疾病营养膳食与营养相关病预防

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1、疾病营养疾病营养-膳食与营养相关病预防膳食与营养相关病预防谭荣韶谭荣韶主要内容主要内容心脑血管疾病营养治疗心脑血管疾病营养治疗高血压高血压高脂血症高脂血症冠心病冠心病肝胆疾病营养治疗肝胆疾病营养治疗脂肪肝脂肪肝肝炎肝炎肝硬化肝硬化胆石症胆石症糖尿病营养治疗糖尿病营养治疗肥胖营养治疗肥胖营养治疗肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗痛风营养治疗痛风营养治疗骨质疏松营养治疗骨质疏松营养治疗3一、原发性高血压一、原发性高血压体循环收缩压和（或）舒张压持续升高，当体循环收缩压和（或）舒张压持续升高，当收缩压收缩压140mmHg140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压 90mmHg90mmHg，即可诊断为高

2、血压。即可诊断为高血压。（二）分类：（二）分类：（1 1）原发性高血压：）原发性高血压：以血压升高为主要症状以血压升高为主要症状而病因不明的独立疾病，占总数而病因不明的独立疾病，占总数90%90%以上。以上。（一）定义：（一）定义：（2 2）继发性高血压：原因明确，是某种疾病）继发性高血压：原因明确，是某种疾病的临床表现之一。的临床表现之一。营养与心脑血管疾病营养与心脑血管疾病4（三）临床表现：（三）临床表现：起病隐匿，病情发展缓慢，体检中发现；起病隐匿，病情发展缓慢，体检中发现；早期血压波幅较大，受情绪等精神因素影响明显早期血压波幅较大，受情绪等精神因素影响明显；血压持续高水平，可有头痛、头

3、晕、头颈疼痛；血压持续高水平，可有头痛、头晕、头颈疼痛；长期高血压可引起肾、心和眼底的病变；长期高血压可引起肾、心和眼底的病变；生活能力下降，易疲劳，易怒，有神经质表现。生活能力下降，易疲劳，易怒，有神经质表现。5（四）高血压的分级：（四）高血压的分级：血压水平的定义和分级血压水平的定义和分级 类别类别 收缩压（收缩压（mmHgmmHg） 舒张压（舒张压（mmHgmmHg）理想血压理想血压正常高值正常高值高血压高血压级高血压（轻度）级高血压（轻度）级高血压（中度）级高血压（中度）级高血压（重度）级高血压（重度）单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压中国高血压防治指南修订委员会，中国高血压防治指南修订

4、委员会，200420046（五）高血压的营养膳食因素：（五）高血压的营养膳食因素：（）钠（）钠干预研究：钠摄入量每降低干预研究：钠摄入量每降低10mmol/L10mmol/L， 高血压者收缩压高血压者收缩压和舒张压分别下降和舒张压分别下降5.8/2.5mmHg5.8/2.5mmHg；血压正常者收缩压和舒；血压正常者收缩压和舒张压各下降张压各下降2.3/1.4mmHg2.3/1.4mmHg。家族性高血压和老年性高血压对盐敏感性较正常人高。家族性高血压和老年性高血压对盐敏感性较正常人高。可能机制：可能机制：水钠潴留，血容量水钠潴留，血容量，对血管壁压力，对血管壁压力； 钠钠使血管内皮细胞内水分使血

5、管内皮细胞内水分，血管壁肿，血管壁肿胀。胀。过多钠可改变血压昼高夜低的规律，使脑卒中风险过多钠可改变血压昼高夜低的规律，使脑卒中风险。7（）肥胖（）肥胖成年人的体重增加可使发生高血压的危险性急剧增加。成年人的体重增加可使发生高血压的危险性急剧增加。减肥治疗是治疗高血压的最重要的非药物途径。减肥治疗是治疗高血压的最重要的非药物途径。血压血压脑卒中和冠心病危险性脑卒中和冠心病危险性（40%40%和和141430%30%）。）。（3 3）酒精）酒精低剂量酒精：血管扩张剂；高剂量：血管收缩剂。低剂量酒精：血管扩张剂；高剂量：血管收缩剂。（4 4）钙）钙钙摄入量低可增强高盐膳食对血压的作用。钙摄入量低可

6、增强高盐膳食对血压的作用。（5 5）钾）钾钾通过直接扩血管作用及尿钠排出作用而降低血压。钾通过直接扩血管作用及尿钠排出作用而降低血压。8（6 6）镁）镁与血压呈负相关。与钙对血压的作用机制相关联。与血压呈负相关。与钙对血压的作用机制相关联。（7 7）脂类）脂类总脂肪摄入量和饱和脂肪酸：总脂肪摄入量和饱和脂肪酸：多不饱和脂肪酸（多不饱和脂肪酸（PUFAPUFA）：）：单不饱和脂肪酸（单不饱和脂肪酸（MUFAMUFA）：）：胆固醇（胆固醇（CHOLCHOL）：膳食胆固醇与血压呈显著正相关。）：膳食胆固醇与血压呈显著正相关。（8 8）膳食纤维）膳食纤维通过减少脂肪吸收，减轻体重，间接辅助降压。通过减

7、少脂肪吸收，减轻体重，间接辅助降压。研究：平均补充研究：平均补充14g/d14g/d，收缩压和舒张压，收缩压和舒张压1.6/2.0mmHg1.6/2.0mmHg。9（六）高血压病的防治：（六）高血压病的防治：（1 1）减轻体重）减轻体重减肥和避免肥胖是防治的关键策略。减重目标：减肥和避免肥胖是防治的关键策略。减重目标：5 51010。控制饮食和加强锻炼，使能量摄入与消耗之间维持平衡。控制饮食和加强锻炼，使能量摄入与消耗之间维持平衡。（2 2）合理膳食）合理膳食减少钠盐减少钠盐 钠盐摄入量钠盐摄入量2 23g/dg/d。调整结构、减少脂肪摄调整结构、减少脂肪摄入入10注意补钾和注意补钾和钙钙a.

8、a.果蔬是钾的最好来源；果蔬是钾的最好来源；b.b.奶和奶制品是钙的主要来源，发酵酸奶更利于钙吸收。奶和奶制品是钙的主要来源，发酵酸奶更利于钙吸收。（3 3）运动与心理）运动与心理规律（规律（3 35 5次次/w/w，202060min/60min/次）的运动和合理的运动量次）的运动和合理的运动量 最大安全心率最大安全心率= =（220220年龄）年龄）50%50%70%70%可使高血压患可使高血压患者收缩压和舒张压分别下降者收缩压和舒张压分别下降5 515/515/510mmHg10mmHg。关于运动：关于运动：关于心理：关于心理：流行病学资料显示，精神紧张、压力大者血压水平较高。流行病学资

9、料显示，精神紧张、压力大者血压水平较高。11二、高脂血症二、高脂血症（一）血浆脂蛋白的代谢：（一）血浆脂蛋白的代谢：血脂中的主要成分（甘油三酯血脂中的主要成分（甘油三酯(TG)(TG)、胆固醇、胆固醇(CHOL)(CHOL)、游离脂肪酸等）、游离脂肪酸等）只有与特殊的蛋白质和极性类脂（如磷脂）结合成脂蛋白才能在血液只有与特殊的蛋白质和极性类脂（如磷脂）结合成脂蛋白才能在血液中被运输、进入组织细胞。中被运输、进入组织细胞。脂蛋白在肝脏和小肠合成，并主要经肝脏分解代谢。脂蛋白在肝脏和小肠合成，并主要经肝脏分解代谢。（二）血浆脂蛋白的分类：（二）血浆脂蛋白的分类：CMCM（乳糜微粒）（乳糜微粒）a.

10、a.来源于膳食脂肪，含外源性来源于膳食脂肪，含外源性TGTG约约90%90%；b.b.正常人空腹正常人空腹12h12h后血浆中后血浆中CMCM已完全被清除；已完全被清除；c. c. 、型高脂蛋白血症空腹血浆中出现高浓度型高脂蛋白血症空腹血浆中出现高浓度CMCM。12VLDLVLDL（极低密度脂蛋白）（极低密度脂蛋白）VLDLVLDL与与CMCM统称为富含统称为富含TGTG的脂蛋白，但的脂蛋白，但VLDLVLDL的的TGTG由主要肝脏由主要肝脏合成，其合成底物为游离脂肪酸；合成，其合成底物为游离脂肪酸；VLDLVLDL升高是冠心病的危险因素升高是冠心病的危险因素；VLDLVLDL增高常与胰岛素抵

11、抗、肥胖、糖尿病等相伴随。增高常与胰岛素抵抗、肥胖、糖尿病等相伴随。IDLIDL（中密度脂蛋白）（中密度脂蛋白）是是VLDLVLDL向向LDLLDL转化的中间产物，常态下体内分解迅速；转化的中间产物，常态下体内分解迅速；与与VLDLVLDL相比，相比，CHOLCHOL含量较高，有致动脉硬化作用。含量较高，有致动脉硬化作用。13LDLLDL（低密度脂蛋白）（低密度脂蛋白）由由IDLIDL在肝内转化而来，肝脏亦可直接合成；在肝内转化而来，肝脏亦可直接合成；约约65%65%的血浆的血浆CHOLCHOL存在于存在于LDLLDL中，是血浆中中，是血浆中CHOLCHOL含量最多的一含量最多的一种脂蛋白；种

12、脂蛋白；是所有血浆脂蛋白中首要的致动脉粥样硬化性蛋白。是所有血浆脂蛋白中首要的致动脉粥样硬化性蛋白。HDLHDL（高密度脂蛋白）（高密度脂蛋白）颗粒最小，是一种抗动脉粥样硬化的血浆脂蛋白；颗粒最小，是一种抗动脉粥样硬化的血浆脂蛋白；能将周围组织和动脉壁内的能将周围组织和动脉壁内的CHOLCHOL转运到肝内代谢；转运到肝内代谢；有抗有抗LDLLDL氧化和修复内皮细胞作用，是冠心病保护因子。氧化和修复内皮细胞作用，是冠心病保护因子。15血浆脂蛋白组成来源和特性血浆脂蛋白组成来源和特性CM VLDL IDL LDL HDLCM VLDL IDL LDL HDL密度，密度，g/ml 0.095 0.9

13、51.006 1.0061.019 1.0191.063 1.0631.210合成部位合成部位 小肠小肠 肝、小肠肝、小肠 肝脏肝脏 肝脏肝脏 肝脏、小肠肝脏、小肠功能功能 转运外源性转运外源性TG TG 转运内源性转运内源性TG LDL-TG LDL-前体前体 转运内源性转运内源性CHOL CHOL 逆向转运逆向转运CHOLCHOL 及及CHOL CHOL 及及CHOLCHOL 致动脉硬致动脉硬化作用化作用+ + +组成（组成（% %）TG 8095 5070 40 10 5CHOL 5 10 30 50 20磷脂磷脂 57 15 20 20 25蛋白质蛋白质 2 10 10 25 5016

14、（三）高血脂症（三）高血脂症（hyperlipidemia）的诊断及分类：）的诊断及分类：（1 1）定义）定义指血浆中血脂的代谢紊乱状态，可表现为某一类或指血浆中血脂的代谢紊乱状态，可表现为某一类或几类脂蛋白升高，亦可表现为血浆几类脂蛋白升高，亦可表现为血浆HDL-CHDL-C的减低。的减低。（2 2）高脂血症的诊断）高脂血症的诊断中国高脂血症诊断标准（中国高脂血症诊断标准（19971997年）年）血浆总胆固醇血浆总胆固醇（TCTC）血浆甘油三酯（血浆甘油三酯（TGTG）mmol/L mg/Lmmol/L mg/L判判 断断合适水平合适水平 5.2 2000 2.3 2000临界高值临界高值

15、5.25.7 20002200 2.34.5 20004000高脂血症高脂血症 5.7 2200 4.5 4000低低HDL-C血症血症 0.91 35017（3 3）高脂血症的分型）高脂血症的分型高脂血症简易分型高脂血症简易分型 分分 型型 TC TG 高胆固醇血症高胆固醇血症 高甘油三酯血症高甘油三酯血症 混合型高脂血症混合型高脂血症 （四）膳食因素对血脂代谢的影响：（四）膳食因素对血脂代谢的影响：（1 1）膳食脂肪和脂肪酸）膳食脂肪和脂肪酸TCTC与膳食总脂肪和与膳食总脂肪和SFASFA所占总能量比例呈显著正相关。所占总能量比例呈显著正相关。脂肪提供能量增加脂肪提供能量增加5%5%，人群

16、平均血，人群平均血CHOLCHOL水平升高水平升高10%10%。SFASFA可致可致TCTC，但碳链长度不一样，对血脂影响不同。，但碳链长度不一样，对血脂影响不同。18饱和脂肪酸（饱和脂肪酸（SFASFA） 碳原子碳原子1212、1818的的SFASFA对对TCTC无影响。月桂酸无影响。月桂酸（C12:0C12:0）、肉豆蔻酸（）、肉豆蔻酸（C14:0C14:0）、软脂酸（即棕榈酸，）、软脂酸（即棕榈酸，C16:0C16:0）可明显升高）可明显升高TCTC、LDL-CLDL-C水平。水平。单不饱和脂肪酸（单不饱和脂肪酸（MUFAMUFA） MUFA MUFA可降低可降低TCTC和和LDL-CL

17、DL-C，同时升高，同时升高HDL-CHDL-C。膳食中主要。膳食中主要是油酸（是油酸（C 18:1C 18:1），橄榄油中油酸含量），橄榄油中油酸含量84%84%，茶油含，茶油含80%80%，花生油，花生油56%56%，玉米油，玉米油49%49%，芝麻油，芝麻油45%45%。19多不饱和脂肪酸（多不饱和脂肪酸（PUFAPUFA） PUFAPUFA包括包括n-6n-6系亚油酸和系亚油酸和n-3n-3系系- -亚麻酸及长链的亚麻酸及长链的EPAEPA和和DHADHA。膳食亚油酸和膳食亚油酸和- -亚麻酸在体内可分别转化为亚麻酸在体内可分别转化为n-n-6PUFA6PUFA（如花生四烯酸）和（如花

18、生四烯酸）和n-3PUFAn-3PUFA（EPAEPA、DHADHA）。）。反式脂肪酸（反式脂肪酸（TFATFA）是氢化油脂中产生的，如人造黄油。增加是氢化油脂中产生的，如人造黄油。增加TFATFA的摄入量的摄入量可使可使LDL-CLDL-C，HDL-CHDL-C，TC/HDL-CTC/HDL-C，LDL-C/HDL-CLDL-C/HDL-C，明显增加心血管疾病危险性。，明显增加心血管疾病危险性。20（2 2）膳食碳水化物及其构成）膳食碳水化物及其构成进食糖类进食糖类糖代谢糖代谢ATP脂肪脂肪。能量密度高的双糖或单糖能量密度高的双糖或单糖HDL-CHDL-C、TGTG、TCTC、LDL-LDL

19、-CC。碳水化物摄入量占总能量百分比与碳水化物摄入量占总能量百分比与HDL-CHDL-C负相关。负相关。膳食纤维有调节血脂的作用，可降低膳食纤维有调节血脂的作用，可降低TCTC、LDL-CLDL-C。（3 3）微量元素）微量元素MgMg：CaCa：21ZnZn：CrCr：（4 4）维生素）维生素 促进促进CHOLCHOL降解、转变为胆酸；降解、转变为胆酸；增增加脂蛋白脂酶活性；加脂蛋白脂酶活性；参与胶原合成；参与胶原合成；具有抗具有抗氧化作用。氧化作用。维生素维生素C C：维生素维生素E E：脂质抗氧化剂，可减少脂质抗氧化剂，可减少 Ox-LDLOx-LDL（氧化型（氧化型LDL-CLDL-C

20、）的产生；通过调节酶活性来影响的产生；通过调节酶活性来影响CHOLCHOL的转运和排的转运和排泄，降低血脂水平。泄，降低血脂水平。22（五）高脂血症的食疗原则：（五）高脂血症的食疗原则：（1 1）高脂血症的分型）高脂血症的分型根据脂蛋白电泳结果，对高脂血作如下细分：根据脂蛋白电泳结果，对高脂血作如下细分：型高脂蛋白血症：型高脂蛋白血症：a型高脂蛋白血症：型高脂蛋白血症：b、型高脂蛋白血症：型高脂蛋白血症：型高脂蛋白血症：型高脂蛋白血症：型高脂蛋白血症：型高脂蛋白血症：23（2 2）高脂血症的食疗原则）高脂血症的食疗原则高脂蛋白血症的临床特点和食疗原则高脂蛋白血症的临床特点和食疗原则 a b a

21、 b、 临床特点临床特点乳糜微粒乳糜微粒 TC TCTC TC、TG TC TGTG TC TG、乳糜微粒、乳糜微粒总能量总能量 不限制不限制 不限制不限制 减重、标重减重、标重 减重、标重减重、标重 减重、标重减重、标重蛋白质蛋白质不限制不限制 不限制不限制 20% 20% 减重时限制减重时限制 202025%25%脂肪脂肪252535g/d 35g/d 限制限制SFA SFA 20% 20% 减重时限制减重时限制 20%20%碳水化物碳水化物不限制不限制 不限制不限制 505060% 50% 5060% 50% 5060%60%胆固醇胆固醇 不限制不限制 300mg/d 300mg/d 3

22、00mg/d 300300mg/d 300500mg/d 300500mg/d 300500mg/d500mg/d24（3 3）膳食组成和安排）膳食组成和安排食物多样、粗细搭配食物多样、粗细搭配多吃蔬菜水果和薯类多吃蔬菜水果和薯类常吃奶类、豆类制品常吃奶类、豆类制品常选鱼禽蛋，少常选鱼禽蛋，少SFASFA多用蒸煮拌少煎烤炸多用蒸煮拌少煎烤炸低盐少油多动减体重低盐少油多动减体重多饮茶水，戒烟少酒多饮茶水，戒烟少酒25三、冠心病三、冠心病（coronary heart disease,CHD）冠心病（冠心病（CHDCHD）全称为冠状动脉粥样硬化性心脏病）全称为冠状动脉粥样硬化性心脏病（corona

