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1、【解剖位置】【概况】胰腺癌胰腺癌胰头癌（胰头癌（7080%）、胰体）、胰体尾部癌和胰腺囊腺癌等尾部癌和胰腺囊腺癌等壶腹部癌壶腹部癌胆总管末段、壶腹部及十二胆总管末段、壶腹部及十二指肠乳头附近的癌肿指肠乳头附近的癌肿壶壶腹腹周周围围癌癌【概况】胰腺癌（胰腺癌（pancreas cancerpancreas cancer）是一种较常见的恶性肿瘤。）是一种较常见的恶性肿瘤。4040岁以上好发，男性比女性多见岁以上好发，男性比女性多见, ,胰头癌约占胰头癌约占2/32/3。早期诊断。早期诊断困难，手术切除率偏低，预后很差困难，手术切除率偏低，预后很差.90%.90%的病人在诊断后一的病人在诊断后一年内
2、死亡。年内死亡。5 5年生存率仅年生存率仅1%1%3%3%。-被医学界称为被医学界称为“癌癌中之王中之王”：死亡率高、存活期低，发病迅速，容易发生转：死亡率高、存活期低，发病迅速，容易发生转移。移。壶腹部癌的恶性程度明显低于胰头癌，手术切除率和壶腹部癌的恶性程度明显低于胰头癌，手术切除率和5 5年年生存率都明显高于胰头癌。生存率都明显高于胰头癌。【病因与病理】病因病因l吸烟：香烟的烟雾中含有亚硝胺，能诱发胰腺吸烟：香烟的烟雾中含有亚硝胺，能诱发胰腺癌发生。癌发生。l高蛋白和高脂肪饮食高蛋白和高脂肪饮食l糖尿病、慢性胰腺炎和胃大部分切除术后糖尿病、慢性胰腺炎和胃大部分切除术后90%导管细胞癌导管
3、细胞癌【病因与病理】转移途径：转移途径：淋巴转移和癌浸润最常见淋巴转移和癌浸润最常见l淋巴转移淋巴转移: :胰头前后、幽门上下、肝十二指肠韧带内、肝总动胰头前后、幽门上下、肝十二指肠韧带内、肝总动脉、肠系膜根部及腹主动脉旁的淋巴结。晚期可至锁骨上淋脉、肠系膜根部及腹主动脉旁的淋巴结。晚期可至锁骨上淋巴结巴结l直接浸润直接浸润: :邻接的脏器如胰腺内的胆总管（呈围管浸润）、胃、邻接的脏器如胰腺内的胆总管（呈围管浸润）、胃、十二指肠、肠系膜根部、胰周腹膜、神经丛，浸润或压迫门十二指肠、肠系膜根部、胰周腹膜、神经丛，浸润或压迫门静脉、肠系膜上动、静脉，下腔静静脉、肠系膜上动、静脉，下腔静脉及腹主动脉
4、。脉及腹主动脉。l癌肿远端的癌肿远端的胰管内转移胰管内转移l腹腔内种植腹腔内种植l血行转移血行转移:肝、肺、骨、脑等。肝、肺、骨、脑等。【临床表现】腹痛、黄疸和消瘦为主要临床表现腹痛、黄疸和消瘦为主要临床表现腹痛腹痛 最常见，进行性加重的上腹部闷胀不适、隐痛、钝痛、胀痛；黄疸黄疸（肿瘤部位及程度） 消瘦和乏力消瘦和乏力消化系统症状消化系统症状发热发热其他：其他： 肿块、糖尿病【辅助检查】1.1.实验室检查：实验室检查：血清生化学检查：血清生化学检查：早期可有血、尿淀粉酶升高，空腹血糖早期可有血、尿淀粉酶升高，空腹血糖升高，糖耐量试验阳性。黄疸时，血清总胆红素和直接胆升高，糖耐量试验阳性。黄疸时
5、，血清总胆红素和直接胆红素升高，碱性磷酸酶升高，转氨酶可轻度升高，尿胆红红素升高，碱性磷酸酶升高，转氨酶可轻度升高，尿胆红素阳性。素阳性。免疫学检查：免疫学检查：目前尚未找到有特异性的胰腺癌标记物。目前尚未找到有特异性的胰腺癌标记物。CA19-9CA19-9是最常应用的胰腺癌的辅助诊断和随访项目。是最常应用的胰腺癌的辅助诊断和随访项目。2 2、影像学、影像学B B型超声检查型超声检查: :首先检查方法，可发现直径首先检查方法，可发现直径2.02.0的的胰腺癌。胰腺癌。CTCT：诊断的重要手段，能清楚显示胰腺形态、肿诊断的重要手段，能清楚显示胰腺形态、肿瘤部位、肿瘤与邻近血管的关系及后腹膜淋巴结
