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1、护理管理与护理管理与质量持续改进质量持续改进第五章第五章 护理管理与质量持续改进（护理管理与质量持续改进（54款）款）第三章第三章 患者安全（患者安全（8款）款） 一、确立查对制度，识别患者身份确立查对制度，识别患者身份 （4款） 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（2款）款） 八、防范与减少患者压疮发生防范与减少患者压疮发生 （2款）共62款目目录制度制度1.聘用护理人员薪酬相关制度（聘用护理人员薪酬相关制度（5.2.1.3）2.护理人员岗位职业防护制度（护理人员岗位职业防护制度（5.2.1.5）3.护理人员医疗保健服务制度（护理人员医疗保健服
2、务制度（5.2.1.5）4.围手术期管理制度（围手术期管理制度（5.3.5.1）5.输血前查对制度（输血前查对制度（5.3.7.1）6.输血反应报告、处理制度（输血反应报告、处理制度（5.3.7.1）7.临床输血管理制度（临床输血管理制度（5.3.7.1）8.手术中安全用药制度（手术中安全用药制度（5.5.1.3.1）9.手术安全核查制度（手术安全核查制度（5.5.1.3.1）10.麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度（麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度（5.5.1.3.1）11.手术室感染预防与控制管理制度（手术室感染预防与控制管理制度（5.5.1.4.1）12.护理人员职业卫
3、生安全防护制度（护理人员职业卫生安全防护制度（5.5.1.4.1）13.传染病患儿消毒隔离制度传染病患儿消毒隔离制度(5.5.3.4.1)14.洗手、干手设施管理制度（洗手、干手设施管理制度（5.5.3.4.1）15.高危新生儿和疑似传染病新生儿管理制度（高危新生儿和疑似传染病新生儿管理制度（5.5.3.4.1【B】）16.危急值报告制度（危急值报告制度（3.6.1.1）制度制度17.护理管理工作制度（护理管理工作制度（5.1.2.2）18.护理人员储备制度（护理人员储备制度（5.2.2.2）19.护理人员在职继续教育培训与考评制度（护理人员在职继续教育培训与考评制度（5.2.5.1）20.开
4、展优质护理服务的保障制度（开展优质护理服务的保障制度（5.3.2.1）21.患者健康教育制度（患者健康教育制度（5.3.3.1）22.危重患者风险评估、安全护理制度（危重患者风险评估、安全护理制度（5.3.4.2）23.观察、了解和处置患者用药与治疗反应制度（观察、了解和处置患者用药与治疗反应制度（5.3.6.1）24.常用仪器、设备和抢救物品管理制度（常用仪器、设备和抢救物品管理制度（5.3.8.1）25.临床路径与单病种护理制度控制制度（临床路径与单病种护理制度控制制度（5.3.10）26.护理查房制度（护理查房制度（5.3.12.1）27.护理病例讨论制度（护理病例讨论制度（5.3.12
5、.1）28.护理会诊制度（护理会诊制度（5.3.12.1）29.护理质量管理委员会工作制度（护理质量管理委员会工作制度（5.4.1.1）30.重点环节应急管理制度（重点环节应急管理制度（5.4.6.1）31.手术室管理制度（手术室管理制度（5.5.1.2.1）32.手术室工作制度（手术室工作制度（5.5.1.2.1）制度制度33.手术患者标本管理制度（手术患者标本管理制度（5.5.1.3.1）34.执行术前和术中医嘱制度（执行术前和术中医嘱制度（5.5.1.3.1）35.手术物品清点制度（手术物品清点制度（5.5.1.3.1）36.手术患者交接制度（手术患者交接制度（5.5.1.3.1）37.
6、手术室自行消毒手术器械及物品使用管理制度（手术室自行消毒手术器械及物品使用管理制度（5.5.1.4.1）38.供应室感染控制制度（供应室感染控制制度（5.5.2.1.1）39.供应室管理制度（供应室管理制度（5.5.2.2.1）40.医院集中消毒管理工作制度（医院集中消毒管理工作制度（5.5.2.2.1）41.供应室工作制度（供应室工作制度（5.5.2.3.1）42.供应室与相关科室的联系制度（供应室与相关科室的联系制度（5.5.2.3.1）43.供应室清洗、消毒、灭菌效果监测制度（供应室清洗、消毒、灭菌效果监测制度（5.5.2.4.1）44.新生儿病室工作制度（新生儿病室工作制度（5.5.3
7、.1.1）45.新生儿安全管理制度（新生儿安全管理制度（5.5.3.3.1）46.查对制度（查对制度（3.1.2.1、5.1.4.2）47.患者身份识别制度（患者身份识别制度（3.1.2.1）48.转科交接登记制度（转科交接登记制度（3.1.3.1）制度制度49.防范制度（防范制度（3.7.1.1）50.患者坠床与跌倒报告及伤情认定与处理制度（患者坠床与跌倒报告及伤情认定与处理制度（3.7.1.1）51.高危患者入院时跌倒、坠床风险评估制度（高危患者入院时跌倒、坠床风险评估制度（3.7.2.1）52.压疮风险评估、报告与管理办法（压疮风险评估、报告与管理办法（3.8.1.1）53.护理不良事件
8、主动报告制度（护理不良事件主动报告制度（5.1.4.2，核心制度），核心制度）54.护理人员分层级管理制度护理人员分层级管理制度(5.1.3.1)55.分级护理制度分级护理制度(5.1.4.2、5.3.1.1)56.交接班制度交接班制度(5.1.4.2)57.危重患者抢救工作制度（危重患者抢救工作制度（5.1.4.2，核心制度），核心制度）58.安全输血制度安全输血制度(5.1.4.2)规定1.医院制度、职责、常规等制定和修订办法及程序（医院制度、职责、常规等制定和修订办法及程序（5.1.4.4）2.按资质、岗位技术能力聘用护理人员规定（按资质、岗位技术能力聘用护理人员规定（5.2.1.3）3
9、.在岗护理人员管理办法（在岗护理人员管理办法（5.2.1.3【B】）4.护理人员奖金、福利、社会保险发放办法（不同用工形式）（护理人员奖金、福利、社会保险发放办法（不同用工形式）（5.2.1.4）5.专业技术职称聘任管理办法（专业技术职称聘任管理办法（5.2.3.1）6.护理人员执业许可规定（护理人员执业许可规定（5.1.2.2）7.护理人员管理规定（护理人员管理规定（5.2.1.1）8.各级护理人员资质审核规定与程序（各级护理人员资质审核规定与程序（5.2.1.2）9.护理人力资源紧急调配规定（护理人力资源紧急调配规定（5.2.2.2）10.弹性护理人员储备规定（弹性护理人员储备规定（5.2
10、.3.2）11.培养和使用专科护理人员管理办法（培养和使用专科护理人员管理办法（5.2.5.2）12.手术室医疗设备、手术器械及物品清洁、消毒、灭菌剂存放规定手术室医疗设备、手术器械及物品清洁、消毒、灭菌剂存放规定（5.5.1.4.1）13.供应室洁污区域分开流程规定（供应室洁污区域分开流程规定（5.5.2.1.1）14.患者腕带身份识别办法（患者腕带身份识别办法（3.1.1.1、3.1.4.1 流程1.生命支持设备操作流程生命支持设备操作流程2.围手术期处理流程围手术期处理流程3.常用仪器、设备和抢救物品使用流程常用仪器、设备和抢救物品使用流程4.常见护理技术操作并发症的处理流程常见护理技术
11、操作并发症的处理流程5.供应室工作流程供应室工作流程6.护理人力资源紧急调配程序护理人力资源紧急调配程序7.危重患者处理流程危重患者处理流程8.危重患者紧急处理流程危重患者紧急处理流程9.危重患者护理工作流程危重患者护理工作流程10.核对医嘱流程核对医嘱流程11.处理医嘱流程处理医嘱流程流程12.口头医嘱执行流程口头医嘱执行流程13.有异议医嘱处理流程有异议医嘱处理流程14.药物医嘱执行流程药物医嘱执行流程15.观察、了解和处置患者用药与治疗反应流程观察、了解和处置患者用药与治疗反应流程16.输血反应报告、处理流程输血反应报告、处理流程17.临床输血技术操作流程临床输血技术操作流程18.临床路
12、径与单病种护理制度控制流程临床路径与单病种护理制度控制流程19.患者跌倒患者跌倒/坠床防范流程坠床防范流程20.患者跌倒患者跌倒/坠床主动报告及处理流程坠床主动报告及处理流程21.压疮报告与处理流程压疮报告与处理流程22.护理不良事件报告流程护理不良事件报告流程 预案1.危重患者护理工作应急预案危重患者护理工作应急预案2.医疗设备故障应急预案医疗设备故障应急预案3.用药、输血、治疗、标本采集、围手术期管理、安全管理意外情况用药、输血、治疗、标本采集、围手术期管理、安全管理意外情况应急预案应急预案4.手术室突发事件应急预案手术室突发事件应急预案5.供应室应急预案供应室应急预案6.新生儿病室应急预
13、案新生儿病室应急预案7.输血反应处理预案输血反应处理预案8.意外事件医疗设备应急调配预案意外事件医疗设备应急调配预案护理部资料1.护理组织管理架构图护理组织管理架构图2.护理管理岗岗位职责护理管理岗岗位职责3.护理发展规划、护理年度计划、总结及落实规划的保障措施，对规护理发展规划、护理年度计划、总结及落实规划的保障措施，对规 划、计划落实情况追踪分析划、计划落实情况追踪分析4.分层级管理实施方案及护理岗位职责分层级管理实施方案及护理岗位职责5.全院护理管理目标全院护理管理目标6.护理单元护理人员配置原则护理单元护理人员配置原则7.紧急护理人力资源调配规定及实施方案紧急护理人力资源调配规定及实施
14、方案8.护理人员储备库及培训方案护理人员储备库及培训方案9.弹性人力资源调配实施方案弹性人力资源调配实施方案10.护理人员在职继续教育计划（体现不同层级）护理人员在职继续教育计划（体现不同层级）11.专科护理人员培养计划及培训方案专科护理人员培养计划及培训方案护理部资料12.护理规章制度（特别是核心制度）、岗位职责、护理常规、技术操护理规章制度（特别是核心制度）、岗位职责、护理常规、技术操作规程、工作流程、工作标准等培训、考核、落实及监管作规程、工作流程、工作标准等培训、考核、落实及监管13.护理质量管理文件、护理质量管理体系、护理质控计划、护理质控护理质量管理文件、护理质量管理体系、护理质控
15、计划、护理质控标准；标准；14.患者安全管理的落实及监管、追踪分析、评价及持续改进患者安全管理的落实及监管、追踪分析、评价及持续改进15.各级各类护理人员培训考核的落实及监管，总结分析评价及持续改各级各类护理人员培训考核的落实及监管，总结分析评价及持续改进；进；16.患者身份识别制度与监管资料；患者身份识别制度与监管资料；17.预防跌倒、坠床等相关管理规定；预防跌倒、坠床等相关管理规定；18.压疮监管相关资料；压疮监管相关资料；19.护理不良事件监管资料；护理不良事件监管资料；20.优质护理管理资料。优质护理管理资料。护理单元资料1.质量监管及持续改进资料（包括分级护理、输血管理、护理文书、查
16、对制质量监管及持续改进资料（包括分级护理、输血管理、护理文书、查对制度等）度等）2.护理不良事件上报及分析资料护理不良事件上报及分析资料3.应急预案培训及演练记录应急预案培训及演练记录4.绩效考核资料绩效考核资料5.专科护理规范并及时修订专科护理规范并及时修订6.专科优质护理服务目标及相关举措专科优质护理服务目标及相关举措7.优质护理征求意见记录优质护理征求意见记录8.护理查房、护理病历讨论、护理会诊记录护理查房、护理病历讨论、护理会诊记录9.护理会诊资质护理会诊资质10.临床路径管理临床路径管理11.岗位职责、工作标准、质量检查标准、护理管理制度（特别是核心制度）、岗位职责、工作标准、质量检
17、查标准、护理管理制度（特别是核心制度）、护理常规、专科护理常规、护理规范、危重患者护理规范、工作流程、应护理常规、专科护理常规、护理规范、危重患者护理规范、工作流程、应急预案等培训、考核资料。急预案等培训、考核资料。管理管理其他其他认知认知行为行为质量管理组织不健质量管理组织不健全，未履行职责全，未履行职责专项质量检查少，各种质量专项质量检查少，各种质量检查未遵循检查未遵循PDCA循环，未循环，未体现持续增高状态体现持续增高状态各种培训不足各种培训不足管理工具利管理工具利用较少，缺用较少，缺乏归纳总结乏归纳总结缺少管理培训，缺少管理培训，管理水平不足管理水平不足管理管理管理管理质量管理组织不健
18、质量管理组织不健全，未履行职责全，未履行职责管理管理质量管理组织不健质量管理组织不健全，未履行职责全，未履行职责管理管理质量管理组织不健质量管理组织不健全，未履行职责全，未履行职责管理管理质量管理组织不健质量管理组织不健全，未履行职责全，未履行职责管理管理质量管理组织不健质量管理组织不健全，未履行职责全，未履行职责管理管理质量管理组织不健质量管理组织不健全，未履行职责全，未履行职责管理管理缺少管理培训，缺少管理培训，管理水平不足管理水平不足质量管理组织不健质量管理组织不健全，未履行职责全，未履行职责管理管理缺少管理培训，缺少管理培训，管理水平不足管理水平不足质量管理组织不健质量管理组织不健全，
19、未履行职责全，未履行职责管理管理缺少管理培训，缺少管理培训，管理水平不足管理水平不足质量管理组织不健质量管理组织不健全，未履行职责全，未履行职责管理管理缺少管理培训，缺少管理培训，管理水平不足管理水平不足质量管理组织不健质量管理组织不健全，未履行职责全，未履行职责管理管理缺少管理培训，缺少管理培训，管理水平不足管理水平不足医院对护理管理医院对护理管理工作重视不够工作重视不够管理管理责任心不强责任心不强部分科室团队部分科室团队精神不强精神不强对医院等级评审对医院等级评审重要性认知不足重要性认知不足对条款理解对条款理解不到位不到位纪律性纪律性不强不强没有形成习惯，平没有形成习惯，平时不注重材料积累
20、时不注重材料积累执行力差执行力差核心制度落实核心制度落实不到位不到位未按流程规未按流程规范工作范工作突击资料、抄袭资料突击资料、抄袭资料开展优质护理工开展优质护理工作无激励机制作无激励机制各种保障措各种保障措施不到位施不到位2年内护士多，年内护士多，护理梯队不符护理梯队不符合要求合要求合同制护士工资合同制护士工资低，工作积极性低，工作积极性差，责任心不强差，责任心不强护护理理质质量量持持续续改改进进不不足足一、确立护理组织管理体系评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料5111有在院长有在院长（或副院（或副院长）领导长）领导下的护理下的护理组织管理组织管理体系，对体系，对护理工作护理工
21、作实施目标实施目标管理。管理。护理部牵护理部牵头，各护头，各护理单位落理单位落实实 【】1有在院长（或副院长）领导有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标题研究护理管理工作，实施目标管理。管理。2按照标准配置各层次护理管按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。理岗位和人员，岗位职责明确。1.护理组织管理体系架构护理组织管理体系架构图图2.护理管理专题会会议纪护理管理专题会会议纪要要3.护理管理目标护理管理目标4.护理管理岗位名录、人护理管理岗位名录、人员、岗位职责员、岗位职责【】符合符合“C”，并，并落实岗位职责和
22、管理目标，对各落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。层次护理管理者有考核。1.岗位职责、管理目标培岗位职责、管理目标培训记录训记录2.护士长工作考核记录护士长工作考核记录【】符合符合“B”，并，并护理管理体系有效运行。护理管理体系有效运行。1.持续改进效果评估记录持续改进效果评估记录一、确立护理组织管理体系评评审审标标准准评审要点评审要点支撑材料支撑材料5112医医院院有有护护理理工工作作中中长长期期规规划、划、年年度度计计划划和和年年度度总总结。结。护护理理部部牵牵头，头，各各护护理理单单位位落落实实【】1有护理工作有护理工作中长期规划、中长期规划、年度计划，与年度计划，与医院总
23、体规划医院总体规划和护理发展方和护理发展方向一致。向一致。2相关人员知相关人员知晓规划、计划晓规划、计划的主要内容。的主要内容。1.护理工作护理工作中长期规划中长期规划2.护理工作护理工作年度计划年度计划3.规划、计规划、计划培训记录划培训记录及考核记录及考核记录【】符合符合“C”，并，并有措施保障落有措施保障落实护理工作中实护理工作中长期规划，有长期规划，有效执行年度计效执行年度计划并有总结。划并有总结。1.护理工作护理工作中长期规划中长期规划保障措施保障措施2.年度计划年度计划完成情况季完成情况季度总结及年度总结及年度总结度总结【】符合符合“B”，并，并有对规划和计有对规划和计划落实情况的
24、划落实情况的追踪分析，持追踪分析，持续改进护理工续改进护理工作。作。规划和计划规划和计划追踪改进落追踪改进落实情况记录实情况记录一、确立护理组织管理体系评评审审标标准准评审要点评审要点支撑材料支撑材料5121执执行行三三级级（医医院院-科科室室-病病区）区）护护理理管管理理组组织织体体系。系。护护理理部部牵牵头，头，各各护护理理单单位位落落实实【】有建立护理垂有建立护理垂直管理体系的直管理体系的工作方案，逐工作方案，逐步实行三级步实行三级（医院（医院-科室科室-病病区）护理管理。区）护理管理。1.护理垂直护理垂直管理体系工管理体系工作方案作方案【】符合符合“C”，并，并三级（医院三级（医院-科
25、科室室-病区）护理病区）护理管理组织体系管理组织体系完善，有效运完善，有效运行。行。三级护理管三级护理管理工作持续理工作持续改进记录改进记录【】符合符合“B”，并，并与相关科室及与相关科室及职能部门有联职能部门有联席会议或其他席会议或其他协调机制。协调机制。1.有与相关有与相关科室及职能科室及职能部门的协调部门的协调组织机构及组织机构及工作方案工作方案2.有与相关有与相关科室及职能科室及职能部门联席会部门联席会议记录议记录一、确立护理组织管理体系评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料5122按照按照护护士条例士条例的规定，的规定，实施护理实施护理管理工作。管理工作。护理部牵护理部牵头
26、，各护头，各护理单位落理单位落实实【】1按照按照护士条例护士条例的规定，的规定，制定相关制度，实施护理管制定相关制度，实施护理管理工作。理工作。2依法执行护理人员准入管依法执行护理人员准入管理。理。1 1.护理管理工作制度（护理护理管理工作制度（护理工作制度汇编）工作制度汇编）2 2.护理人员执业许可规定护理人员执业许可规定3.全院护理人员执业证原件全院护理人员执业证原件护理部保存护理部保存4.科室保存执业证书复印件科室保存执业证书复印件【】符合符合“C”，并，并主管部门对主管部门对护士条例护士条例执执行及制度落实情况的监督检行及制度落实情况的监督检查查1.护士依法执业专项督导检护士依法执业专