23、ry atherosclerotic heart diseasecoronary atherosclerotic heart disease），又称冠），又称冠状动脉病（状动脉病（coronary artery disease, CADcoronary artery disease, CAD）或缺血性心）或缺血性心脏病（脏病（ischemic heart disease,IHDischemic heart disease,IHD）。指由于冠状动脉）。指由于冠状动脉硬化使管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏硬化使管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。病。（一）定义：（一）定义：

24、（二）膳食营养因素与冠心病的危险性：（二）膳食营养因素与冠心病的危险性：（1 1）TCTC、LDL-CLDL-C、TGTG和和HDL-CHDL-C（2 2）超重和肥胖、高血压、糖尿病）超重和肥胖、高血压、糖尿病26（三）冠心病的临床分类（三）冠心病的临床分类（1 1）隐匿型）隐匿型 患者无临床症状，但有心电图改变（缺血）。患者无临床症状，但有心电图改变（缺血）。 冠状动脉供血不足、心肌缺血缺氧引起。表现为阵发性胸骨后压榨样疼痛，冠状动脉供血不足、心肌缺血缺氧引起。表现为阵发性胸骨后压榨样疼痛，可放射到心前区与左上肢，持续数分钟，休息或用硝酸甘油制剂后缓解。可放射到心前区与左上肢，持续数分钟，休

25、息或用硝酸甘油制剂后缓解。（2 2）心绞痛）心绞痛（3 3）心肌梗死）心肌梗死 冠状动脉阻塞、心肌急性缺血坏死。有剧烈而持久的胸骨后疼痛、冠状动脉阻塞、心肌急性缺血坏死。有剧烈而持久的胸骨后疼痛、发热和进行性心电图变化，可致休克或心衰。发热和进行性心电图变化，可致休克或心衰。 长期缺血致心肌纤维化，表现为心脏增大、心衰和心律失常。长期缺血致心肌纤维化，表现为心脏增大、心衰和心律失常。（4 4）缺血性心肌病）缺血性心肌病 （5 5）猝死）猝死 突发心脏骤停而死亡。突发心脏骤停而死亡。27（四）冠心病的营养治疗（四）冠心病的营养治疗能量：达到并维持理想体重或适宜体重，避免肥胖。能量：达到并维持理想

26、体重或适宜体重，避免肥胖。 占总能量占总能量 25%25%。脂肪：脂肪：碳水化合物：碳水化合物： 占总能量占总能量505060%60%。蛋白质：蛋白质： 约占总能量约占总能量15%15%。膳食纤维：摄入膳食纤维：摄入202025g/d25g/d为宜。为宜。28（五）心肌梗死的营养治疗（五）心肌梗死的营养治疗（1 1）急性期：）急性期：予以流质，如米汤、藕粉、去油肉汤、菜汁等，少予以流质，如米汤、藕粉、去油肉汤、菜汁等，少食多餐，能量约食多餐，能量约600600800kcal/d800kcal/d，避免胀气或带刺，避免胀气或带刺激性食物如豆浆、牛奶、浓茶和咖啡等。激性食物如豆浆、牛奶、浓茶和咖啡

27、等。病情好转后选用半流，如粥、面条、水饺、肉末、病情好转后选用半流，如粥、面条、水饺、肉末、碎菜等，能量约碎菜等，能量约1200kcal/d1200kcal/d。保持大便通畅，注意。保持大便通畅，注意心脏负荷。心脏负荷。应限制钠盐；镁对缺血性心肌病有良好保护作用。应限制钠盐；镁对缺血性心肌病有良好保护作用。（2 2）恢复期：）恢复期：防止复发，膳食原则同冠心病。防止复发，膳食原则同冠心病。29（六）心力衰竭的营养治疗（六）心力衰竭的营养治疗 蛋白质蛋白质 适宜摄入量为适宜摄入量为0.8g/kg0.8g/kg。蛋白质的特。蛋白质的特殊动力作用可增加心脏额外的能量要求。殊动力作用可增加心脏额外的能

28、量要求。脂肪：脂肪：滞胃时间长，影响消化，建议滞胃时间长，影响消化，建议60g/d60g/d。 严格限制钠盐摄入量，标准为严格限制钠盐摄入量，标准为2000mg/d2000mg/d；液体每日入量为；液体每日入量为100010001500ml1500ml。保持电解质平衡，适时补充钾、钙、镁等矿物质。保持电解质平衡，适时补充钾、钙、镁等矿物质。充足供给维生素，包括充足供给维生素，包括B B族维生素与维生素族维生素与维生素C C等。等。为减少胃肠胀气而诱发心力衰竭，应少食多餐。为减少胃肠胀气而诱发心力衰竭，应少食多餐。限水、钠：限水、钠：30是人体功能最多、最复杂的器官，与胆囊共同参与营是人体功能最

29、多、最复杂的器官，与胆囊共同参与营养物质的消化养物质的消化（digestion）、吸收、吸收（absorption）、 排泄排泄（excretion）、生物转化、生物转化（bioconversion）及及新陈代谢新陈代谢（metabolism）。）。 肝脏肝脏（liver）：营养与肝胆疾病营养与肝胆疾病31肝胆与营养素的代谢肝胆与营养素的代谢糖代谢糖代谢糖代谢糖代谢糖的代谢：包括葡萄糖糖的代谢：包括葡萄糖(glucose)(glucose)的利用、储存和生成。的利用、储存和生成。利用：糖酵解、有氧化、磷酸戊糖途径。利用：糖酵解、有氧化、磷酸戊糖途径。利用葡萄糖和其它单糖（如果糖、半乳糖）利用葡

30、萄糖和其它单糖（如果糖、半乳糖）合成肝糖原。合成肝糖原。 生成：糖原分解和糖异生。生成：糖原分解和糖异生。储存：储存：32肝胆与营养素的代谢肝胆与营养素的代谢糖代谢糖代谢糖代谢糖代谢成人肝脏储存成人肝脏储存100-150g肝糖原（约占总量的肝糖原（约占总量的1/3）。）。长期禁食长期禁食（fasting)或厌食或厌食(anorexia)时，血糖浓度由时，血糖浓度由肝内糖异生来维持。肝内糖异生来维持。乙醇乙醇(ethanol)可有效抑制糖异生，故寒冷时不可有效抑制糖异生，故寒冷时不宜靠饮酒取暖。宜靠饮酒取暖。肝功受损，糖异生受阻时，肝细胞处理乳酸肝功受损，糖异生受阻时，肝细胞处理乳酸(lacti

31、c acid)能力降低，应避免用乳酸制剂治疗。能力降低，应避免用乳酸制剂治疗。33肝胆与营养素的代谢肝胆与营养素的代谢糖代谢糖代谢糖代谢糖代谢（1 1）调节血糖）调节血糖血糖血糖( (空腹空腹) )糖原分解糖原分解糖异生糖异生血糖血糖（餐后）（餐后） 肝脏摄取肝脏摄取（糖原储存）（糖原储存）血血糖糖相相对对稳稳定定(blood sugar homeostasis)严重肝病患者由于糖原储存和合成减少及糖异生发严重肝病患者由于糖原储存和合成减少及糖异生发生障碍，空腹血糖浓度通常偏低。生障碍，空腹血糖浓度通常偏低。34肝胆与营养素的代谢肝胆与营养素的代谢慢性肝病患者由于肝细胞数目减少、胰岛素作用减慢

32、性肝病患者由于肝细胞数目减少、胰岛素作用减弱及升糖激素作用减低，常伴有糖耐量异常弱及升糖激素作用减低，常伴有糖耐量异常（abnormal glucose tolerance）；肝硬化患者更易；肝硬化患者更易发生糖尿病发生糖尿病（diabetes mellitus,DM）。糖耐量试验糖耐量试验（glucose tolerance test）和血乳酸测和血乳酸测定可观察肝糖原生成和糖异生作用是否正常。定可观察肝糖原生成和糖异生作用是否正常。（2 2）糖转变为脂肪）糖转变为脂肪糖转变为脂肪的糖转变为脂肪的2 2个主要场所：肝脏和脂肪组织。个主要场所：肝脏和脂肪组织。35肝胆与营养素的代谢肝胆与营养素

33、的代谢脂类代谢脂类代谢脂类代谢脂类代谢肝脏分泌的胆汁中，胆盐肝脏分泌的胆汁中，胆盐（bile salts）能促进脂能促进脂类的消化和吸收。类的消化和吸收。（1 1）脂肪的代谢）脂肪的代谢肝脏通过氧化分解脂肪酸提供能量并生成酮体。肝脏通过氧化分解脂肪酸提供能量并生成酮体。肝内脂肪酸的来源：脂动员、肝内脂肪分解和肝肝内脂肪酸的来源：脂动员、肝内脂肪分解和肝内脂肪合成（由糖转变而来）。内脂肪合成（由糖转变而来）。肝脏是体内合成脂肪酸和三酰甘油的主要场所。肝脏是体内合成脂肪酸和三酰甘油的主要场所。慢性肝病时，三酰甘油的分解和廓清率降低，慢性肝病时，三酰甘油的分解和廓清率降低，在肝脏聚集，引起脂肪肝在肝

34、脏聚集，引起脂肪肝（fatty liver）。36肝胆与营养素的代谢肝胆与营养素的代谢脂类代谢脂类代谢脂类代谢脂类代谢（2 2）磷脂的代谢）磷脂的代谢肝脏是合成磷脂、磷脂酰胆碱的重要器官。肝脏是合成磷脂、磷脂酰胆碱的重要器官。（3 3）胆固醇的代谢）胆固醇的代谢肝脏既是合成胆固醇又是清除胆固醇并将其转变成肝脏既是合成胆固醇又是清除胆固醇并将其转变成胆酸的重要场所。胆酸的重要场所。血浆中的胆固醇主要来自肝脏。慢性肝病时内源性血浆中的胆固醇主要来自肝脏。慢性肝病时内源性胆固醇合成减少，血浆胆固醇含量降低。胆固醇合成减少，血浆胆固醇含量降低。37肝胆与营养素的代谢肝胆与营养素的代谢脂类代谢脂类代谢脂

35、类代谢脂类代谢（4 4）胆汁酸盐的代谢）胆汁酸盐的代谢胆汁酸盐（胆盐）是胆汁的主要构成，成分为钠盐或钾盐。胆汁酸盐（胆盐）是胆汁的主要构成，成分为钠盐或钾盐。“肝肠循环肝肠循环”：由肠重吸收的胆汁酸经门静脉回到肝脏，：由肠重吸收的胆汁酸经门静脉回到肝脏，肝细胞又将游离胆汁酸再结合成结合型的，并把重吸收的肝细胞又将游离胆汁酸再结合成结合型的，并把重吸收的和新结合的一起经胆道排入肠腔。和新结合的一起经胆道排入肠腔。肝和胆道系统损伤时，影响胆汁酸的合成和排泄，使脂肪肝和胆道系统损伤时，影响胆汁酸的合成和排泄，使脂肪的消化吸收发生障碍，患者可有脂肪便；由于胆汁酸从血的消化吸收发生障碍，患者可有脂肪便；

36、由于胆汁酸从血中清除的速度减慢，血中胆汁酸浓度升高。中清除的速度减慢，血中胆汁酸浓度升高。38肝胆与营养素的代谢肝胆与营养素的代谢蛋白质代谢蛋白质代谢蛋白质代谢蛋白质代谢肝脏是蛋白质合成代谢与分解代谢的主要场所。肝脏是蛋白质合成代谢与分解代谢的主要场所。肝脏是合成白蛋白的惟一场所。肝功肝脏是合成白蛋白的惟一场所。肝功水肿、腹水、水肿、腹水、A/G倒置倒置急性肝病急性肝病白蛋白白蛋白、血浆铜蓝蛋白、血浆铜蓝蛋白(ceruloplasmin)、运铁蛋白、运铁蛋白(transferrin)慢性肝病，白蛋白水平与病情呈正相关。由于合成凝慢性肝病，白蛋白水平与病情呈正相关。由于合成凝血因子血因子，易致消

37、化道出血，易致消化道出血(gastrointestinal bleeding)。39肝胆与营养素的代谢肝胆与营养素的代谢蛋白质代谢蛋白质代谢蛋白质代谢蛋白质代谢氨氨基基酸酸合成蛋白质合成蛋白质转化为糖类转化为糖类转化为脂肪转化为脂肪氨氨基基经鸟氨酸循环合成尿素经鸟氨酸循环合成尿素肝内肝内含含氮氮食食物物肠道内肠道内细菌作用细菌作用分解产氨分解产氨入入血血在肝内合成尿素在肝内合成尿素排排出出体体外外排排出出体体外外40肝胆与营养素的代谢肝胆与营养素的代谢维生素代谢维生素代谢维生素代谢维生素代谢胆汁分泌障碍时会影响脂溶性维生素吸收。胆汁分泌障碍时会影响脂溶性维生素吸收。肝功受损时，常见维生素肝功受

38、损时，常见维生素A A、D D、K K、B B1 1缺乏。缺乏。视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋白(RBP)合成合成VAVA吸收吸收VDVD3 3不能转化为不能转化为25-(OH)-D25-(OH)-D3 3钙吸收钙吸收骨质骨质疏松疏松(hepatic osteopathy)VKVK缺乏缺乏凝血酶原、凝血因子凝血酶原、凝血因子、合合成成黏膜、牙龈、皮下出血黏膜、牙龈、皮下出血41营养与肝胆疾病营养与肝胆疾病肝炎肝炎肝炎肝炎肝炎肝炎（hepatitis）是肝脏受到损害，出现肝功能异是肝脏受到损害，出现肝功能异常的肝脏炎症性疾病。以病毒性肝炎最常见。常的肝脏炎症性疾病。以病毒性肝炎最常见。酗酒损伤肝功能

39、，应避免快速、大口饮酒。酗酒损伤肝功能，应避免快速、大口饮酒。合理的膳食结构、足够的能量和清洁的饮用水可减合理的膳食结构、足够的能量和清洁的饮用水可减少肝炎发生的概率。少肝炎发生的概率。肝炎与机体抵抗力下降有关，常见于：过度节食、肝炎与机体抵抗力下降有关，常见于：过度节食、减肥出现营养不良时，或因脂肪和能量摄入过剩而减肥出现营养不良时，或因脂肪和能量摄入过剩而患有肥胖症时。患有肥胖症时。临床表现：恶心、厌食、厌油，食欲下降最常见。临床表现：恶心、厌食、厌油，食欲下降最常见。（一）肝炎与营养的关系（一）肝炎与营养的关系42营养与肝胆疾病营养与肝胆疾病肝炎肝炎（二）肝炎的营养治疗（二）肝炎的营养治

40、疗（1 1）急性期的食疗原则：）急性期的食疗原则：低脂肪、高维生素、高糖。低脂肪、高维生素、高糖。清淡饮食。少食多餐。清淡饮食。少食多餐。注意品种多样化和果蔬的共给。采用素油烹调。注意品种多样化和果蔬的共给。采用素油烹调。肠蠕动减慢、腹胀明显时应少食牛奶、豆制品。肠蠕动减慢、腹胀明显时应少食牛奶、豆制品。必要时可给予静脉营养必要时可给予静脉营养(parenteral nutrition ,PN)。43营养与肝胆疾病营养与肝胆疾病肝炎肝炎（2）慢性期的食疗原则：）慢性期的食疗原则：低脂肪、高蛋白、多维生素。低脂肪、高蛋白、多维生素。E：维持能量平衡，使体重与理想体重保持一致。：维持能量平衡，使体

41、重与理想体重保持一致。CHOCHO：占总能量：占总能量60-70%60-70%为宜，由主食供应为主。为宜，由主食供应为主。ProPro：占总能量：占总能量15%15%，优质蛋白质应占，优质蛋白质应占50%50%或以上。或以上。FatFat：占总能量：占总能量20-25%20-25%。采用素油烹调。采用素油烹调。VitVit：注意：注意B B族维生素和维生素族维生素和维生素C C的补充的补充( (食物食物+ +制剂制剂) )。44营养与肝胆疾病脂肪肝脂肪肝正常肝内脂肪占肝重的正常肝内脂肪占肝重的3-4%3-4%。当超过肝重的。当超过肝重的5%5%，或组，或组织学上织学上50%50%以上的肝实质脂

42、肪化时，即为脂肪肝。以上的肝实质脂肪化时，即为脂肪肝。脂肪肝脂肪肝(fatty liver)通常是指由三酰甘油的堆积所致。通常是指由三酰甘油的堆积所致。此外还有：磷脂性脂肪肝、胆固醇性脂肪肝等。此外还有：磷脂性脂肪肝、胆固醇性脂肪肝等。流行病学资料：流行病学资料：30-4030-40岁的中青年男性中，患病率为岁的中青年男性中，患病率为25%25%。肥胖所致的脂肪肝患者中，并发肝纤维化约占。肥胖所致的脂肪肝患者中，并发肝纤维化约占25%25%，1.5-8%1.5-8%的人发生肝硬化。的人发生肝硬化。45营养与肝胆疾病脂肪肝脂肪肝（一）脂肪肝与营养的关系（一）脂肪肝与营养的关系酒精性脂肪肝：酒精性

43、脂肪肝：营养不良性脂肪肝：营养不良性脂肪肝：医源性脂肪肝：医源性脂肪肝：营养过剩性脂肪肝：营养过剩性脂肪肝：其它类脂肪肝：其它类脂肪肝：46营养与肝胆疾病脂肪肝脂肪肝（二）脂肪肝的营养食疗（二）脂肪肝的营养食疗促进好转、阻止发展的措施：注意饮食调促进好转、阻止发展的措施：注意饮食调节、坚持体育锻炼、控制体重增长。节、坚持体育锻炼、控制体重增长。纠正营养不良纠正营养不良控制能量摄入控制能量摄入 限制脂肪和糖类限制脂肪和糖类47营养与肝胆疾病脂肪肝脂肪肝增加蛋白质摄入增加蛋白质摄入 促进肝细胞修复与再生，利于促进肝细胞修复与再生，利于脂蛋白合成和清除蓄积脂肪。脂蛋白合成和清除蓄积脂肪。维生素、矿物

