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1、社区高血压病防治培训社区首席医师培训课件内容摘要内容摘要n n高血压的概述n血压规范测量n高血压的临床诊断n高血压的现代治疗社区首席医师培训课件概概述述n n高血压是以血压升高为主要临床表现的综合征，简称“高血压”n n长期血压升高可影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭社区首席医师培训课件我国高血压患病率愈来愈高百分比* (%)04812162019591814106219791991200218.8%全国患病人数已超过全国患病人数已超过1.61.6亿亿中国居民营养与健康现状调查。卫生部、科技部、统计局，2004、10、12我国18岁及以上居民高血压患病率为18.
2、8%社区首席医师培训课件6.16.16.16.124.724.724.724.730.230.230.230.21.61.61.61.6亿亿亿亿18.818.818.818.82004200420042004年全国营养与年全国营养与年全国营养与年全国营养与健康综合调查（健康综合调查（健康综合调查（健康综合调查（ 18181818岁）岁）岁）岁）2.92.92.92.912.212.212.212.226.626.626.626.69400940094009400万万万万11.2611.2611.2611.261991199119911991年全国抽样调年全国抽样调年全国抽样调年全国抽样调查查查
3、查(15(15(15(15岁以上岁以上岁以上岁以上) ) ) )控制率控制率控制率控制率服药率服药率服药率服药率知晓率知晓率知晓率知晓率患病人数患病人数患病人数患病人数患病率患病率患病率患病率中国高血压控制现状社区首席医师培训课件Chinese Multi-Provincial Cohort Study (CMCS)高血压是心脑血管疾病主要危险因素高血压是心脑血管疾病主要危险因素202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中缺血性卒中出血性卒中出血性卒中CVD高血压高血压吸烟吸烟高高TC低低HDL糖尿病糖尿病肥胖肥胖我国目前最大的心血
4、管疾病队列研究（30121例）高血压是第一危险因素，其次是吸烟、高胆固醇血症、糖尿病、肥胖等。 人群在某种病未明显发生前，对某个(或某些)可能起致病作用或保护作用事件的后果进行随访监测，是一种从困观果的研究方法。社区首席医师培训课件单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压(%)0102030405001020304050(%)脑卒中脑卒中 冠心病冠心病总总死亡死亡心血管心血管死亡死亡非非心血管心血管死亡死亡致死致死和致残事件和致残事件死亡率死亡率收缩压和舒张压均升高的高血压收缩压和舒张压均升高的高血压脑卒中脑卒中 冠心病冠心病总死亡总死亡心血管心血管死亡死亡非非心血管心血管死亡死亡致死致死和致残事件和
5、致残事件死亡率死亡率ESH-ESC Hypertension Guidelines. J Hypertens. 2003.0.010.010.001NS0.0010.0010.020.01NS20mmHg20mmHg，和或，和或DBPDBP下降下降10mmHg10mmHg称为体位性低血压。称为体位性低血压。社区首席医师培训课件四肢血压差异四肢血压差异高血压患者双上肢血压差异高血压患者双上肢血压差异SBP10mmHgSBP10mmHg占占1%;1%;5mmHg5mmHg占了占了10%;10%;双上肢血压有差别，应测量血压较高一侧。双上肢血压有差别，应测量血压较高一侧。双下肢血压比上肢血压高，健康
6、青年人高双下肢血压比上肢血压高，健康青年人高20/16mmHg20/16mmHg；踝臂血压指数（踝臂血压指数（ABIABI）正常位）正常位1.01.31.01.3。0.90.9提示下提示下肢动脉疾患；肢动脉疾患；下肢收缩压低于上臂时，可考虑主动脉缩窄可能下肢收缩压低于上臂时，可考虑主动脉缩窄可能社区首席医师培训课件诊室血压测量程序诊室血压测量程序确定患者体位确定患者体位打开血压计开关，检查水银柱液面与打开血压计开关，检查水银柱液面与0 0点平齐点平齐患者上肢裸露，袖带缚于上臂患者上肢裸露，袖带缚于上臂触及肱动脉搏动，听诊器放之上触及肱动脉搏动，听诊器放之上右手充气，待动脉搏动消失后，上升右手充
7、气，待动脉搏动消失后，上升30mmHg30mmHg，缓慢放气，缓慢放气两眼平视水银柱凸面，听到第一声搏动音为两眼平视水银柱凸面，听到第一声搏动音为SBPSBP，消失音为舒张压，消失音为舒张压测量完毕，如实记录血压值，整理血压计测量完毕，如实记录血压值，整理血压计社区首席医师培训课件血压测量记录血压测量记录血压尾数以0,2,4,6,8mmHg表示体位：坐，卧，立位左上臂或上臂柯氏音V音或IV音降压药使用情况社区首席医师培训课件家庭血压测量（家庭血压测量（HBPMHBPM）自测血压（自测血压（SBPMSBPM）HBPM是指患者自己或家庭在医疗单位外（一般在家庭）测量血压，也称为自测血压。HBPM可
8、测量清醒常态下血压状况。特点：可靠，真实，简便HBPM：推荐上臂式电子血压计，不推荐手腕，手指式血压计。医护人员培训或指导患者使用血压计；评估血压长时变异。社区首席医师培训课件HBPMHBPM方法方法初诊，血压未达标，血压不稳定的高血压患者，连续测7d，每日早（6:009:00）和晚（18:0021:00）各1次，每次23遍，去掉第1d，仅计算后6d血压平均值作为治疗评估的参考。最少连续测量3天。血压达标且稳定的高血压患者，建议每周测量1-2d，早晚各一次。社区首席医师培训课件HBPMHBPM适合对象适合对象1. 1.中老年正常高值血压者，全体高血压患者中老年正常高值血压者，全体高血压患者2.
