社区２型糖尿病防治适宜技术

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1、社区型糖尿病防治适宜技术1. 1. 糖尿病症状+ +任意时间血浆葡萄糖水平 11.1mmol/l 11.1mmol/l 或 2. 2. 空腹血浆葡萄糖（FPGFPG）水平 7.0mmol/l 7.0mmol/l 或 3. OGTT3. OGTT试验中，2hPG2hPG水平 11.1mmol/l 11.1mmol/l注：需再测一次，予以证实，诊断才能成立。 正常血糖值空腹6.1mmol/L 餐后两小时血糖7.8mmol/L 糖尿病诊断标准用全血血糖诊断时，诊断切点与前述标准不同儿童糖尿病诊断标准与成人相同IGT （impaired glucose tolerance） 糖耐量减低 IFG（imp

2、aired fasting glycemia） 空腹血糖调节受损 糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准IFGIFG+IGTIGT7.06.17.8 11.1DM空腹血糖空腹血糖 mmol/lmmol/l糖负荷后糖负荷后2 2小时血糖小时血糖 mmol/lmmol/lDiabetes care 2005;28(1):S37S42 正常血糖稳态正常血糖稳态主要内容v糖尿病的非药物治疗v糖尿病的药物治疗v双向转诊原则v足部护理v治疗控制目标v血糖的测量第一部分糖尿病的非药物治疗糖尿病的非药物治疗v 膳食v 控制体重v 进行有规律的体育锻炼v 戒烟v 保持良好的心理状态膳食v目的纠正代谢紊乱减轻胰岛负荷有

3、利于减肥降低餐后高血糖有利于防治并发症v理想体重v标准体重（kg）=身高（cm）105v理想体重标准体重10%v实际体重超过标准体重20%属肥胖，低于20%属消瘦膳食v饮食结构v碳水化合物（主要为主食）：5060%v脂肪：20%30%v蛋白质15%v食盐：6g/dv限制饮酒合理的饮食结构膳食v制定膳食总原则v合理控制总原则，摄入量以达到或维持理想体重第一步：计算标准体重 第二步：计算每日所需热量v平衡膳食，选择多样化、营养合理的食物v限制脂肪摄入量v适量选择优质蛋白质v放宽对主食类食物的限制，减少或禁忌单糖及双糖食物膳食v无机盐、维生素、膳食纤维要充足合理v限制饮酒v餐次安排要合理介绍几种食物

4、含盐量1小平勺盐 6克1个咸鸡蛋 2克1片火腿肠 1克二两油饼 0.8克一袋方便面 5.4克一片配餐面包 0.8克 二两榨菜 11.3克两片酱萝卜 0.8克控制体重v目的：v有效控制高血糖v减少其他危险因素对机体的损害v方法：v加强肥胖对糖尿病影响的认识，明确其对健康的风险v重塑个体习惯模式v生活方式v饮食结构衡量指标及控制目标衡量指标及控制目标8肥胖程度可用体重指数（肥胖程度可用体重指数（BMIBMI）衡量。）衡量。BMI = BMI = 体重体重(kg)/(kg)/身高身高2 2（m m2 2）。）。BMIBMI在在 18.5 18.5 23.9kg/m23.9kg/m2 2为正常体重，为

5、正常体重，2424 27.9 kg/m27.9 kg/m2 2为超重，为超重， 28 kg/m28 kg/m2 2为肥胖。为肥胖。8超重或肥胖的高血压患者应积极减重。超重或肥胖的高血压患者应积极减重。 减重目标：减重目标：BMI 24 kg/mBMI 24 kg/m2 2 腰围：腰围： 男性男性 85cm 85cm（相当于（相当于2 2尺尺6 6寸）寸） 女性女性 80cm 80cm（相当于（相当于2 2尺尺4 4寸）寸）控制体重v药物干预v能量摄入抑制剂：西布曲明v胃肠道脂肪吸收抑制剂：赛尼可v体重下降速度 比原体重减5%-10%(6个月), 每周减少1-2斤体育锻炼v目的：v改善血糖控制v

6、减轻体重v改善冠心病、高血压、高胰岛素血症、中心性肥胖和血脂异常v不适宜运动治疗：冠心病伴心功能不全 增殖性视网膜病变临床蛋白尿性肾病 糖尿病严重神经病变足部溃疡 急性代谢并发症期 血糖控制很差体育锻炼v运动类型：v适量、全身性、有节奏性的有氧运动为好，如慢跑、快走、体操、游泳、舞蹈等。v运动时间：v一般应在饭后小时开始，每次2060分钟v运动频率：v每周运动至少次或隔日次。如果降低体重为主要目的，则每周次以上。体育锻炼v运动强度：v一般说运动时收缩压180mmHg，运动强度达到最大氧耗量的50%70%。50%的有氧运动如步行和跳舞对心血管也有益，应长期坚持。v运动方式：v正式运动前需作510