44、质及膳食纤维充足维生素、矿物质及膳食纤维充足 VCVC、VEVE均具有均具有对抗肝细胞脂肪堆积的作用。对抗肝细胞脂肪堆积的作用。增加富含蛋氨酸食物的摄入增加富含蛋氨酸食物的摄入选用降脂食物选用降脂食物48营养与肝胆疾病脂肪肝脂肪肝脂肪肝一日食谱举例脂肪肝一日食谱举例早餐：早餐：馒头馒头( (面粉面粉50g)50g)，稀饭，稀饭( (大米大米50g)50g)，腐乳，腐乳10g10g。大米饭大米饭100g,100g,韭菜炒鸡蛋韭菜炒鸡蛋( (韭菜韭菜100g100g、鸡蛋、鸡蛋50g),50g),菠菠菜牛肉丝菜牛肉丝( (菠菜菠菜100g100g、牛肉、牛肉50g),50g),西红柿蛋汤西红柿蛋汤

45、( (西红西红柿柿50g50g、鸡蛋、鸡蛋20g)20g)。午餐：午餐：晚餐：晚餐：面饼面饼( (面面50g),50g),小米粥小米粥( (小米小米50g),50g),菜花炒肉菜花炒肉( (菜花菜花100g100g、瘦猪肉、瘦猪肉50g),50g),豆干炒芹菜豆干炒芹菜( (豆干豆干50g50g，芹菜，芹菜100g)100g)。全日烹调用油全日烹调用油15g15g。全日摄入能量全日摄入能量1660kcal1660kcal左右。左右。49营养与肝胆疾病肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化(cirrhosis of liver)(cirrhosis of liver)：指肝脏纤维结缔组织指肝脏纤维结缔组织弥漫

46、性增生伴有肝细胞结节样再生。它是由不同致弥漫性增生伴有肝细胞结节样再生。它是由不同致病因素引起的肝脏慢性、进行性、弥漫性病变。病因素引起的肝脏慢性、进行性、弥漫性病变。（一）肝硬化与营养的关系（一）肝硬化与营养的关系乙醇乙醇 可直接损伤肝细胞及其细胞器，使肝小叶内肝可直接损伤肝细胞及其细胞器，使肝小叶内肝细胞发炎、变性、坏死，失去原有形态和功能。细胞发炎、变性、坏死，失去原有形态和功能。蛋白质、胆碱、蛋白质、胆碱、B B族维生素缺乏族维生素缺乏蛋白质蛋白质- -热能营养不良及叶酸、铁、锌等缺乏热能营养不良及叶酸、铁、锌等缺乏50营养与肝胆疾病肝硬化肝硬化（二）肝硬化的营养食疗（二）肝硬化的营养

47、食疗（1）食疗目的食疗目的 增进食欲、改善消化功能；供给丰富营养素，增进食欲、改善消化功能；供给丰富营养素，增强机体抵抗力；刺激胆汁分泌，加速废物排出。增强机体抵抗力；刺激胆汁分泌，加速废物排出。“两高两适两高两适”：适宜能量、高蛋白、高维生素、适量脂肪。：适宜能量、高蛋白、高维生素、适量脂肪。 （2 2）食疗原则）食疗原则 能量能量能量能量 维持平衡，根据病情、年龄、劳动强度做调整。维持平衡，根据病情、年龄、劳动强度做调整。蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质 原则：维持氮平衡、促进肝细胞再生、不诱发肝原则：维持氮平衡、促进肝细胞再生、不诱发肝性脑病。以性脑病。以1.5-2g/kg1.5-2g/kgd

48、d为宜，肝功衰竭或肝性脑病倾向时为宜，肝功衰竭或肝性脑病倾向时应降至应降至25-35g/d25-35g/d或或0.5-0.6g/kg0.5-0.6g/kgd d。51营养与肝胆疾病肝硬化肝硬化脂肪脂肪 以占能量以占能量25%25%为宜。此时胆汁合成和分泌减少，为宜。此时胆汁合成和分泌减少，脂肪的消化和吸收功能减退。脂肪的消化和吸收功能减退。糖类糖类 以以350-450g/d350-450g/d为宜。为宜。4-5g/kg4-5g/kgd d是肝硬化患者是肝硬化患者摄入葡萄糖的上限。半乳糖血症引起的肝硬化：限制奶摄入葡萄糖的上限。半乳糖血症引起的肝硬化：限制奶及奶制品。及奶制品。维生素维生素 以食

49、物或制剂的形式供给，如以食物或制剂的形式供给，如B B族维生素和族维生素和A A、D D、E E、K K、C C。腹水者应补足。腹水者应补足VCVC。食物的选择：食谱中轮换供给奶、蛋、鱼、瘦肉、豆制食物的选择：食谱中轮换供给奶、蛋、鱼、瘦肉、豆制品等优质蛋白质食品，适当选用易于消化的单糖、双糖，品等优质蛋白质食品，适当选用易于消化的单糖、双糖，增加肝糖原储备。增加肝糖原储备。52营养与肝胆疾病肝硬化肝硬化肝硬化一日食谱举例肝硬化一日食谱举例早餐：早餐：早餐：早餐：大米粥大米粥( (大米大米50g),50g),馒头馒头( (面粉面粉75g),75g),肉松肉松( (肉松肉松15g)15g)。加餐

50、：加餐：加餐：加餐：甜牛奶甜牛奶( (鲜牛奶鲜牛奶250g250g，白糖，白糖10g),10g),苹果苹果150g150g。中餐：中餐：大米饭大米饭( (大米大米150g),150g),烧带鱼烧带鱼(200g),(200g),炒油菜炒油菜(150g)(150g)。加餐：加餐：加餐：加餐：冲藕粉冲藕粉( (藕粉藕粉30g30g，白糖，白糖10g)10g)。晚餐：晚餐：晚餐：晚餐：大米饭大米饭( (大米大米150g),150g),烧鸡块烧鸡块(100g),(100g),西红柿炒豆腐西红柿炒豆腐( (豆腐豆腐50g50g，西红柿，西红柿100g)100g)。全日烹调用油全日烹调用油25g25g。全日

51、摄入能量全日摄入能量2420kcal2420kcal左右。左右。53营养与肝胆疾病营养与肝胆疾病肝性脑病肝性脑病肝性脑病肝性脑病( (hepatic encephalopathy,HE):):由肝脏疾病引起的以代由肝脏疾病引起的以代谢紊乱为基础，以神经、精神症状为主要表现的中枢神经系谢紊乱为基础，以神经、精神症状为主要表现的中枢神经系统功能障碍症候群。最终导致肝昏迷统功能障碍症候群。最终导致肝昏迷(hepatic coma)(hepatic coma)。（一）肝性脑病与营养的关系（一）肝性脑病与营养的关系（1 1）氨中毒氨中毒 肝功衰肝功衰氨合成尿素（氨合成尿素（ureaurea）肠吸收氨肠吸

52、收氨入血入血血氨浓度血氨浓度经血经血- -脑屏障进入中枢神经系统脑屏障进入中枢神经系统影响影响能量代谢、干扰神经递质能量代谢、干扰神经递质系统功能紊乱、诱发肝性脑病。系统功能紊乱、诱发肝性脑病。（2 2）假性神经递质的形成假性神经递质的形成 肝功衰时，芳香族肝功衰时，芳香族aa(aa(苯丙苯丙aaaa、酪酪aa)aa)经肠道细菌作用生成的苯乙胺和酪胺未被肝中单胺氧经肠道细菌作用生成的苯乙胺和酪胺未被肝中单胺氧化酶分解而透过血化酶分解而透过血- -脑屏障进入脑组织，再经酶催化后的产脑屏障进入脑组织，再经酶催化后的产物与去甲肾上腺素和多巴胺相近似。物与去甲肾上腺素和多巴胺相近似。54营养与肝胆疾病

53、营养与肝胆疾病肝性脑病肝性脑病（二）肝性脑病的营养食疗（二）肝性脑病的营养食疗目的：目的：控制能量和蛋白质，减少氨的形成，避免肝昏控制能量和蛋白质，减少氨的形成，避免肝昏迷的发生和发展。提高糖的比例。微量元素充足。迷的发生和发展。提高糖的比例。微量元素充足。原则：原则： 1.1.亚临床肝性脑病亚临床肝性脑病 限制蛋白质，应用乳果糖、乳梨限制蛋白质，应用乳果糖、乳梨醇和支链醇和支链aaaa等治疗可减轻或消除智能异常。等治疗可减轻或消除智能异常。2.2.肝昏迷肝昏迷 高糖、高脂、高维生素通过管饲高糖、高脂、高维生素通过管饲(tube feeding)or肠外营养肠外营养(parenteral nu

54、trition)给予支持。给予支持。3.3.其它类其它类 半昏迷可吞咽者给予低蛋白流质；消化道半昏迷可吞咽者给予低蛋白流质；消化道出血者宜暂时禁食；腹水者限钠盐摄入。出血者宜暂时禁食；腹水者限钠盐摄入。55营养与肝胆疾病营养与肝胆疾病肝性脑病肝性脑病(1)(1)适宜的能量和足够的糖类适宜的能量和足够的糖类 满足脑组织代谢需要，满足脑组织代谢需要，减少组织蛋白分解，维持正氮平衡，促进肝功恢复。减少组织蛋白分解，维持正氮平衡，促进肝功恢复。可经口进食者：给予高糖饮食，选用果酱、果冻、可经口进食者：给予高糖饮食，选用果酱、果冻、果汁、含粗纤维少的细粮和水果。果汁、含粗纤维少的细粮和水果。有肝昏迷先兆

55、者：血糖高者按每有肝昏迷先兆者：血糖高者按每 4-6g葡萄糖加葡萄糖加胰岛素胰岛素1U1U。昏迷患者：给予昏迷患者：给予PN或鼻饲管喂养，或二者兼用。或鼻饲管喂养，或二者兼用。56营养与肝胆疾病营养与肝胆疾病肝性脑病肝性脑病（2 2）控制蛋白质的质与量）控制蛋白质的质与量 控制食物蛋白质摄入以控制食物蛋白质摄入以减少氨来源、抑制氨产生、减少氨吸收、防止血氨升减少氨来源、抑制氨产生、减少氨吸收、防止血氨升高。高。慢性肝性脑病对蛋白质的耐受量常为慢性肝性脑病对蛋白质的耐受量常为40-60g/d。与动物性食品相比，植物性蛋白质含有较低的苯与动物性食品相比，植物性蛋白质含有较低的苯丙丙aaaa、酪、酪

56、aaaa、色、色aaaa，较高的精，较高的精aaaa、天冬、天冬aaaa、谷、谷aaaa，对降低血氨有益。，对降低血氨有益。乳类、蛋类产氨肉类；酸奶可降肠乳类、蛋类产氨肉类；酸奶可降肠PHPH，能减少，能减少氨产生和吸收；鱼肉、鸡肉含支链氨基酸多于畜氨产生和吸收；鱼肉、鸡肉含支链氨基酸多于畜肉，可酌量采用。肉，可酌量采用。57营养与肝胆疾病营养与肝胆疾病肝性脑病肝性脑病（3 3）供给必要的脂肪）供给必要的脂肪 以提供必需脂肪酸、脂溶以提供必需脂肪酸、脂溶性维生素，促进食欲和润肠通便。性维生素，促进食欲和润肠通便。 胆汁分泌较少胆汁分泌较少者应予限制，避免出现脂肪泻。者应予限制，避免出现脂肪泻。

57、（4 4）维持水、电介质平衡）维持水、电介质平衡（5 5）联合补给维生素）联合补给维生素 应大剂量、联合供给维生素。应大剂量、联合供给维生素。58营养与肝胆疾病营养与肝胆疾病肝性脑病肝性脑病限制蛋白质（限制蛋白质（30g30g）饮食举例）饮食举例早餐：大米粥早餐：大米粥( (大米大米50g),50g),果酱面包果酱面包( (果酱果酱10g,10g,蔗糖蔗糖20g,20g,面粉面粉50g)50g)。加餐：维生素强化蜂蜜水加餐：维生素强化蜂蜜水( (蜂蜜蜂蜜20g),20g),果汁冻果汁冻( (果汁果汁50g)50g)。中餐：西红柿面中餐：西红柿面( (西红柿西红柿100g,100g,面粉面粉50

58、g),50g),米糕米糕( (大米粉大米粉50g,50g,蔗糖蔗糖10g),10g),炒嫩黄瓜片炒嫩黄瓜片( (去皮黄瓜去皮黄瓜100g)100g)。加餐：煮水果加餐：煮水果( (水果水果200g)200g)或熟香蕉、软柿子或熟香蕉、软柿子200g200g。晚餐：素面饺晚餐：素面饺( (面粉面粉50g,50g,粉丝粉丝10g,10g,节瓜节瓜100g),100g),枣泥发糕枣泥发糕( (大米粉大米粉50g,50g,红枣泥红枣泥20g)20g)。全日烹调用植物油全日烹调用植物油20g20g。提供蛋白质提供蛋白质30g30g，脂肪，脂肪25g25g，糖，糖类类370g370g，能量，能量1800k

59、cal1800kcal。59营养与肝胆疾病胆石症胆石症胆石症胆石症( (cholelithiasis) )：胆道系统：胆道系统( (胆囊和胆管胆囊和胆管) )形成的结形成的结石。石。（一）影响结石形成的饮食因素（一）影响结石形成的饮食因素（一）影响结石形成的饮食因素（一）影响结石形成的饮食因素分类分类胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石( (胆固醇为主胆固醇为主) )胆囊结石、肝外胆管结石、肝内胆管结石胆囊结石、肝外胆管结石、肝内胆管结石黏蛋白：增加胆汁黏稠度并使呈饱和状态的胆固醇形成结黏蛋白：增加胆汁黏稠度并使呈饱和状态的胆固醇形成结石。石。肥胖者肥胖者( (

60、发病率：发病率：6 6倍于正常体重者倍于正常体重者) )因合成和分因合成和分泌增加，使胆汁中胆固醇过饱和。低高密度脂蛋泌增加，使胆汁中胆固醇过饱和。低高密度脂蛋白和高三酰甘油者易患胆固醇和胆色素结石。白和高三酰甘油者易患胆固醇和胆色素结石。胆固醇：胆固醇：60营养与肝胆疾病胆石症胆石症生活习惯：生活习惯：(1)(1)高脂肪、精制糖、胆固醇饮食：高脂肪、精制糖、胆固醇饮食： 肝脏分泌胆肝脏分泌胆固醇固醇胆汁中胆固醇过饱和胆汁中胆固醇过饱和胆汁内胆固醇、胆汁内胆固醇、胆汁酸、卵磷脂失衡。胆汁酸、卵磷脂失衡。(2)(2)节食或饥饿：缩胆囊素不分泌或分泌节食或饥饿：缩胆囊素不分泌或分泌 胆胆汁排空汁排

61、空胆汁滞留并浓缩胆汁滞留并浓缩炎症炎症胆囊壁增厚胆囊壁增厚进餐后排空不完全进餐后排空不完全胆汁滞留并过度浓缩胆汁滞留并过度浓缩胆胆固醇呈过饱和状态固醇呈过饱和状态结石。结石。必需脂肪酸：必需脂肪酸： 缺乏时促进胆固醇合成。服用亚油酸可增加胆汁中缺乏时促进胆固醇合成。服用亚油酸可增加胆汁中胆汁酸和卵磷脂含量，降低胆固醇结石的形成率。胆汁酸和卵磷脂含量，降低胆固醇结石的形成率。膳食纤维：膳食纤维：与胆酸结合，增加胆汁中胆固醇的溶解度。与胆酸结合，增加胆汁中胆固醇的溶解度。维生素维生素C C：缺乏时，胆固醇转化为胆汁酸的速度减慢。缺乏时，胆固醇转化为胆汁酸的速度减慢。61营养与肝胆疾病胆石症胆石症（

62、二）胆石症的饮食治疗（二）胆石症的饮食治疗（二）胆石症的饮食治疗（二）胆石症的饮食治疗1 1、急性期和术前的饮食管理、急性期和术前的饮食管理急性发作期：禁食急性发作期：禁食(fasting)，给予，给予TPN。症状缓解：低脂肪、高蛋白、高糖、高维生素饮食。症状缓解：低脂肪、高蛋白、高糖、高维生素饮食。术前准备：术前术前准备：术前12h12h禁食。禁食。2 2、术后的饮食调配、术后的饮食调配术后术后24h24h禁食，给予禁食，给予TPN。肠蠕动恢复、有肛门排气时，给予低脂清流肠蠕动恢复、有肛门排气时，给予低脂清流低低脂半流脂半流低脂少渣软饭。低脂少渣软饭。62营养与肝胆疾病胆石症胆石症3 3、胆

63、石症的饮食原则、胆石症的饮食原则能量能量能量能量 维持平衡，根据病情、年龄、劳动强度做调整。维持平衡，根据病情、年龄、劳动强度做调整。可按可按1.2-1.5g/kg/d供给。过量蛋白质会增加胆汁分泌，供给。过量蛋白质会增加胆汁分泌，而不足则不利于胆道组织及肝细胞修复。选用高生物而不足则不利于胆道组织及肝细胞修复。选用高生物价蛋白质。豆制品含有大豆卵磷脂，有较好消石作用。价蛋白质。豆制品含有大豆卵磷脂，有较好消石作用。脂肪脂肪限制动物性脂肪摄入，全日油脂应均匀分配。病情好限制动物性脂肪摄入，全日油脂应均匀分配。病情好转后，全日脂肪摄入量可增加至转后，全日脂肪摄入量可增加至40-50g/d。胆固醇

64、胆固醇摄入量：摄入量：300mg/d， 重度高胆固醇血症：重度高胆固醇血症：200mg/d。限食：肝、脑、肾及肥肉、鱼子、蟹黄、。限食：肝、脑、肾及肥肉、鱼子、蟹黄、蛋黄等。蛋黄等。蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质63营养与肝胆疾病胆石症胆石症糖类糖类糖类糖类供给以多糖等复合糖类为主的食物，适当限制供给以多糖等复合糖类为主的食物，适当限制单糖和精制糖（如砂糖、葡萄糖）的摄入。单糖和精制糖（如砂糖、葡萄糖）的摄入。微量营养素微量营养素微量营养素微量营养素应选择富含维生素、矿物质丰富的食物以发挥应选择富含维生素、矿物质丰富的食物以发挥其生理功能，如其生理功能，如VAVA可促进胆管上皮生长；可促进胆管上皮生