9、 2.尤其适合：尤其适合：鉴别白大衣高血压，鉴别白大衣高血压，检出隐蔽性高血压检出隐蔽性高血压评估难治性高血压，评估难治性高血压，评估妊娠高血压，评估妊娠高血压，评估老年高血压，评估老年高血压，评估糖尿病患者血压评估糖尿病患者血压33不适合：心律不齐（不适合：心律不齐（AfAf），精神焦虑者。），精神焦虑者。社区首席医师培训课件动态血压测量（动态血压测量（ABPMABPM）自动间断定时测量24h日常生活状态下血压，较客观反映24h的血压及血压节律、波动情况；间隔15、20、30、60分钟测量一次；有效测量次数达80%以上；由于价格及操作问题，难以日常频繁使用；社区首席医师培训课件ABPMABP
10、M应用对象应用对象高血压诊断与评估诊断白大衣高血压检出隐蔽性高血压评估难治性高血压评估晨峰高血压，血压变异，节律评估降压疗效社区首席医师培训课件24hABPM24hABPM参数参数24hABP，白昼，夜间的平均SBP、DBP晨峰血压：夜间血压下降率及清晨血压升高夜间血压下降百分率：（白昼平均一夜间平均值）/白昼平均值（100%）杓型：10%20%；非杓型10%；超杓型：20%；反杓型0社区首席医师培训课件24hABPM24hABPM参数参数血压晨峰：起床后血压晨峰：起床后2h2h内内SBPSBP平均化平均化夜间睡眠夜间睡眠时时SBPSBP最低值（最低值（1h1h平均值）平均值）35mmHg35
11、mmHg谷峰比值（谷峰比值（T/PT/P）；）；24h24h，白昼，夜间平均，白昼，夜间平均SBPSBP，DBPDBP下降幅度（治疗前下降幅度（治疗前 治疗后）；治疗后）；谷峰比值谷峰比值= =谷效应值（下一次剂量前谷效应值（下一次剂量前2hBP2hBP下降平下降平均值）均值）/ /峰效应值（包括最大降压作用时段在内峰效应值（包括最大降压作用时段在内2h2h血压下降的平均值）血压下降的平均值）平滑指数平滑指数=24h=24h血压下降均值血压下降均值/ /标准差标准差ABPABP正常值：正常值： 24h130/8024h130/80，白昼，白昼135/85135/85，夜间，夜间120/70mm
12、Hg120/70mmHg社区首席医师培训课件内容摘要内容摘要n n高血压的概述n血压规范测量n高血压的临床诊断n高血压的现代治疗社区首席医师培训课件q明确血压水平q鉴别高血压的继发原因q通过查找其他危险因素、靶器官损害及伴随疾病或临床情况，评估总体心血管危险高血压的诊断要点社区首席医师培训课件诊断标准n n非同日3次以上血压测量（未服降压药）值：SBP140mmHg或或DBP90mmHgn n需持需持续服用降服用降压药的高血的高血压患者（不患者（不论血血压高低）高低）n n以上均可以上均可诊断高血断高血压社区首席医师培训课件血压水平的定义和分类（中国高血压防治指南2010修订版） 收缩压收缩压
13、收缩压收缩压(mmHg) (mmHg) (mmHg) (mmHg) 舒张压舒张压舒张压舒张压( ( ( (mmHgmmHgmmHgmmHg）n n正常血压正常血压120120 80 80n n正常高值正常高值 120-139 80-89 120-139 80-89高血压高血压n n1 1 级高血压级高血压( (轻度轻度) 140-159 90-99 ) 140-159 90-99 2 2 级高血压级高血压( (中度中度) 160-179 100-109) 160-179 100-109n n3 3 级高血压级高血压( (重度重度) 180 110) 180 110n n单纯性收缩期高血压单纯性
14、收缩期高血压 140 90 140 55555555岁岁岁岁 女性女性女性女性65656565岁岁岁岁 吸烟吸烟吸烟吸烟 血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常 TC5.0mmol/L(190mg/dl) TC5.0mmol/L(190mg/dl) TC5.0mmol/L(190mg/dl) TC5.0mmol/L(190mg/dl) LDL-C3.0 LDL-C3.0 LDL-C3.0 LDL-C3.0 mmol/L(115mg/dl)mmol/L(115mg/dl)mmol/L(115mg/dl)mmol/L(115mg/dl) HDL-C HDL-C HDL-C HDL-C： 男男男男1.0
15、mmol/L (40mg/dl) 1.0 mmol/L (40mg/dl) 1.0 mmol/L (40mg/dl) 1.0 mmol/L (40mg/dl) 女女女女1.2mmol/L (46mg/dl)1.2mmol/L (46mg/dl)1.2mmol/L (46mg/dl)1.7mmol/L1.7mmol/L1.7mmol/L1.7mmol/L (150mg/dl) (150mg/dl) (150mg/dl) (150mg/dl) 空腹血糖：空腹血糖：空腹血糖：空腹血糖： 5.6-6.9 5.6-6.9 5.6-6.9 5.6-6.9mmol/L mmol/L mmol/L mmol/