6、瘤部位、肿瘤与邻近血管的关系及后腹膜淋巴结转移情况。转移情况。内镜超声，内镜超声，是一项较新的诊断技术，优于普通是一项较新的诊断技术，优于普通B B超。超。能发现直径能发现直径1.0cm1.0cm的小胰癌。的小胰癌。ERCPERCP（经内镜逆行胰胆管造影）：（经内镜逆行胰胆管造影）：可显示胆管或胰管狭窄可显示胆管或胰管狭窄或扩张，并能进行活检；同时还可放置或扩张，并能进行活检；同时还可放置鼻胆管鼻胆管或内支架或内支架引引流流，以减轻胆道压力和黄疸。，以减轻胆道压力和黄疸。PTCPTC( (经皮肝穿刺胆道造影）和经皮肝穿刺胆道造影）和PTCDPTCD（经皮肝穿刺胆道引流（经皮肝穿刺胆道引流术）：
7、术）：适用于深度黄疸且肝内胆管扩张者，可清楚显示梗适用于深度黄疸且肝内胆管扩张者，可清楚显示梗阻部位、梗阻上方胆管扩张程度及受累胆管改变等。阻部位、梗阻上方胆管扩张程度及受累胆管改变等。 MRI MRI：显示胰腺肿块的效果较显示胰腺肿块的效果较CTCT更好，诊断胰腺癌敏感性更好，诊断胰腺癌敏感性和特异性较高。和特异性较高。 MRCPMRCP（磁共振胆胰管造影）：（磁共振胆胰管造影）：能显示胰、胆管梗阻的部位、能显示胰、胆管梗阻的部位、扩张程度，具有重要的诊断价值，具有无创性，多角度成扩张程度，具有重要的诊断价值，具有无创性，多角度成像，定位准确，无并发症等优点。像，定位准确，无并发症等优点。【
8、处理原则】1. 1. 根治性手术根治性手术2. 2. 姑息性手术姑息性手术3. 3. 辅助治疗辅助治疗根治性手术备皮范围：备皮范围：上至乳头水平，下至耻骨联合，两侧至腋后线。上至乳头水平，下至耻骨联合，两侧至腋后线。Whipple胰头十二指肠切除术胰头十二指肠切除术 仍为胰头癌的标准术式，其切除仍为胰头癌的标准术式，其切除范围包括：切除远端胃、胆囊、胆总管、十二指肠、胰头和上段空肠。范围包括：切除远端胃、胆囊、胆总管、十二指肠、胰头和上段空肠。为了保证切除的彻底性，需同时清除相关的淋巴结，防止肿瘤残留。为了保证切除的彻底性，需同时清除相关的淋巴结，防止肿瘤残留。切除后再将胰、胆和胃与空肠重建重
9、建的术式有多种。切除后再将胰、胆和胃与空肠重建重建的术式有多种。-腹外科最复杂的手术之一腹外科最复杂的手术之一 保留幽门的胰头十二指肠切除术保留幽门的胰头十二指肠切除术(PPPD)，病人餐后促胃液素病人餐后促胃液素和促胰液素分泌水平接近正常人，术后生存期并不低于传统胰头十二和促胰液素分泌水平接近正常人，术后生存期并不低于传统胰头十二指肠切除术。因此在幽门上下淋巴结无转移，十二指肠切缘肿瘤细胞指肠切除术。因此在幽门上下淋巴结无转移，十二指肠切缘肿瘤细胞阴性者可行阴性者可行PPD；PPPD近年来在国外得到推广。近年来在国外得到推广。Whipple手术图示 术前 术后胆胆肠肠吻吻合合口口胃空肠吻合胃
10、空肠吻合口口胰空肠胰空肠吻合口吻合口红色为手术红色为手术切除范围切除范围【护理措施】术前术前1.1.疼痛疼痛2.2.改善营养状况改善营养状况(补充VIt K1以改善凝血功能)3.3.控制血糖控制血糖4.4.防治感染防治感染5.5.黄疸护理（黄疸护理（胆囊造瘘、PTCD、鼻胆管引流或胆肠引流管）6.6.肠道准备肠道准备7.7.心理护理心理护理【护理措施】术后术后1.1.观察生命体征观察生命体征2.2.防治感染防治感染3.3.控制血糖：控制血糖：根据需要给胰岛素，控制血糖达到根据需要给胰岛素，控制血糖达到8.411.2mmol/L。监测血糖、尿糖及酮体，以免发生低血糖。监测血糖、尿糖及酮体，以免发