65、长；VKVK对对内脏平滑肌有解痉镇痛作用。必要时可使用营内脏平滑肌有解痉镇痛作用。必要时可使用营养补充剂。养补充剂。膳食纤维和水膳食纤维和水可增加胆盐的排泄，减少胆石形成，降低血脂。可增加胆盐的排泄，减少胆石形成，降低血脂。便秘便秘（constipation）是胆石症、胆囊炎发作是胆石症、胆囊炎发作的诱因。香菇、木耳有降低胆固醇作用。的诱因。香菇、木耳有降低胆固醇作用。64营养与肝胆疾病胆石症胆石症饮食规律化饮食规律化避免过饱、过饥。暴饮暴食，特别是高脂肪餐常是胆避免过饱、过饥。暴饮暴食，特别是高脂肪餐常是胆石症或胆囊炎发作的诱因。少量进食可减少消化系统石症或胆囊炎发作的诱因。少量进食可减少消

66、化系统的负担，多餐可刺激胆汁分泌，保持胆道通畅。的负担，多餐可刺激胆汁分泌，保持胆道通畅。饮食禁忌饮食禁忌辛辣食物辛辣食物刺激性调味品刺激性调味品饮酒饮酒缩胆囊素缩胆囊素胆总管不能及时松弛胆总管不能及时松弛胆汁排出受阻胆汁排出受阻注意饮食卫生，预防肠道寄生虫感染。注意饮食卫生，预防肠道寄生虫感染。糖尿病的营养治疗糖尿病的营养治疗66糖尿病概述糖尿病概述糖尿病是一组以糖尿病是一组以慢性血糖升高慢性血糖升高为特征的代谢疾病群为特征的代谢疾病群高血糖是由于高血糖是由于胰岛素分泌缺陷胰岛素分泌缺陷和（或）和（或） 胰岛素作用缺陷胰岛素作用缺陷而引起而引起导致糖、蛋白质、脂肪、水、电解质等一系列导致糖、

67、蛋白质、脂肪、水、电解质等一系列 代谢紊乱代谢紊乱久病可引起久病可引起多系统慢性损害多系统慢性损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织的慢性进行性病变，等组织的慢性进行性病变，引起功能缺陷及衰引起功能缺陷及衰（一）定义与特征（一）定义与特征67糖尿病分型糖尿病分型 1 1型糖尿病型糖尿病 2 2型糖尿病型糖尿病其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病68 4040年代前，提出年代前，提出饥饿治疗法饥饿治疗法或或间歇间歇 性饥饿疗法性饥饿疗法 5050年代后，采用年代后，采用“低碳水化合物和高低碳水化合物和高 脂肪饮食脂肪饮食”原则原则 8080

68、年代后，提出年代后，提出“在规定的热量范围在规定的热量范围 内，达到营养平衡内，达到营养平衡” 2121世纪，认为必须世纪，认为必须“努力调节或改善努力调节或改善 糖尿病人饮食结构和总热量糖尿病人饮食结构和总热量”糖尿病食疗发展史糖尿病食疗发展史糖尿病患者的营养食疗糖尿病患者的营养食疗69糖尿病的综合治疗观点糖尿病的综合治疗观点 积极乐观的态度积极乐观的态度正确的知识正确的知识饮食治疗饮食治疗药物治疗药物治疗适当运动适当运动糖尿病的良好控制糖尿病的良好控制监测监测70（1）知识教育、自我监测、饮食控制、适当知识教育、自我监测、饮食控制、适当运动、药物治疗。运动、药物治疗。有人把这有人把这五条五

69、条措施喻为措施喻为五套马车五套马车（2）没有有效的饮食控制，就没有有效的药没有有效的饮食控制，就没有有效的药物治疗，就难以达到血糖的理想目标物治疗，就难以达到血糖的理想目标（3）糖尿病是终生疾病，无法根治糖尿病是终生疾病，无法根治（4）一般说来，饮食控制与药物治疗需要终一般说来，饮食控制与药物治疗需要终生进行生进行71 糖尿病营养食疗目的糖尿病营养食疗目的 合理调整和搭配糖尿病人的饮食结合理调整和搭配糖尿病人的饮食结构以维持理想体重、控制血糖、尿糖和构以维持理想体重、控制血糖、尿糖和血脂升高及控制和延缓各种并发症。血脂升高及控制和延缓各种并发症。72均衡营养均衡营养 合理搭配合理搭配三大营养素

70、比例适当三大营养素比例适当 糖糖尿尿病病人人全全日日食食物物三三大大营营养养素素蛋蛋白白质质、脂肪、碳水化合物的比例分别为：脂肪、碳水化合物的比例分别为： 蛋白质蛋白质占总热能的占总热能的121220%20% 脂肪脂肪占总热能的占总热能的 252530%30% 碳水化合物碳水化合物占总热能的占总热能的505060%60%73（1 1）总热能控制合理总热能控制合理 热能应与本人的身体状况、劳动强度相适应，热能应与本人的身体状况、劳动强度相适应，使体重达到或维持理想体重。使体重达到或维持理想体重。糖尿病饮食控制原则糖尿病饮食控制原则74 糖尿病人钙、维生素糖尿病人钙、维生素B B、C C、 D D

71、需要量多。充需要量多。充足的钙、维生素足的钙、维生素B B、C C、 D D可防治骨质疏松、心血可防治骨质疏松、心血管和神经系统等并发病。膳食纤维起到一定的降管和神经系统等并发病。膳食纤维起到一定的降血糖作用。血糖作用。（2 2）钙、维生素及膳食纤维充足钙、维生素及膳食纤维充足75 碳水化合物分为单糖、双糖和多糖。单碳水化合物分为单糖、双糖和多糖。单糖、双糖统称简单糖。糖、双糖统称简单糖。 简单糖食物简单糖食物在体内很快吸收，导致食后在体内很快吸收，导致食后血糖急剧增高（血糖急剧增高（0.50.5小时）小时） ，对于糖尿病人，对于糖尿病人病情不利，应该尽量避免进食此类食物。病情不利，应该尽量避

72、免进食此类食物。（3）限制单、双糖限制单、双糖76 在在体内要转化成单糖后才能吸收，所以食体内要转化成单糖后才能吸收，所以食后血糖升高较慢（后血糖升高较慢（1.51.5小时）；同时这些食物小时）；同时这些食物中大多含有一定的膳食纤维，对于减缓血糖升中大多含有一定的膳食纤维，对于减缓血糖升高有一定的作用。高有一定的作用。（4）关于多糖类食品关于多糖类食品77食物的血糖生成指数 （1 1）食物血糖生成指数（食物血糖生成指数（glycemic index, glycemic index, GIGI）是衡量食物）是衡量食物引起餐后血糖反应的一项有效指标，它是指含引起餐后血糖反应的一项有效指标，它是指含

73、5050克克 有价值的有价值的碳水化合物食物碳水化合物食物 与与 相当量的葡萄糖相当量的葡萄糖 或白面包在一定时间内或白面包在一定时间内（一般为（一般为2 2小时）体内血糖应答水平百分比值，公式如下：小时）体内血糖应答水平百分比值，公式如下： 含有含有5050克碳水化合物的食物的餐后血糖应答克碳水化合物的食物的餐后血糖应答 GIGI= = 100 50 50克葡萄糖克葡萄糖( (或白面包或白面包) )的餐后血糖应答的餐后血糖应答78 （2 2）一般而言一般而言: : GIGI70 70 高高GIGI食物食物 GIGI= =56-69 56-69 中中等等GIGI食物食物 GIGI55 55 低

74、低GIGI食物食物 高高GIGI食物进入胃肠道后消化快、吸收完全，食物进入胃肠道后消化快、吸收完全，葡萄糖迅速进入血液，血糖升高快、高；葡萄糖迅速进入血液，血糖升高快、高； 低低GIGI食物在胃肠停留时间长，释放缓慢，葡食物在胃肠停留时间长，释放缓慢，葡萄糖缓慢进入血液，血糖升高相对慢、低。萄糖缓慢进入血液，血糖升高相对慢、低。79 （3 3）食物食物 GI GI 受加工烹调方法和食物成受加工烹调方法和食物成分的影响，易于消化吸收的加工工艺会分的影响，易于消化吸收的加工工艺会使食物的使食物的 GIGI升高，膳食纤维、蛋白质、升高，膳食纤维、蛋白质、脂肪等食物均可降低脂肪等食物均可降低GIGI值

75、，尤其是可溶值，尤其是可溶性膳食纤维降低食物性膳食纤维降低食物GIGI值作用显著。值作用显著。80（4）相同含量的碳水化物食物，相同含量的碳水化物食物，GI越低，越低，血糖反应越低，越有利于血糖控制。血糖反应越低，越有利于血糖控制。（5）确定了全天的食物量后根据确定了全天的食物量后根据 GI 值去值去选择食物品种，简单易掌握，根据选择食物品种，简单易掌握，根据GI值所值所选食物的种类会更加广泛。选食物的种类会更加广泛。（6）据有关文献报道，据有关文献报道，GI 值值 A同类食物的选择：可选择硬质的粗加工的食物，同类食物的选择：可选择硬质的粗加工的食物，如全麦制品如全麦制品( (大麦、小麦大麦、

76、小麦 和黑麦和黑麦) )；或含；或含50%50%全麦全麦的面包；粗麦粉的全麦面包等。的面包；粗麦粉的全麦面包等。BB多选择豆类及其制品。多选择豆类及其制品。CC不要忘记精细加工的食物是高不要忘记精细加工的食物是高GIGI的食物。的食物。115 (12)(12)注意选择蔬菜和薯类注意选择蔬菜和薯类AA蔬菜类膳食纤维高，对降低血糖有好处。蔬菜类膳食纤维高，对降低血糖有好处。BB薯类富含多种寡糖，在一天膳食安排中，要特薯类富含多种寡糖，在一天膳食安排中，要特别注意谷类和薯类。别注意谷类和薯类。CC主食中的谷类及副食中的薯类应有大部分属于主食中的谷类及副食中的薯类应有大部分属于低和中低和中GIGI的食

77、物，血糖控制效果会较好并持久。的食物，血糖控制效果会较好并持久。116 （1313）尽可能多地了解一些营养知识尽可能多地了解一些营养知识 民以食为天，过于严格强调糖尿病人民以食为天，过于严格强调糖尿病人忌口，结果是生活质量下降，信心缺乏，忌口，结果是生活质量下降，信心缺乏，导致饮食控制失败。如果糖尿病人自己具导致饮食控制失败。如果糖尿病人自己具备一定的营养常识，则可以在更大范围地备一定的营养常识，则可以在更大范围地增加自己的食物选择，这不是一样可以享增加自己的食物选择，这不是一样可以享受平常人受平常人 “吃吃”的乐趣吗？的乐趣吗？ 117 特殊糖尿病人如合并有肾病、冠心病、高特殊糖尿病人如合并

78、有肾病、冠心病、高血脂、痛风症、骨质疏松症及妊娠、儿童糖尿血脂、痛风症、骨质疏松症及妊娠、儿童糖尿病人，需另行计算能量和营养素的需要量。病人，需另行计算能量和营养素的需要量。特别提示特别提示118 总之，一方面要了解总之，一方面要了解饥饿是糖尿病的饥饿是糖尿病的一种症状一种症状，经过治疗，病情改善，饥饿感，经过治疗，病情改善，饥饿感就会随之而减轻或消失；另一方面，要了就会随之而减轻或消失；另一方面，要了解解饮食控制有个适应过程饮食控制有个适应过程，只要建立了治，只要建立了治疗的信心和决心，慢慢就会适应的；再者，疗的信心和决心，慢慢就会适应的；再者，糖尿病可能与平时习惯有关，通过饮食控糖尿病可能

79、与平时习惯有关，通过饮食控制来治疗糖尿病，可以达到制来治疗糖尿病，可以达到纠正不良饮食纠正不良饮食习惯的目的习惯的目的。119（1 1）饮食控制就是主食越少越好饮食控制就是主食越少越好 张张先先生生出出现现尿尿酮酮体体原原因因分分析析：脂脂肪肪在在体体内内正正常常代代谢谢要要有有足足够够的的碳碳水水化化合合物物协协助助。若若碳碳水水化化合合物物供供给给不不足足，脂脂肪肪分分解解过过盛盛、氧氧化化不不全全，生生成成酮酮体体，使使体体内内酮酮体体积积累累，以以致致随随尿尿液液排排出出。患患者者之之所所以以出出现现酮酮体体，与与进进食食碳碳水水化化合合物物食食物物太少有关。这就是所谓的饥饿性酮尿。太

80、少有关。这就是所谓的饥饿性酮尿。饮食控制的常见误区饮食控制的常见误区120 同时，这也体现出碳水化合物的同时，这也体现出碳水化合物的抗抗脂肪生酮作用脂肪生酮作用。此外，碳水化合物还具。此外，碳水化合物还具有有蛋白质的节约作用蛋白质的节约作用。因为充足的碳水。因为充足的碳水化合物可以减少蛋白质的氧化分解，所化合物可以减少蛋白质的氧化分解，所以适当的碳水化合物是必需的。以适当的碳水化合物是必需的。121 食食物物降降糖糖能能力力是是有有限限的的，因因为为食食物物绝绝大大部部分分含含有有糖糖类类或或热热量量，因因此此降降糖糖食食物物也也只只能能在在规规定定范范围围内内增增加加选选用用频频次次，而而不

81、不能能替代其它的主食或副食。替代其它的主食或副食。 （2 2）南瓜、黄豆等南瓜、黄豆等可以降糖，多多宜善可以降糖，多多宜善122 由由于于水水果果含含有有大大量量的的维维生生素素、果果胶胶和和膳膳食食纤纤维维等等降降糖糖、抗抗氧氧化化物物质质，因因此此对对于于糖糖尿尿病病、心心血血管管病病、癌癌症症病病人人有有一一定定的的防防治治作作用用，因因此此，糖糖尿尿病病人人可可以以进进食食水水果果。食食物物的的血血糖糖指指数数反反映映食食物物食食后后血血糖糖升升高高的的幅幅度度。水水果果的的血血糖糖指指数数差差别别大大，因因此此糖糖尿尿病病人人应应选选择择性性吃吃水果。水果。（3 3）水果含果糖，所以

82、不能吃水果含果糖，所以不能吃123（4 4）每餐蔬菜是越多越好每餐蔬菜是越多越好 应应该该改改正正为为：在在烹烹调调油油类类限限定定的的条条件件下下，含含糖糖3%3%以以下下的的新新鲜鲜蔬蔬菜菜可可以以适适当当增加摄入。增加摄入。 （5 5）代糖食品可随意选用代糖食品可随意选用 代糖食品的载体是巧克力等，也可释代糖食品的载体是巧克力等，也可释放能量，故应限量。孕妇和乳母忌用。放能量，故应限量。孕妇和乳母忌用。124食物GIGI值（混合食物）食品名称 GI 食品名称 GI 米饭+鱼37.0米饭+芹菜+猪肉57.1米饭+蒜苗57.9米饭+猪肉73.3 硬质小麦粉肉馄炖 39包子（芹菜猪肉）39.1

83、馒头+芹菜炒鸡蛋48.6馒头+酱牛肉49.4馒头+黄油68.0饼+鸡蛋炒木耳52.2牛肉面88.6125食物GIGI值（谷类食物谷类食物 ）食品名称GI食品名称GI大麦粒（煮）25整粒黑麦（煮）34整粒小麦（煮）41荞麦面馒头66.7荞麦方便面53.2荞麦面条59.3荞麦（煮）54甜玉米（煮）55二合面窝头64.9糯米饭87.0粗的硬质小麦扁面条46糙米（煮）87线面条（通心粉）35大米饭80.2意大利式全麦细面条(煮）37小米（煮）71白的意大利式细面条(煮）41黑米42.3126食物GIGI值（谷类食物谷类食物 ）食品名称GI食品名称GI黑麦粒面包50黑麦粉面包65全麦维（家乐氏）42高纤

84、维玉米片74燕麦55玉米片84玉米面粥50.9大米粥69.4黑五类57.9小米粥61.5桂格燕麦片83.0白小麦面馒头88.1油条74.9127食物GIGI值（豆类及制品豆类及制品 ）食品名称GI食品名称GI大豆18.0扁豆38.0红小扁豆26绿小扁豆30炖鲜豆腐31.9豆腐干23.7 四季豆27绿豆27.2青刀豆39.0黑眼豆42.0鹰嘴豆33.0粉丝汤（豌豆）31.6128食物GIGI值（牛奶及奶制品牛奶及奶制品 ）食品名称GI食品名称GI牛奶27.6低脂奶粉11.9酸奶48.0冰激凌61一般的酸乳酪36老年奶粉40.8脱脂牛奶32低脂酸乳酪14低脂酸乳酪（加水果和糖）33降糖奶粉26.0

85、129食物GIGI值（饼干及其他食物）食品名称GI食品名称GI达能牛奶香脆39.1达能闲脆饼干47.1燕麦粗粉饼干55梳打饼干72果糖23乳糖46蜂蜜73南瓜75130 超重和肥胖症的预防与控制超重和肥胖症的预防与控制肥胖症就是机体脂肪组织的量过多和肥胖症就是机体脂肪组织的量过多和/ /或脂肪组织与或脂肪组织与其他软组织的比例过高。其他软组织的比例过高。定义：定义：生活水平的不断提高使得肥胖症的发病率迅速上升，生活水平的不断提高使得肥胖症的发病率迅速上升，突出表现在：突出表现在：趋势：趋势：与与8080，S S相比，相比，9090，S S我国我国1515个个35355959岁人群患病率大幅岁人