16、L (102-(102-(102-(102-125mg/dl) 125mg/dl) 125mg/dl) 125mg/dl) n n糖耐量异常糖耐量异常糖耐量异常糖耐量异常n n腹型肥胖腹型肥胖腹型肥胖腹型肥胖 ( ( ( (腰围腰围腰围腰围) ) ) ) 男男男男102cm102cm102cm102cm 女女女女88cm88cm88cm88cmn n早发心血管病家族史早发心血管病家族史早发心血管病家族史早发心血管病家族史 男男男男55555555岁岁岁岁 女女女女65656512m/s12m/s12m/s12m/s 踝踝踝踝- - - -肘血压指数肘血压指数肘血压指数肘血压指数 0.9 0.9
17、 0.9 0.9 血肌酐轻度升高血肌酐轻度升高血肌酐轻度升高血肌酐轻度升高 男男男男115-133115-133115-133115-133 mol/L(1.3-mol/L(1.3-mol/L(1.3-mol/L(1.3-1.5mg/dl)1.5mg/dl)1.5mg/dl)1.5mg/dl) 女女女女107-124107-124107-124107-124 mol/L(1.2-mol/L(1.2-mol/L(1.2-mol/L(1.2-1.4mg/dl)1.4mg/dl)1.4mg/dl)1.4mg/dl) 肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率60ml/min/1.73m60ml
18、/min/1.73m60ml/min/1.73m60ml/min/1.73m2 2 2 2 或肌酐清除率或肌酐清除率或肌酐清除率或肌酐清除率60ml/min60ml/min60ml/min11.0mmol/L(198mg/dl)社区首席医师培训课件影响高血压病预后的因素并存的临床情况 脑血管疾病：脑血管疾病：脑血管疾病：脑血管疾病： 缺血性脑卒中；脑缺血性脑卒中；脑缺血性脑卒中；脑缺血性脑卒中；脑出血；出血；出血；出血； 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 心血管疾病：心血管疾病：心血管疾病：心血管疾病： 心肌梗死；心绞痛；心肌梗死；心绞痛；心肌梗死；心绞痛；心肌
19、梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力冠脉血运重建；心力冠脉血运重建；心力冠脉血运重建；心力衰竭衰竭衰竭衰竭 肾脏病变：肾脏病变：肾脏病变：肾脏病变： 糖尿病性肾病；糖尿病性肾病；糖尿病性肾病；糖尿病性肾病； 血肌酐血肌酐血肌酐血肌酐 男男男男133,133,133,133,女女女女124124124124mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L； 蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿（300mg/24h300mg/24h300mg/24h300mg/24h）n n 周围血管疾病周围血管疾病周围血管疾病周围血管疾病n n 高度视网膜病变：高度视网膜病变：高度视网膜病变：高度视网膜病变：出血或渗出，视神经
20、乳头出血或渗出，视神经乳头出血或渗出，视神经乳头出血或渗出，视神经乳头水肿水肿水肿水肿社区首席医师培训课件高血压危险程度分层其它危险因素和病史其它危险因素和病史其它危险因素和病史其它危险因素和病史 1 1 1 1级级级级 2 2 2 2级级级级 3 3 3 3级级级级 SBP mmHg 140-159 160-179 =180 SBP mmHg 140-159 160-179 =180 SBP mmHg 140-159 160-179 =180 SBP mmHg 140-159 160-179 =180 和和和和/ / / /或或或或 DBP mmHg 90-99 100-109 =110 D
21、BP mmHg 90-99 100-109 =110 DBP mmHg 90-99 100-109 =110 DBP mmHg 90-99 100-109 =110 无其他无其他无其他无其他危险因素危险因素危险因素危险因素 低危低危低危低危 中危中危中危中危 高危高危高危高危 1-2 1-2 1-2 1-2 个危险因素个危险因素个危险因素个危险因素 中危中危中危中危 中危中危中危中危 极高危极高危极高危极高危 3 3 3 3个危险因素或个危险因素或个危险因素或个危险因素或 高危高危高危高危 高危高危高危高危 极高极高极高极高危危危危 靶器官损害靶器官损害靶器官损害靶器官损害或糖或糖或糖或糖尿病
22、尿病尿病尿病 并存的临床情况并存的临床情况并存的临床情况并存的临床情况 极高危极高危极高危极高危 极高危极高危极高危极高危 极高危极高危极高危极高危社区首席医师培训课件诊断示例诊断示例n n患者BP140/95mmHg，吸烟，诊断：高血压1级（中危）n n患者BP140/100mmHg，DM史，诊断：高血压2级（高危）n n患者180/110mmHg，高血压3级，极高危n n患者150/100mmHg，支架植入后，诊断：高血压2级，极高危社区首席医师培训课件特殊高血压社区首席医师培训课件高血压危象n n短时期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压130mmHg和（或）收缩压200mmHg，伴有