27、项督导检查记录（职能部分检查）查记录（职能部分检查）【】符合符合“B”，并，并对落实情况进行追踪与成效对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。评价，有持续改进。1.护士依法执业专项督导追护士依法执业专项督导追踪检查记录踪检查记录评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料5131实施护理实施护理人员分级人员分级管理，落管理，落实岗位责实岗位责任制，明任制，明确临床护确临床护理内涵及理内涵及工作规范。工作规范。护理部牵护理部牵头，各护头，各护理单位落理单位落实实 【】1实施护理人员分层级管理，实施护理人员分层级管理，制定与落实护理岗位职责。制定与落实护理岗位职责。2护理人员知晓本部门、本岗
28、护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。位的职责要求。3有统一管理的护理人员分级有统一管理的护理人员分级管理档案。管理档案。1.护理人员分层级管理实护理人员分层级管理实施方案施方案2.岗位职责培训记录及考岗位职责培训记录及考核记录核记录3.各各级护理人理人员技技术档案档案（护理部理部统一管理）一管理）一、确立护理组织管理体系评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料5131实施护理实施护理人员分级人员分级管理，落管理，落实岗位责实岗位责任制，明任制，明确临床护确临床护理内涵及理内涵及工作规范。工作规范。护理部牵护理部牵头，各护头，各护理单位落理单位落实实 【】符合符合“C”，并，并1护理工
29、作规范并有效执行。护理工作规范并有效执行。2科室能定期自查、分析、整改。科室能定期自查、分析、整改。3主管部门履行监管职责，有定期主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。监管检查的结果反馈和整改意见。1.有护理工作规范有护理工作规范，有执行情，有执行情况检查记录况检查记录2.科室有分层级专项督导追踪科室有分层级专项督导追踪检查记录检查记录3.主管部门分层级专项督导追主管部门分层级专项督导追踪检查记录踪检查记录【】符合符合“B”，并，并分级管理落实有效，护理工作持续分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效。改进有成效。1. 科室有分层级专项督导追科室有分层级专项督导追踪检查记录
30、踪检查记录2. 主管部门分层级专项督导主管部门分层级专项督导追踪检查记录追踪检查记录一、确立护理组织管理体系评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料5141实行护理实行护理目标管理目标管理责任制、责任制、岗位职责岗位职责明确。明确。护理部牵护理部牵头，各护头，各护理单位落理单位落实实【】1有全院护理管理目标及各项有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。护理标准并实施。2相关人员知晓上述内容并履相关人员知晓上述内容并履行职责。行职责。1.医院护理管理目标医院护理管理目标2.各项护理标准及执行各项护理标准及执行记录记录3.有护理管理目标和各有护理管理目标和各项护理标准的培训记录考项护理标准
31、的培训记录考核记录核记录一、确立护理组织管理体系评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料5141实行护理实行护理目标管理目标管理责任制、责任制、岗位职责岗位职责明确。明确。【】符合符合“C”，并，并1科护士长负责落实本科护理科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理管理目标及并按标准实施护理管理。管理。2主管部门对科室护理管理目主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整查、评价、分析、反馈，有整改措施。改措施。1.科护士长岗位职责科护士长岗位职责2.护理部对护士长目标管护理部对护士长目标管理专项督导追踪检查记录理专项督
32、导追踪检查记录3.护理部对科室护理质量护理部对科室护理质量专项督导追踪检查记录专项督导追踪检查记录【】符合符合“B”，并，并对护理管理目标及各项护理标对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。有持续改进。1.护理部对护士长目标护理部对护士长目标管理专项督导追踪检查记管理专项督导追踪检查记录录2.护理部对科室护理质护理部对科室护理质量专项督导追踪检查记录量专项督导追踪检查记录一、确立护理组织管理体系评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料5142落实护理落实护理常规、操常规、操作规程等，作规程等，有相应的有相应的监督与协监督与协调机制。
33、调机制。护理部牵护理部牵头，各护头，各护理单位落理单位落实实 【】1有护理常规和操作规范并及有护理常规和操作规范并及时修订。时修订。2对护理核心制度（分级护理、对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。和岗位职责有培训、考核。3相关护理人员掌握上述内容相关护理人员掌握上述内容并执行。并执行。1.有不同时期的护理常规有不同时期的护理常规和操作规范和操作规范2.护理核心制度护理核心制度3.岗位职责岗位职责4.护理常规、操作规范、护理常规、操作规范、核心制度、岗位职责培训核心制度、岗位职责培训及考核记录（考核全部合及考核记录（考核全
34、部合格）格）一、确立护理组织管理体系评评审审标标准准评审要点评审要点支撑材料支撑材料5142落落实实护护理理常常规、规、操操作作规规程程等，等，有有相相应应的的监监督督与与协协调调机机制。制。护护理理部部牵牵头，头，各各护护理理单单位位落落实实【】符合符合“C”，并，并1护理单元对护理单元对护理常规、操护理常规、操作规程、护理作规程、护理核心制度落实核心制度落实情况有自查、情况有自查、分析、反馈及分析、反馈及整改。整改。2主管部门履主管部门履行监管职责，行监管职责，有定期检查、有定期检查、分析、反馈，分析、反馈，有改进措施。有改进措施。1.护理单护理单元有护理常元有护理常规、操作规规、操作规程
35、、护理核程、护理核心制度落实心制度落实情况的自查、情况的自查、分析、反馈分析、反馈及整改资料及整改资料2.主管部主管部门有定期检门有定期检查、反馈、查、反馈、改进措施的改进措施的工作记录工作记录【】符合符合“B”，并，并按照按照临床护临床护理实践指南理实践指南，完善护理常规、完善护理常规、操作规程、护操作规程、护理核心制度落理核心制度落实好，持续改实好，持续改进有成效。进有成效。1.护理常规、护理常规、操作规程、操作规程、护理核心制护理核心制度落实情况度落实情况检查、总结、检查、总结、持续改进效持续改进效果评价果评价一、确立护理组织管理体系评评审审标标准准评审要点评审要点支撑材料支撑材料514
36、3护护理理单单元元有有专专科科护护理理常常规，规，具具有有专专业业性、性、适适用用性。性。护护理理部部牵牵头，头，各各护护理理单单位位落落实实【】1各护理单元各护理单元有能体现专业有能体现专业性和适用性的性和适用性的专科护理常规。专科护理常规。2护理人员掌护理人员掌握本专业的专握本专业的专科护理常规并科护理常规并执行。执行。1.各科室适各科室适用的专业性用的专业性护理常规护理常规2.科内护理科内护理人员专业培人员专业培训考核合格，训考核合格，有执行情况有执行情况检查记录检查记录【】符合符合“C”，并，并在实施专科护在实施专科护理常规过程中，理常规过程中，定期补充、修定期补充、修改与完善。改与完
37、善。有不同时期有不同时期的专科护理的专科护理常规常规【】符合符合“B”，并，并1专科护理落专科护理落实好。实好。2对开展的新对开展的新项目、新技术项目、新技术有相应的专科有相应的专科护理常规补充护理常规补充和完善。和完善。1.在专科护在专科护理检查中无理检查中无执行不良记执行不良记录录2新项目、新项目、新技术护理新技术护理常规的补充常规的补充完善资料完善资料一、确立护理组织管理体系评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料3 35144能提供体能提供体现适时修现适时修订并有修订并有修订标识的订标识的护理制度，护理制度，修订部分修订部分均遵守相均遵守相关法律、关法律、法规和规法规和规章。章
38、。护理部牵护理部牵头，各护头，各护理单位落理单位落实实 【】1有修订制度、职责、常规等有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序相关文件的规定与程序2修订后的文件，有试行修订后的文件，有试行修修改改批准批准培训培训执行的程序。执行的程序。并有修订标识。并有修订标识。1医院制度、职责、常规医院制度、职责、常规等制定和修订办法（包括等制定和修订办法（包括规定和程序）规定和程序）2修订文件有规定的运行修订文件有规定的运行程序（试行程序（试行修改修改批准批准培训培训执行），并有修执行），并有修订标识订标识【】符合符合“C”，并，并1相关护理管理人员知晓修订相关护理管理人员知晓修订规定与程序。规定与程
39、序。2护理人员知晓修订后的相关护理人员知晓修订后的相关制度。制度。1相关护理人员的修订规相关护理人员的修订规定与程序培训、考核记录定与程序培训、考核记录2护理人员修订后的相关护理人员修订后的相关制度培训、考核记录制度培训、考核记录【】符合符合“B”，并，并对修订后制度的执行情况有追踪对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。与评价，持续改进有成效。1对修订后制度的执行情对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改况有追踪与评价，持续改进成效分析资料进成效分析资料一、确立护理组织管理体系评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料5145定期开展定期开展护理管理护理管理制度的培制度的
40、培训，有培训，有培训记录。训记录。护理部牵护理部牵头，各护头，各护理单位落理单位落实实【】1有护理管理制度培训计划并落有护理管理制度培训计划并落实。实。2护理人员掌握相关护理管理制护理人员掌握相关护理管理制度。度。1护理管理制度培训计划护理管理制度培训计划和培训记录和培训记录2护理人员护理管理制度护理人员护理管理制度考核记录（全部合格）考核记录（全部合格）【B】符合符合“C”，并，并主管部门对培训落实情况有检查主管部门对培训落实情况有检查和督促。和督促。1.护理部对培训落实情况有护理部对培训落实情况有检查和督导记录检查和督导记录【】符合符合“B”，并，并对培训后的效果情况，有追踪与对培训后的效
41、果情况，有追踪与评价，有持续改进。评价，有持续改进。2.护理部对培训后的效果有护理部对培训后的效果有追踪评价，持续改进记录追踪评价，持续改进记录一、确立护理组织管理体系二、护理人力资源管理评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料5211有护理人员有护理人员管理规定，管理规定，对各项护理对各项护理工作有统一、工作有统一、明确的岗位明确的岗位职责和工作职责和工作标准，有考标准，有考评和监督。评和监督。护理部落实，护理部落实，核算办协助核算办协助 【】1有适合医院实际情况的护理有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工人员管理规定、岗位职责和工作标准。作标准。2相关人员知晓本部门、本
42、岗相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。位的人员资质与履职要求。1护理人员管理规定护理人员管理规定2护理人员岗位职责和工护理人员岗位职责和工作标准作标准3护理人员管理规定、岗护理人员管理规定、岗位职责和工作标准培训、位职责和工作标准培训、考核记录考核记录评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料5211有护理人有护理人员管理规员管理规定，对各定，对各项护理工项护理工作有统一、作有统一、明确的岗明确的岗位职责和位职责和工作标准，工作标准，有考评和有考评和监督。监督。护护理部落实，理部落实，核算办协助核算办协助 【】符合符合“”，并，并1各护理岗位人员符合相关岗位各护理岗位人员符合
43、相关岗位职责和工作标准的要求。职责和工作标准的要求。2主管部门定期对护理人员的工主管部门定期对护理人员的工作进行绩效考核，包括工作数量、作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。工作质量等内容。1护理人员信息汇总护理人员信息汇总2护理人员考核记录（包护理人员考核记录（包括时间、工作量、工作质括时间、工作量、工作质量等）量等）【】符合符合“”，并，并对护理人员管理工作有追踪和评对护理人员管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。价，持续改进有成效。1护理人员考核记录、追护理人员考核记录、追踪、评价、持续改进踪、评价、持续改进二、护理人力资源管理二、护理人力资源管理评审标准评审标准评审要点评审要点
44、支撑材料支撑材料5212对各级护对各级护理人员资理人员资质进行严质进行严格审核。格审核。护理部牵头，护理部牵头，各护理单位各护理单位落实落实【】1有各级护理人员资质审核规有各级护理人员资质审核规定与程序，并执行。定与程序，并执行。2相关人员知晓资质审核规定相关人员知晓资质审核规定与履职要求。与履职要求。1各级护理人员资质审核各级护理人员资质审核规定与程序，执行情况考规定与程序，执行情况考核核2护理人员培训考核记录护理人员培训考核记录【】符合符合“”，并，并1相关人员符合相关执业资质相关人员符合相关执业资质的要求。的要求。2主管部门监管并执行。主管部门监管并执行。1在岗护理人员执业考核在岗护理人
45、员执业考核记录记录2职能部门对在岗护理人职能部门对在岗护理人员执业考核检查记录员执业考核检查记录【】符合符合“”，并，并对护理人员资质审核管理中存在对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，的问题与缺陷，有追踪和评价，持续改进有成效。持续改进有成效。1.护理岗位在岗资质审核护理岗位在岗资质审核管理自查、自评、追踪、管理自查、自评、追踪、评价及持续改进评价及持续改进二、护理人力资源管理5213有聘用护理有聘用护理人员资质、人员资质、岗位技术能岗位技术能力及要求、力及要求、薪酬的相关薪酬的相关制度规定和制度规定和具体执行方具体执行方案，并有执案，并有执行记录。行记录。护理部落实，护理
46、部落实，人事科协助人事科协助 【】1有聘用护理人员的资质、有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。岗位技术能力及要求。2有薪酬的相关制度、规定有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。和具体执行方案。3聘用护理人员知晓本岗位聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。资质与履职要求。1.有按资质、岗位技术能力有按资质、岗位技术能力聘用护理人员的规定聘用护理人员的规定2.有薪酬的相关制度、规定有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案和具体执行方案3.有护理人员相关内容培训、有护理人员相关内容培训、考核记录考核记录评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料二、护理人力资源管理评审标准评审标准评审要点评审
47、要点支撑材料支撑材料5213有聘用护理有聘用护理人员资质、人员资质、岗位技术能岗位技术能力及要求、力及要求、薪酬的相关薪酬的相关制度规定和制度规定和具体执行方具体执行方案，并有执案，并有执行记录。行记录。护理部落实，护理部落实，人事科协助人事科协助 【】符合符合“”，并，并1有相关职能部门（人事部、有相关职能部门（人事部、护理部）及用人科室共同管理护理部）及用人科室共同管理的用人机制的用人机制2聘用护理人员符合相关聘聘用护理人员符合相关聘用的要求。用的要求。1.在岗护理人员管理办法在岗护理人员管理办法（体现人事科、护理部、科（体现人事科、护理部、科室共同管理机制）室共同管理机制）2.在岗护理人
48、员资格审查记在岗护理人员资格审查记录录【】符合符合“”，并，并聘用护理人员对薪酬制度满意聘用护理人员对薪酬制度满意程度较高。程度较高。1.聘用护理人员对薪酬制度聘用护理人员对薪酬制度满意度调查表满意度调查表二、护理人力资源管理评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料5214有全院护理人员的有全院护理人员的人员名册、薪酬、人员名册、薪酬、享有福利待遇、参享有福利待遇、参加社会保险等信息，加社会保险等信息，落实同工同酬。薪落实同工同酬。薪酬向临床一线和关酬向临床一线和关键岗位倾斜，体现键岗位倾斜，体现多劳多得，优绩优多劳多得，优绩优酬。酬。护理部落实，人事科护理部落实，人事科协助协助 【】
49、1有保障护理人员实行同有保障护理人员实行同工同酬，并享有相同的福利工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。老、失业保险）的制度。2护理人员每年离职率护理人员每年离职率10%。1护理人员奖金、福利、护理人员奖金、福利、社会保险发放办法（体社会保险发放办法（体现同工同酬、福利待遇现同工同酬、福利待遇和社会保险）和社会保险）2护理人员年离职率统护理人员年离职率统计数据（计数据（10%）二、护理人力资源管理评审标准评审标准评审要点评审要点评审要点评审要点支撑材料支撑材料支撑材料支撑材料5214有全院护理人员的有全院护理人员的人员名册、薪酬、人员名册
50、、薪酬、享有福利待遇、参享有福利待遇、参加社会保险等信息，加社会保险等信息，落实同工同酬。薪落实同工同酬。薪酬向临床一线和关酬向临床一线和关键岗位倾斜，体现键岗位倾斜，体现多劳多得，优绩优多劳多得，优绩优酬。酬。护理部落实，人事护理部落实，人事科协助科协助【】符合符合符合符合“ “” ”，并，并，并，并落实不同用工形式的护理落实不同用工形式的护理落实不同用工形式的护理落实不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同等人员同工同酬、享有同等人员同工同酬、享有同等人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待福利待遇、社会保险等待福利待遇、社会保险等待福利待遇、社会保险等待遇。遇。遇。遇。1.不同用工形式