86、群患病率大幅增加，增加，9090，S S末增长更快。其中末增长更快。其中4 4个人群个人群 BMI25BMI25的男性的男性超过超过50%50%，3 3个人群个人群BMI25BMI25的女性超过的女性超过50%50%。（1）总体规律：北方高于南方；大城市高于中小城市；中总体规律：北方高于南方；大城市高于中小城市；中小城市高于农村；经济发达地区高于欠发达地区。小城市高于农村；经济发达地区高于欠发达地区。（2）肥胖营养治疗肥胖营养治疗132超重及肥胖症的发生与发展超重及肥胖症的发生与发展1212岁以前的体重计算方法：岁以前的体重计算方法：出生体重：平均出生体重：平均3Kg3Kg出生后前半年平均每月

87、增长：出生后前半年平均每月增长：600g600g出生后后半年平均每月增长：出生后后半年平均每月增长：500g500g1 1周岁时体重增至出生时周岁时体重增至出生时3 3倍倍2 21212岁体重（岁体重（W W）计算公式：）计算公式：W=W=年龄年龄2+82+8（平均每年增加（平均每年增加2 2KgKg）133超重及肥胖症的发生与发展超重及肥胖症的发生与发展12121212岁以前的体重计算方法：岁以前的体重计算方法：岁以前的体重计算方法：岁以前的体重计算方法：3 3 3 312121212个月：个月：个月：个月：W=W=W=W=（月龄（月龄（月龄（月龄+9+9+9+9）2 2 2 21 1 1

88、16 6 6 6岁：岁：岁：岁：W=W=W=W=年龄年龄年龄年龄2+82+82+82+87 7 7 712121212岁：岁：岁：岁：W=W=W=W=（年龄（年龄（年龄（年龄7 7 7 75 5 5 5）2 2 2 2134超重及肥胖症的发生与发展超重及肥胖症的发生与发展计算公式及相关指标：计算公式及相关指标：计算公式及相关指标：计算公式及相关指标： 体质指数：体质指数：体质指数：体质指数：BMI(BMI(BMI(BMI(body mass indexbody mass indexbody mass indexbody mass index，BMI)BMI)BMI)BMI) = = = =实际

89、体重实际体重实际体重实际体重(Kg)/(Kg)/(Kg)/(Kg)/身高身高身高身高(m)(m)(m)(m)2 2 2 2 正常范围正常范围正常范围正常范围： 18.518.518.518.523.923.923.923.9 超重：超重：超重：超重： 24242424 肥胖：肥胖：肥胖：肥胖： 28282828 腹部脂肪蓄积：腹部脂肪蓄积：腹部脂肪蓄积：腹部脂肪蓄积：男（腰围）男（腰围）男（腰围）男（腰围）85(cm)85(cm)85(cm)85(cm)女（腰围）女（腰围）女（腰围）女（腰围）80808080(cm)(cm)(cm)(cm)135超重及肥胖症的发生与发展超重及肥胖症的发生与发展

90、BMIBMI的局限性：的局限性：肌肉发达的运动员及有水肿病人，肌肉发达的运动员及有水肿病人，BMIBMI可能过高估计肥胖程度；可能过高估计肥胖程度；老年人：肌肉组织老年人：肌肉组织/ /脂肪组织脂肪组织，BMIBMI可能过低估计其肥胖程度；可能过低估计其肥胖程度；相等相等BMIBMI值的女性的体脂百分含量一般大于男性，如有适当仪值的女性的体脂百分含量一般大于男性，如有适当仪器条件，同时测定体脂百分含量会有助于判断肥胖程度。器条件，同时测定体脂百分含量会有助于判断肥胖程度。同时使用腰围和体质指数（同时使用腰围和体质指数（BMIBMI）可以更好的估计与多种相关）可以更好的估计与多种相关慢性疾病的关

91、系。慢性疾病的关系。在体质指数（在体质指数（BMIBMI）并不太高者，腹部脂肪出现堆积，似乎是）并不太高者，腹部脂肪出现堆积，似乎是独立的危险预测因素；独立的危险预测因素；超重及肥胖症的发生与发展超重及肥胖症的发生与发展皮下型肥胖皮下型肥胖内脏型肥胖内脏型肥胖内脏脂肪皮下脂肪内脏脂肪堆积的危害更大137肥胖的分类：肥胖的分类：肥胖的分类：肥胖的分类：脂肪组织肥大型：脂肪细胞体积增大脂肪组织肥大型：脂肪细胞体积增大脂肪组织肥大型：脂肪细胞体积增大脂肪组织肥大型：脂肪细胞体积增大 -与成人发生的肥胖有关与成人发生的肥胖有关与成人发生的肥胖有关与成人发生的肥胖有关脂肪组织增生与肥大型：脂肪细胞增生与

92、肥大脂肪组织增生与肥大型：脂肪细胞增生与肥大脂肪组织增生与肥大型：脂肪细胞增生与肥大脂肪组织增生与肥大型：脂肪细胞增生与肥大 -多属于青少年与儿童肥胖多属于青少年与儿童肥胖多属于青少年与儿童肥胖多属于青少年与儿童肥胖二者没有绝对界限，可相互衍变。二者没有绝对界限，可相互衍变。二者没有绝对界限，可相互衍变。二者没有绝对界限，可相互衍变。超重及肥胖症的发生与发展超重及肥胖症的发生与发展138人一生中容易发胖的几个时期人一生中容易发胖的几个时期出生出生2 2岁：岁：超过代谢需要的蛋白质摄入会刺激机体产生胰岛素和超过代谢需要的蛋白质摄入会刺激机体产生胰岛素和胰岛素样生长因子胰岛素样生长因子1 1（IG

93、F-1IGF-1），这两者能显著促进儿），这两者能显著促进儿童早期（童早期（0-20-2岁）生长及脂肪生成和脂肪细胞的分化。岁）生长及脂肪生成和脂肪细胞的分化。KoletzkoKoletzko等对德国十万名学龄期儿童的研究显示：等对德国十万名学龄期儿童的研究显示：肥胖发生率肥胖发生率从未接受母乳者从未接受母乳者曾经母乳喂养者曾经母乳喂养者4.5%2.8%超重及肥胖症的发生与发展超重及肥胖症的发生与发展139发育需要而贪吃，容易肥胖。但也有十分贪吃的发育需要而贪吃，容易肥胖。但也有十分贪吃的少年并没有出现体重的急增，可能与遗传有关；少年并没有出现体重的急增，可能与遗传有关；母乳喂养持续时间与肥胖

94、的发生率呈明显负相关母乳喂养持续时间与肥胖的发生率呈明显负相关在校正了生物学和社会人口学方面的混杂因素的影在校正了生物学和社会人口学方面的混杂因素的影响后，母乳喂养儿童在学龄期肥胖发生率较配方奶响后，母乳喂养儿童在学龄期肥胖发生率较配方奶喂养儿童低喂养儿童低20%20%10101212岁：岁：人一生中容易发胖的几个时期人一生中容易发胖的几个时期140人一生中容易发胖的几个时期人一生中容易发胖的几个时期少年发育成成人，尤其是女性因需增加脂肪形成成少年发育成成人，尤其是女性因需增加脂肪形成成少年发育成成人，尤其是女性因需增加脂肪形成成少年发育成成人，尤其是女性因需增加脂肪形成成熟女子的形体，因而需

95、要热量与脂肪；熟女子的形体，因而需要热量与脂肪；熟女子的形体，因而需要热量与脂肪；熟女子的形体，因而需要热量与脂肪；这一阶段女性处于绝经期前后，男女性都面临更年这一阶段女性处于绝经期前后，男女性都面临更年这一阶段女性处于绝经期前后，男女性都面临更年这一阶段女性处于绝经期前后，男女性都面临更年期问题，由于机体组织发生退行性改变，肌肉逐渐期问题，由于机体组织发生退行性改变，肌肉逐渐期问题，由于机体组织发生退行性改变，肌肉逐渐期问题，由于机体组织发生退行性改变，肌肉逐渐减少，脂肪组织与纤维结缔组织增加，容易肥胖。减少，脂肪组织与纤维结缔组织增加，容易肥胖。减少，脂肪组织与纤维结缔组织增加，容易肥胖。

96、减少，脂肪组织与纤维结缔组织增加，容易肥胖。第三、四时期发生的肥胖是高血压、糖尿病、冠心第三、四时期发生的肥胖是高血压、糖尿病、冠心第三、四时期发生的肥胖是高血压、糖尿病、冠心第三、四时期发生的肥胖是高血压、糖尿病、冠心病的潜在威胁，需特别注意。病的潜在威胁，需特别注意。病的潜在威胁，需特别注意。病的潜在威胁，需特别注意。1515151518181818岁：岁：岁：岁：4040404050505050岁：岁：岁：岁：141超重及肥胖症的发生与发展超重及肥胖症的发生与发展发生肥胖的可能原因发生肥胖的可能原因遗传因素：遗传因素：有家族史。如父母肥胖本人自幼也肥胖；同有家族史。如父母肥胖本人自幼也肥

97、胖；同卵孪生儿体重相似；不同种族男女皮下脂肪好发沉着部卵孪生儿体重相似；不同种族男女皮下脂肪好发沉着部位有所不同，能量摄入较少者体重却处于较高水平等。位有所不同，能量摄入较少者体重却处于较高水平等。神经系统：神经系统：下丘脑有两种调节摄食活动的神经核下丘脑有两种调节摄食活动的神经核-腹内腹内侧核和腹外侧核。前者为饱觉中枢，兴奋时人体产生饱侧核和腹外侧核。前者为饱觉中枢，兴奋时人体产生饱感而拒食感而拒食食欲抑制食欲抑制体重减轻；后者为饥饿中枢，兴体重减轻；后者为饥饿中枢，兴奋时食欲亢进奋时食欲亢进摄食增加，消耗减少，体重摄食增加，消耗减少，体重142发生肥胖的可能原因发生肥胖的可能原因内分泌失调

98、：内分泌失调：* * 胰岛素的功能胰岛素的功能：促进肝细胞糖原合成，抑制糖原异生，：促进肝细胞糖原合成，抑制糖原异生，促进脂肪细胞摄入葡萄糖合成脂肪，抑制脂肪分解。后促进脂肪细胞摄入葡萄糖合成脂肪，抑制脂肪分解。后两者在肥胖发病机制中尤为重要两者在肥胖发病机制中尤为重要。脂肪学说脂肪学说：钙与肥胖：钙与肥胖：饮食生活习惯：饮食生活习惯：143超重和肥胖的危害超重和肥胖的危害 以下患病率超过正常体重者以下患病率超过正常体重者3 3倍：倍：型糖尿病、胆囊疾病、血脂异常、胰岛型糖尿病、胆囊疾病、血脂异常、胰岛素抵抗、气喘、睡眠中阻塞性呼吸暂停素抵抗、气喘、睡眠中阻塞性呼吸暂停以下患病率是正常体重者的

99、以下患病率是正常体重者的2 23 3倍：倍：冠心病、高血压、骨关节病、高尿酸血症、冠心病、高血压、骨关节病、高尿酸血症、痛风、脂肪肝痛风、脂肪肝以下患病率是正常体重者的以下患病率是正常体重者的1 12 2倍：倍：女性绝经后乳腺、癌子宫内膜癌、男性前女性绝经后乳腺、癌子宫内膜癌、男性前列腺列腺 癌、结肠直肠癌、多囊卵巢综合征、癌、结肠直肠癌、多囊卵巢综合征、生育功能受损生育功能受损 内科内科外科及妇产科外科及妇产科肿瘤肿瘤2型糖尿病型糖尿病脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱高尿酸血症高尿酸血症高血压高血压冠心病冠心病脑血管意外脑血管意外胆石症胆石症脂肪肝脂肪肝睡眠呼吸暂停综合症睡眠呼吸暂停综合症意外死亡意

100、外死亡变性性关节炎变性性关节炎腰椎间盘脱出腰椎间盘脱出疝、静脉瘤疝、静脉瘤麻醉、手术并发症麻醉、手术并发症胰腺炎胰腺炎不孕症不孕症妊娠高血压综合症妊娠高血压综合症分娩及产褥期异常分娩及产褥期异常多囊卵巢综合症多囊卵巢综合症生殖激素异常生殖激素异常结肠癌结肠癌（男）（男）直肠癌直肠癌（男）（男）前列腺癌前列腺癌（男）（男）子宫内膜癌子宫内膜癌（女）（女）宫颈癌宫颈癌（女）（女）卵巢癌卵巢癌（女）（女）乳腺癌乳腺癌（女）（女） 肥胖的主要并发症145超重及肥胖症的预防与控制超重及肥胖症的预防与控制超重和肥胖的防治（原则）超重和肥胖的防治（原则）腰围不超标，腰围不超标，24BMI2824BMI28：

101、应合理膳食，参加体力活动，：应合理膳食，参加体力活动，维持体重不增加。维持体重不增加。BMI28BMI28者，应降低体重者，应降低体重5 510%10%。腰围超标，腰围超标，BMI24BMI24：应改变生活方式，降低脂肪和热量，：应改变生活方式，降低脂肪和热量，加强运动，降低体重加强运动，降低体重5 510%10%。采用增加体力活动与限制饮食相结合的减重措施，总采用增加体力活动与限制饮食相结合的减重措施，总体效益优于单独限制饮食。体效益优于单独限制饮食。*策策 略略（1 1）干预策略）干预策略( (两个阶段两个阶段) )减轻体重：减轻体重：主动采取能量负平衡，使体重较快减轻主动采取能量负平衡，

102、使体重较快减轻持续时间：持续时间：4 4周或视需要而定周或视需要而定方法：饮食、运动、行为、药物、手术以及其他方法：饮食、运动、行为、药物、手术以及其他 特殊减肥疗法特殊减肥疗法维持阶段：维持阶段：保持失去的体重不再增加保持失去的体重不再增加三大基本措施：三大基本措施：饮食控制饮食控制+运动疗法运动疗法+行为调整行为调整热量的摄入符合自身体重与运动得需求（2 2）干预前医学检查）干预前医学检查体格检查体格检查 心肺功能检查心肺功能检查 生化检查生化检查（3 3）合理的目标）合理的目标半年内体重减轻半年内体重减轻5 51515，避免快速减肥，避免快速减肥持续持续1 1年以上的年以上的5 5101

103、0的减肥效果的减肥效果改善肥胖合并疾病的病情改善肥胖合并疾病的病情减肥并不完全等于减重减肥并不完全等于减重减肥关键：减肥关键：使脂肪细胞变小，使体脂肪占重量百分比降低使脂肪细胞变小，使体脂肪占重量百分比降低肥胖治疗手段肥胖治疗手段1、饮食、饮食2、运动、运动3、药物、药物4、手术、手术基础治疗基础治疗 洛杉矶加州大学洛杉矶加州大学治疗性治疗性生活方式改变生活方式改变（TLC）研究）研究研究对象：研究对象：46467676肥胖男性肥胖男性时间：时间：3 3周周方法：方法：高纤维、低脂肪饮高纤维、低脂肪饮食，不限制热量食，不限制热量 每天每天404060分钟有氧分钟有氧运动运动结果显示：结果显示：

104、BMI改善改善空腹血糖及胰岛素空腹血糖及胰岛素抵抗改善抵抗改善相关的氧化应激、相关的氧化应激、炎症、趋化性和细胞炎症、趋化性和细胞黏附等各指标好转黏附等各指标好转目标是消除危目标是消除危险因素险因素(1)(1)肥胖治疗的基本原理肥胖治疗的基本原理: : 增加运动的热能消耗量增加运动的热能消耗量 适量限制热能的摄入量适量限制热能的摄入量 限制与体重增加的相关行为限制与体重增加的相关行为 (2)目前流行的减肥饮食方案目前流行的减肥饮食方案 低能量平衡膳食低能量平衡膳食 低脂膳食低脂膳食 低碳水化合物膳食低碳水化合物膳食中中 国国 营营 养学会养学会中华糖尿病学会中华糖尿病学会美美 国国 糖尿病学会

105、糖尿病学会美美 国心脏病协会国心脏病协会世界癌症基金会世界癌症基金会美国饮食协会和美国饮食协会和FDAAtkinsProtein PowerSugar Busters超重和肥胖的防治超重和肥胖的防治(细则细则)-饮食控制饮食控制低能量平衡膳食低能量平衡膳食特点：减少摄食量，控制每日能量摄入，而不改特点：减少摄食量，控制每日能量摄入，而不改变食物中蛋白质、脂肪和碳水化合物的比例的一变食物中蛋白质、脂肪和碳水化合物的比例的一种膳食方案种膳食方案问题：减少多少热量适宜？按每月减0.51kg目标计划 低热量饮食方法一：每天减少125250kcal过食者每天减少5001000kcal低热量饮食方法二：标

106、准体重24300（或500）食物节食疗法：节食疗法： 120012001800kcal1800kcal低能量疗法：低能量疗法： 6006001000kcal1000kcal极低能量疗法：极低能量疗法：600kcal600kcal注意：不应少于注意：不应少于基础代谢需要基础代谢需要限制脂肪限制脂肪, ,尤其是动物性脂肪尤其是动物性脂肪 控制在总热量控制在总热量252530%30%以内，饱和脂肪以内，饱和脂肪1010，胆固醇，胆固醇300mg/d300mg/d限制精制碳水化合物限制精制碳水化合物, ,注意膳食纤维补充注意膳食纤维补充 占总热量占总热量4555%4555%适当提高蛋白质供热比可占总热

107、量的适当提高蛋白质供热比可占总热量的2030%2030%充足平衡的矿物质和维生素供应充足平衡的矿物质和维生素供应重点：钙重点：钙重点：维生素重点：维生素C C限制食盐和嘌呤含量高的食物限制食盐和嘌呤含量高的食物能量控制时高钙摄入能显能量控制时高钙摄入能显著降低体脂著降低体脂(800mg/d)增加运动时所消耗的脂肪增加运动时所消耗的脂肪低脂膳食低脂膳食作用作用改善胆固醇和增强心脏功能改善胆固醇和增强心脏功能预防癌症预防癌症有益于健康和体重控制有益于健康和体重控制过分强调，而又忽略总能量控制时，可能导致：过分强调，而又忽略总能量控制时，可能导致：碳水化合物过量摄入，造成能量摄入过剩。碳水化合物过量