23、重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害（心、脑、肾）n n高血压危象高血压危象一定有诱因！一定有诱因！停药或调整用药不当？停药或调整用药不当？应激？应激？重要脏器供血不足？重要脏器供血不足？社区首席医师培训课件n高血压急症高血压急症：血压严重升高：血压严重升高（180/120mmHg180/120mmHg），并伴发进行性），并伴发进行性靶器官功能不全的表现。需静脉用药、靶器官功能不全的表现。需静脉用药、在在30-6030-60分钟内使动脉血压降低到分钟内使动脉血压降低到安全安全水平水平，阻止靶器官进一步损害。，阻止靶器官进一步损害。社区首席医师培训课件常见的高血压急症n n急性左心衰急性左心
24、衰/ /肺水肿肺水肿n n急性脑卒中急性脑卒中n n急性主动脉夹层撕裂急性主动脉夹层撕裂n n高血压脑病高血压脑病n n子痫子痫n n急性脑外伤急性脑外伤n n社区首席医师培训课件“顽固性”高血压n n使用了3种或3种以上作用机理不相同的最佳剂量降压药（其中包括一种利尿剂）联合治疗后，Bp仍在140/90mmHg以上，称之为“顽固性”高血压社区首席医师培训课件医生及病人的问题：n n在“顽固性”高血压中约占70%属医生未能正确指导病人服药，如：n n剂量不足、n n药物使用不合理、n n在病人出现不良反应时不能及时指导调整用药，n n随访病人不及时等社区首席医师培训课件其他因素致“顽固性”高血
25、压n n肥胖，胰岛素抵抗或糖尿病n n盐敏感性高血压n n呼吸睡眠暂停综合症n n研究证实高血压病人群中服用三种或三种以上降压药物，93%高血压病人均能将舒张压控制在30mmHg或平均动脉压差20mmHg者 治疗社区首席医师培训课件 大动大动脉炎脉炎 主动脉及其主要分支的慢性进行性非特异性炎变，引起不同部位的狭窄或闭塞，少数病人因炎症破坏动脉壁的中层而致动脉扩张或动脉瘤。因病变部位不同，其临床表现各异。社区首席医师培训课件大动脉炎大动脉炎临床表现： 多发于年轻女性，男女比例为1：2.8 发病年龄5-45岁（平均22岁） 在局部症状或体征出现前数周，少数病人可出现全身不适、易疲劳、发热、食欲不振
26、、恶心、出汗、体重下降和月经不调等症状社区首席医师培训课件大动脉炎大动脉炎治疗治疗 1. 1. 激激素素治治疗疗：有有效效，可可在在短短期期内内改改善善症症状，使血沉恢复正常。状，使血沉恢复正常。 用用法法：血血沉沉40mm40mmh h，口口服服强强的的松松,tid,tid或或每每日日顿顿服服20-30mg20-30mg，维维持持3 34 4周周后后逐逐渐渐减减量量，以以血血沉沉不不增增快快为为减减量量指指标标，剂剂量量减减至至每每日日5-10mg5-10mg时时可可维维持持3-63-6个个月月，少少数数患患者者达达15-2015-20年年，病病情情稳稳定定。如如用用强的松无效，可改用地塞米
27、松。强的松无效，可改用地塞米松。社区首席医师培训课件大动脉炎大动脉炎治疗2. 2. 免疫抑制剂：硫唑嘌呤、环磷酰胺免疫抑制剂：硫唑嘌呤、环磷酰胺或或6-6-硫基嘌呤等，一般均与激素合用。硫基嘌呤等，一般均与激素合用。3. 3. 扩管、改善微循环及抗凝药物：扩管、改善微循环及抗凝药物： 抗栓丸，抗栓丸，706706代血浆，川芎嗪代血浆，川芎嗪 阿斯匹林，潘生丁阿斯匹林，潘生丁社区首席医师培训课件大动脉炎治疗4.4.降降压压：一一般般降降压压药药物物效效果果差差。单单侧侧肾肾动动脉脉狭狭窄窄者者无无手手术术或或扩扩张张术术指指征征时时可可应用应用ACEIACEI，但应密切观察肾功能变化，但应密切观
28、察肾功能变化5.PTRA5.PTRA：可可使使80-10080-100的的患患者者获获得得痊痊愈愈或或改改善善。但但长长期期疗疗效效尚尚难难肯肯定定。肾肾动动脉脉开开口口处处完完全全阻阻塞塞、远远段段分分支支完完全全广广泛泛狭狭窄窄、缺缺血血侧侧肾肾脏脏明明显显萎萎缩缩或或肾肾动动脉钙化者不适合脉钙化者不适合社区首席医师培训课件肾上腺疾病社区首席医师培训课件肾上腺性高血压肾上腺性高血压主要分类1.醛固酮增多症2.柯兴氏综合症3.嗜铬细胞瘤4.肾上腺髓质增生社区首席医师培训课件醛固酮增多症醛固酮增多症原发性醛固酮增多症继发性醛固酮增多症社区首席医师培训课件原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症n
29、n病因n n肾上腺皮质醛固酮分泌腺瘤(APA)n n特发性醛固酮增多症(IHA)n n原发性肾上腺增生(PAH)n n糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症(GRA)n n肾上腺皮质醛固酮分泌腺癌(APC)n n异位醛固酮分泌腺瘤或腺癌社区首席医师培训课件原发性原发性醛固酮增多症临床表现醛固酮增多症临床表现 n n高血压：最早,最常见n n一般不呈急性升高，随病情进展血压逐渐升高，大多数在180/110mmHgn n舒张压升高为主n n对一般降压药反应欠佳n n主要症状有头痛、头晕社区首席医师培训课件原发性原发性醛固酮增多症临床表现醛固酮增多症临床表现n n低血钾：l l严重肌无力和周期性麻痹l l各