51、护理人员不同用工形式护理人员奖金、福利待遇、社会奖金、福利待遇、社会保险发放办法保险发放办法【】符合符合“”，并，并1护理人员对薪酬和福利护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高。待遇满意程度较高。2护理人员每年离职率护理人员每年离职率5%。1护理人员对薪酬和福护理人员对薪酬和福利待遇满意度调查表利待遇满意度调查表2护理人员年离职率调护理人员年离职率调查统计（查统计（5%）二、护理人力资源管理评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料5215护理人员能护理人员能够获得与其够获得与其从事的护理从事的护理工作相适应工作相适应的卫生防护的卫生防护与医疗保健与医疗保健服务。服务。护理部牵头，护理部牵
52、头，各护理单位落各护理单位落实实【】有护理人员相应岗位职有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健业防护制度及医疗保健服务的相关规定。服务的相关规定。1护理人员岗位职业防护制度护理人员岗位职业防护制度2护理人员医疗保健服务制度护理人员医疗保健服务制度【】符合符合“”，并，并保障上述制度和规定得保障上述制度和规定得到落实。到落实。1职业健康监护查体结果报告书职业健康监护查体结果报告书2手术室个人防护用品配置清单手术室个人防护用品配置清单3医院护理人员查体名单医院护理人员查体名单【】符合符合“”，并，并对上述制度落实情况有对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进追踪和评价，持续改进有成效。有成效。1
53、对护理人员职业防护有追踪、对护理人员职业防护有追踪、评价和持续改进成效分析评价和持续改进成效分析二、护理人力资源管理评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料5221有护理单有护理单元护理人元护理人员人力配员人力配置的依据置的依据和原则。和原则。护理部牵护理部牵头，各护头，各护理单位落理单位落实实【】1按照医院的规模合理配置护按照医院的规模合理配置护理人员。理人员。2护理人员分管患者护理级别护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。符合护理人员能级水平。3每位护士平均负责病人数每位护士平均负责病人数8人，并体现护理人员能力与病人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。人危重程度
54、相符的原则。1.全院护理人员分工表全院护理人员分工表2.护理人员分管患者符合分护理人员分管患者符合分级护理要求（排班表）级护理要求（排班表）3.有按照护理人员能力与病有按照护理人员能力与病人危重程度分工的规定人危重程度分工的规定（每位护理人员平均负责（每位护理人员平均负责病人数病人数8人）（排班表，人）（排班表，现场查看）现场查看）二、护理人力资源管理评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料5221有护理单有护理单元护理人元护理人员人力配员人力配置的依据置的依据和原则。和原则。护理部牵护理部牵头，各护头，各护理单位落理单位落实实【】符合符合“”，并，并每位护理人员平均负责病人数每位护理
55、人员平均负责病人数8人，并体现护理人员能力与人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。病人危重程度相符的原则。1有按照护理人员能力与有按照护理人员能力与病人危重程度分工的规定病人危重程度分工的规定（每位护理人员平均负责病（每位护理人员平均负责病人数人数8人）（排班表，现场人）（排班表，现场查看）查看）【】符合符合“”，并，并能够依据护理人员能力、专业特能够依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效点，合理配置护理人力资源，效果良好。果良好。1有合理配置护理资源的有合理配置护理资源的总结、分析、持续改进效果总结、分析、持续改进效果评价（护理部、科室）评价（护理部、科室）二、护理人
56、力资源管理评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料5222有各级护理有各级护理管理部门紧管理部门紧急护理人力急护理人力资源调配的资源调配的规定，有执规定，有执行的方案。行的方案。护理部落实，护理部落实，人事科协助人事科协助【】1各级护理管理部门有紧急各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定，有护理人力资源调配的规定，有执行方案。执行方案。2相关护理管理人员知晓紧相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。要内容与流程。1.全院护理人力资源紧急调全院护理人力资源紧急调配的规定及执行方案配的规定及执行方案2. 科室护理人力资源紧急调科室护理人
57、力资源紧急调配的规定及执行方案配的规定及执行方案3护理人力资源紧急调配规护理人力资源紧急调配规定主要内容与流程培训及考定主要内容与流程培训及考核记录（护理部、科室）核记录（护理部、科室）二、护理人力资源管理评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料5222有各级护理有各级护理管理部门紧管理部门紧急护理人力急护理人力资源调配的资源调配的规定，有执规定，有执行的方案。行的方案。护理部落实，护理部落实，人事科协助人事科协助【】符合符合“”，并，并1有护理人员储备，可供紧急有护理人员储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。状态或特殊情况下调配使用。2对储备人员有培训、考核。对储备人员有培训、考核
58、。1.护理人员储备制度护理人员储备制度2.护理人员储备库护理人员储备库3.储备人员培训与考核记储备人员培训与考核记录录【】符合符合“”，并，并有紧急情况下人力资源调配演有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。练，持续改进。1.紧急情况护理人员调配紧急情况护理人员调配演练记录、评价、持续改演练记录、评价、持续改进成效分析（护理部、科进成效分析（护理部、科室）室）二、护理人力资源管理评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料5231根据收住根据收住患者特点、患者特点、护理等级护理等级比例、床比例、床位使用率，位使用率，合理配置合理配置人力资源。人力资源。护理部落护理部落实，人事实，人事科协助
59、科协助【】1护理人员人力资源配备与医院的功能、任务护理人员人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致。及规模一致。（1）临床一线护理人员占护理人员总数）临床一线护理人员占护理人员总数95%。（2）病房护理人员总数与实际床位比不低于）病房护理人员总数与实际床位比不低于0.4 1。（3）护士与实际床位之比不低于）护士与实际床位之比不低于2.53:1。（4）手术室护士与手术间之比不低于）手术室护士与手术间之比不低于3 1。2有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。件，有实例可查。3护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制护理人员专业技术职称聘任符合医院
60、聘任制度规定。度规定。1全院护理全院护理人员信息汇人员信息汇总总2护理岗位护理岗位说明书（包说明书（包括各护理岗括各护理岗位工作任务位工作任务和任职条件）和任职条件）3专业技术专业技术职称聘任管职称聘任管理办法理办法二、护理人力资源管理评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料5231根据收住根据收住患者特点、患者特点、护理等级护理等级比例、床比例、床位使用率，位使用率，合理配置合理配置人力资源。人力资源。护理部落护理部落实，人事实，人事科协助科协助【】符合符合“”，并，并1病房护理人员总数与实际床病房护理人员总数与实际床位比不低于位比不低于05 1（床位使用（床位使用率率93%）。）。
61、2病房护理人员总数与实际床病房护理人员总数与实际床位比不低于位比不低于06 1（床位使用（床位使用率率96%，平均住院日小于，平均住院日小于10天）天）。3基于护理工作量配置护理人基于护理工作量配置护理人员。员。1.病房护理人员总数与实际病房护理人员总数与实际床位比床位比1 05（床位使用（床位使用率率93%）2.病房护理人员总数与实际病房护理人员总数与实际床位比床位比1 06（床位使用（床位使用率率96%，平均住院日小于，平均住院日小于10天）天）3.护理人员配置标准（参照护理人员配置标准（参照护理工作量）护理工作量）【】符合符合“”，并，并能够依据专业特点，合理配置能够依据专业特点，合理配
62、置护理人力资源，效果良好。护理人力资源，效果良好。1有护理人力资源合理配有护理人力资源合理配置效果评估置效果评估二、护理人力资源管理评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料5232对护理人对护理人力资源实力资源实行弹性调行弹性调配。配。护理部落护理部落实，人事实，人事科协助科协助【】1有为实行弹性护理人力资源调有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。配的人员储备。2有保障实施弹性人力资源调配有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。的实施方案和实施效果。1.弹性护理人员储备规定弹性护理人员储备规定2.护理人员储备库护理人员储备库3.弹性护理人力资源调配的弹性护理人力资源调配的实施
63、方案实施方案4. 弹性护理人力资源调配弹性护理人力资源调配记录（包括效果评价）记录（包括效果评价）【】符合符合“”，并，并根据收住患者特点、护理等级比例、根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专床位使用率，在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配。业实施实行弹性人力资源调配。1部分科室或专业实施弹部分科室或专业实施弹性人力资源调配办法性人力资源调配办法【】符合符合“”，并，并护理人员由护理部门统一调配，效护理人员由护理部门统一调配，效果良好。果良好。1护理部统一调配护理人护理部统一调配护理人员的规定及效果分析员的规定及效果分析二、护理人力资源管理评审标准评审标准评审要
64、点评审要点支撑材料支撑材料5241建立基于护理建立基于护理工作量、质量、工作量、质量、患者满意度、患者满意度、护理难度及技护理难度及技术要求的绩效术要求的绩效考核办法与评考核办法与评优、晋升、薪优、晋升、薪酬挂钩。酬挂钩。护理部落实，人护理部落实，人事科、核算办协事科、核算办协助助【】1有基于护理工作量、质量、有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。术要求绩效考核方案。2绩效考核方案制定应充分绩效考核方案制定应充分征求护理人员意见。征求护理人员意见。1医院护理绩效考核方医院护理绩效考核方案（基于护理工作量、质案（基于护理工作量、质量、患者满意
65、度、护理难量、患者满意度、护理难度及技术要求）度及技术要求）2绩效方案征求意见记绩效方案征求意见记录录二、护理人力资源管理评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料5241建立基于护理建立基于护理工作量、质量、工作量、质量、患者满意度、患者满意度、护理难度及技护理难度及技术要求的绩效术要求的绩效考核办法与评考核办法与评优、晋升、薪优、晋升、薪酬挂钩。酬挂钩。护理部落实，人护理部落实，人事科、核算办协事科、核算办协助助【】符合符合“”，并，并1绩效考核方案能够通过多种绩效考核方案能够通过多种途径方便护理人员查询，知晓途径方便护理人员查询，知晓率率80%。2绩效考核结果与评优、晋升、绩效考核
66、结果与评优、晋升、薪酬挂钩。薪酬挂钩。1.有方便护理人员查询绩有方便护理人员查询绩效考核方案的多种途径效考核方案的多种途径（纸质文件、网站等）（纸质文件、网站等）2.有护理人员知晓率统计有护理人员知晓率统计记录（知晓率记录（知晓率80%）3.评优、晋升、薪酬发放评优、晋升、薪酬发放过程参照绩效考核结果过程参照绩效考核结果的规定的规定【】符合符合“”，并，并绩效考核方案能够体现优劳优绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护理人员得，多劳多得，调动护理人员积极性。积极性。1绩效考核方案中明确绩效考核方案中明确规定优劳优得，多劳多规定优劳优得，多劳多得得二、护理人力资源管理评审标准评审标准评审
67、要点评审要点支撑材料支撑材料5251有护理人有护理人员在职继员在职继续教育培续教育培训和考评。训和考评。【】1有护理人员在职继续教育培有护理人员在职继续教育培训与考评制度训与考评制度2有护理人员在职继续教育计有护理人员在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责划，并有专职部门和专人负责落实。落实。3有开展培训的经费、设备设有开展培训的经费、设备设施等资源保障。施等资源保障。1.护理人员在职继续教育培护理人员在职继续教育培训与考评制度训与考评制度2.护理人员在职继续教育计护理人员在职继续教育计划（专职部门和专人负责划（专职部门和专人负责落实）落实）3.开展培训的经费使用记录开展培训的经费使用记录4
68、.设施设备清单及管理记录设施设备清单及管理记录二、护理人力资源管理评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料5251有护理人有护理人员在职继员在职继续教育培续教育培训和考评。训和考评。【】符合符合“”，并，并1培训与考评结合临床需求，培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次充分体现不同专业、不同层次护理人员的特点，并与评优、护理人员的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。晋升、薪酬挂钩。2常规培训经费列入年度预算。常规培训经费列入年度预算。1护理人员的培训计划及护理人员的培训计划及实施方案（护理部体现不同实施方案（护理部体现不同层次，科室体现不同层次及层次，科室体现不同层次及专业特性
69、）专业特性）2培训、考评结果与评优、培训、考评结果与评优、评先、晋升、薪酬挂钩的规评先、晋升、薪酬挂钩的规定定3年度常规培训经费预算年度常规培训经费预算【】符合符合“”，并，并制度完善、内容详实，效果明制度完善、内容详实，效果明显。显。1.落实培训考评制度的检查落实培训考评制度的检查及效果分析及效果分析二、护理人力资源管理评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料5252落实专科落实专科护理培训护理培训要求，培要求，培养专科护养专科护理人才。理人才。护理部落护理部落实实【】1根据医院功能及需要，培养根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护理人员、临床所需的专科护理人员、2有开展专科护理人
70、员日常训有开展专科护理人员日常训练所需的师资、设备设施等资练所需的师资、设备设施等资源保障。源保障。3按照按照专科护理领域护士培专科护理领域护士培训大纲训大纲等要求，有本院专科等要求，有本院专科护理人员培训方案和培养计划。护理人员培训方案和培养计划。1.专科护理人员培养计划专科护理人员培养计划2.专科护理人员培训记录专科护理人员培训记录（包括师资、设备设施管理）（包括师资、设备设施管理）3.本院专科护理人员培训方本院专科护理人员培训方案和培养计划案和培养计划二、护理人力资源管理评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料5252落实专科落实专科护理培训护理培训要求，培要求，培养专科护养专科
71、护理人才理人才护理部落实护理部落实【】符合符合“”，并，并1根据临床需要，恰当培养和根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才。使用专科护理人才。2有培训效果的追踪和评价机有培训效果的追踪和评价机制。制。1.培养和使用专科护理人员培养和使用专科护理人员管理办法管理办法2.培训效果的评价机构和评培训效果的评价机构和评价办法价办法【】符合符合“”，并，并1有省级以上卫生行政部门批有省级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地。准的专科护理人员培训基地。2根据评价结果，持续改进培根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。训工作，效果良好。1省级以上卫生行政部门省级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培
72、训基批准的专科护理人员培训基地地2评价、分析、持续改进评价、分析、持续改进培训工作的效果分析培训工作的效果分析三、临床护理质量管理与改进评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料5311根据分级护根据分级护理的原则和理的原则和要求，实施要求，实施护理措施，护理措施，有护理质量有护理质量评价标准，评价标准，有质量可追有质量可追溯机制。溯机制。护理部牵头，护理部牵头，各护理单位各护理单位落实落实 【】1依据依据综合医院分级护理综合医院分级护理指导原则指导原则，制定符合医院，制定符合医院实际的分级护理制度。实际的分级护理制度。2护理人员掌握分级护理的护理人员掌握分级护理的内容。内容。3有护理级
73、别标识，患者的有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。护理级别与病情相符。1.分级护理制度分级护理制度2.分级护理制度培训、考核分级护理制度培训、考核记录记录3.护理级别标识办法护理级别标识办法4.护理本及床头牌（包括分护理本及床头牌（包括分级护理及饮食类型）级护理及饮食类型）三、临床护理质量管理与改进评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料5311根据分级护根据分级护理的原则和理的原则和要求，实施要求，实施护理措施，护理措施，有护理质量有护理质量评价标准，评价标准，有质量可追有质量可追溯机制。溯机制。护理部牵头，护理部牵头，各护理单位各护理单位落实落实 【】符合符合“”，并，并1科