108、摄入，造成能量摄入过剩。低脂高碳水化合物膳食有可能导致甘油三酯含量低脂高碳水化合物膳食有可能导致甘油三酯含量增加，患心脏病和糖尿病得危险升高增加，患心脏病和糖尿病得危险升高低碳水化合物膳食低碳水化合物膳食宣扬低碳水化合物的书籍宣扬低碳水化合物的书籍The Dupont DietThe Dupont DietCalories DonCalories Dont Countt CountThe DoctorThe Doctors Quick Weight Loss Diets Quick Weight Loss DietSugar BustersSugar Busters！Cut Sugar to

109、Trim FatCut Sugar to Trim FatDr. AtkinsDr. Atkinss New Diet Revolution s New Diet Revolution Charles HuntCharles Hunts Diet Evolution: s Diet Evolution: “Eat Eat Fat and Get FitFat and Get Fit” 1950年大受追捧大受追捧AHA推推荐膳食荐膳食AtkinsZoneProteinPowerSugarBustersStillman理论理论基础基础能量摄能量摄入超过入超过消耗消耗限制限制CHO引引起酮症，从而起

110、酮症，从而降低饥饿感降低饥饿感正确得食物正确得食物组合，使代组合，使代谢处于最好谢处于最好得功能状，得功能状，降低饥饿感降低饥饿感食用食用CHO使机体释放使机体释放大量得胰岛大量得胰岛素素增胰岛素增胰岛素释放，加释放，加快脂肪蓄快脂肪蓄积加积加高蛋后白质高蛋后白质食物燃烧体食物燃烧体脂，食用脂，食用CHO后储存后储存脂肪脂肪膳膳食食成成分分平平均均3天天碳水碳水化合化合物物最少最少100g/d5565%28g/d(5%，2周周)33g/d继续继续128g/d维持维持135g/d（36）56g/d(16%)114g/d（52）7g/d(3%)蛋白蛋白质质55100g/d1520%125g/d(3

111、6%，2周周)161g/d（36）继续）继续110g/d（25）维持）维持127 g/d（34）91g/d（26）71g/d（27）162g/d（64）脂肪303077饱饱和和53总脂肪总脂肪2周，周，26饱饱和和29总脂肪总脂肪4饱和脂肪饱和脂肪54总脂肪总脂肪18饱和饱和21总总4饱和饱和33总脂肪总脂肪13饱和饱和能能量量限制限制 不限制能量不限制能量不同低碳水化合物膳食模式问题：问题：为纠正肥胖，低糖还是低脂为纠正肥胖，低糖还是低脂? ?低碳水化合物理论依据低碳水化合物理论依据:能量的燃烧首先是碳水化合物能量的燃烧首先是碳水化合物,当机体缺乏当机体缺乏碳水化合物时碳水化合物时,首先减掉

112、脂肪首先减掉脂肪高蛋白质膳食明显降低食欲，使能量摄入高蛋白质膳食明显降低食欲，使能量摄入下降下降短期内体重快速减轻短期内体重快速减轻研究对象研究对象B MIB MI约约4343的肥胖者的肥胖者132132例例 低糖组低糖组 低脂组低脂组热量热量 1630kcal 1576kcal1630kcal 1576kcal蛋白质蛋白质 22% 16%22% 16%糖糖 37 % 5137 % 51脂肪脂肪 41% 3341% 331 1个月后体重减少个月后体重减少 5. 8kg 1.9kg5. 8kg 1.9kg此外，此外，低糖组低糖组甘油三酯减少，胰岛素敏感性增加，舒张压下降甘油三酯减少，胰岛素敏感性

113、增加，舒张压下降糖尿病糖尿病3939， 43%43%为患有代谢综合征为患有代谢综合征的非糖尿病患者的非糖尿病患者03年具有良好的依从性具有良好的依从性及安全性及安全性研究对象研究对象BMIBMI约约 3434的男女患者的男女患者120120例例方法：极低糖组：糖方法：极低糖组：糖8 8，脂，脂68 %68 % 低脂组：低脂组： 糖糖5252，脂，脂2929 时间六个月时间六个月结果：结果：体重减轻：低糖组体重减轻：低糖组12 kg12 kg、低脂组、低脂组6. 5kg6. 5kg危险因素的改善：低糖组甘油三酯减少危险因素的改善：低糖组甘油三酯减少 HDLHDL增加增加单纯性肥胖04年如何看待这

114、些研究结果如何看待这些研究结果注意研究人群的特征注意研究人群的特征注意低糖组的碳水化合物限制的程度差别注意低糖组的碳水化合物限制的程度差别注意极低糖组的疗程限制注意极低糖组的疗程限制注意极低糖组可能出现的副作用注意极低糖组可能出现的副作用缺乏长期、大规模、多中心的研究进一步验证低缺乏长期、大规模、多中心的研究进一步验证低糖饮食对减重及其他相关因素的利弊糖饮食对减重及其他相关因素的利弊低糖组用单不饱和脂肪酸取代饱和脂肪酸的益处低糖组用单不饱和脂肪酸取代饱和脂肪酸的益处以下情况应在严密医学监控下进行：以下情况应在严密医学监控下进行：低能量、极低能量疗法、低能量、极低能量疗法、极低碳水化合物疗法极低

115、碳水化合物疗法 合并合并相关疾病状态下的减肥如糖尿病、脂肪肝、相关疾病状态下的减肥如糖尿病、脂肪肝、 痛风等痛风等低碳水化合物膳食对机体的低碳水化合物膳食对机体的副作用副作用酮症的不良作用：酮症的不良作用：呼吸难闻、恶心、头晕、无精打采、便秘、呼吸难闻、恶心、头晕、无精打采、便秘、食欲下降食欲下降富含饱和脂肪，长期对心血管系统有害富含饱和脂肪，长期对心血管系统有害过高的蛋白质摄入，对有肝肾疾患的人有不良影响，长过高的蛋白质摄入，对有肝肾疾患的人有不良影响，长期可能造成肾结石和骨量下降期可能造成肾结石和骨量下降植物性食物含量低，易引起膳食纤维、维生素植物性食物含量低，易引起膳食纤维、维生素B1、

116、B6、A、E、叶酸、钙、镁、铁、钾和植物化学物质含量少，、叶酸、钙、镁、铁、钾和植物化学物质含量少，从而增加某些癌症危险性从而增加某些癌症危险性可能导致注意力分散、记忆力下降可能导致注意力分散、记忆力下降长期追踪发现，成功维持体重的人数不到长期追踪发现，成功维持体重的人数不到1%（3）评估减肥计划）评估减肥计划计划是否计划是否: :1.1.热量是否适宜（通常不少于热量是否适宜（通常不少于1200kcal1200kcal）。否：）。否：1010分分2.2.蛋白质是否充足。不少于推荐量，不多余蛋白质是否充足。不少于推荐量，不多余2 2倍推荐量。否：倍推荐量。否：1010分分3.3.平衡的脂肪，但不

117、违背当前推荐量（平衡的脂肪，但不违背当前推荐量（3030）。否）。否1010分分4.4.糖类是否充足以节约蛋白质和防止酮症（不少于糖类是否充足以节约蛋白质和防止酮症（不少于100g/d100g/d），糖类），糖类 是否为复合碳水化合物（单糖是否为复合碳水化合物（单糖1010）任何一个不满足）任何一个不满足1010分分5.5.各类食物种类是否齐全，数量是否均衡。各类食物种类是否齐全，数量是否均衡。5 5类食物如下：奶及制品；肉类食物如下：奶及制品；肉/ /鱼鱼/ /禽禽/ /蛋蛋/ /豆类；水果；蔬菜；谷类及制品。少一类食物而无适宜替代品，豆类；水果；蔬菜；谷类及制品。少一类食物而无适宜替代品，

118、1010分分6.6.食物是否多样化，如果你认为食谱单调乏味食物是否多样化，如果你认为食谱单调乏味1010分分7.7.食谱中食物是否为常见食品且价格适中，如果你认为食谱很奇特且包含了一些食谱中食物是否为常见食品且价格适中，如果你认为食谱很奇特且包含了一些少见、昂贵的食物且必不可少，少见、昂贵的食物且必不可少，1010分分8.8.快速减肥快速减肥, ,如果每周减重超出体重如果每周减重超出体重1%1%，1010分分9.9.是否有计划进行体育锻炼和行为调整，否是否有计划进行体育锻炼和行为调整，否1010分分10.10.将商人误认为是将商人误认为是“顾问顾问”，或者认为需要签订长期昂贵而长期计划，或一开

119、，或者认为需要签订长期昂贵而长期计划，或一开始就认为他们赚了一大把前时，始就认为他们赚了一大把前时，1010分分11.11.没有告知减肥计划的注意事项及可能存在的风险的，没有告知减肥计划的注意事项及可能存在的风险的，1010分分12.12.虚假广告或未经证实的减肥计划，如利尿药、桑拿带、身体包裹以及违禁药虚假广告或未经证实的减肥计划，如利尿药、桑拿带、身体包裹以及违禁药品等，品等，1010分分160分起评，根据评估条例减分，低于分起评，根据评估条例减分，低于140分的计划仍旧可行，但需要仔细检查分的计划仍旧可行，但需要仔细检查饮食治疗的基本要素饮食治疗的基本要素总热量控制目标总热量控制目标三大

120、产热三大产热营养素所占的比例营养素所占的比例 食物的种类、数量及选择食物的种类、数量及选择最关键：减少总能量的摄入最关键：减少总能量的摄入能量能量消耗消耗能量能量摄入摄入40BMI40的极度肥胖病患者。的极度肥胖病患者。因肥胖症引起心肺功能不全，使用其它减因肥胖症引起心肺功能不全，使用其它减肥治疗方法长期无效。肥治疗方法长期无效。包括胃肠道手术和局部去脂术。包括胃肠道手术和局部去脂术。 仍属辅助治疗，不能根治，存在风险。仍属辅助治疗，不能根治，存在风险。 超重和肥胖的防治超重和肥胖的防治(细则细则)-手术治疗手术治疗外科手术辅助治疗仅适用于外科手术辅助治疗仅适用于外科手术辅助治疗仅适用于外科手

121、术辅助治疗仅适用于 ：BMI其它危险因素其它危险因素合理膳食合理膳食体力活动体力活动药物药物极低能量膳食极低能量膳食手术手术2325男性腰围男性腰围 90cm女性腰围女性腰围 80cm代谢综合征代谢综合征+2530无其它危险因素无其它危险因素男性腰围男性腰围 90cm 女性腰围女性腰围 80cm代谢综合征代谢综合征+可考虑可考虑可考虑可考虑可考虑可考虑+30无其它危险因素无其它危险因素男性腰围男性腰围 90cm女性腰围女性腰围 80cm 代谢综合征代谢综合征+可考虑可考虑+可考虑可考虑重度重度+可考虑可考虑重度重度+可考虑可考虑不同水平不同水平BMI和其它危险因素的治疗选择和其它危险因素的治疗

122、选择以上以上BMI和腰围均按世界卫生组织标准和腰围均按世界卫生组织标准肾病营养肾病营养第一节第一节 概述概述肾脏的基本机构肾脏的基本机构肾脏的功能肾脏的功能一、肾脏的基本结构一、肾脏的基本结构肾单位、近血管球复合体、肾间质、肾血肾单位、近血管球复合体、肾间质、肾血管、神经管、神经大体结大体结构构大体结构肾脏组织学的基本组成单位是肾单位，每个肾有100万120万个肾单位。肾脏的储备能力很大，只要保留1/4的肾单位就可维持体内环境的稳定。肾单位由肾小球和肾小管组成。肾脏的基本结构肾小球由特殊的毛细血管网组成，被肾小囊包围。毛细血管壁由多孔的内皮细胞层、基膜层和上皮细胞层组成，尿液在这里形成。正常情

123、况下，肾小球滤液中无细胞和血浆蛋白，肾脏疾病时，滤过膜通透性变大，蛋白质可漏入尿液，形成蛋白尿。肾小管有近端和远端之分。近端肾小管重吸收滤液中的各种成分，远端肾小管调节性重吸收Na+，分泌H+和K+。肾单位肾小体A肾小球（毛细血管球）B肾小囊（内层、囊腔、外层）肾小管1近球小管2髓袢细段3远球小管a近曲小管c髓袢降枝细段b髓袢降枝粗段d髓袢升枝细段e髓袢升枝粗段f远曲小管髓袢A+B1+2+3(b+c+d+e)肾单位肾单位通过尿液的生成和排泄排出代谢废物和被摄入体内的有害物质调节水和电解质平衡维持渗透压调节酸碱平衡。二、肾脏的功能排泄代谢废物排泄代谢废物蛋白质分解的氨基酸和氮质蛋白质分解的氨基酸

124、和氮质多肽类激素的降解产物多肽类激素的降解产物药物代谢产物药物代谢产物有机酸（草酸、尿酸、苯甲酸）有机酸（草酸、尿酸、苯甲酸）有机碱（肌酐）有机碱（肌酐）流经肾脏血液流经肾脏血液1800L，尿液，尿液2L,99%的水分被肾小管重的水分被肾小管重吸收、尿比重维持在吸收、尿比重维持在1.0031.030钠，氯，氢离子，钾，镁、钠，氯，氢离子，钾，镁、HCO3-，钙及磷，钙及磷调节体液、电解质、酸碱平衡和稳定渗透压：调节体液、电解质、酸碱平衡和稳定渗透压：合成与释放肾素合成与释放肾素分泌促红细胞生成素、前列腺素、血管舒缓素分泌促红细胞生成素、前列腺素、血管舒缓素活化维生素活化维生素D3（1，25-(

125、OH)2-D3）降解：甲状旁腺素，降钙素和胰岛素降解：甲状旁腺素，降钙素和胰岛素内分泌功能内分泌功能第二节、肾脏病人的营养问题尿量骤减或逐渐减少，尿量持续尿量骤减或逐渐减少，尿量持续400ml/d400ml/d者称为少尿，者称为少尿，50ml/d50ml/d者称为无尿。（正常：者称为无尿。（正常：200020002500ml/d2500ml/d）常用评价方法和指标膳食调查身体测量实验室检查夜尿增多是夜尿增多是肾功能衰竭肾功能衰竭较早出现的较早出现的症状症状，也是治疗过程中，也是治疗过程中观察治疗效果和肾衰恶化的敏感指标。观察治疗效果和肾衰恶化的敏感指标。24h24h尿液中蛋白质定量检测尿液中蛋

126、白质定量检测150mg150mg，称为蛋白尿；，称为蛋白尿；3g3g者称为者称为大量蛋白尿。大量蛋白尿。氮平衡计算公式：氮平衡计算公式：B=IB=I(U(U* *+ +F+SF+S) ) * * 24h24h尿尿素氮尿尿素氮临床测定肾功能的常用指标：血清尿素氮（BUN）：主要受食物蛋白质摄入量和蛋白质代谢率的影响。正常值：2.98.6mmol/L血清肌酐（Scr)：是肌肉的主要成分，是肌酸的代谢产物。正常值：53115mol/L内生肌酐清除率（Ccr)：反映肾小球滤过率，干扰因素少。正常值：80100ml/min营养治疗需注意的重点问题供给量：3035kcal/(kgd)能量蛋白质低蛋白饮食。

127、肾功不全时，血中EAA(essential amino acid)浓度，NEAA(nonessential amino acid)浓度，所以应选择优质蛋白如牛奶、鸡蛋、瘦猪肉、鱼、虾和大豆蛋白等。水全日进水量为：前一天尿量+500800 ml钠血钠水平只反映血钠和水的比例，不代表体内钠的总量。155mmol/L：高钠血症；135mmol/L：低钠血症；120mmol/L时可发生低渗性昏迷。钠的供给量：35g/d。伴呕吐、腹泻、使用利尿剂和透析者可放宽。极低的钠摄入量的危险性：使心血管功能储备降低，并可激活肾素-血管紧张素系统，加速心肾功能衰竭。所以钠摄入量应至少1g/d。钾肾脏是维持血钾平衡的

128、主要器官。肾功不全时对摄入的钾量十分敏感，在少尿期突然增加钾的摄入量，可因高血钾而致死。高钾血症和少尿：钾摄入量1.52.3g/d，限食水果和果汁、蔬菜和菜汁。低血钾和多尿：尿量1000ml/d和用利尿剂者，可正常供给钾； 1500ml/d者应监测血钾，根据结果及时补钾。无盐酱油含钾高，长期低蛋白饮食、晚期肾衰和少尿期患者慎用。钙、磷由于滤过率的改变使血中出现低钙高磷，故应予高钙低磷饮食。维生素注意补充水溶性维生素。三、肾小球疾病急性肾小球肾炎(acute glomerulonephritis)发病机制内生性抗原和外源性抗原与体内抗体结合产生的抗原抗体复合物沉积在肾小球，使肾小球超滤屏障和电荷

129、屏障受到破坏。临床表现蛋白尿高血压血 尿水 肿肾功能营养治疗营养治疗目的减轻肾脏负担，辅助组织修复，改善肾功能。控制入水量：全日进水量=前一天尿量+500800 ml(有浮肿时）限制蛋白质：优质低蛋白，0.60.8g/kg/d。低钠：5g/d。低磷：600800mg/d。（蛋白质含磷15mg/g)低钾：少尿、无尿时应限钾。用利尿剂则依血检测结果而定。能量供给：35kcal/kg/d。脂肪产热百分比为30%慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis)发病机理各种病因引起的不同病理类型的双侧肾小球弥漫或局灶性炎症改变。可能是由于各种感染通过免疫机制、炎症介质因子及非免疫机

130、制引起本病。临床表现浮肿：眼睑和下肢轻度或中度浮肿。监测血压、尿蛋白和昼夜尿量变化。蛋白尿：尿蛋白3g/24h，常伴低蛋白血症时，应警惕发展为肾综。高血压：持续性升高，舒张压尤甚。应检测尿蛋白、视力和眼底变化。氮质血症：表现为血肌酐、血尿素氮升高，内生肌酐清除率降低。可视之为慢性肾功衰发生的征兆。因无自觉症状故应即时动态监测！营养治疗病情稳定期 肾功能基本正常限制食盐：4g/d，包括咸菜、腌制品（20ml酱油含盐约23g）蛋白质摄入：0.81.0g/kg/d，优质占3/5，合理分配至全日各餐。不必严格限制进水量。能量供给：35kcal/kg/d，脂肪产热百分比30%氮质血症期 肾功能不同程度受