30、种心律失常l l夜间多尿n n代谢性碱中毒及低钙血症：可发生阵发性肢端麻木或手足抽搐n n高血糖 (细胞分泌胰岛素减少)社区首席医师培训课件实验室检查实验室检查 血尿电解质浓度 测定前至少停用利尿剂测定前至少停用利尿剂2 24 4周周 血钾低于正常，但每日尿钾25(20)mM 尿钾排量明显增高 血血K K 3.5mmol/L 25mmol/24h 25mmol/24h 血血K K 3.0mmol/L 20mmol/24h 20mmol/24h 血钠一般在正常高限或略高于正常社区首席医师培训课件实验室检查实验室检查血浆肾素水平降低血浆醛固酮水平增高 分泌增多，醛固酮腺瘤更高并有自主分泌功能，节律
31、性丧失尿醛固酮增多社区首席医师培训课件醛固酮增多症醛固酮增多症诊断诊断n定位: CTMRI放射性碘化胆固醇肾上腺扫描社区首席医师培训课件醛固酮增多症醛固酮增多症治疗治疗n n手术：手术：uu腺瘤和癌的切除腺瘤和癌的切除uu原发性肾上腺增生：肾上腺部分切除原发性肾上腺增生：肾上腺部分切除n n药物治疗：药物治疗： 1. 1.适用于肾上腺皮质增生或手术后复发、适用于肾上腺皮质增生或手术后复发、 不愿意接受手术治疗的病人不愿意接受手术治疗的病人uu安体舒通：安体舒通安体舒通：安体舒通100-200mg100-200mgd d，血钾正常后改为，血钾正常后改为50mg50mgd d维持。维持。 2. 2
32、.糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症uu地塞米松或强地松：成人可用地塞米地塞米松或强地松：成人可用地塞米松松0.5-2mg0.5-2mgd d，儿童患者考虑使用强，儿童患者考虑使用强地松地松5mg5mgd d。社区首席医师培训课件CushingCushings s综合症综合症又称皮质醇增多症，主要是糖皮质激素过多引起的临床症候群。社区首席医师培训课件病因病因1. 1.下丘脑垂体功能紊乱：Cushings病2. 2.各种肿瘤所致的异位ACTH分泌综合征3. 3.良性或恶性肾上腺肿瘤4. 4.长期服用大剂量糖皮质激素所致的医源性Cushings综合症社区首席医师培训课件C
33、ushingCushings s综合症综合症n n70%Cushings综合症病人有高血压n n0.2%高血压病人归因于Cushings综合症ACTH依赖：80%n n垂体依赖(70%ofCushings)n n异位(10%ofCushings)非ACTH依赖n n肾上腺增生、腺瘤或癌社区首席医师培训课件CushingCushings s综合症综合症n n向心性肥胖n n多血质面容n n多毛n n月经紊乱n n高血压n n肌无力n n紫纹n n痤疮n n神经精神障碍n背痛n n口服糖耐量异常n n糖尿病社区首席医师培训课件n n异位异位n n去除原发肿瘤去除原发肿瘤 n n双侧肾上腺切除双侧肾
34、上腺切除n n垂体依赖垂体依赖: : n n跨蝶骨肿瘤切除术跨蝶骨肿瘤切除术n n垂体放疗垂体放疗n n药物治疗：药物治疗：存在容量过多时用利存在容量过多时用利尿剂和醛固酮拮抗剂，还可用尿剂和醛固酮拮抗剂，还可用阻滞剂。阻滞剂。n n双侧肾上腺切除双侧肾上腺切除n n非非ACTHACTH依赖依赖n n肾上腺切除肾上腺切除治疗对策治疗对策社区首席医师培训课件嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质，交感神经节或其它部位的嗜铬组织的肿瘤，释放大量的儿茶酚胺，引起阵发性或持续性高血压和代谢紊乱症候群。社区首席医师培训课件嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤流行病学n n占成年人的1-2/100,000n n占高血压病人
35、的0.1-1%n n尸检发现 75% 死于心肌梗死或脑血管异常n n1/3 病人可以发生猝死 “10%肿瘤”- 10%恶性, 10%多发, 10%双侧, 10%异位,10%有家族史，10%发生在儿童社区首席医师培训课件嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤n n原发于肾上腺髄质n n合成儿茶酚胺n n分泌类型： 持续性阵发性合并存在社区首席医师培训课件嗜铬细胞瘤临床表现嗜铬细胞瘤临床表现 突发、阵发，变幻无常及多种多样 高血压是最重要的临床症状 阵发性增高：可有刺激诱因，与瘤体的阵发性增高：可有刺激诱因，与瘤体的囊性化程度有关囊性化程度有关 持续性高血压：病人酷似急进型高血压持续性高血压：病人酷似急进型高血压病
36、，病程发展迅速，舒张压病，病程发展迅速，舒张压130mmHg130mmHg，眼底损害严重，氮质血症，心功能不全，眼底损害严重，氮质血症，心功能不全，高血压脑病，即嗜铬细胞瘤危象高血压脑病，即嗜铬细胞瘤危象 一般降压药疗效不显著。一般降压药疗效不显著。社区首席医师培训课件嗜铬细胞瘤临床表现嗜铬细胞瘤临床表现n n低血压、体位性低血压 n n怕热、出汗多、心率增快，多表现为窦性心动过速、面色苍白、手脚凉但可自感周身发热 n n其他儿茶酚胺持续性分泌增多症状：心悸、气短、胸部压抑、头痛、视物模糊社区首席医师培训课件嗜铬细胞瘤临床表现嗜铬细胞瘤临床表现n n代谢紊乱症候群代谢紊乱症候群n n甲状腺素分