74、室对分级护理落实情况科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有进行定期检查，对存在问题有改进措施。改进措施。2主管部门对分级护理落实主管部门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。并提整改建议。1.科室分级护理专项督导追科室分级护理专项督导追踪检查记录踪检查记录2.护理部分级护理专项督导护理部分级护理专项督导追踪检查记录追踪检查记录【】符合符合“”，并，并对分级护理落实情况有追踪和对分级护理落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。成效评价，有持续改进。1.有分级护理落实情况督导、有分级护理落实情
75、况督导、成效评价、持续改进记录成效评价、持续改进记录三、临床护理质量管理与改进评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料5321优质护理优质护理服务落实服务落实到位。到位。（）护理部牵护理部牵头，各护头，各护理单位落理单位落实实【】1有医院优质护理服务规划、有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。目标及实施方案。2有推进开展优质护理服务的有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机保障制度和措施及考评激励机制。制。3有优质护理服务的目标和内有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率涵，相关管理人员知晓率80%，护理人员知晓率，护理人员知晓率100%。1.优质护理服务规划、目优质
76、护理服务规划、目标及实施方案标及实施方案2.优质护理服务保障制度、优质护理服务保障制度、措施及考评激励机制措施及考评激励机制3.针对优质护理服务目标针对优质护理服务目标和内涵对相关管理人员（包和内涵对相关管理人员（包括院领导、科室主任及后勤括院领导、科室主任及后勤保障部门相关人员等）及护保障部门相关人员等）及护理人员培训及考核记录（相理人员培训及考核记录（相关管理人员知晓率关管理人员知晓率80%，护理人员知晓率护理人员知晓率100%）三、临床护理质量管理与改进评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料5321优质护理优质护理服务落实服务落实到位。到位。（）护理部牵头，护理部牵头，各护理单
77、位各护理单位落实落实【】符合符合“”，并，并1根据各专业特点，有细化、根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落量化的优质护理服务目标和落实措施。实措施。2定期听取患者及医护人员等定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优多方意见和建议，持续改进优质护理服务。质护理服务。3考评激励机制体现优劳优酬、考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。升、评优等相结合。4优质护理服务病房覆盖率优质护理服务病房覆盖率50%。1分级护理服务标准分级护理服务标准2病区护理工作流程病区护理工作流程3病区公休座谈会记录病区公休座谈会记录4优质护理
78、服务专项督导优质护理服务专项督导追踪检查记录追踪检查记录5优质护理服务满意度调优质护理服务满意度调查（包括医生对护士、患者查（包括医生对护士、患者对护士，护士自身）对护士，护士自身）6病区护理人员座谈会病区护理人员座谈会7科室绩效方案、医院绩科室绩效方案、医院绩效方案效方案8优质护理服务病房覆盖优质护理服务病房覆盖率率50%。三、临床护理质量管理与改进评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料5321优质护理优质护理服务落实服务落实到位。到位。（）护理部牵护理部牵头，各护头，各护理单位落理单位落实实【】符合符合“”，并，并1优质护理服务措施落实有效，优质护理服务措施落实有效，效果明显，优
79、质护理服务病房效果明显，优质护理服务病房覆盖率覆盖率100%。2患者与医护人员满意度高。患者与医护人员满意度高。1.患者与医护人员满意度调患者与医护人员满意度调查结果查结果2. 优质护理服务病房覆盖率优质护理服务病房覆盖率100%。三、临床护理质量管理与改进评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料5331实施实施“以以病人为中病人为中心心”的整的整体护理，体护理，为患者提为患者提供适宜的供适宜的护理服务。护理服务。（）护理部牵护理部牵头，各护头，各护理单位落理单位落实实【】1根据根据“以病人为中心以病人为中心”的整的整体护理工作模式，制定实施方体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员
80、工作中的责案，体现护理人员工作中的责任制。任制。2依据患者需求制定护理计划，依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。会、文化等因素。1护理部及科室责任制整护理部及科室责任制整体护理工作实施方案体护理工作实施方案2护理计划与记录单护理计划与记录单三、临床护理质量管理与改进评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料5331实施实施“以以病人为中病人为中心心”的整的整体护理，体护理，为患者提为患者提供适宜的供适宜的护理服务。护理服务。（）护理部牵护理部牵头，各护头，各护理单位落理单位落实实【】符合符合“”，并，并1依据患者的个性化护理需求依
81、据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握制定护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际相关的知识，并结合患者实际情况实施情况实施“以病人为中心以病人为中心”的的护理，并能帮助患者及其家属护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内了解患者病情及护理的重点内容。容。2科室对落实情况进行定期检科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。查，对存在问题有改进措施。3主管部门对落实情况进行定主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改的问题，及时反馈，并提整改建议。建议。1患者健康教育制度患者健康教育制度2患者评估记
82、录单（包括患者评估记录单（包括入院、术前与术后）入院、术前与术后）3病区健康教育专项督导病区健康教育专项督导追踪检查记录追踪检查记录4护理质控计划护理质控计划5护理部健康教育专项督护理部健康教育专项督导追踪检查记录导追踪检查记录三、临床护理质量管理与改进评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料5331实施实施“以以病人为中病人为中心心”的整的整体护理，体护理，为患者提为患者提供适宜的供适宜的护理服务。护理服务。（）护理部牵护理部牵头，各护头，各护理单位落理单位落实实【】符合符合“”，并，并对各科室落实情况有追踪和成效评对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。价，有持续改进。1护理
83、部健康教育专项督导追护理部健康教育专项督导追踪检查记录踪检查记录三、临床护理质量管理与改进评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料5341护理人员护理人员具备危重具备危重患者护理患者护理的相关知的相关知识与操作识与操作技能。技能。护理部牵头，护理部牵头，各护理单位各护理单位落实落实【】1护理人员具备的技术能力包护理人员具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。情评估与处理、紧急处置能力等。2护理人员经过危重患者护理护理人员经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。理论和技
84、术培训并考核合格。3有针对危重患者病情变化的有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。风险评估和安全防范措施。4护理人员掌握上述相关的理护理人员掌握上述相关的理论与技能。论与技能。1.危重患者护理常规危重患者护理常规2.危重患者病情评估规范危重患者病情评估规范3.危重患者处理流程危重患者处理流程4.危重患者紧急处置流程危重患者紧急处置流程5.危重患者抢救技能流程危重患者抢救技能流程6.生命支持设备操作流程生命支持设备操作流程7.危重患者护理理论和技术危重患者护理理论和技术培训及考核记录培训及考核记录8.有危重患者病情变化风险有危重患者病情变化风险评估单及记录评估单及记录9.危重患者安全防
85、范措施危重患者安全防范措施10.护理人员考核全部合格护理人员考核全部合格三、临床护理质量管理与改进评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料5341护理人员护理人员具备危重具备危重患者护理患者护理的相关知的相关知识与操作识与操作技能。技能。护理部牵护理部牵头，各护头，各护理单位落理单位落实实【】符合符合“”，并，并1由具备上述技术能力的护理由具备上述技术能力的护理人员对危重患者实施护理。人员对危重患者实施护理。2主管部门有护理人员培训、主管部门有护理人员培训、训练的考核评价机制。训练的考核评价机制。1.护理危重患者护理人员资护理危重患者护理人员资质要求质要求2.护理人员培训、训练的考护理
86、人员培训、训练的考核评价机制（护理部）核评价机制（护理部）【】符合符合“”，并，并根据考核评价情况持续改进危根据考核评价情况持续改进危重患者护理工作。重患者护理工作。1考核评价总结分析及持考核评价总结分析及持续改进方法续改进方法三、临床护理质量管理与改进评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料5342有危重患者护有危重患者护理常规及技术理常规及技术规范、工作流规范、工作流程及应急预案，程及应急预案，对危重患者有对危重患者有风险评估和安风险评估和安全防范措施。全防范措施。护理部牵头，护理部牵头，各护理单位落各护理单位落实实【】1有危重患者护理常规及技有危重患者护理常规及技术规范，工作流程
87、及应急预术规范，工作流程及应急预案。案。2有危重患者风险评估、安有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。全护理制度和措施。3护理人员知晓并掌握相关护理人员知晓并掌握相关制度与流程的内容。制度与流程的内容。1.危重患者护理常规及技术危重患者护理常规及技术规范规范2.危重患者护理工作流程危重患者护理工作流程3.危重患者护理应急预案危重患者护理应急预案4.危重患者风险评估单及记危重患者风险评估单及记录录5.危重患者安全护理制度和危重患者安全护理制度和措施措施6.护理人员对以上内容的培护理人员对以上内容的培训、考核记录训、考核记录三、临床护理质量管理与改进评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材
88、料5342有危重患者有危重患者护理常规及护理常规及技术规范、技术规范、工作流程及工作流程及应急预案，应急预案，对危重患者对危重患者有风险评估有风险评估和安全防范和安全防范措施。措施。护理部牵头，护理部牵头，各护理单位各护理单位落实落实【】符合符合“”，并，并1密切观察危重患者的病情变密切观察危重患者的病情变化，有风险评估和安全防范措化，有风险评估和安全防范措施。施。2根据专科特点，使用恰当的根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。质量监测指标并实施监测。3主管部门对落实情况进行定主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改的问题
89、，及时反馈，并提整改建议。建议。1.危重患者病情变化评估危重患者病情变化评估记录记录2.危重患者安全防范措施危重患者安全防范措施（现场查看）（现场查看）2.有具体的质量监测指标有具体的质量监测指标及监测记录及监测记录3.护理部定期督导追踪检护理部定期督导追踪检查记录查记录【】符合符合“”，并，并应用质量监测指标，持续改进应用质量监测指标，持续改进危重患者护理质量。危重患者护理质量。1.质量监测指标汇总分析、质量监测指标汇总分析、持续改进及效果评价持续改进及效果评价三、临床护理质量管理与改进评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料5351有围手术有围手术期的护理期的护理常规和处常规和处置
90、流程，置流程，并有效执并有效执行。行。护理部牵护理部牵头，各护头，各护理单位落理单位落实实【】1有患者围手术期护理常规、有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。评估制度与处置流程。2对患者及家属做好术前、术对患者及家属做好术前、术后的解释和教育工作，与记录。后的解释和教育工作，与记录。1围手术期护理常规围手术期护理常规2围手术期管理制度围手术期管理制度（包括评估制度和处置流程）（包括评估制度和处置流程）3患者术前、术后健康教患者术前、术后健康教育记录育记录三、临床护理质量管理与改进评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料5351有围手术有围手术期的护理期的护理常规和处常规和处置流程
91、，置流程，并有效执并有效执行。行。护理部牵护理部牵头，各护头，各护理单位落理单位落实实【】符合符合“”，并，并1执行围手术期护理常规、评执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程，有记录。估制度与处置流程，有记录。2主管部门定期开展围手术期主管部门定期开展围手术期护理评价，改进相关工作。护理评价，改进相关工作。1术前患者护理与评估记术前患者护理与评估记录单录单2当日手术患者护理与评当日手术患者护理与评估记录单估记录单3术后患者护理与评估记术后患者护理与评估记录单录单4护理部围手术期督导记护理部围手术期督导记录录【】符合符合“”，并，并落实围手术期护理工作，效果落实围手术期护理工作，效果良好。良好
92、。1.围手术期护理工作检查、围手术期护理工作检查、总结及改进效果分析总结及改进效果分析三、临床护理质量管理与改进评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料5361执行查对制执行查对制度，能遵照度，能遵照医嘱正确提医嘱正确提供治疗、给供治疗、给药等护理服药等护理服务，及时观务，及时观察、了解患察、了解患者用药及治者用药及治疗反应。疗反应。护理部牵头，护理部牵头，各护理单位落各护理单位落实实【】1有医嘱核对与处理流程。有医嘱核对与处理流程。2有查对制度并提供符合相有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有关操作规范的护理服务，有记录。记录。3有观察、了解和处置患者有观察、了解和处置患者用
93、药与治疗反应的制度与流用药与治疗反应的制度与流程。程。4护理人员知晓并掌握上述护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容制度与流程的内容1核对医嘱流程核对医嘱流程2处理医嘱流程处理医嘱流程3口头医嘱执行流程口头医嘱执行流程4有异议医嘱处理流程有异议医嘱处理流程5药物医嘱执行流程药物医嘱执行流程6查对制度查对制度7治疗护理项目执行单治疗护理项目执行单8医嘱查对本医嘱查对本9观察、了解和处置患者观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流用药与治疗反应的制度与流程程10科室对以上制度与流程科室对以上制度与流程的培训与考核记录的培训与考核记录三、临床护理质量管理与改进评审标准评审标准评审要点评审要点支撑
94、材料支撑材料5361执行查对制度，执行查对制度，能遵照医嘱正能遵照医嘱正确提供治疗、确提供治疗、给药等护理服给药等护理服务，及时观察、务，及时观察、了解患者用药了解患者用药及治疗反应。及治疗反应。护理部牵头，各护理部牵头，各护理单位落实护理单位落实【】符合符合“”，并，并主管部门对落实情况进行定期主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建问题，及时反馈，并提整改建议。议。1.护理部查对制度督导追护理部查对制度督导追踪检查记录踪检查记录【】符合符合“”，并，并有监督与评价机制。有分析、有监督与评价机制。有分析、改进措施，相关记录完整。
95、改进措施，相关记录完整。1查对制度监督评价机查对制度监督评价机制制2护理部查对制度督导护理部查对制度督导追踪检查记录追踪检查记录三、临床护理质量管理与改进评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料5371遵照医嘱遵照医嘱为患者提为患者提供符合规供符合规范的输血范的输血治疗服务。治疗服务。护理部牵头，护理部牵头，各护理单位各护理单位落实落实【】1在输血前严格执行双人查对在输血前严格执行双人查对签名制度，确保准确无误。签名制度，确保准确无误。2按照输血技术操作规范进行按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程操作，观察记录输血过程3有输血反应处理预案、报告、有输血反应处理预案、报告、处理
96、制度与流程。处理制度与流程。1.输血前查对制度输血前查对制度2.输血技术操作规范输血技术操作规范3.临床输血观察单及记录临床输血观察单及记录4.输血反应处理预案输血反应处理预案5输血反应报告、处理制度输血反应报告、处理制度与流程与流程三、临床护理质量管理与改进评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料5371遵照医嘱遵照医嘱为患者提为患者提供符合规供符合规范的输血范的输血治疗服务。治疗服务。护理部牵头，护理部牵头，各护理单位各护理单位落实落实【】符合符合“”，并，并有临床输血过程的质量管理监控有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。及效果评价的制度与流程。1临床输血管理制度临