7、分钟低强度有氧热身运动。一次运动后应作至少510分钟的放松运动，以减少运动后低血压和其他心血管、骨骼系统并发症规律运动戒烟v吸烟可能与糖尿病的发病有关v促进糖尿病大血管并发症的发生和发展期v促使糖尿病患者早亡的主要原因之一戒烟v填问卷调查表，判断患者的烟瘾程度v对抗“戒断症状”v头昏头痛口干咳嗽、多痰胃肠道功能紊乱v在戒烟后第周最重，但很快消失v其他对抗烟瘾的策略v宣告、拖延、深呼吸、饮水、做其他事情，转移注意力戒烟v彻底戒烟的10个窍门消除紧张情绪 体重问题 加强戒烟意识 寻找替代办法打赌 少参加聚会游泳、踢球和洗蒸汽浴扔掉吸烟用具转移注意力受得住重新吸烟的考验保持良好的心理状态v长期精神压

8、力和心情抑郁是引起高血压、糖尿病和其他一些慢性病的重要原因之一。v对患者进行心理调节v对家属耐心劝导v45岁以上居民，进行老年人抑郁复查。空腹血糖受损(IFG)人群干预目标v一般要求：v主食减少23两日，运动增加150分钟周；体重减少5%7%v改变生活方式的目标：vBMI达到或接近24，或体重减少5%7%v至少减少每日总热量400500卡v饱和脂肪酸摄入总脂肪酸摄入的30%以下。v体力活动增加到250300分钟周第二部分糖尿病的药物治疗型糖尿病的药物治疗v体重正常的糖尿病患者v磺脲类：格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲v格列奈类：瑞格列奈v肥胖或超重的型糖尿病患者v双胍类：二甲双

9、胍v格列酮类：罗格列酮v-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖、伏格列波糖型糖尿病的药物治疗v使用单一药物血糖控制不满意的患者不同机制的不同机制的药物物联合合应用：磺用：磺脲类（）、）、双胍类（）、）、糖糖苷酶抑制酶抑制剂（） 、格列、格列酮类（）、格列奈）、格列奈类（）v超重或肥胖患者 方案一： 或 方案二： 或 或或 v体重正常患者 方案一： 或 方案二： 或 或型糖尿病的药物治疗v两种药物联合使用仍不能满意控制的患者可采用胰岛素补充治疗：口服降糖药+中效或长效胰岛素v空腹血糖控制不满意，餐后血糖尚可的患者 正规口服药物+中效胰岛素 1次/晚v空腹、餐后血糖均不能满意控制的患者 正规口服药物+长效胰岛素

10、 1次/日 正规口服药物+中效胰岛素 2次/日型糖尿病的药物治疗v口服降糖药联合使用胰岛素仍不能控制血糖的患者v需转上级医院，并调整药物治疗方案，确定是否完全使用胰岛素治疗，并确定各种胰岛素用量型糖尿病的药物治疗之低血糖v尤其是老年患者，伴有肾功能不全者以及那些有严重大血管或小血管病变的患者以及使用磺脲类和胰岛素的患者v在开始治疗时，应从小剂量开始，并逐渐加量v患者应定时、定量地进食，如无法进食常规食量，应相应地减小药物剂量。v体力活动增加，活动前应另外进食淀粉类食物v不要过量饮酒，尤其是空腹饮酒第三部分双向转诊原则转诊原则v确保患者的安全和有效治疗v尽量减轻患者的经济负担v最大限度地发挥社区

11、医生和专科医生各自的优势和协同作用转出-由社区转向上级医院v急症转诊及处理1. 意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味v血糖：16.722.2mmol/L 尿酮体：阳性v考虑：糖尿病酮症酸中毒v处理：开通通畅的静脉通路 静脉补液（生理盐水500ml快速静脉输入+胰岛素46U） 保护呼吸道 急救车转诊转出-由社区转向上级医院v急症转诊及处理2. 意识障碍、脱水、低血压v立即查血糖及尿酮体v血糖：22.233.3mmol/L 尿酮体：阴性v考虑：高渗性非酮症糖尿病昏迷v处理：开通通畅的静脉通路 静脉补液（生理盐水500ml快速静脉输入+胰岛素46U） 保护呼吸道 急救车转诊转出-由社区转向上级医院v

12、急症转诊及处理3.有（无） 意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心率增快、低血压v血糖2.8mmol/L v考虑：低血糖症v处理：清醒者进食 意识不清者静脉给葡萄糖 反复出现症状者由急救车转诊 应用长效磺脲类药物或长效胰岛素者，给予紧急处理后及时转诊转出-由社区转向上级医院v一般情况的转诊1.对于初发糖尿病患者，有下列情况之一者应转诊，并在两周内随访v出现代谢紊乱症状 v初次出现的靶器官损害v妊娠和哺乳期妇女v其他难以处理的情况转出-由社区转向上级医院v一般情况的转诊2.对于随访糖尿病患者，有下列情况之一者应转诊，并在两周内随访v规律药物治疗随访2次，血糖降低效果不满意 v血糖控制平稳的患者，再度出现