37、泌增加、基础代谢率升高、低热、甲状腺素分泌增加、基础代谢率升高、低热、多汗多汗n n胰岛素分泌下降，血糖升高，糖耐量降低胰岛素分泌下降，血糖升高，糖耐量降低n n肾上腺皮质激素分泌增加肾上腺皮质激素分泌增加社区首席医师培训课件嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤定位诊断n n腔静脉分段取血查CAn nCT或MRIn nMIBG (131I-间碘苄胍闪烁扫描)n n静脉肾盂造影n n腹膜后充气造影n n肾上腺血管造影社区首席医师培训课件嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤社区首席医师培训课件腔静脉分段取血测定腔静脉分段取血测定n n取血部位：髂静脉，双肾静脉水平以下的下腔静脉，肾静脉水平，肾肝静脉间，肝静脉水平，奇静脉水平，上
38、腔静脉，颈静脉n n从以上各段所取血标本测得儿茶酚胺数据，越高者越接近嗜铬细胞瘤所在社区首席医师培训课件嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤治疗治疗及早手术治疗充分的术前准备-B或合用1-B，在术前使CA引起的循环功能紊乱得以恢复，用药时间不得少于2周。如需急诊手术则-B或合用1-B的时间不得少于18小时。可用镇静剂。不用解痉药物。社区首席医师培训课件药物治疗：诊断一明确，即应用药物治疗，以防出现高血压急症。主要为受体阻滞剂、合并室上速和(或)心绞痛者，选择性1-B必须与-B合用。慢性治疗：-B或合用1-B；大剂量131131IMIBG辐射治疗对恶性PHEO有一定疗效；应用环磷酰胺等联合化疗使恶性PHEO的肿
39、块缩小。嗜铬细胞瘤治疗嗜铬细胞瘤治疗社区首席医师培训课件临床表现 较罕见，与PHEO很相似，主要症状是高血压，发作突然，伴头痛剧烈、心悸、皮肤苍白出汗，有时并有恶心、呕吐、视物模糊。发作与精神刺激和劳累的关系较密切；病程较长。肾上腺髓质增生肾上腺髓质增生社区首席医师培训课件辅助检查尿中CA或VMA增高苄胺唑啉抑制试验呈阳性131I-MIBG肾上腺髓质扫描糖耐量试验可显示糖尿病曲线肾上腺髓质增生肾上腺髓质增生社区首席医师培训课件药物治疗药物治疗 可选用酚苄明，发作时可静可选用酚苄明，发作时可静脉注射苄胺唑啉。手术治疗为较脉注射苄胺唑啉。手术治疗为较好的治疗方法。好的治疗方法。肾上腺髓质增生肾上腺
40、髓质增生社区首席医师培训课件睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征(SAS)(SAS)是一种睡眠期间发生以咽部肌肉塌陷为特点的呼吸紊乱。是引起高血压的独立危险因素。正常人群SAS的患病率是3-4%，平均患病年龄45岁，男:女=8:1；高血压患者中SAS的患病率为30-50%SAS的患者中高血压的患病率为50-80%，血压增高的程度与睡眠呼吸暂停的严重性密切相关。社区首席医师培训课件呼吸暂停的危险因素呼吸暂停的危险因素肥胖男性年龄遗传吸烟嗜酒镇静药物其他因素社区首席医师培训课件临床表现临床表现高血压、冠心病、脑卒中和猝死概率增加高血压、冠心病、脑卒中和猝死概率增加打鼾：最主要临床表现，多呈间歇性，
41、不规打鼾：最主要临床表现，多呈间歇性，不规则，突然出现或停止，一般持续则，突然出现或停止，一般持续2020秒钟。秒钟。呼吸暂停和憋醒：打鼾呼吸暂停和憋醒：打鼾呼吸暂停呼吸暂停憋醒循憋醒循环出现。环出现。白天疲劳和嗜睡白天疲劳和嗜睡睡眠时异常动作：不宁腿综合征，可有甩动睡眠时异常动作：不宁腿综合征，可有甩动肢体、踢脚、摔打等，睡眠姿势也较特殊，肢体、踢脚、摔打等，睡眠姿势也较特殊，严重者可以跌下床或出现梦游症。严重者可以跌下床或出现梦游症。其其他他：智智力力、记记忆忆力力下下降降、注注意意力力不不集集中中；幻幻觉觉、无无意意识识行行为为、晨晨起起头头痛痛、个个性性改改变变、性欲减退、阳痿等。性欲
42、减退、阳痿等。社区首席医师培训课件诊断诊断多导睡眠仪n n呼吸暂停：口鼻气流停止至少10秒以上n n低通气：呼吸气流量比正常下降50%以上，并伴有4%氧饱和度下降n nSAS:7小时睡眠过程中，呼吸暂停超过30次或AHI(呼吸紊乱指数)5社区首席医师培训课件社区首席医师培训课件治疗治疗 常规处理：减重，戒酒，讲究睡眠卫生等。 控制血压：应强调24小时内平稳降压，减轻呼吸暂停的临床表现，减轻和延缓并发症社区首席医师培训课件治疗治疗 纠正呼吸暂停，减少引起血压增高的因素纠正呼吸暂停，减少引起血压增高的因素n n经鼻持续气道加压（经鼻持续气道加压（nCPAPnCPAP）n n外科手术：咽腭成形术、气
43、道造口术等外科手术：咽腭成形术、气道造口术等n n药物治疗：无特效药药物治疗：无特效药n n避免应用影响呼吸的药物避免应用影响呼吸的药物n n改善鼻腔阻塞的药物有助于改善改善鼻腔阻塞的药物有助于改善OSASOSAS社区首席医师培训课件妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征（Pregnancy induced hypertension,PIH)Pregnancy induced hypertension,PIH) 是一组以血压升高为中心环节，以高血压、浮肿、蛋白尿为主要症状的产科妊娠并发症。当妊娠终止后很快消失（孕20周-产后2周）。社区首席医师培训课件临床表现临床表现 高血压：血压升高达13090m