97、床输血管理制度2临床输血技术标准操作临床输血技术标准操作流程流程【】符合符合“”，并，并对输血质量管理监控及效果评价，对输血质量管理监控及效果评价，有持续改进。有持续改进。1输血治疗管理监控及效输血治疗管理监控及效果评价、持续改进资料果评价、持续改进资料三、临床护理质量管理与改进评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料5381有保障常用有保障常用仪器、设备仪器、设备和抢救物品和抢救物品使用的制度使用的制度与流程。与流程。护理部牵头，护理部牵头，各护理单位各护理单位落实落实【】1有保障常用仪器、设备和有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。抢救物品使用的制度与流程。2护理人员知晓
98、使用制度与护理人员知晓使用制度与操作规程的主要内容。操作规程的主要内容。1常用仪器、设备和抢救常用仪器、设备和抢救物品管理制度及使用流程物品管理制度及使用流程2以上内容培训、考核记以上内容培训、考核记录录三、临床护理质量管理与改进评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料5381有保障常有保障常用仪器、用仪器、设备和抢设备和抢救物品使救物品使用的制度用的制度与流程。与流程。护理部牵护理部牵头，各护头，各护理单位落理单位落实实【】符合符合“”，并，并1护理人员按照使用制度与操护理人员按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图泵、监护仪、除
99、颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救机、吸引器等常用仪器和抢救设备。设备。2对使用中可能出现的意外情对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。况有处理预案及措施。1输液泵、注射泵、监护输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备引器等常用仪器和抢救设备的使用制度和操作规程及培的使用制度和操作规程及培训考核记录（现场查看）训考核记录（现场查看）2意外事件医疗设备应急意外事件医疗设备应急调配预案调配预案3有医疗设备故障应急预有医疗设备故障应急预案案三、临床护理质量管理与改进评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料5381有保障常用仪有保障
100、常用仪器、设备和抢器、设备和抢救物品使用的救物品使用的制度与流程。制度与流程。护理部牵头，各护理部牵头，各护理单位落实护理单位落实【】符合符合“”，并，并1对各科室落实情况有追踪对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。和成效评价，有持续改进。2意外情况的处理及措施，意外情况的处理及措施，全部符合处理预案的要求。全部符合处理预案的要求。1护理部检查、评价和护理部检查、评价和持续改进的资料持续改进的资料2对护理人员执行情况对护理人员执行情况有总结、分析记录有总结、分析记录三、临床护理质量管理与改进评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料5391为患者提供为患者提供心理与健康心理与健康
101、指导服务和指导服务和出院指导。出院指导。护理部牵头，护理部牵头，各护理单位落各护理单位落实实【】1有符合专业特点的心理有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护理人康促进等资料，方便护理人员使用。员使用。2护理人员知晓主要内容。护理人员知晓主要内容。3通过多种方式将上述内通过多种方式将上述内容传提供给患者。容传提供给患者。1.各病区患者健康指导资料各病区患者健康指导资料（包括心理与健康指导、出（包括心理与健康指导、出院指导、健康促进等）院指导、健康促进等）2对护理人员进行患者健对护理人员进行患者健康指导资料的培训、考核记康指导资料的培训、考核记录录
102、3患者健康教育制度及流患者健康教育制度及流程程三、临床护理质量管理与改进评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料5391为患者提为患者提供心理与供心理与健康指导健康指导服务和出服务和出院指导。院指导。护理部牵护理部牵头，各护头，各护理单位落理单位落实实【】符合符合“”，并，并1对指导内容及时更新。对指导内容及时更新。2能根据患者的需求提供适宜能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。的指导内容和方式。3对指导效果进行分析评价，对指导效果进行分析评价，有记录。有记录。1.不同时期的患者健康指导不同时期的患者健康指导资料资料2.患者接受健康教育的资料患者接受健康教育的资料3.科室健康教育督
103、导追踪检科室健康教育督导追踪检查记录查记录【】符合符合“”，并，并指导效果良好。指导效果良好。1指导效果成效分析指导效果成效分析三、临床护理质量管理与改进5310有临床路径与单病种护理质量控制制度，有临床路径与单病种护理质量控制制度，质量控制流程，有可追溯机制。（详见本标准第四质量控制流程，有可追溯机制。（详见本标准第四章第四节）章第四节） 三、临床护理质量管理与改进评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料53111按照按照病病历书写基历书写基本规范本规范书写护理书写护理文件，定文件，定期质量评期质量评价。价。护理部牵头，护理部牵头，各护理单位各护理单位落实落实【】1有护理文件书写标准
104、及质量考有护理文件书写标准及质量考核标准。核标准。2护理记录按照有关规定由相关护理记录按照有关规定由相关护理人员审核签字。护理人员审核签字。3护理人员知晓并掌握护理人员知晓并掌握病历书病历书写基本规范写基本规范1护理文件书写标准及质量护理文件书写标准及质量考核标准考核标准2护理记录按要求审核、签护理记录按要求审核、签字字3护理人员护理人员病历书写基本病历书写基本规范规范培训、考核记录培训、考核记录【】符合符合“”，并，并主管部门对运行的护理文件进行主管部门对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录。质量评价，有考核记录。护理部对护理文书专项督导护理部对护理文书专项督导追踪检查记录追踪检查记录【】
105、符合符合“”，并，并对护理文书的质量有追踪评价和对护理文书的质量有追踪评价和持续改进。持续改进。1护理文书有追踪、评价及护理文书有追踪、评价及持续改进记录持续改进记录三、临床护理质量管理与改进评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料53121定期进行定期进行护理查房、护理查房、护理病例护理病例讨论。对讨论。对疑难护理疑难护理问题组织问题组织护理会诊。护理会诊。护理部牵护理部牵头，各护头，各护理单位落理单位落实实【】1有定期护理查房、病例讨论制有定期护理查房、病例讨论制度。度。2有对疑难护理问题进行护理会有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。诊的工作制度。1护理查房制度护理查房制度2护
106、理病历病例讨论制护理病历病例讨论制度度2护理会诊制度（明确护理会诊制度（明确会诊人员资质要求）会诊人员资质要求）【】符合符合“”，并，并1落实护理查房、病例讨论和护落实护理查房、病例讨论和护理会诊，解决患者实际问题。理会诊，解决患者实际问题。2明确护理会诊人员的资质要求。明确护理会诊人员的资质要求。1护理查房、病例讨论、护理查房、病例讨论、护理会诊记录护理会诊记录【】符合符合“”，并，并落实有成效，促进护理工作持续改落实有成效，促进护理工作持续改进。进。检查、分析、持续改进方检查、分析、持续改进方案案四、护理安全管理评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料5411有护理质量有护理质量与
107、安全管理与安全管理组织，职责组织，职责明确，有监明确，有监管措施。管措施。护理部牵头，护理部牵头，各护理单位落各护理单位落实实【】1在医院质量与安全管理委在医院质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，员会下设护理质量管理组织，人员构成合理、职责明确。人员构成合理、职责明确。2有年度护理质量工作计划。有年度护理质量工作计划。1护理质量与安全管理委护理质量与安全管理委员会员会及职责及职责2.护理质量与安全管理架构护理质量与安全管理架构图图3年度护理质量工作计划年度护理质量工作计划四、护理安全管理护理质量管理组组织结构图护理质量管理组组织结构图健健康康教教育育考考核核组组优优质质护护理理考考核核一
108、一组组、二二组组护护理理安安全全考考核核一一组组、二二组组病病房房管管理理考考核核组组消消毒毒隔隔离离考考核核组组护护理理文文书书考考核核组组护护士士培培训训、护护理理教教学学考考核核组组急急救救护护理理考考核核组组危危重重患患者者护护理理考考核核组组特特殊殊科科室室考考核核组组门门诊诊考考核核组组追追踪踪检检查查组组四、护理安全管理评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料5411有护理质有护理质量与安全量与安全管理组织，管理组织，职责明确，职责明确，有监管措有监管措施。施。护理部牵头，护理部牵头，各护理单位各护理单位落实落实【】符合符合“”，并，并1护理质量与安全管理委员会护理质量与
109、安全管理委员会定期召开会议。定期召开会议。2护理质量工作计划落实到位。护理质量工作计划落实到位。3设专职人员负责护理质量管设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。理，有考核记录。1. 护理质量与安全管理委员护理质量与安全管理委员会工作制度（包括会议制度会工作制度（包括会议制度和工作计划落实制度）和工作计划落实制度）2护理质量与安全管理委护理质量与安全管理委员会会议记录员会会议记录3明确专职人员负责护理明确专职人员负责护理质量管理，有考核记录质量管理，有考核记录【】符合符合“”，并，并对各科室落实的成效有评价与再对各科室落实的成效有评价与再改进的具体措施。改进的具体措施。1.对各科室落实的成效有
110、评对各科室落实的成效有评价和持续改进的具体措施价和持续改进的具体措施四、护理安全管理评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料5421有主动报有主动报告护理不告护理不良事件制良事件制度与激励度与激励措施。措施。护理部牵头，护理部牵头，各护理单位各护理单位落实落实【】1实行非惩罚性护理安全（不实行非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度，有护理人良）事件报告制度，有护理人员主动报告的激励机制。员主动报告的激励机制。2有护理人员主动报告护理安有护理人员主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。全（不良）事件的教育和培训。3有多种途径便于护理人员报有多种途径便于护理人员报告护理安全（不良）事件。告
111、护理安全（不良）事件。1护理不良事件主动报告护理不良事件主动报告制度及激励机制（体现制度制度及激励机制（体现制度的非惩罚性）的非惩罚性）2以上内容的教育、培训以上内容的教育、培训记录记录3护理人员报告医疗安全护理人员报告医疗安全不良事件流程不良事件流程四、护理安全管理评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料5421有主动报告有主动报告护理不良事护理不良事件制度与激件制度与激励措施。励措施。护理部牵头，护理部牵头，各护理单位各护理单位落实落实【】符合符合“”，并，并1有护理安全（不良）事件与医有护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。
112、络，统一管理。2护理人员对护理安全（不良）护理人员对护理安全（不良）事件报告制度的知晓率事件报告制度的知晓率100%。1医疗安全（不良）事件报告医疗安全（不良）事件报告统一管理制度统一管理制度2对全院护理人员进行护理不对全院护理人员进行护理不良事件报告制度的培训、考核良事件报告制度的培训、考核全部合格的资料全部合格的资料【】符合符合“”，并，并提高护理安全（不良）事件报告提高护理安全（不良）事件报告系统的敏感性。系统的敏感性。1.有护理不良事件报告调查、有护理不良事件报告调查、总结、分析、持续改进记录总结、分析、持续改进记录四、护理安全管理评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料543
113、1有针对护理安全有针对护理安全（不良）事件案（不良）事件案例成因分析及讨例成因分析及讨论记录。论记录。护理部牵头，各护理部牵头，各护理单位落实护理单位落实【】1护理安全（不良）事件有护理安全（不良）事件有成因分析和讨论。成因分析和讨论。2定期对护理人员进行安全定期对护理人员进行安全警示教育。警示教育。1护理不良事件成因分析、讨护理不良事件成因分析、讨论制度论制度2定期对护理人员进行安全警定期对护理人员进行安全警示教育的资料（全院至少半年示教育的资料（全院至少半年一次，科室逐例进行）一次，科室逐例进行）四、护理安全管理评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料5431有针对护理有针对护理安
114、全（不良）安全（不良）事件案例成事件案例成因分析及讨因分析及讨论记录。论记录。护理部牵头，护理部牵头，各护理单位各护理单位落实落实【】符合符合“”，并，并应用护理安全（不良）事件案应用护理安全（不良）事件案例成因分析结果，修订护理工例成因分析结果，修订护理工作制度或完善工作流程并落实作制度或完善工作流程并落实培训。培训。1.有在不良事件成因分析基有在不良事件成因分析基础上改进的护理工作制度或础上改进的护理工作制度或工作流程案例工作流程案例2.有修订后的制度与流程的有修订后的制度与流程的培训资料培训资料【】符合符合“”，并，并1修订后的工作制度或流程执修订后的工作制度或流程执行情况有督查。行情况
115、有督查。2对各科室落实的成效，有评对各科室落实的成效，有评价与持续改进。价与持续改进。1有修订后的工作制度与有修订后的工作制度与流程执行情况督查记录流程执行情况督查记录2对各科室落实情况有评对各科室落实情况有评价和持续改进记录价和持续改进记录四、护理安全管理544有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。管路滑脱、用药错误等。5441按照第三章患者安全目标的第五、七、按照第三章患者安全目标的第五、七、八、九节标准的评价要求执行。八、九节标准的评价要求执行。四、护理安全管理评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料5451执行临床
116、执行临床护理技术护理技术操作常见操作常见并发症的并发症的预防及处预防及处理指南。理指南。护理部牵护理部牵头，各护头，各护理单位落理单位落实实【】1有临床护理技术操作常见并有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。发症的预防与处理规范。2有护理技术操作培训计划并有护理技术操作培训计划并落实到位。落实到位。3护理人员熟练掌握口腔护理、护理人员熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。施及处理流程。1临床护理技术操作常临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范见并发症的预防与处理规范2护理技术操作培训计
117、划护理技术操作培训计划及落实、操作检查记录及落实、操作检查记录3口腔护理、静脉输液、口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处操作及并发症预防措施及处理流程理流程4相关内容的培训、考核相关内容的培训、考核记录记录四、护理安全管理评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料5451执行临床护执行临床护理技术操作理技术操作常见并发症常见并发症的预防及处的预防及处理指南。理指南。护理部牵头，护理部牵头，各护理单位各护理单位落实落实【】符合符合“”，并，并1将将“临床护理技术操作常见并临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范发症的预防与处理规范”
118、相关要求相关要求的手册发至对应岗位的人员。的手册发至对应岗位的人员。2主管部门定期进行临床常见护主管部门定期进行临床常见护理技术操作考核。理技术操作考核。1有临床护理技术操作有临床护理技术操作常见并发症的预防与处常见并发症的预防与处理规范手册，并下发至理规范手册，并下发至各病区对应岗位护理人各病区对应岗位护理人员员2主管部门对护理技术主管部门对护理技术操作考核记录操作考核记录【】符合符合“”，并，并1对各科室落实对各科室落实“临床护理技术临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范操作常见并发症的预防与处理规范”的成效有评价与持续改进。的成效有评价与持续改进。1.护理部门对各科室落护理部门对各科
119、室落实成效有评价和持续改实成效有评价和持续改进记录进记录四、护理安全管理评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料5461有重点环节有重点环节应急管理制应急管理制度，有紧急度，有紧急意外情况的意外情况的应急预案及应急预案及演练。演练。护理部牵头，护理部牵头，各护理单位落各护理单位落实实【】1有重点环节应急管理制度。有重点环节应急管理制度。2对重点环节：包括患者用对重点环节：包括患者用药、输血、治疗、标本采集、药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有应围术期管理、安全管理等有应急预案。急预案。3相关岗位护理人员均知晓。相关岗位护理人员均知晓。1重点环节应急管理制重点环节应急管理制