11、生低血糖。4.4.维持水、电解质和酸碱平衡维持水、电解质和酸碱平衡5.5.引流管护理：引流管护理：包括胃管、鼻肠管、腹引、包括胃管、鼻肠管、腹引、T T管、胰肠引管、胰肠引流管等。流管等。6.6.营养支持：营养支持：禁食禁食3 35 5天，期间天，期间TPNTPN；拔除胃管后，由流；拔除胃管后，由流质（无油）过渡到普食，消化酶制剂。质（无油）过渡到普食，消化酶制剂。7.7.并发症的观察和护理并发症的观察和护理 防三瘘胰空肠吻合口瘘胆空肠吻合口瘘胃肠吻合口瘘术后术后710天为高峰期天为高峰期 7并发症观察和护理并发症观察和护理（1 1）胰瘘：）胰瘘：胰头十二指肠切除术后的最常见且胰头十二指肠切除
12、术后的最常见且严重并发症，死亡率可达严重并发症，死亡率可达80，术后，术后12天内发天内发生，多在术后生，多在术后57天发生。天发生。表现：上腹部突然剧烈疼痛或持续胀痛，继之表现：上腹部突然剧烈疼痛或持续胀痛，继之发热或黄疸加重，腹腔引流增多，引流液淀粉发热或黄疸加重，腹腔引流增多，引流液淀粉酶明显升高。酶明显升高。处理：通常采用保守治疗，包括将引流管接持处理：通常采用保守治疗，包括将引流管接持续负压吸引，保持引流通畅；应用甲氰咪呱或续负压吸引，保持引流通畅；应用甲氰咪呱或生长抑素减少胰液分泌及支持疗法促进瘘口的生长抑素减少胰液分泌及支持疗法促进瘘口的愈合，若经久不愈应手术处理。愈合，若经久不
13、愈应手术处理。（2 2）胆瘘：）胆瘘： 术后术后29天发生，天发生，5天内发生率最高。天内发生率最高。表现表现: :右上腹疼痛、发热，腹腔引流物增多，右上腹疼痛、发热，腹腔引流物增多，可含胆汁，有腹膜刺激症状。可含胆汁，有腹膜刺激症状。处理处理: :早期胆瘘可手术处理，晚期胆瘘渗出早期胆瘘可手术处理，晚期胆瘘渗出不多，可保守治疗。不多，可保守治疗。（3 3）其他并发症）其他并发症：胆道感染、肠瘘、继发性：胆道感染、肠瘘、继发性糖尿病、脂肪痢等。糖尿病、脂肪痢等。复习思考题胰腺癌好发的部位是（ ） A.胰头胰尾 B.胰颈 C.胰体 D.全胰腺壶腹部周围癌包括（ ） A.胰头癌 B.十二指肠乳头癌
14、 C.胆总管末端癌 D.胃窦癌 E.壶腹部癌胰腺癌最常见的首发症状是（ ） A.上腹痛及上腹饱胀不适 B.黄疸 C.食欲缺乏 D.消化不良 E.乏力、消瘦胰头癌的临床表现包括（ ） A.腹痛 B.黄疸 C.消瘦 D.发热 E.呕吐患者女性，56岁，右上腹刀割样绞痛、发热、黄疸，间歇性反复发作，最可能的诊断是（ ） A.胰头癌 B.肝癌 C.胆总管结石 D.阿米巴肝脓肿胰腺癌有明显黄疸患者术前需补充的维生素是（ ） A.维生素A B.维生素B C.维生素D D.维生素K胰头十二指肠切除术（Whipple）切除范围包括（ ） A.远端胃体 B. 幽门 C.胆囊 D.胆总管 E.空肠上段有关胰腺癌说法正确的是（ ） A.男性多见 B.以胰头癌多见 C.腹痛是最常见的症状 D.间歇性黄疸是主要体征 E.胆瘘是术后的并发症之一Whipple术后的并发症包括（ ）A.胆瘘 B.胰瘘 C.肠瘘 D.糖尿病 E.出血ERCPERCP胰头癌，梗阻性黄疸行外引流胰头癌，梗阻性黄疸行外引流 经皮肝穿刺胆管造影经皮肝穿刺胆管造影PTC 胰头癌胰头癌胰头癌胰头癌