44、mHg，或血压较孕前或孕早期血压升高3015mmHg，间隔6h,至少2次。 蛋白尿：24小时尿蛋臼定量0.5克。 水肿：即体重增加0.5kg/周为隐性水肿。按水肿的严重程度可分为（）局限于踝部及小腿；（）水肿延及大腿；（）水肿延及会阴部及腹部。社区首席医师培训课件治疗治疗 左侧卧位左侧卧位 高蛋白、低脂低钠饮食高蛋白、低脂低钠饮食 降压药物：首选硫酸镁、肼苯哒嗪、酚妥降压药物：首选硫酸镁、肼苯哒嗪、酚妥拉明、利血平、心得安拉明、利血平、心得安 血压升高血压升高170/110mmHg170/110mmHg时，积极降压，时，积极降压，以防中风及子痫发生，究竟血压降至多低以防中风及子痫发生，究竟血压
45、降至多低合适，目前尚无一致意见。合适，目前尚无一致意见。 扩容利尿扩容利尿 适时终止妊娠适时终止妊娠社区首席医师培训课件结缔组织疾病（结缔组织疾病（CTDCTD）CTD引起继发性高血压的特点：多年轻时发病多在疾病发展到一定阶段后出现高血压多有肾脏受累，而且表现在前社区首席医师培训课件结缔组织疾病（结缔组织疾病（CTDCTD）n n各种CTD常常具有某些相同的征象和出现多系统损伤，如：皮疹、关节炎、发热、多发性浆膜腔积液以及肾脏、肺、心脏、肝脏等脏器受损。此外，各种CTD还具有各自的特点。n n合并高血压的常见CTD 系统性红斑狼疮（SLE） 进行性系统性硬化症（PSS） 结节性多动脉炎（PAN
46、）社区首席医师培训课件结缔组织疾病（结缔组织疾病（CTDCTD）n n发生高血压的机制：n n血管炎血管炎n n肾脏病变（肾脏病变（SLE:78%SLE:78%；PSS:45%PSS:45%；PAN:80%)PAN:80%)肾血管炎肾血管炎肾缺血，激活肾缺血，激活RASRAS系统系统肾小球病变肾小球病变GFRGFR降低，水钠潴留降低，水钠潴留肾小管病变肾小管病变NaNa重吸收紊乱，激重吸收紊乱，激活活RASRAS系统系统n n大剂量、长时间使用糖皮质激素大剂量、长时间使用糖皮质激素社区首席医师培训课件结缔组织疾病（结缔组织疾病（CTDCTD）临床表现n n多见于青中年；n n一过性高血压：多出
47、现在CTD活动期，控制原发病，去除高血压诱因，血压可恢复正常；n n持续性高血压：多由肾脏病变引起，随肾脏病变加重血压逐渐升高，预后差。社区首席医师培训课件治疗治疗根据不同的疾病积极治疗 多由肾脏因素所致，故药物选择时提倡早期首选利尿剂，尽可能不使用对肾脏有损伤的药物。 降压药物治疗应因人而异，采取个体化治疗。社区首席医师培训课件高血压临 床 表 现社区首席医师培训课件病 史n n高血压家族史高血压家族史n n高血压患病时间，最高最低及平时血压水平；高血压患病时间，最高最低及平时血压水平；n n高血压类型（持续型或阵发型）高血压类型（持续型或阵发型）n n夜尿增多及周期性麻痹史夜尿增多及周期性
48、麻痹史n n多汗、心悸及面色苍白史多汗、心悸及面色苍白史n n尿痛、尿急及血尿史尿痛、尿急及血尿史n n贫血及浮肿史贫血及浮肿史n n高血压患者对不同类型降压药的反应高血压患者对不同类型降压药的反应n n避孕药服用史及第二性征发育史，包括月经来潮史等避孕药服用史及第二性征发育史，包括月经来潮史等n n吸烟饮酒史以及精神、工作、睡眠等生活方式的特点吸烟饮酒史以及精神、工作、睡眠等生活方式的特点社区首席医师培训课件血压升高本身的症状n n绝大多数患者以身体的某一组症状为主，如头昏、头痛、失眠、多梦、胸闷、心悸、恶心、腰酸腿软、工作效率不高等。n n少数患者上述症状几乎全有。n n极少数患者尽管血压
49、很高但却无任何不适，社区首席医师培训课件靶器官损害和相关疾病的症状高血压患者发生靶器官损害或心血管疾病，就会表现相应的症状： 发生高血压左心衰竭时，就会发生呼吸困难、气短、胸闷、口唇发绀等。 发生脑血管急症时，有头晕、头疼、恶心、呕吐、四肢活动障碍等。 肾功能受损时表现为夜尿增多、脸面浮肿等。社区首席医师培训课件体 格 检 查n n立卧位血压测定立卧位血压测定n n四肢血压及血管搏动情况四肢血压及血管搏动情况n n体型、面色及四肢末梢温度体型、面色及四肢末梢温度n n面部多汗及多毛细血管情况面部多汗及多毛细血管情况n n第二性征的发育情况，包括阴毛、乳房发育等第二性征的发育情况，包括阴毛、乳房
50、发育等n n心率及心脏杂音心率及心脏杂音n n血血管管杂杂音音，包包括括锁锁骨骨上上、颈颈部部、耳耳后后、眼眼部部、胸部、上腹部、腰背部及髂窝胸部、上腹部、腰背部及髂窝n n眼底检查眼底检查社区首席医师培训课件常用的实验室检查n n血钾、钠、血钾、钠、氯与血糖氯与血糖 血脂血脂、尿素氮尿素氮、肌酐、尿酸、肌酐、尿酸、Hb Hb 心电图心电图、心动图心动图、胸片胸片 尿液分析等尿液分析等n n动态血压监测动态血压监测n n、两个高峰两个低谷两个高峰两个低谷 n n、24h 24h 血压正常值小于血压正常值小于130/80mmHg130/80mmHg， 、夜间血压下降率大于夜间血压下降率大于10%
51、10%为杓形血压为杓形血压n n、临床意义临床意义社区首席医师培训课件内容摘要内容摘要n高血压的概述n血压规范测量n高血压的临床诊断n高血压的现代治疗社区首席医师培训课件n n指南强调将防治高血压的阵线前移，争指南强调将防治高血压的阵线前移，争取在高血压导致心血管系统损害之前将取在高血压导致心血管系统损害之前将血压控制在理想范围内，努力避免高血血压控制在理想范围内，努力避免高血压相关性靶器官损害压相关性靶器官损害。社区首席医师培训课件血压控制目标值2010中国高血压指南普通HP（中青年）140/90DM130/80肾病130/80老年人及CHDDBp不应60mmHgSBp150mmHg社区首席