120、度度2患者用药、输血、治患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有应管理、安全管理等有应急预案急预案3以上内容培训、考核以上内容培训、考核记录记录四、护理安全管理评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料5461有重点环节有重点环节应急管理制应急管理制度，有紧急度，有紧急意外情况的意外情况的应急预案及应急预案及演练。演练。护理部牵头，护理部牵头，各护理单位落各护理单位落实实【】符合符合“”，并，并1应急预案有培训或演练。应急预案有培训或演练。2护理人员配制化疗药、锐护理人员配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施
121、到位。及护理时防护措施到位。1.护理应急预案培训或演练护理应急预案培训或演练记录记录2.配制化疗药、锐器处理、配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护为隔离患者实施治疗及护理时防护措施及执行检查理时防护措施及执行检查记录记录【】符合符合“”，并，并重点环节应急管理措施落实到重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案位，紧急意外情况的应急预案及演练成效明显，并持续改进。及演练成效明显，并持续改进。1.检查、评估记录，有成效检查、评估记录，有成效分析及改进措施分析及改进措施五、特殊护理单元质量管理与检测评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料55111手术室建筑手术室建筑布局
122、合理，布局合理，分区明确，分区明确，标识清楚，标识清楚，符合功能流符合功能流程合理和洁程合理和洁污区域分开污区域分开的基本原则。的基本原则。护理部牵头，护理部牵头，手术室落实手术室落实 【】1手术室布局合理，分区明确，手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。标识清楚，洁污区域分开。2各工作区域功能与实际工作内各工作区域功能与实际工作内容保持一致。容保持一致。3护理人员知晓各工作区域功能护理人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。及要求并有效执行。1.有手术室布局架构图，有手术室布局架构图，规范标识规范标识2.工作区域应用规范工作区域应用规范3.有培训、考核及执行情有培训、考核及执行情
123、况检查况检查【】符合符合“”，并，并主管部门定期进行检查，对存在主管部门定期进行检查，对存在的问题，及时反馈，并提整改意的问题，及时反馈，并提整改意见。见。有主管部门检查记录，问有主管部门检查记录，问题反馈、整改意见题反馈、整改意见【】符合符合“”，并，并持续改进有效。持续改进有效。手术室区域划分、标识符手术室区域划分、标识符合手术室建设管理规范合手术室建设管理规范五、特殊护理单元质量管理与检测评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料55121建立手术建立手术室各项规室各项规章制度、章制度、岗位职责岗位职责及操作常及操作常规，有考规，有考核及记录。核及记录。工作人员工作人员配备合理。配
124、备合理。护理部牵护理部牵头，手术头，手术室落实室落实 【】1有手术室管理制度、工作制度、岗位职责有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。和操作常规。2有手术室各级各类人员的相关培训。有手术室各级各类人员的相关培训。3根据手术量及工作需要，配备护理人员、根据手术量及工作需要，配备护理人员、辅助工作人员和设备技术人员。手术室护理人辅助工作人员和设备技术人员。手术室护理人员与手术间之比不低于员与手术间之比不低于3 1。4明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。5手术室工作经历手术室工作经历2年以内护理人员数占总数年以内护理人员数占总数20%。手术室护士长具
125、备主管护师及以上专。手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作年及以上手术室工作经验。经验。6相关护理人员知晓手术室工作制度和岗位相关护理人员知晓手术室工作制度和岗位职责。职责。7按照按照专科护理领域护士培训大纲专科护理领域护士培训大纲等要等要求，有手术室护理人员培训方案和培养计划。求，有手术室护理人员培训方案和培养计划。1手术室管理制度、手术室管理制度、工作制度、岗位职责工作制度、岗位职责和操作常规和操作常规2手术室各级各类人手术室各级各类人员培训记录员培训记录3手术室人员组织结手术室人员组织结构图（注明岗位及技构图（注明岗位及技术职称）术职
126、称）4手术室护理人员信手术室护理人员信息统计表（包括职称、息统计表（包括职称、手术室工作年限）手术室工作年限）5有手术室工作制度有手术室工作制度及岗位职责培训及考及岗位职责培训及考核记录核记录6有符合要求的手术有符合要求的手术室护理人员培训方案室护理人员培训方案及培养计划及培养计划五、特殊护理单元质量管理与检测评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料55121建立手术室建立手术室各项规章制各项规章制度、岗位职度、岗位职责及操作常责及操作常规，有考核规，有考核及记录。工及记录。工作人员配备作人员配备合理。合理。护理部牵头，护理部牵头，手术室落实手术室落实【】符合符合“”，并，并1保证手术
127、室护理队伍的稳定性，保证手术室护理队伍的稳定性，手术室工作经历手术室工作经历2年以内护士数占总年以内护士数占总数数10%。2对新入职手术室护士有考核；手对新入职手术室护士有考核；手术室护士培训能体现内容与资质要术室护士培训能体现内容与资质要求相符合。求相符合。3有培训效果的追踪和评价机制。有培训效果的追踪和评价机制。1.手术室工作经历手术室工作经历2年以内护理年以内护理人员数占总数人员数占总数10%2.有新入职护理人员培训、考核有新入职护理人员培训、考核制度制度3.有不同层次人员的培训计划和有不同层次人员的培训计划和培训方案培训方案4.有培训评价办法和检查记录有培训评价办法和检查记录【】符合符
128、合“”，并，并1手术室护士长具备副主任护师及手术室护士长具备副主任护师及以上专业技术职务任职资格。以上专业技术职务任职资格。2有省级以上卫生行政部门批准的有省级以上卫生行政部门批准的手术室护理人员培训基地。手术室护理人员培训基地。3根据评价结果，持续改进培训工根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。作，效果良好。1.手术室护士长具备副主任护师手术室护士长具备副主任护师及以上专业技术职务任职资格及以上专业技术职务任职资格和和15年及以上手术室工作经验年及以上手术室工作经验2.有省级以上卫生行政部门批准有省级以上卫生行政部门批准的手术室护理人员培训基地的手术室护理人员培训基地3.有培训检查、效果
129、评价、持续有培训检查、效果评价、持续改进方案及效果分析改进方案及效果分析五、特殊护理单元质量管理与检测评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料55131手术室执行手术室执行手术安全核手术安全核查查制度，有制度，有患者交接、安患者交接、安全核查、安全全核查、安全用药、手术物用药、手术物品清点、标本品清点、标本管理等安全制管理等安全制度，遵医嘱正度，遵医嘱正确用药，有突确用药，有突发事件的应急发事件的应急预案。预案。护理部牵头，护理部牵头，手术室落实、手术室落实、中西药科协中西药科协助助【】1有手术患者交接制度并执行。有手术患者交接制度并执行。2执行执行手术安全核查手术安全核查制度，有医生
130、、制度，有医生、麻醉师、护理人员对手术患者、部位、术麻醉师、护理人员对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。情况记录。3有手术中安全用药制度和麻醉及精神有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度，有药品、高危药品等特殊药品管理制度，有实施记录。实施记录。4有手术患者标本管理制度，规范标本有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录。的保存、登记、送检等流程，有实施记录。5遵医嘱正确为手术患者实施术前与术遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药（包含使用预防性抗菌药）和治疗中用药（包含使用预
131、防性抗菌药）和治疗服务。服务。6有手术物品清点制度，有实施记录。有手术物品清点制度，有实施记录。7有突发事件的应急预案、有演练记录。有突发事件的应急预案、有演练记录。8护理人员知晓手术室安全管理方面的护理人员知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。主要内容与履职要求。1有手术患者交接制度并有执行记有手术患者交接制度并有执行记录录2有手术安全核查制度及执行记录有手术安全核查制度及执行记录3有手术中安全用药制度及执行记有手术中安全用药制度及执行记录录4有麻醉及精神药品、高危药品等有麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度及执行记录特殊药品管理制度及执行记录5有手术患者标本管理制度及执行有手术
132、患者标本管理制度及执行记录记录6有标本的储存、登记、送检流程有标本的储存、登记、送检流程及执行记录及执行记录7有执行术前和术中医嘱制度及执有执行术前和术中医嘱制度及执行记录行记录8有手术物品清点制度，有实施记有手术物品清点制度，有实施记录录9有突发事件的应急预案、有演练有突发事件的应急预案、有演练记录记录10护理人员有手术室安全管理主要护理人员有手术室安全管理主要内容与履职要求培训记录内容与履职要求培训记录五、特殊护理单元质量管理与检测评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料55131手术室执行手术室执行手术安全核手术安全核查查制度，有制度，有患者交接、安患者交接、安全核查、安全全核查
133、、安全用药、手术物用药、手术物品清点、标本品清点、标本管理等安全制管理等安全制度，遵医嘱正度，遵医嘱正确用药，有突确用药，有突发事件的应急发事件的应急预案。预案。护理部牵头，手护理部牵头，手术室落实、中西术室落实、中西药科协助药科协助【】符合符合“”，并，并1有手术室突发事件应急有手术室突发事件应急预案的培训和演练。预案的培训和演练。2有保证医护相互监督的有保证医护相互监督的相关制度落实的措施。相关制度落实的措施。3主管部门对手术安全核主管部门对手术安全核查执行情况有督导检查，查执行情况有督导检查，有分析，有反馈，有整改有分析，有反馈，有整改意见。意见。1有手术室突发事件应急有手术室突发事件应
134、急预案的培训和演练记录预案的培训和演练记录2有保证医护相互监督的有保证医护相互监督的相关制度落实的措施相关制度落实的措施3主管部门有手术安全核主管部门有手术安全核查执行情况督导检查、分查执行情况督导检查、分析、反馈及整改意见的记析、反馈及整改意见的记录。录。【】符合符合“”，并，并1对科室落实对科室落实“手术患者手术患者交接、手术安全核查制度交接、手术安全核查制度”的成效有评价与持续改的成效有评价与持续改进的具体措施。进的具体措施。2择期手术择期手术手术安全核手术安全核查查实际执行率实际执行率100%。1.对科室落实对科室落实“手术患者交手术患者交接、手术安全核查制度接、手术安全核查制度”的成
135、效有评价与持续改进的成效有评价与持续改进的具体措施的具体措施2.有择期手术有择期手术手术安全核手术安全核查查实际执行情况统计分实际执行情况统计分析（实际执行率析（实际执行率100%）五、特殊护理单元质量管理与检测评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料55141根据根据医院感染医院感染管理办法管理办法、医院手术部医院手术部（室）管理规范（室）管理规范（试行）（试行）、医务人员手卫医务人员手卫生规范生规范、医医疗废弃物管理条疗废弃物管理条例例等要求，建等要求，建立手术室感染预立手术室感染预防与控制管理制防与控制管理制度及质量控制标度及质量控制标准，并有培训、准，并有培训、考核及监督。考核
136、及监督。护理部牵头，护理部牵头，手术室落实，手术室落实，感染办、爱感染办、爱卫会协助卫会协助【】1有手术室感染预防与控制管理制度及质量有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。监督，有记录。2定期对感染、空气质量、环境等进行监测，定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。有记录。3有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。毒、灭菌及存放规定。4手术室自行消毒的手术器械及物品应有标手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义。识及有效日期，
137、使用者知其含义。5手术室工作区域，每手术室工作区域，每24小时清洁消毒一次。小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。术间及时进行清洁、消毒处理。6有医务人员手卫生规范和医疗废弃物管理有医务人员手卫生规范和医疗废弃物管理制度。制度。7有医务人员职业卫生安全防护制度及必要有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。防护用品。8护理人员知晓手术室感染预防管理方面的护理人员知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。主要内容与履职要求。9医务人员手卫生执行率达医务人员手卫生执行率达100%。对感染。对感染控制制度的
138、执行有监管，记录存在问题与缺控制制度的执行有监管，记录存在问题与缺陷。陷。1有手术室感染预防与控制管理制度及有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准及工作人员培训、考核、监质量控制标准及工作人员培训、考核、监督记录。督记录。2对感染、空气质量、环境等有定期监对感染、空气质量、环境等有定期监测记录测记录3有医疗设备、手术器械及物品的清洁、有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定消毒、灭菌及存放规定4有手术室自行消毒的手术器械及物品有手术室自行消毒的手术器械及物品使用管理制度（应有标识及有效日期）使用管理制度（应有标识及有效日期）,有使用者培训记录有使用者培训记录5有手术室清洁消
139、毒制度及消毒记录有手术室清洁消毒制度及消毒记录6有医务人员手卫生规范和医疗废弃物有医务人员手卫生规范和医疗废弃物管理制度管理制度7有医务人员职业卫生安全防护制度及有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品必要防护用品8有手术室护理人员感染预防管理主要有手术室护理人员感染预防管理主要内容与履职要求培训记录内容与履职要求培训记录9有制度执行的监管记录有制度执行的监管记录10有感染控制制度与手卫生的执行情况有感染控制制度与手卫生的执行情况统计分析（执行率统计分析（执行率85%），有存在问题），有存在问题与缺陷的记录。与缺陷的记录。五、特殊护理单元质量管理与检测评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材
140、料支撑材料55141根据根据医院感染管理办医院感染管理办法法、医院手术部医院手术部（室）管理规范（试行）（室）管理规范（试行）、医务人员手卫生医务人员手卫生规范规范、医疗废弃物医疗废弃物管理条例管理条例等要求，建等要求，建立手术室感染预防与控立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核标准，并有培训、考核及监督。及监督。护理部牵头，手术室落实，护理部牵头，手术室落实，感染办、爱卫会协助感染办、爱卫会协助【】符合符合“”，并，并1医疗废弃物处理符合医疗废弃物处理符合规范，有交接记录。规范，有交接记录。2认真执行职业防护制认真执行职业防护制度，处理相关物品及器度
141、，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防械时，应穿戴适宜的防护用具，防护措施落实护用具，防护措施落实到位。到位。3定期对消毒及感控工定期对消毒及感控工作开展监测评价。作开展监测评价。1有医疗废物处理检有医疗废物处理检查及交接记录。查及交接记录。2有护理人员手卫生有护理人员手卫生规范执行情况统计分规范执行情况统计分析（执行率析（执行率90%）3有执行职业防护制有执行职业防护制度的检查记录。度的检查记录。4有消毒及感控工作有消毒及感控工作定期监测评价资料。定期监测评价资料。【】符合符合“”，并，并利用评价结果持续改进利用评价结果持续改进消毒及感控工作，效果消毒及感控工作，效果良好。良好。1有消毒及感
142、控工作有消毒及感控工作的评价及持续改进效的评价及持续改进效果分析。果分析。2有手卫生的执行率有手卫生的执行率统计分析。（执行率统计分析。（执行率95%）五、特殊护理单元质量管理与检测评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料55211建筑布局建筑布局合理，设合理，设施、设备施、设备完善，符完善，符合相关规合相关规范要求。范要求。工作区域工作区域划分符合划分符合消毒隔离消毒隔离要求。要求。护理部牵头，护理部牵头，供应室落实供应室落实【】1消毒供应室相对独立，周围消毒供应室相对独立，周围环境清洁，无污染源。环境清洁，无污染源。2内部环境整洁，通风、采光内部环境整洁，通风、采光良好，分区（辅助
143、区域、工作区良好，分区（辅助区域、工作区域等）明确并有间隔。域等）明确并有间隔。3配置有基本消毒灭菌设备设配置有基本消毒灭菌设备设施。根据工作岗位的不同需要，施。根据工作岗位的不同需要，配备相应的个人防护用品。配备相应的个人防护用品。4污染物品由污到洁，不交叉、污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，不逆流。污染物品有污物通道，清洁物品有清洁物品通道。清洁物品有清洁物品通道。5护理人员知晓供应室洁污区护理人员知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求。分开流程规定与履职要求。1供应室布局图。（包括供应室布局图。（包括区域规划图）区域规划图）2供应室设备、设施、个供应室设备、设施、个人
