束后，调配部人员会带您去拍胸片以确认导管尖端位置。导管出现异位时，置管人员会进行调整，如果调整不成功，请理解！根据实际情况会为您提供下一步处理建议！有时可能需要重新置管。病房护士为您提供住院期间的导管维护和咨询服
20、务。 PICC维护PICC置管后到导管拔除期间，导管的维护是非常重要的，规范的维护可以及时发现问题尽早解决，避免置管期间并发症的发生!PICC的维护要求维护人员：由经过培训的医护人员执行。维护地点：就近省市级医院，县级医院。维护时间：根据当地医院的时间安排，就诊前请先咨询。维护频率；最长维护间隔时间不能超过7天。可根据实际情况或季节变化调整维护间隔时间。维护内容：进行冲管封管，更换贴膜和肝素帽。置管期间导管的自我维护贴膜松脱，卷边或潮湿时应及时更换。如出现皮疹，不能使用透明敷贴时，可用无菌纱布外加胶带或绷带进行固定，更换时间不超过48小时。发现导管内有回血时及时去医院冲管，以免导管堵塞。滑出体
21、外的导管切忌再送入体内。置管侧上臂免测量血压（可在腕部测量），不可在置管上方行静脉穿刺。可以使用常规的微量注射泵进行给药，严禁使用高压注射泵通过该导管推注造影剂（CT和磁共振）。硅胶材质的导管严禁使用10毫升以下注射器推注药液和进行导管维护。如出现以下问题，请及时来医院就诊导管堵塞。穿刺点渗液、渗血，且按压无效。穿刺部位或沿静脉走向出现红、肿、热、痛，有脓性分泌物。置管侧手臂麻木、疼痛、手臂肿胀、臂围增加超过2厘米。导管脱出、回缩、破损或离断，假如导管离断或破损，将体外部分的导管在破损处上方反折后并用胶布固定，防止导管尾端回缩至体内，立即到医院进一步处理。不明原因的体温升高，体温38。不明原因
22、的呼吸困难。日常生活注意事项置管侧手臂可进行日常工作和活动：如手臂弯曲、伸展，煮饭，扫地等轻力劳动。避免做过度用力的活动：如提过重物品(5斤)、用力搓衣服、引体向上、俯卧撑、托举哑铃、抱小孩、拖地板、主拐杖等，起床时不要用置管侧手臂用力支撑着起床。衣袖不宜过紧。携导管时不可盆浴及游泳，可以擦身、淋浴，需注意水不可以进入贴膜下方，导致导管脱出或感染。淋浴时的防护方法：1.可用保鲜膜在置管处绕23圈，并用胶布封闭上下边缘，然后用干毛巾包裹，毛巾外再用保鲜膜绕23圈。 2.淋浴时置管侧手臂旁举，避免水淋到穿刺部位，沐浴后更换贴膜。3.使用专用保护装置。谢谢！谢谢！ 时间：时间：2014.07.24