52、医师培训课件非药物治疗措施n n减轻体重，减轻体重，减轻体重，减轻体重，BMI BMI BMI BMI n n采用合理膳食采用合理膳食采用合理膳食采用合理膳食 * * * *限制钠盐每人每日限制钠盐每人每日限制钠盐每人每日限制钠盐每人每日 克克克克 * * * *减少脂肪占总热量的以下减少脂肪占总热量的以下减少脂肪占总热量的以下减少脂肪占总热量的以下 * * * *增加蔬菜、水果和鲜奶增加蔬菜、水果和鲜奶增加蔬菜、水果和鲜奶增加蔬菜、水果和鲜奶 * * * *控制饮酒控制饮酒控制饮酒控制饮酒 每日酒精量每日酒精量每日酒精量每日酒精量20202020克克克克n n增加体力活动和运动增加体力活动和
53、运动增加体力活动和运动增加体力活动和运动,3-5,3-5,3-5,3-5次次次次/ / / /周周周周,20-60,20-60,20-60,20-60分钟分钟分钟分钟/ / / /次次次次n n保持心理平衡保持心理平衡保持心理平衡保持心理平衡n n戒烟戒烟戒烟戒烟社区首席医师培训课件高血压药物治疗社区首席医师培训课件降压药物种类社区首席医师培训课件高血压药物治疗原则社区首席医师培训课件一、个体化选药一、个体化选药 现现现现代代代代高高高高血血血血压压压压治治治治疗疗疗疗强强强强调调调调应应应应根根根根据据据据各各各各个个个个病病病病人人人人的的的的发发发发病病病病因因因因素素素素、病病病病理理
54、理理生生生生理理理理改改改改变变变变特特特特点点点点及及及及对对对对药药药药物物物物的的的的耐耐耐耐受受受受性性性性制制制制定定定定个个个个体体体体化化化化治治治治疗方案疗方案疗方案疗方案 高高高高血血血血压压压压病病病病患患患患者者者者中中中中半半半半数数数数以以以以上上上上有有有有合合合合并并并并症症症症，老老老老年年年年患患患患者者者者尤尤尤尤然然然然（可可可可达达达达7575757580%80%80%80%）。遵遵遵遵循循循循个个个个体体体体化化化化用用用用药药药药原原原原则则则则( ( ( (年年年年龄龄龄龄, , , ,血血血血生生生生化化化化改改改改变变变变, , , ,靶靶靶靶
55、器器器器官官官官损损损损害害害害程程程程度度度度, , , ,血血血血压压压压水水水水平平平平, , , ,合合合合并并并并症症症症等等等等) ) ) )有着重要的临床意义有着重要的临床意义有着重要的临床意义有着重要的临床意义 社区首席医师培训课件二、联合用药二、联合用药( (高血压治疗的一个重要原则高血压治疗的一个重要原则) ) 高血压的病因复杂，近年强调不同作用机制高血压的病因复杂，近年强调不同作用机制的抗高血压药物联合用药的重要性和价值的抗高血压药物联合用药的重要性和价值1.增强疗效增强疗效2.降低不良反应降低不良反应3.提高效益费用比提高效益费用比社区首席医师培训课件uu选择药动学和药
56、效学可以互补的药物选择药动学和药效学可以互补的药物uu小剂量开始小剂量开始uu同类或降压原理相近的药物，一般不宜合用同类或降压原理相近的药物，一般不宜合用uu长效和长效药物联合应用长效和长效药物联合应用uu简化治疗方法，尽可能降低费用简化治疗方法，尽可能降低费用联合治疗的原则联合治疗的原则社区首席医师培训课件不同种类降压药物之间的联合用药噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂ACE 抑制剂抑制剂-阻滞剂阻滞剂血管紧张素受体拮血管紧张素受体拮抗剂抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂- 阻滞剂阻滞剂实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。社区首席医师培训课件三、持之以恒、平稳降压三、持之以
57、恒、平稳降压 高高血血压压的的产产生生受受诸诸多多因因素素影影响响，目目前前对对其其的的治治疗疗均均为为对对症症治治疗疗。故故一一般般需需长长期期、甚甚至至终终身身服服药药四、综合治疗，控制危险因素四、综合治疗，控制危险因素高血压患者往往伴有多种心血管疾病危险因高血压患者往往伴有多种心血管疾病危险因素，因此大多数患者需要对心血管危险进行全面素，因此大多数患者需要对心血管危险进行全面干预，综合控制各种危险因素，减少高血压的心干预，综合控制各种危险因素，减少高血压的心脑血管事件才能使患者最大程度地受益脑血管事件才能使患者最大程度地受益社区首席医师培训课件以下情况建议转上级医院n n初发高血压n n高血压急症n n“顽固性”高血压n n怀疑继发性高血压n n高血压伴有心、脑、肾病需进一步治疗n n控制不良的高血压需进一步调整药物社区首席医师培训课件小结n n充分了解目前我国高血压现状，对降低高血压靶器官损害至关重要n n高血压的诊断应该包括血压的测量和危险因素的评估n n几种特殊类型的高血压n n充分了解抗高血压药物的作用机制、适应症、不良反应n n遵循用药原则规范用药，使我们有效的资源发挥最大的社会效益社区首席医师培训课件Thank You !张邢炜Tel：社区首席医师培训课件