144、防护用品配置清单。（符人防护用品配置清单。（符合配置规范）合配置规范）3污物通道和清洁物品通污物通道和清洁物品通道布局图。道布局图。4护理人员培训考核记录。护理人员培训考核记录。（供应室洁污区分开流程规（供应室洁污区分开流程规定与履职要求）定与履职要求）五、特殊护理单元质量管理与检测评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料55211建筑布局建筑布局合理，设合理，设施、设备施、设备完善，符完善，符合相关规合相关规范要求。范要求。工作区域工作区域划分符合划分符合消毒隔离消毒隔离要求。要求。护理部牵头，护理部牵头，供应室落实供应室落实【】符合符合“”，并，并1辅助区域包括工作人员更衣室、值班
145、室、辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。工作区域包括去办公室、休息室、卫生间等。工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区。污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区。2根据医院消毒供应中心（）的规根据医院消毒供应中心（）的规模、任务及工作量，合理配置清洗消毒设备及模、任务及工作量，合理配置清洗消毒设备及配套设施，符合规范要求。配套设施，符合规范要求。3去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间有实际屏障。去污区与检查、包装存放区之间有实际屏障。去污区与检查、包装及灭菌区之间有洁、污物品传递通道；并分别及灭菌区之间有洁
146、、污物品传递通道；并分别设人员出入缓冲间（带）。缓冲间（带）应设设人员出入缓冲间（带）。缓冲间（带）应设洗手设施，无菌物品存放区内不应设洗手池。洗手设施，无菌物品存放区内不应设洗手池。4上述感染控制制度与措施有监管，记录存上述感染控制制度与措施有监管，记录存在问题与缺陷。在问题与缺陷。1.有感染控制有感染控制制度与措施的制度与措施的执行记录。执行记录。（包括存在问（包括存在问题与缺陷）题与缺陷）五、特殊护理单元质量管理与检测评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料55211建筑布局合理，建筑布局合理，设施、设备完设施、设备完善，符合相关善，符合相关规范要求。工规范要求。工作区域划分符作
147、区域划分符合消毒隔离要合消毒隔离要求。求。护理部牵头，供护理部牵头，供应室落实应室落实【】符合符合“”，并，并1对科室落实感染控制制度对科室落实感染控制制度的成效有评价与持续改进的的成效有评价与持续改进的具体措施。具体措施。2感染控制制度与措施的执感染控制制度与措施的执行率行率100%。1科室落实感染控制制度科室落实感染控制制度的成效有评价与持续改进的成效有评价与持续改进措施。措施。2对感染控制制度与措施对感染控制制度与措施的执行率有统计。（执行的执行率有统计。（执行率率100%）五、特殊护理单元质量管理与检测评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料55221实施集中管理，实施集中管理
148、，合理配备工作合理配备工作人员，符合卫人员，符合卫生部管理消毒生部管理消毒供应中心管理供应中心管理规范要求。规范要求。护理部牵头，护理部牵头，供应室落实，供应室落实，人事科协助人事科协助【】1根据医院规模和工作量合理配根据医院规模和工作量合理配备人力，设专职护士长负责，并备人力，设专职护士长负责，并有监督。有监督。2应采取集中管理的方式，对所应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心回收，集中清洗、消毒、应中心回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。灭菌和供应。3开展工作人员业务技能培训，开展工作人
149、员业务技能培训，确保满足岗位需求确保满足岗位需求4相关部门保障物资、水电气供相关部门保障物资、水电气供应，设备运行正常；相关设备出应，设备运行正常；相关设备出现故障时，能够及时处理。现故障时，能够及时处理。1护理人员分布表。护理人员分布表。2供应室管理制度。供应室管理制度。3有医院集中消毒管有医院集中消毒管理工作制度。理工作制度。4有工作人员业务技有工作人员业务技能培训记录。能培训记录。5有保障物资、水电有保障物资、水电气供应制度。气供应制度。6有保障设备正常运有保障设备正常运行制度。行制度。 五、特殊护理单元质量管理与检测评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料55221实施集中管理
150、，实施集中管理，合理配备工作合理配备工作人员，符合卫人员，符合卫生部管理消毒生部管理消毒供应中心管理供应中心管理规范要求。规范要求。护理部牵头，供护理部牵头，供应室落实，人事应室落实，人事科协助科协助【】符合符合“”，并，并1在相关职能部门的领导下开在相关职能部门的领导下开展工作。展工作。2临床科室可重复使用的消毒临床科室可重复使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、物品全部采取集中管理（回收、清洗、消毒及灭菌）完成。清洗、消毒及灭菌）完成。3现场检查物资、水电气供应，现场检查物资、水电气供应，符合管理规范要求。符合管理规范要求。1.明确监管职能部门。明确监管职能部门。2.有现场检查物资、水电有
151、现场检查物资、水电气供应记录。气供应记录。【】符合符合“”，并，并相关职能部门对制度的执行有相关职能部门对制度的执行有评价与监督，体现持续改进，评价与监督，体现持续改进，有记录。有记录。有职能部门评价与监督有职能部门评价与监督记录和改进效果分析。记录和改进效果分析。五、特殊护理单元质量管理与检测评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料55231规章制度、规章制度、工作职责、工作职责、工作流程工作流程健全，建健全，建立与相关立与相关科室的联科室的联系制度，系制度，根据需要根据需要及时改进及时改进工作。工作。护理部牵护理部牵头，供应头，供应室落实室落实【】1科室有规章制度、工作流程及应科室
152、有规章制度、工作流程及应急预案。急预案。2有与临床科室联系的相关制度。有与临床科室联系的相关制度。1供应室工作制度供应室工作制度2供应室工作流程供应室工作流程3供应室应急预案供应室应急预案4供应室与相关科供应室与相关科室的联系制度室的联系制度【】符合符合“”，并，并1规章制度、工作流程及应急预案规章制度、工作流程及应急预案健全，具有专科特色。健全，具有专科特色。2工作流程符合规范要求。工作流程符合规范要求。3定期征求临床意见，改进工作。定期征求临床意见，改进工作。有定期征求临床意见记有定期征求临床意见记录。录。【】符合符合“”，并，并规章制度及工作流程及时修订、完规章制度及工作流程及时修订、完
153、善，体现持续改进。善，体现持续改进。有不同时期规章制度及有不同时期规章制度及工作流程。工作流程。五、特殊护理单元质量管理与检测评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料55241建立清洗、消毒、建立清洗、消毒、灭菌效果监测制灭菌效果监测制度，加强质量管度，加强质量管理。消毒供应中理。消毒供应中心行业标准要求，心行业标准要求，专人负责质量监专人负责质量监测工作。测工作。护理部牵头，供应护理部牵头，供应室落实室落实【】1有清洗、消毒、灭菌效果有清洗、消毒、灭菌效果监测制度，有监测记录。监测制度，有监测记录。2专人负责质量监测工作。专人负责质量监测工作。1有清洗、消毒、灭菌有清洗、消毒、灭菌效
154、果监测制度，有监测记效果监测制度，有监测记录。录。2明确质量监控工作人明确质量监控工作人员。员。【】符合符合“”，并，并清洗、消毒、灭菌效果监测清洗、消毒、灭菌效果监测符合监测标准要求，质量控符合监测标准要求，质量控制过程的记录符合追溯要求。制过程的记录符合追溯要求。1.清洗、消毒、灭菌效果清洗、消毒、灭菌效果监测记录。质量控制过程监测记录。质量控制过程记录详细（包括品名、时记录详细（包括品名、时间、有效期、消毒方式等）间、有效期、消毒方式等）五、特殊护理单元质量管理与检测评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料55241建立清洗、消毒、建立清洗、消毒、灭菌效果监测制灭菌效果监测制度，
155、加强质量管度，加强质量管理。消毒供应中理。消毒供应中心行业标准要求，心行业标准要求，专人负责质量监专人负责质量监测工作。测工作。护理部牵头，供应护理部牵头，供应室落实室落实【】符合符合“”，并，并1按照按照“监测制度监测制度”对工对工作质量进行日常监测和定期作质量进行日常监测和定期监测，有记录。监测，有记录。2相关职能部门对科室落相关职能部门对科室落实监测制度的成效有评价与实监测制度的成效有评价与监督，体现持续改进，有记监督，体现持续改进，有记录。录。1.有工作质量日常检测和定有工作质量日常检测和定期监测记录。期监测记录。2.有职能部门的监督评价与有职能部门的监督评价与持续改进记录。持续改进记
156、录。五、特殊护理单元质量管理与检测评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料55251建立工作人建立工作人员的在职继员的在职继续教育制度，续教育制度，根据专业进根据专业进展，开展培展，开展培训，更新知训，更新知识。识。【】有岗位培训计划，体现消毒供有岗位培训计划，体现消毒供应工作特点。应工作特点。有消毒工作岗位培训计划。有消毒工作岗位培训计划。（有培训、考核记录及效果（有培训、考核记录及效果评价）评价）【】符合符合“”，并，并对岗位培训有考核及效果评价。对岗位培训有考核及效果评价。有考核效果评价有考核效果评价【】符合符合“”，并，并对培训计划及落实情况有评价对培训计划及落实情况有评价与监
157、督，体现持续改进，有记与监督，体现持续改进，有记录。录。有评价与监督及持续改进记有评价与监督及持续改进记录。录。五、特殊护理单元质量管理与检测评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料55311有护理管理制有护理管理制度、规范、岗度、规范、岗位职责、工作位职责、工作流程、护理常流程、护理常规，有突发事规，有突发事件的应急预案件的应急预案或流程。或流程。护理部牵头，新护理部牵头，新生儿病房落实生儿病房落实 【】1新生儿病室有工作制度，新生儿病室有工作制度，岗位职责，护理常规及专业岗位职责，护理常规及专业技术规范。技术规范。2有突发事件的应急预案，有突发事件的应急预案，突出专科性，对应急预案
158、有突出专科性，对应急预案有培训。培训。3护理人员知晓制度、规护理人员知晓制度、规范、岗位职责、突发事件的范、岗位职责、突发事件的应急预案或流程与履职要求。应急预案或流程与履职要求。1新生儿病室工作制度新生儿病室工作制度2新生儿病室岗位职责新生儿病室岗位职责3新生儿病室护理常规新生儿病室护理常规4新生儿病室专业技术新生儿病室专业技术规范规范5新生儿病室应急预案新生儿病室应急预案6有护理培训及考核记录。有护理培训及考核记录。五、特殊护理单元质量管理与检测评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料55311有护理管有护理管理制度、理制度、规范、岗规范、岗位职责、位职责、工作流程、工作流程、护理
159、常规，护理常规，有突发事有突发事件的应急件的应急预案或流预案或流程。程。护理部牵护理部牵头，新生头，新生儿病房落儿病房落实实 【】符合符合“”，并，并1护理人员岗位职责落实到护理人员岗位职责落实到位，对突发事件的应对能力有位，对突发事件的应对能力有考核。考核。2工作制度、岗位职责和护工作制度、岗位职责和护理常规及时修订。理常规及时修订。1有岗位职责落实检查记录。有岗位职责落实检查记录。2有对突发事件的应对能力有对突发事件的应对能力考核记录考核记录 3有不同时期有不同时期新生儿病室新生儿病室工作制度工作制度、新生儿病室新生儿病室岗位职责岗位职责、新生儿病室新生儿病室护理常规护理常规。【】符合符合
160、“”，并，并对科室落实对科室落实“工作制度，岗位工作制度，岗位职责，护理常规、专业技术规职责，护理常规、专业技术规范范”的成效与的成效与“突发事件的应突发事件的应急预案急预案”演练效果有评价与持演练效果有评价与持续改进的具体措施续改进的具体措施1对制度落实成效及应急演对制度落实成效及应急演练效果有监督评价与持续改练效果有监督评价与持续改进记录。进记录。五、特殊护理单元质量管理与检测55321新生儿室护理新生儿室护理人力资源合理人力资源合理配备，经专业配备，经专业理论与技术培理论与技术培训，考核合格，训，考核合格，实施责任制护实施责任制护理。理。护理部牵头，新护理部牵头，新生儿病房落实，生儿病房
161、落实，人事科协助人事科协助 【】1新生儿室护理人员通过专新生儿室护理人员通过专业理论与技术培训，考核合业理论与技术培训，考核合格。格。2新生儿室实施责任制护理。新生儿室实施责任制护理。1名护理人员负责名护理人员负责6名普通患名普通患儿或儿或3名重症患儿。名重症患儿。1新生儿室护理人员专新生儿室护理人员专业理论与技术培训与考核业理论与技术培训与考核合格记录。合格记录。2新生儿室有实施责任新生儿室有实施责任制护理记录。（制护理记录。（1名名6名名普通患儿或普通患儿或3名重症患儿）名重症患儿）【】符合符合“”，并，并护理人员按工作年限或职称护理人员按工作年限或职称分层培训，考核合格。分层培训，考核合
162、格。有护理人员培训规定及执有护理人员培训规定及执行考核合格记录。行考核合格记录。五、特殊护理单元质量管理与检测评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料55321新生儿室护理人力新生儿室护理人力资源合理配备，经资源合理配备，经专业理论与技术培专业理论与技术培训，考核合格，实训，考核合格，实施责任制护理。施责任制护理。护理部牵头，新生儿护理部牵头，新生儿病房落实，人事科协病房落实，人事科协助助 【】符合符合“”，并，并1对落实新生儿室护理人对落实新生儿室护理人员配置与能力有评价与持员配置与能力有评价与持续改进的具体措施。续改进的具体措施。2新生儿室新生儿室1名护理人员名护理人员负责负责4名
163、普通患儿或名普通患儿或2名名重症患儿。重症患儿。1对落实新生儿室护理对落实新生儿室护理人员配置与能力有评价与人员配置与能力有评价与持续改进的具体措施。持续改进的具体措施。2新生儿室新生儿室1名护理人员名护理人员负责负责4名普通患儿或名普通患儿或2名名重症患儿。重症患儿。评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料55331有护理专有护理专项质量管项质量管理考核标理考核标准、培训准、培训及记录。及记录。安全措施安全措施落实到位。落实到位。护理部牵头，护理部牵头，新生儿病房新生儿病房落实落实【】1有重症新生儿护理规范，新有重症新生儿护理规范，新生儿病室护理质量专项考核标准，生儿病室护理质量专项
164、考核标准，有培训。有培训。2有新生儿安全管理制度，有有新生儿安全管理制度，有培训。培训。3100%使用腕带识别新生儿身使用腕带识别新生儿身份。份。4新生儿室环境适宜，符合新新生儿室环境适宜，符合新生儿护理要求。生儿护理要求。5护理人员知晓质量与安全管理护理人员知晓质量与安全管理主要内容与履职要求。主要内容与履职要求。1有重症新生儿护理规范，有重症新生儿护理规范，新生儿病室护理质量专项考新生儿病室护理质量专项考核标准，有培训记录。核标准，有培训记录。2有新生儿安全管理制度，有新生儿安全管理制度，有培训记录。有培训记录。3新生儿腕带使用检查记新生儿腕带使用检查记录。（使用率录。（使用率100%）4
165、有新生儿室环境监测记有新生儿室环境监测记录。录。5有护理人员质量与安全有护理人员质量与安全管理主要内容与履职要求培管理主要内容与履职要求培训与考核记录。训与考核记录。五、特殊护理单元质量管理与检测五、特殊护理单元质量管理与检测评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料55331有护理专有护理专项质量管项质量管理考核标理考核标准、培训准、培训及记录。及记录。安全措施安全措施落实到位。落实到位。护理部牵头，护理部牵头，新生儿病房新生儿病房落实落实【】符合符合“”，并，并新生儿的护理措施和安全措施新生儿的护理措施和安全措施落实到位。落实到位。1科室定期进行自查，对存在科室定期进行自查，对存在问
166、题有改进措施。问题有改进措施。2主管部门定期进行检查，对主管部门定期进行检查，对存在的问题，及时反馈，并提存在的问题，及时反馈，并提整改意见整改意见1有新生儿的护理措施和有新生儿的护理措施和安全措施落实检查记录。安全措施落实检查记录。2有科室自查记录。有科室自查记录。3有主管部门定期检查记有主管部门定期检查记录。录。【】符合符合“”，并，并按照专项护理质量管理考核标按照专项护理质量管理考核标准，有考核评价与持续改进的准，有考核评价与持续改进的具体措施。具体措施。1有专项护理质量考核评有专项护理质量考核评价与持续改进具体措施。价与持续改进具体措施。五、特殊护理单元质量管理与检测评审标准评审标准评
167、审要点评审要点支撑材料支撑材料55341对医务人员手卫对医务人员手卫生进行培训，提生进行培训，提高依从性；新生高依从性；新生儿暖箱、奶瓶、儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范；奶嘴消毒规范；有传染病患儿隔有传染病患儿隔离护理措施。离护理措施。感染办牵头，新生感染办牵头，新生儿病房落实儿病房落实 【】1有医务人员手卫生规范有医务人员手卫生规范的培训。洗手正确率达的培训。洗手正确率达100%。2有新生儿暖箱、奶瓶、有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范。奶嘴清洁消毒规范。3有传染病患儿消毒隔离有传染病患儿消毒隔离制度。制度。4护理人员知晓手卫生规护理人员知晓手卫生规范、隔离措施与履职要求。范、隔离措施与履职要
168、求。1有医务人员手卫生规有医务人员手卫生规范的培训记录。范的培训记录。2有新生儿暖箱、奶瓶、有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范。奶嘴清洁消毒规范。3有传染病患儿消毒隔有传染病患儿消毒隔离制度。离制度。4有护理人员手卫生规有护理人员手卫生规范、隔离措施与履职要范、隔离措施与履职要求培训考核记录。求培训考核记录。五、特殊护理单元质量管理与检测评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料55341对医务人员手对医务人员手卫生进行培训，卫生进行培训，提高依从性；提高依从性；新生儿暖箱、新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消奶瓶、奶嘴消毒规范；有传毒规范；有传染病患儿隔离染病患儿隔离护理措施。护理措施。感染办牵