131、损蛋白质按0.8g/kg/d供给适当增加进水量，促进尿素排出监测尿量、BUN、Scr、Ccr。如发生肾衰，应按慢性肾功能衰竭处理。肾病综合征（ nephrotic syndrome，NS）发病机理多种病因或疾病引起的肾小球毛细血管滤过膜严重损伤所致的一组临床综合征。最常见的病因是急慢性肾小球肾炎，最严重的并发症是急性肾功能衰竭，诊断的主要标准是大量蛋白尿。临床表现大量蛋白尿 （3.5g/day） 低蛋白血症 （30g/L） 水肿 高血脂 营养治疗：35kcal/kg/d，N：Q=1：200ro：0.81.0g/kg/d(使用ACEI时可采用蛋白质摄入上限)CHO：产热比为60%Fat：产热比3

132、0%，先纠正低蛋白血症H2O：进水量=前一日尿量+500800mlNa：35g/dk：以检测结果为补钾依据vitC、vitB膳食纤维: 增加摄入可降血氨和减轻酸中毒四、肾小管疾病肾小管的功能重吸收肾小球滤液中的水、电解质、葡萄糖、氨基酸和蛋白质排泌氢离子、钾离子和其它代谢产物，维持酸碱和电解质平衡基本病变和特点肾小管疾病发病机制和表现基本病变主要表现远端重吸收葡萄糖障碍血糖正常，葡萄糖尿（肾性糖尿）远端重吸收磷增加尿磷下降，血磷升高，血钙下降(佝偻病、假性甲状旁腺功能减退)近远端重吸收钙减少，肠吸收增加尿钙、磷升高，血钙磷正常，尿结石（特发性尿钙增多症）近端某些酶缺陷胱氨酸尿,赖氨酸尿,尿结石

133、(氨基酸尿症)肾小管疾病发病机制和表现（续上表）基本病变主要表现脯氨酸尿，智力低下（亚氨基甘氨酸尿）髓袢重吸收氯障碍血氯、血钾、尿钾升高(Bartter综合征)远端重吸收水障碍多尿、低渗尿、失水（尿崩症）远端排泌氢减少尿PH值升高、尿排钾、钠、钙增加远端排泌氢、钾下降，重吸收HCO3高血氯，代谢性酸中毒，高钾血症，氮质血症（肾小管酸中毒）饮食营养治疗补钾（高血钾者限钾）、钙、vitD、碱化尿液。高钙低磷饮食，适量增加富含镁的食物。谨慎限水，谨慎增加食盐摄入，密切观察尿量和尿比重。低蛋白饮食。适量增加食盐摄入可减少糖排出量。 肾小管酸中毒：重吸收磷增加、血低钙高磷者：重吸收水障碍，尿崩者：氨基酸

134、尿症：肾性糖尿（无心血管疾病和其它肾脏疾病）者：五、肾结石（renal stone）种类钙性结石：草酸钙或磷酸钙，占肾结石的90%其它类：尿酸盐结石、胱氨酸结石、镁盐结石成因关键因素是尿中矿物质过饱和高钙尿症：占病因的80%。由肾排钙增加、肾小管重吸收下降、小肠吸收增加引起。表现为血钙正常，肾排钙增加，尿排钙4mg/kg/d高尿酸尿症：因过量摄入肉类、鱼、禽等动物性食物引起高尿酸尿症。尿酸钠结晶钙结石高钙血症引起钙性结石：继发于甲状旁腺亢进、远端肾小管酸化功能障碍、高vitD血症等慢性尿道感染，尿液碱化，磷酸、铵、镁、钙沉淀结晶营养治疗要点 辅助防止肾结石再发生饮水3L/d（奶、茶除外），尿量

135、L小肠吸收亢进者应低钠、低钙饮食，限奶和草酸盐摄入碱化或酸化尿液低嘌呤饮食低钠饮食六、慢性肾功能衰竭(chronic renal failure)发病原因发病原因检验指标检验指标临床分期临床分期肾小球疾病、肾间质疾病、免疫性疾病，或高血压、糖尿病、药物肾小球疾病、肾间质疾病、免疫性疾病，或高血压、糖尿病、药物中毒引起中毒引起GFRGFR、ScrScr、CcrCcr、BUNBUN、水、电解质、水、电解质肾功能代偿期：肾功能代偿期： 氮质血症期：氮质血症期： 尿毒症早期：尿毒症早期： 尿毒症晚期：尿毒症晚期：慢性肾功能不全分期慢性肾功能不全分期I 肾储备功能下降期肾储备功能下降期 ：GFR:50%

136、80%，血清肌酐正血清肌酐正常常II 氮质血症期氮质血症期 GFR:25-50 % ，Cr:120-120-450 mol/lIII 肾衰竭期肾衰竭期 GFR:10-25 % ，Cr: 450707 mol/lIV尿毒症期：尿毒症期：GFR 707 mol/l (内科学第六版）内科学第六版）14090501050正常 完全代偿 代偿储留期 失代偿储留期 终末期肾衰期050100150200250ml/min05001.0001.5002.0002.500mol/lcreatinine clearanceCreatinine+STAGES OF RENAL FAILURE营养治疗目的：减轻肾脏的

137、负担，延缓肾功能衰竭，延长病程，延长生命。（一）优质低蛋白、低磷、麦淀粉饮食原理：慢性肾功衰时毒素（尿素、肌酐、胍类、多胺等蛋白质的分解物）在血液积聚引起氮质血症，故应首先减少蛋白质的摄入量。高蛋白饮食可促进肾小球和肾小管的硬化及损害，使残存的肾单位因过度疲劳而衰竭。低蛋白饮食可降低肾小球的高滤过，可缓解肾小球硬化的进程。肾衰时血低钙高磷，可因磷酸钙沉积而引起肾组织硬化；高血磷还可导致甲状旁腺机能亢进。磷摄入量600mg/d。由于体内蛋白质合成下降，极低蛋白饮食会加重营养不良，并加重肾功能损伤。临床发现，慢性肾功衰患者体内EAA水平较正常低（约2530%），而NEAA较正常人为高（约15%）。

138、蛋白质合成下降的原因之一是EAA/NEAA比值失调。优质蛋白质来主要自于动物蛋白。应尽量减少植物蛋白供给。淀粉（麦淀粉）含植物蛋白约0.3%，而米面含量则高达89%。能量供给：3035kcal/kg/d；蛋白质摄入：以Scr、BUN水平为依据。应用：蛋白质供给量肾功不全代偿期：0.70.8g/kg/d氮质血症期：0.60.7g/kg/d尿毒症早期：0.5g/kg/d尿毒症晚期：0.40.3g/kg/d磷：600mg/d其它营养素供给主食：以淀粉（麦淀粉）为主脂肪：产热比30%适量增加膳食纤维和维生素摄入关注另类问题含磷高的食物：合并高血钾症时应限制：尿毒症患者常伴铁、锌缺乏。富含铁的食物：黑木

139、耳、海带、芝麻等；含锌丰富的食物：牡蛎、肝脏、鱼类、牛奶等钠盐的摄入应根据病情与血钠水平而定，一般病员钠盐摄入量为23g/d淀粉制作主食的几种方法（略）（二）氨基酸疗法根据肾衰病人体内氨基酸代谢的特点，以食物保证能量供给，尽量减少NEAA的摄入，经口服或静脉滴注肾用EAA氨基酸疗法的作用机制补充EAA后，氨基酸代谢紊乱得以缓解，EAA/NEAA比值升高，尿毒症症状减轻，蛋白质合成增加，营养状况改善改善钙、磷代谢。EAA利用率高，蛋白质合成增加。应用EAA制剂时可适度放宽植物蛋白摄入量，病人可长期耐受低蛋白饮食治疗。适应症未作透析病人，可与优质低蛋白低磷麦淀粉饮食结合透析前和透析间隙急性肾衰（量

140、不宜过多，滴速不宜过快）方法用量：0.10.2g/kg/d口服：35次/d；静脉滴注：15滴/min，qd给予指定饮食12周后开始加入EAA制剂热能供给量：3035kcal/kg/d监测水、电解质，注意水肿和血压情况给予维生素片剂：B族维生素、vitC，尤其是vitB6注意调整EAA/NEAA比例，防止EAA过量而引起氮代谢增多不良反应高氯血症：制剂中含有盐酸赖氨酸和盐酸组氨酸，高氯血症可加重酸中毒滴速过快可引起：头昏、恶心、腹胀、面红、心慌等不适（三）- 酮酸疗法理论基础酮酸是氨基酸分解的产物，酮酸在体内可和氮结合再生成氨基酸。缬aa、亮aa、异亮aa、苯丙aa、色aa、甲硫aa都有对应的-

141、 支链酮酸。慢性肾衰时：EAA，支链酮酸，并与血BUN、Cr呈负相关；蛋白质合成增加，肾功改善时，支链酮酸。临床应用疗效临床应用原理通过减少蛋白质摄入量，充分利用血中多余氮，达到降低氮代谢产物，提高蛋白质合成，改善营养状况的目的。改善蛋白质代谢，纠正营养不良：降低血BUN、Cr，减轻尿毒症症状。减轻残余肾单位的负担，改善肾功能。减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢。增加脂酶活性，改善脂代谢。降低血磷和甲状旁腺激素水平，减轻钙、磷沉积对肾脏的损害。降低血磷和甲状旁腺激素水平，减轻钙、磷沉积对肾脏的损害。增加可选择食物种类，增进食欲，改善病人对食疗的耐受力。增加可选择食物种类，增进食欲，改善病人对食疗的耐受

142、力。只能改善症状，不能影响预后。只能改善症状，不能影响预后。应用方法应用方法与高能量、优质低蛋白、低磷、高钙饮食相结合。与高能量、优质低蛋白、低磷、高钙饮食相结合。口服或静脉滴注。用量：口服或静脉滴注。用量：0.10.10.2g/kg/d0.2g/kg/d。口服：。口服：5 56 6次次/ /d d；静滴：；静滴：1515滴滴/ /minmin。与透析配合与透析配合24小时尿的测定监测小时尿的测定监测24小时尿素氮、钠估计小时尿素氮、钠估计1天蛋白质和食盐的天蛋白质和食盐的量量计算蛋白质的公式计算蛋白质的公式Mitch (UUN+0.031*IBW)*6.25Kopple (UUN*1.2+1

143、.74)*6.25食盐食盐 24小时尿钠（小时尿钠（mmol）/17（四）透析疗法透析（dialysis）疗法的基本原理又称人工肾，是急慢性肾衰病人可长期依赖和维持生命的一种血液净化疗法。分为血透析和腹膜透析两种。通过半透膜，利用弥散和超滤原理，将血液中小分子物质和部分肌酐通过膜孔进入透析液。循环的透析液将尿毒症毒素滤出，使血液得到净化，减轻尿毒症症状，保护残存肾单位功能。透析液呈碱性，可中和体内酸性物质，减轻酸中毒。透析病人的营养问题蛋白质丢失： 维持性腹膜透析丢失蛋白质约10g/d；血透12h丢失氨基酸4.79g蛋白质。维生素丢失：主要丢失水溶性维生素和叶酸。高脂血症：是长期透析病人合并心

144、血管疾病的主要原因。尿毒症时糖转化甘油三脂增多，透析时代谢紊乱加重。营养不良： 最常见原因包括长期厌食使能量和蛋白质摄入不足；由感染和代谢异常所致的并发症引起；蛋白质和氨基酸丢失。透析病人的营养治疗要点蛋白质供给量血透：1.01.5g/kg/d，优质蛋白质50%。腹透：1.21.5g/kg/d，优质蛋白质占6070%。能量需要量血透：3035kcal/kg/d腹透：3545kcal/kg/d血透30h/w时，膳食中蛋白质可不予限量。痛风营养痛风营养 Gout概概 述述概念：概念：由于嘌吟代谢障碍及（或）尿酸排泄减少其代谢产物尿酸在由于嘌吟代谢障碍及（或）尿酸排泄减少其代谢产物尿酸在血液中积聚，

145、因血浆尿酸浓度超过饱和限度而引起组织损伤血液中积聚，因血浆尿酸浓度超过饱和限度而引起组织损伤的一组疾病。的一组疾病。概述概述体内尿酸池体内尿酸池约有约有1200mg左右的尿酸，是体内重要的抗氧化剂左右的尿酸，是体内重要的抗氧化剂高尿酸血症与痛风：高尿酸血症与痛风：约约80%高尿酸血症者可无症状，少部分发展为临床痛风高尿酸血症者可无症状，少部分发展为临床痛风临床表现临床表现高尿酸血症高尿酸血症急慢性关节炎急慢性关节炎 痛风石痛风石痛风性肾病和肾痛风性肾病和肾 尿酸结石尿酸结石间歇期间歇期嘌呤代谢的终产物一、流行病学一、流行病学痛风首先在西方富有的学者、名人中发现，有痛风首先在西方富有的学者、名人

146、中发现，有“富贵病富贵病”之称。之称。2020世纪世纪8080年代，欧洲痛风患病率仅占总人口的年代，欧洲痛风患病率仅占总人口的0 013130.360.36，美国，美国为为0.30%0.30%，至，至19931993年年StarStar和和19951995年年HarrisHarris分别报道英国和美国患病率分别报道英国和美国患病率平均已达到总人口的平均已达到总人口的1%1%。最近美国一份调查报告显示，平均血尿酸正常高限男性为最近美国一份调查报告显示，平均血尿酸正常高限男性为0. 48 0. 48 mmol/Lmmol/L（81 mg/L)81 mg/L)，女性为，女性为0. 43 mmol/L

147、(72mg/L)o0. 43 mmol/L(72mg/L)o第二次世界大战后，随着经济的发展和膳食结构的改变，亚洲各国如第二次世界大战后，随着经济的发展和膳食结构的改变，亚洲各国如日本、印尼等痛风患病率也不断上升。日本、印尼等痛风患病率也不断上升。19971997年上海对年上海对21032103名居民调查结果显示，高尿酸血症占名居民调查结果显示，高尿酸血症占10.110.1，痛风，痛风患病率达患病率达0.30%0.30%。二、痛风的病因及发病机制二、痛风的病因及发病机制尿酸的来源和去路尿酸的来源和去路 人体尿酸的二个来源人体尿酸的二个来源: :外源性（外源性（20%） 源于富含嘌呤或核蛋白的食

148、物源于富含嘌呤或核蛋白的食物内源性（内源性（80%） 源于体内核苷酸或核蛋白的分解源于体内核苷酸或核蛋白的分解尿酸的尿酸的排泄：排泄：肾脏肾脏2/3肠道肠道1/3 高尿酸血症的分型高尿酸血症的分型 生成过多型（占生成过多型（占10%)排泄减少型（排泄减少型（90%以上）以上）混合型（长期酗酒）混合型（长期酗酒） 合成增多、排泄减少血清尿酸值增高的重要机制 二、病因及发病机制二、病因及发病机制遗传因素遗传因素常染色体遗传病常染色体遗传病多基因病多基因病环境因素环境因素饮食饮食药物药物疾病疾病诱因：剧烈运动、酗酒、缺氧、外科手术、放疗、诱因：剧烈运动、酗酒、缺氧、外科手术、放疗、化疗、受凉、减体重

149、过快、间断性饥饿减体重化疗、受凉、减体重过快、间断性饥饿减体重ATP分解加速致其他代谢产物（次黄嘌呤、黄嘌呤、尿酸）明显增多所 营养过量的嘌呤、酒精、果糖摄入痛风的发病机制：痛风的发病机制：直接原因直接原因是高尿酸血症是高尿酸血症尿酸钠结晶沉积相应组织引起组织损伤尿酸钠结晶沉积相应组织引起组织损伤尿酸盐刺激多种炎症介质释放引起、加尿酸盐刺激多种炎症介质释放引起、加重炎症反应重炎症反应诱发因素：温度、酸碱度、创伤、精神诱发因素：温度、酸碱度、创伤、精神因素、剧烈运动、过度饥饿因素、剧烈运动、过度饥饿三、痛风与饮食的关系三、痛风与饮食的关系1.痛风本身与饮食的关系痛风本身与饮食的关系痛风自古以来被

150、认为是痛风自古以来被认为是“酒肉病酒肉病”、“帝王将相病帝王将相病”西方工业革命后，蛋白质成为主食，痛风成为常见病西方工业革命后，蛋白质成为主食，痛风成为常见病19世纪通过严格饮食控制预防痛风发作，取得明显疗效世纪通过严格饮食控制预防痛风发作，取得明显疗效第第1、2次世界大战间，痛风发病率明显下降，战后又恢复次世界大战间，痛风发病率明显下降，战后又恢复到战前水平且不断上升到战前水平且不断上升随着经济发展，亚洲各国痛风发病率不断上升随着经济发展，亚洲各国痛风发病率不断上升中国中国58年前仅有年前仅有25例报道，例报道，97年上海调查高尿酸血症年上海调查高尿酸血症10.1，痛风患病率，痛风患病率0

151、.34,平均血尿素值已接近西方国家平均血尿素值已接近西方国家2.痛风伴随病与饮食的关系痛风伴随病与饮食的关系肥胖肥胖高脂血症高脂血症 糖尿病糖尿病高血压高血压痛风的伴随病与饮食关系十分密切饮食过丰是它们共同的重要促发因素四、临床表现四、临床表现高尿酸血症高尿酸血症急性痛风性关节炎急性痛风性关节炎间歇期间歇期痛风石与慢性痛风性关节炎痛风石与慢性痛风性关节炎痛风的肾脏病变痛风的肾脏病变肾结石肾结石五、治疗五、治疗药物药物：非甾体类消炎药、糖皮质激素、秋水仙碱、苯丙磺非甾体类消炎药、糖皮质激素、秋水仙碱、苯丙磺酮、丙磺舒、别嘌呤醇酮、丙磺舒、别嘌呤醇营养治疗营养治疗运动运动一）、营养治疗一）、营养治