13、血糖升高并难以控制v血糖波动很大，临床处理困难者v在随访过程中出现新的靶器官损害v患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应转入-由上级医院转向社区医院v诊断明确v治疗方案确定v血压或血糖及伴随临床情况已控制稳定第四部分糖尿病的足部护理糖尿病足v糖尿病足溃疡是糖尿病致残的主要原因之一v需要特别注意的情况包括v水疱v割伤、擦伤和扎伤v嵌甲糖尿病足v糖尿病患者每年至少1次由医生对其血管、神经、骨骼肌、皮肤和软组织进行评估，以便了解下肢和脉博的跳动，足和腿的缺血性改变，感觉功能是否异常，足和踝关节活动是否受限。第五部分治疗控制目标糖尿病治疗控制目标第六部分血糖的测量血糖的测量v目的v糖尿病治疗目的是

14、把血糖水平保持在正常值内,而定期测试血糖是唯一指导治疗进展的方法v自我监测血糖的好处v比尿液测试更加准确,不需要一定的私人空间.v任何时间都可测知,立刻发现高血糖或低血糖v帮助人们对糖尿病有更深入的认识v减少严重并发症的发生社区糖尿病病例管理流程图社区社区2DM2DM病例管理初诊流程图说明病例管理初诊流程图说明v 适用对象v 目的v 流程 评估：测量空腹血糖、血压；评估是否立即转诊 分类：既往有/无被确诊为2DM 处理： 根据分类结果处理 对所有的DM患者管理 评 估v 测量空腹血糖、血压v 检查是否存在危险情况v 评估有无危及生命的情况分 类v 既往未诊断2DM者v 既往诊断为2DM者处 理

15、 1v根据分类结果处理 既往未诊断2DM 空腹血糖小于7mmol/L 空腹血糖大于7mmol/L 既往诊断为2DM 血糖控制满意，无其它异常 血糖未控制满意，无其它异常 出现难以耐受的药物不良反应 出现新并发症/并发症异常 血糖控制差，原因难解释处 理 2v对所有的DM患者 同时患其他疾病者 重要告知 针对性健康教育 自我血糖监测教育 告之出现应即复诊的异常情况 建立健康档案，填写记录表 社区社区2DM2DM病例管理随访流程图说明病例管理随访流程图说明v 适用对象v 目的v 流程 评估：测量空腹血糖、血压；评估是否立即转诊 进一步评估（近期症状体征、疾病、生活方式、 实验室检查结果、测量体重、

16、腰围和心率） 分类：血糖控制满意/不满意/药物不良反应/并发症 处理： 根据分类结果处理 对所有的DM患者管理 评 估v 测量空腹血糖、血压v 检查是否存在危险情况v 对居民进行评估分 类v 血糖控制满意者v 血糖控制不满意者v 出现难以耐受的药物不良反应v 出现新并发症/并发症异常处 理v根据分类结果处理 血糖控制满意，无其它异常 血糖未控制满意，无其它异常 出现难以耐受的药物不良反应 出现新并发症/并发症异常 处 理v对所有的DM患者 同时患其他疾病者 针对性健康教育 自我血糖监测教育 告之出现应即复诊的异常情况 建立健康档案，填写记录表 告之下次随访时间 随访方式v方式：来诊、家访、电话

17、v注意：病情不稳定者应面对面随访社区社区2DM2DM病例管理评估方案病例管理评估方案v 评估目的v 评估原则v 评估标准v 评估频率v 评估对象及方式社区社区2DM2DM病例管理评估方案病例管理评估方案v管理率管理率v按照当地抽样调查的平均患病率（若无，按全国平均患病率计算）与本机构服务人口总数来推断本辖区内患者人数。v高血压管理率本机构已管理的高血压患者数/推算的辖区内可能的高血压患者数v糖尿病管理率本机构已管理的糖尿病患者数/推算的辖区内可能的糖尿病患者数v控制率控制率v高血压：机构管理的全部患者随访的最后一次血压值。v高血压控制率=收缩压140mmHg同时舒张压小于90mmHg的人数/机

18、构管理的全部高血压患者数v糖尿病：机构管理的全部患者随访的最后一次血糖值。v糖尿病控制率=空腹血糖在 7mmol/l范围/机构管理的全部糖尿病患者数v档案资料完整率档案资料完整率v分别检查患者的基本情况、年检表、随访表，所有的表格应按照要求填写完全，如无该项资料，应该填“无”或划斜线表示。v档案资料完整率填写完整的项目数/检查档案的全部项目数v失访率失访率v到检查日期为止，若三个月或以上无随访记录认为失访。v失访率三个月及以上无随访记录数/检查的患者数。v月平均花费 根据记录中患者目前所服用的相关药物，推算为治疗两病每月所花药费。v高血压患者月平均花费：患者所花药费/管理的高血压患者数v糖尿病患者月平均花费：患者所花药费/抽查的糖尿病患者数社区社区2DM2DM病例管理记录表填写病例管理记录表填写