152、疗饮食治疗的机制饮食治疗的机制1.减少外源性食物嘌呤摄入减少外源性食物嘌呤摄入 食食 物物 嘌嘌 呤呤 含含 量（量（mg/100g）脏器脏器 牛肝牛肝 猪肝猪肝 鸡肝鸡肝海鲜海鲜 鲱类鲱类 鲭类鲭类 沙丁鱼沙丁鱼干豆类干豆类 豌豆豌豆 扁豆扁豆 豇豆豇豆 197 289 243 411 194 345 195 162 222一般将食物分为三类：含 量 很 少（50mg/100g) 含量较高（50100mg/100g)含量高(150 1000mg/100g)食物选择合理烹调食物核酸的消化和吸收以及相关产物食物核酸的消化和吸收以及相关产物核蛋白核 酸核苷酸核 苷嘌呤和嘧啶碱基蛋白酶胰核糖酶、磷酸

153、酯酶肠道碱性磷酸酶、核苷酸酶核苷酶磷酸核苷酸嘌呤和嘧啶碱基核 苷小肠蛋白质核苷酸的生物合成核苷酸的生物合成氨基酸前体物食物核苷酸核苷，碱基尿酸盐及其他代谢产物核酸嘌呤，嘧啶嘌呤，嘧啶5核苷核苷 分解代谢 分解补救合成从头合成与补救合成的关系从头合成与补救合成的关系共同的致病机制ATP分解加速避免避免ATP分解加速所造成的内源性尿酸生成增加分解加速所造成的内源性尿酸生成增加 ADP+3Pi+1/202+NADH+H+=3ATP+4H20+NAD+常见于：危重病人 剧烈运动后 快速果糖输入 长期酗酒 高嘌呤饮食2.减少内源性尿酸的生成尿酸在肾脏转换的四个步骤尿酸在肾脏转换的四个步骤肾小球滤过几乎全

154、部肾小球滤过几乎全部分泌前重吸收分泌前重吸收 约约9595滤过尿酸被近曲小管重吸收滤过尿酸被近曲小管重吸收近曲小管分泌近曲小管分泌 滤过尿酸约滤过尿酸约5050由近曲小管分泌由近曲小管分泌分泌后从吸收分泌后从吸收 约约4040滤过尿酸再由肾小管重吸收滤过尿酸再由肾小管重吸收 排出体外：约6 1010 从尿中排出3.促进尿酸的排泄促进尿酸的排泄溶剂酸性越强溶解越低特性酸中毒、药物、乳酸抑制分泌碱化尿液ph66.5增加尿量2000ml一）、营养治疗一）、营养治疗限制总能，保持适宜体重，避免和治疗超重或肥胖限制总能，保持适宜体重，避免和治疗超重或肥胖多食用素食为主的碱性食物多食用素食为主的碱性食物合

155、理的膳食结构合理的膳食结构液体摄入量充足液体摄入量充足禁酒禁酒建立良好的饮食习惯建立良好的饮食习惯选择低嘌呤食物选择低嘌呤食物药物与营养素的关系药物与营养素的关系一）、营养治疗一）、营养治疗（一）限制总能，保持适宜体重，避免和（一）限制总能，保持适宜体重，避免和治疗超重或肥胖。治疗超重或肥胖。高尿酸血症、高甘油三醋血症都与体重、相对高尿酸血症、高甘油三醋血症都与体重、相对体重、体质指数、腰臀围比（体重、体质指数、腰臀围比（WHRWHR）、腰臂比）、腰臂比（WTRWTR）等正相关。）等正相关。空腹胰岛素水平亦与体重呈正相关空腹胰岛素水平亦与体重呈正相关2020一一25 kcal/kg/day25

156、 kcal/kg/day分阶段：分阶段：500kcal500kcal一）、营养治疗一）、营养治疗（二）多食用素食为主的碱性食物（二）多食用素食为主的碱性食物注意：西瓜与冬瓜不但属碱性食物，且有注意：西瓜与冬瓜不但属碱性食物，且有利尿作用，对痛风治疗有利。利尿作用，对痛风治疗有利。常用的成碱性食物常用的成碱性食物 名名 称称灰份碱度灰份碱度 名名 称称灰份碱度灰份碱度洋葱洋葱莲藕莲藕黄瓜黄瓜土豆土豆南瓜南瓜莴苣莴苣冬瓜冬瓜萝卜萝卜菠菜菠菜+2.4+3.4+4.6+5.2+5.8+6.3+9.6+9.8+12柿子柿子草莓草莓香蕉香蕉梨梨苹果苹果西瓜西瓜牛奶牛奶茶水茶水+6.2+7.8+8.4+8.

157、4+8.2+9.4+.032+8.9一）、营养治疗一）、营养治疗（三）合理的膳食结构（三）合理的膳食结构蛋白质蛋白质10%10%一一1515，或每公斤理想体重给予，或每公斤理想体重给予0.80.8一一1. 0g, 1. 0g, 脂肪热比脂肪热比30%30%，其中饱和、单不饱和、多不饱和脂肪酸，其中饱和、单不饱和、多不饱和脂肪酸比例约为比例约为1:1:11:1:1，碳水化合物热比碳水化合物热比55% -65%55% -65%。充足的碳水化合物可防止产生酮体。充足的碳水化合物可防止产生酮体。注意补充维生素与微量元素。注意补充维生素与微量元素。一）、营养治疗一）、营养治疗（四）液体摄入量充足（四）液

158、体摄入量充足每日应饮水每日应饮水2000m12000m1以上，约以上，约8-108-10杯，伴肾杯，伴肾结石者最好能达到结石者最好能达到3000ml3000ml一）、营养治疗一）、营养治疗（五）禁酒（五）禁酒酒精引起高尿酸血症的机制酒精引起高尿酸血症的机制酒类本身含有嘌呤酒类本身含有嘌呤乙乙醇醇代代谢谢使使血血乳乳酸酸浓浓度度增增高高，抑抑制制肾肾近近曲曲小小管对尿酸的分泌管对尿酸的分泌大大量量酒酒精精可可使使NADH大大量量消消耗耗，使使ATP生生成成障碍障碍饮酒后糖原异生受抑制，酮体生成加速饮酒后糖原异生受抑制，酮体生成加速一）、营养治疗一）、营养治疗（六）建立良好的饮食习惯（六）建立良好

159、的饮食习惯暴饮暴食，或一餐中进食大量肉类常是痛风性暴饮暴食，或一餐中进食大量肉类常是痛风性关节炎急性发作的诱因。关节炎急性发作的诱因。定时定量，也可少食多餐。定时定量，也可少食多餐。注意烹调方法，少用刺激调味品，肉类煮后弃注意烹调方法，少用刺激调味品，肉类煮后弃汤可减少汤可减少（七）选择低嘌呤食物（七）选择低嘌呤食物合理的饮食结构、适宜的体重、良好的饮合理的饮食结构、适宜的体重、良好的饮食行为和生活方式是预防痛风的最有效措食行为和生活方式是预防痛风的最有效措施。施。一般人日常膳食摄入嘌呤为一般人日常膳食摄入嘌呤为600600一一1000mg,1000mg,在急性期，嘌呤摄入量应控制在在急性期，

160、嘌呤摄入量应控制在150mg/d150mg/d以以内，内，（七）选择低嘌呤食物（七）选择低嘌呤食物在急性发作期，宜选用第一类含嘌吟少的食物，在急性发作期，宜选用第一类含嘌吟少的食物，以牛奶及其制品，蛋类、蔬菜、水果、细粮为主。以牛奶及其制品，蛋类、蔬菜、水果、细粮为主。在缓解期，可适量选含嗓吟中等量的第二类食物，在缓解期，可适量选含嗓吟中等量的第二类食物，如肉类食用量每日不超过如肉类食用量每日不超过120g120g，尤其不要集中一，尤其不要集中一餐中进食过多。餐中进食过多。不论在急性或缓解期，均应避免含嘌吟高的第三不论在急性或缓解期，均应避免含嘌吟高的第三类食物，如动物内脏、沙丁鱼、凤尾鱼、小

161、鱼干、类食物，如动物内脏、沙丁鱼、凤尾鱼、小鱼干、牡砺、蛤咧、浓肉汁、浓鸡汤及鱼汤、火锅汤等。牡砺、蛤咧、浓肉汁、浓鸡汤及鱼汤、火锅汤等。嘌呤食物分类嘌呤食物分类第第1类：含嘌呤少的食物（每类：含嘌呤少的食物（每100g含量含量50mg）谷类：谷类：各种精白或强化的谷类及制品，如米饭、面条、各种精白或强化的谷类及制品，如米饭、面条、蛋糕、饼干等；蛋糕、饼干等；奶类及制品奶类及制品：牛奶、干酪（芝士）、奶油、冰淇凌；：牛奶、干酪（芝士）、奶油、冰淇凌；蛋类：蛋类：鸡蛋；鸡蛋； 蔬菜蔬菜：除第：除第 类外的蔬菜；类外的蔬菜；水果水果：各种水果；：各种水果； 硬果类硬果类：花生、杏仁、核桃等；：花生

162、、杏仁、核桃等；其它：其它：盐、糖、醋、茶。此类食物可每日食用。盐、糖、醋、茶。此类食物可每日食用。嘌呤食物分类嘌呤食物分类第类：含嘌呤较高的食物（每克第类：含嘌呤较高的食物（每克食物含食物含55毫克）毫克）除第除第 3类外的肉类、禽类、干豆类、干豌豆、类外的肉类、禽类、干豆类、干豌豆、鱼类、贝壳类、菠菜、扁豆芦笋、龙须菜、蘑鱼类、贝壳类、菠菜、扁豆芦笋、龙须菜、蘑菇等。菇等。在缓解期，根据病情可每日（或一周日在缓解期，根据病情可每日（或一周日) 选用选用第类的克肉、鱼、禽，要用水煮第类的克肉、鱼、禽，要用水煮后食用，一小分第类的蔬菜。后食用，一小分第类的蔬菜。嘌呤食物分类嘌呤食物分类第第3类

163、：含嘌呤高的食物（每克食物类：含嘌呤高的食物（每克食物含嘌呤毫克）含嘌呤毫克）此类食物在急性期及缓解期均禁用。此类食物在急性期及缓解期均禁用。如肝、肾、胰、心、脑、肉馅、肉汁、肉粘、如肝、肾、胰、心、脑、肉馅、肉汁、肉粘、肉汤、鹅、鹧鸪、酵母粉等。肉汤、鹅、鹧鸪、酵母粉等。（八）药物与营养素的关系（八）药物与营养素的关系痛风病人不宜使用降低尿酸排泄的维生素，痛风病人不宜使用降低尿酸排泄的维生素，有烟酸、维生素有烟酸、维生素BIBI、维生素、维生素B12B12，除满足膳，除满足膳食营养素参考摄入量（食营养素参考摄入量（DRIsDRIs）需要外，不）需要外，不宜长期大量补充这些维生素。宜长期大量补

164、充这些维生素。用秋水仙碱、丙磺舒治疗时，避免摄入大用秋水仙碱、丙磺舒治疗时，避免摄入大剂量维生素剂量维生素C C，还要大量饮水促进尿酸排泄，还要大量饮水促进尿酸排泄(九九)、慢性高尿酸血症肾病、慢性高尿酸血症肾病参照肾病营养参照肾病营养二）临床应用小结二）临床应用小结（一）饮食治疗原则（一）饮食治疗原则1.保持理想体重保持理想体重 适当限制热量摄入适当限制热量摄入适宜运动适宜运动2.限制高嘌呤食物摄入限制高嘌呤食物摄入 减少外源性嘌呤摄入减少外源性嘌呤摄入3.多吃成碱性食物碱化尿液多吃成碱性食物碱化尿液4.充足的水分摄入增加尿液充足的水分摄入增加尿液5.避免剧烈运动、过度饥饿避免剧烈运动、过度

165、饥饿 减少内源性嘌呤减少内源性嘌呤生成生成促进尿酸排泄减肥不可操之过急目标1kg/m每日嘌呤摄入50岁岁)怀孕与哺乳怀孕与哺乳妇女妇女32278400322278600800120080010001200322478518682300-400400-500300-400600-700628-699501-572钙钙(毫克毫克)钙的食物来源钙的食物来源最好来源：最好来源： 奶及奶制品奶及奶制品丰富来源：丰富来源： 小虾皮、连骨一起吃小虾皮、连骨一起吃的小鱼、海带、豆类的小鱼、海带、豆类及其制品、坚果、芝及其制品、坚果、芝 麻酱麻酱其他来源：其他来源： 谷类、蔬菜、谷类、蔬菜、骨粉、蛋壳粉骨粉、蛋

166、壳粉1000ml1000ml骨头汤骨头汤含含20mgCa20mgCa影响钙吸收的因素影响钙吸收的因素促进钙吸收的因素促进钙吸收的因素 维生素维生素D3 乳糖乳糖膳食蛋白质充足膳食蛋白质充足酸性介质酸性介质对钙的对钙的需要量需要量（生长发育期、妊娠哺乳期）（生长发育期、妊娠哺乳期）干扰钙吸收的因素干扰钙吸收的因素植酸（谷类）植酸（谷类） 草酸（菠菜、竹笋）草酸（菠菜、竹笋） 膳食纤维膳食纤维 脂肪脂肪 碱性过高碱性过高钙磷失衡钙磷失衡精神紧张、缺乏运动精神紧张、缺乏运动凡降低肠道凡降低肠道PH或增加钙溶解度或增加钙溶解度的物质，均可以促进钙吸收的物质，均可以促进钙吸收凡在肠道中能与钙形成不可溶性

167、凡在肠道中能与钙形成不可溶性复合物者，均可干扰钙吸收复合物者，均可干扰钙吸收成人适宜摄入量（成人适宜摄入量（AI）：）：800mg/d可耐受最高摄入量（可耐受最高摄入量（UL）：）：2g/d(Tolerable upper intake level)膳食参考摄入量膳食参考摄入量预防骨质疏松症的措施之预防骨质疏松症的措施之合理膳食营养合理膳食营养2.其他营养措施其他营养措施少吃钠盐少吃钠盐足量合理的蛋白质足量合理的蛋白质少喝碳酸饮料少喝碳酸饮料少喝咖啡少喝咖啡不可酗酒不可酗酒多吃蔬菜水果多吃蔬菜水果多吃富含黄酮类食物多吃富含黄酮类食物平衡膳食、合理营养平衡膳食、合理营养预防骨质疏松症的措施之预防

168、骨质疏松症的措施之经常性运动经常性运动a 运动能够增加人体骨钙含量。比纯靠吃营运动能够增加人体骨钙含量。比纯靠吃营养品来补充还要有效。养品来补充还要有效。b预防骨质疏松应该进行一些力量练习。但一预防骨质疏松应该进行一些力量练习。但一定要注意负荷量的控制。定要注意负荷量的控制。c 老年人和骨质疏松患者在运动中一定要注老年人和骨质疏松患者在运动中一定要注意危险动作和适宜的运动量，减少诱发骨意危险动作和适宜的运动量，减少诱发骨折的危险性。折的危险性。预防骨质疏松症的措施之预防骨质疏松症的措施之其他措施其他措施良好的生活方式良好的生活方式戒烟戒烟充足睡眠充足睡眠减少看电视时间减少看电视时间避免危险动作

169、避免危险动作预防性用药预防性用药钙剂钙剂维生素维生素D雌激素、植物雌激素雌激素、植物雌激素二膦酸盐二膦酸盐避免服用加速骨质丢失药物避免服用加速骨质丢失药物含铝抗酸药含铝抗酸药皮质类固醇皮质类固醇异烟肼异烟肼苯妥因钠苯妥因钠定期体检定期体检健康检查健康检查骨密度测定骨密度测定生活方式干预生活方式干预非药物疗法：提高肌肉强度和平衡训练非药物疗法：提高肌肉强度和平衡训练 使用髋部保护装置使用髋部保护装置体育锻炼：抗阻力运动、高冲击性运动体育锻炼：抗阻力运动、高冲击性运动。 膳食与骨质疏松性骨折危险性的证据强度膳食与骨质疏松性骨折危险性的证据强度证据强度分级证据强度分级降低危险性降低危险性的因素的因素

170、无关系的因素无关系的因素增加危险性增加危险性的因素的因素令人信服的证据令人信服的证据】老年人老年人a很可能的证据很可能的证据老年人老年人a可能的证据可能的证据VitD、钙、体、钙、体力活动力活动水果和蔬菜水果和蔬菜c大豆制品大豆制品中度酒精摄入中度酒精摄入 氟化物氟化物b 磷磷大量酒精摄入大量酒精摄入低体重低体重软饮料和果汁软饮料和果汁高钠摄入高钠摄入低蛋白摄入低蛋白摄入高蛋白摄入高蛋白摄入关注高危人群关注高危人群围绝经期妇女围绝经期妇女65岁以上老人岁以上老人慢性病人群慢性病人群钙补充剂钙补充剂（1 1）合成钙：碳酸钙、枸橼酸钙、氯化钙、醋）合成钙：碳酸钙、枸橼酸钙、氯化钙、醋 酸钙、乳酸钙

171、、葡萄糖酸钙、氢酸钙、乳酸钙、葡萄糖酸钙、氢 氧化钙、氨基酸钙氧化钙、氨基酸钙（2 2）天然钙：各种动物的骨粉或从动物贝（如）天然钙：各种动物的骨粉或从动物贝（如 牡蛎壳、鸡蛋壳、蚌壳等）提炼牡蛎壳、鸡蛋壳、蚌壳等）提炼 煅烧而成煅烧而成钙盐的吸收率研究钙以各种形式的以各种形式的钙盐存在存在碳酸碳酸钙是最易被吸收的形式是最易被吸收的形式27%39%32%30%31%Adapted from SheikhpOXLp7v0djZKylHSJr3WxBmHK6NJ2GhiBeFZ7R4I30kA1DkaGhn3XtKknBYCUDxqA7FHYi2CHhI92tgKQcWA3PtGZ7R4I30kA

172、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