169、头，感染办牵头，新生儿病房落新生儿病房落实实【】符合符合“”，并，并1洗手和干手设施完好，护洗手和干手设施完好，护理人员洗手符合规范要求。理人员洗手符合规范要求。2新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴，新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴，有监测。有监测。3高危新生儿和疑似传染病高危新生儿和疑似传染病的新生儿采取隔离措施，标的新生儿采取隔离措施，标识清晰。识清晰。4有工作人员手细菌培养监有工作人员手细菌培养监测，并达标。测，并达标。5有专人负责新生儿室的医有专人负责新生儿室的医院感染监控工作，有监测记院感染监控工作，有监测记录，定期分析和改进。录，定期分析和改进。1有洗手和干手设施管理有洗手和干手设施管理制度。制度。2有
170、护理人员洗手检查记有护理人员洗手检查记录。录。3有新生儿暖箱、奶瓶、有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴，有监测记录。奶嘴，有监测记录。4有高危新生儿和疑似传有高危新生儿和疑似传染病的新生儿管理制度。染病的新生儿管理制度。5有工作人员手细菌培养有工作人员手细菌培养监测记录。监测记录。6明确新生儿室负责医院明确新生儿室负责医院感染监控工作的专职人员，感染监控工作的专职人员，有监测记录，有定期分析和有监测记录，有定期分析和改进记录。改进记录。五、特殊护理单元质量管理与检测评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料55341对医务人员手卫对医务人员手卫生进行培训，提生进行培训，提高依从性；新生高依从性；新
171、生儿暖箱、奶瓶、儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范；奶嘴消毒规范；有传染病患儿隔有传染病患儿隔离护理措施。离护理措施。感染办牵头，新生感染办牵头，新生儿病房落实儿病房落实【】符合符合“”，并，并对手卫生规范等制度的执对手卫生规范等制度的执行有监管，有持续改进的行有监管，有持续改进的具体措施并记录。具体措施并记录。1.对手卫生规范等制度的执对手卫生规范等制度的执行有监管记录。（执行率行有监管记录。（执行率95%）2.有持续改进的具体措施并有持续改进的具体措施并记录。记录。一、确立查对制度、识别患者身份评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料3111对就诊患对就诊患者施行唯一者施行唯一标识（医保标
172、识（医保卡、新型农卡、新型农村合作医疗村合作医疗卡编号、身卡编号、身份证号码、份证号码、病历号等）病历号等）管理。管理。医务科牵头，医务科牵头，各临床、医技各临床、医技科室协助科室协助 【】对门诊就诊和住院患者的身份标对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统识有制度规定，且在全院范围内统一实施。一实施。1.患者身份识别制度患者身份识别制度2.腕带标识管理办法腕带标识管理办法3.查对制度查对制度【】符合符合“”，并，并对就诊患者住院病历施行唯一标对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。合作医疗卡编号或
173、身份证号码等。【】符合符合“”，并，并对提高患者身份识别的正确性有改对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、新进方法，如在重点部门（急诊、新生儿、产房、手术室）使生儿、产房、手术室）使用条码管理。用条码管理。1.重点部门（急诊、新重点部门（急诊、新生儿、生儿、ICU、产房、手、产房、手术室）使用条码管理术室）使用条码管理一、确立查对制度、识别患者身份评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料3121在诊疗活动中，在诊疗活动中，严格执行严格执行“查对查对制度制度”，至少同，至少同时使用姓名、年时使用姓名、年龄两项等项目核龄两项等项目核对患者身份，确对患者身份，确保对正确的
174、患者保对正确的患者实施正确的操作。实施正确的操作。（）护理部落实护理部落实 【】1有标本采集、给药、输血或血有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。陈述患者姓名。2至少同时使用两种患者身份识至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。房间或床号作为识别的唯一依据）。3相关人员熟悉上
175、述制度和流程相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。并履行相应职责。1. 有有查对制度查对制度及相关人员培及相关人员培训及执行记录训及执行记录一、确立查对制度、识别患者身份评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料3121在诊疗活动在诊疗活动中，严格执行中，严格执行“查对制度查对制度”，至少同时使，至少同时使用姓名、年龄用姓名、年龄两项等项目核两项等项目核对患者身份，对患者身份，确保对正确的确保对正确的患者实施正确患者实施正确的操作。的操作。（）护理部落实护理部落实 【】符合符合“”，并，并1各科室严格执行查对制度。各科室严格执行查对制度。2职能部门对上述工作进行职能部门对上述工作进行
176、督导、检查、总结、反馈，督导、检查、总结、反馈，有改进措施。有改进措施。1.有各科室查对督导记录有各科室查对督导记录2.有对相关人员进行有对相关人员进行查对查对制度制度的培训及执行记录的培训及执行记录【】符合符合“”，并，并查对方法正确，诊疗活动查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进中查对制度落实，持续改进有成效。有成效。1.有查对制度落实情况检查、有查对制度落实情况检查、总结记录及持续改进成效总结记录及持续改进成效分析分析一、确立查对制度、识别患者身份评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料3131完善关键完善关键流程（急诊、流程（急诊、病房、手术病房、手术室、室、产房、新生
177、产房、新生儿室之间流儿室之间流程）的患者程）的患者识别措施，识别措施，健全转科交健全转科交接登记制度。接登记制度。医务科牵医务科牵头，各临床头，各临床科室协助科室协助 【】1患者转科交接时执行身份识别制度和流患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、产程，尤其急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间的转接。房、新生儿室之间的转接。2对重点患者，如产妇、新生儿、手术、对重点患者，如产妇、新生儿、手术、急诊、无名、儿童、意识不清、语、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。接流程有明确的制度
178、规定。3对无法进行患者身份确认的无名患者，对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。有身份标识的方法和核对流程。4对新生儿、意识不清、语言交流障碍等对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。由患者陪同人员陈述患者姓名。1重点科室之间重点科室之间转科身份识别制度和转科身份识别制度和流程流程2对重点患者交对重点患者交接时有身份识别制度接时有身份识别制度和核对流程和核对流程3对无名患者有对无名患者有身份识别方法和流程身份识别方法和流程4对无法向医务对无法向医务人员陈述自己姓名的人员陈述
179、自己姓名的患者身份识别方法和患者身份识别方法和流程流程一、确立查对制度、识别患者身份评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料3131完善关键流程完善关键流程（急诊、病房、（急诊、病房、手术室、手术室、产房、新、产房、新生儿室之间流生儿室之间流程）的患者识程）的患者识别措施，健全别措施，健全转科交接登记转科交接登记制度。制度。护理部落实护理部落实【】符合符合“”，并，并1科室有转科交接登记。科室有转科交接登记。2职能部门对上述工作进行督导、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。检查、总结、反馈，有改进措施。1患者转科交接登记患者转科交接登记本本2护理部专项检查记护理部
180、专项检查记录、总结、反馈并有改录、总结、反馈并有改进措施进措施【】符合符合“”，并，并重点部门患者转接时的身份识别重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。制度落实，持续改进有成效。无因身份识别错误出现无因身份识别错误出现的不良事件的不良事件一、确立查对制度、识别患者身份评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料3141使用使用“腕带腕带”作作为识别患者身份的为识别患者身份的标识，重点是重症标识，重点是重症监护病房、新生儿监护病房、新生儿科（室），手术室、科（室），手术室、急诊室等部门，以急诊室等部门，以及意识不清、语言及意识不清、语言交流障碍的患者等。交流障碍的患者等。护理
181、部牵头，各临护理部牵头，各临床科室协助床科室协助 【】1对需使用对需使用“腕带腕带”作为作为识别身份标识的患者和科室识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。有明确制度规定。2至少在重症医学病房至少在重症医学病房（、（、等）、新生儿、等）、新生儿科（室）、手术室使用科（室）、手术室使用“腕腕带带”识别患者身份。识别患者身份。患者患者“腕带腕带”身身份识别办法份识别办法（明（明确应用范围）确应用范围）一、确立查对制度、识别患者身份评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料3141使用使用“腕带腕带”作为识别患者作为识别患者身份的标识，身份的标识，重点是重症监重点是重症监护病房、新生护病房、新
182、生儿科（室），儿科（室），手术室、急诊手术室、急诊室等部门，以室等部门，以及意识不清、及意识不清、语言交流障碍语言交流障碍的患者等。的患者等。护理部牵头，各护理部牵头，各临床科室协助临床科室协助 【】符合符合“”，并，并1对急诊抢救室和留观的患者、住院、对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用交流障碍等患者推广使用“腕带腕带”识识别患者身份。别患者身份。2职能部门对上述工作进行督导、检职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。查、总结、反馈，有改进措施。1、患者患者“腕带腕带”身份识别办法身份识别办法
183、（明确应用范（明确应用范围）围）2、护理部、护理部“腕带腕带”检查督导记录、检查督导记录、总结、反馈并有总结、反馈并有改进措施改进措施【】符合符合“”，并，并1正确使用正确使用“腕带腕带”识别患者身份标识别患者身份标识，持续改进有成效。识，持续改进有成效。2使用带有可扫描自动识别的条形码使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带腕带”识别患者身份。识别患者身份。使用可扫描自动使用可扫描自动识别条形码识别条形码“腕腕带带”识别患者身识别患者身份份七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料3711对患者对患者进行风险评进行风险评估，主动向估，主动向高危患者
184、告高危患者告知跌倒、坠知跌倒、坠床风险，采床风险，采取有效措施取有效措施防止意外事防止意外事件的发生。件的发生。护理部护理部牵头，各临牵头，各临床科室落实床科室落实 【】1有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。体现多部门协作。2对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。病情、用药变化再评估，并在病历中记录。3主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。施并有记录。4医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面
185、防滑。扶手、卫生间及地面防滑。5对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。挡等。6相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。置及报告程序。1患者坠床与跌倒防患者坠床与跌倒防范、报告及伤情认定范、报告及伤情认定与处理制度与处理制度2跌倒危险性评估及跌倒危险性评估及预防措施表预防措施表3患者
186、跌倒（坠床）患者跌倒（坠床）防范流程防范流程4护士培训考核记录护士培训考核记录5医院环境有防止跌医院环境有防止跌倒安全措施倒安全措施6患者跌倒（坠床）患者跌倒（坠床）主动报告及处理流程主动报告及处理流程七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料3711对患者进行风对患者进行风险评估，主动险评估，主动向高危患者告向高危患者告知跌倒、坠床知跌倒、坠床风险，采取有风险，采取有效措施防止意效措施防止意外事件的发生。外事件的发生。护理部牵头，护理部牵头，各临床科室落各临床科室落实实【】符合符合“”，并，并1有坠床、跌倒的质量监有坠床、跌倒的质量监控指标数据
187、收集和分析。控指标数据收集和分析。2高危患者入院时跌倒、高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率坠床的风险评估率90%。1医院内跌倒医院内跌倒/坠床发生坠床发生率及伤害严重程度汇总分率及伤害严重程度汇总分析析2高危患者入院时跌倒、高危患者入院时跌倒、坠床风险评估制度（明确坠床风险评估制度（明确评估率）评估率）【】符合符合“”，并，并高危患者入院时跌倒、坠高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率床的风险评估率100%。高危患者入院时跌倒、坠高危患者入院时跌倒、坠床风险评估制度（明确评床风险评估制度（明确评估率）估率）七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材
188、料3721有患者跌有患者跌倒、坠床倒、坠床等意外事等意外事件报告制件报告制度、处置度、处置预案与工预案与工作流程。作流程。护理部牵护理部牵头，各临头，各临床科室落床科室落实实【】有患者跌倒、坠床等意外事件有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作报告相关制度、处置预案与工作流程。流程。1患者坠床与跌倒防范、患者坠床与跌倒防范、报告及伤情认定与处理制度报告及伤情认定与处理制度2患者跌倒（坠床）主患者跌倒（坠床）主动报告及处理流程动报告及处理流程【】符合符合“”，并，并患者跌倒、坠床等意外事件报患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率告、处置流程知晓率95%。1护士培训考核记录护士
189、培训考核记录2护士知晓率达护士知晓率达97.37%【】符合符合“”，并，并根据患者跌倒、坠床等意外事根据患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析，完善防范措施，件的总结分析，完善防范措施，保障患者安全。保障患者安全。1医院内跌倒医院内跌倒/坠床发生率坠床发生率及伤害严重程度汇总、分析及伤害严重程度汇总、分析并提出防范措施并提出防范措施2护理不良事件通报与分护理不良事件通报与分析析八、防范与减少患者压疮发生评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料3811有压疮风险有压疮风险评估与报告评估与报告制度，有压制度，有压疮诊疗及护疮诊疗及护理规范。理规范。护理部牵头，护理部牵头，各临床科室各临床科室落
190、实落实【】1有压疮风险评估与报告制有压疮风险评估与报告制度、工作流程。度、工作流程。2有压疮诊疗与护理规范。有压疮诊疗与护理规范。3高危患者入院时压疮的风高危患者入院时压疮的风险评估率险评估率90%。1压疮风险评估、报压疮风险评估、报告与管理办法告与管理办法2压床报告与处理流压床报告与处理流程程3压疮诊疗与护理规压疮诊疗与护理规范范4高危患者入院时压高危患者入院时压疮风险评估办法疮风险评估办法八、防范与减少患者压疮发生评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料3811有压疮风有压疮风险评估与险评估与报告制度，报告制度，有压疮诊有压疮诊疗及护理疗及护理规范。规范。护理部牵头，护理部牵头，各
191、临床科室各临床科室落实落实【】符合符合“”，并，并1职能部门有督促、检查、总职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。结、反馈，有改进措施。2对发生压疮案例有分析及改对发生压疮案例有分析及改进措施。进措施。1.压疮上报、督导记录汇总、压疮上报、督导记录汇总、分析并有改进措施分析并有改进措施2.发生压疮案例分析并提出发生压疮案例分析并提出改进措施改进措施【】符合符合“”，并，并1持续改进有成效。持续改进有成效。2高危患者入院时压疮的风高危患者入院时压疮的风险评估率险评估率100%。1住院患者压疮发生率及住院患者压疮发生率及严重程度汇总、分析严重程度汇总、分析2护理部病情评估专项督护理部病情评
192、估专项督导记录（压疮评估导记录（压疮评估100%）八、防范与减少患者压疮发生评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料3821落实预防落实预防压疮的护压疮的护理措施。理措施。护理部牵护理部牵头，各临头，各临床科室落床科室落实实【】1有预防压疮的护理规范及措有预防压疮的护理规范及措施。施。2护理人员掌握操作规范。护理人员掌握操作规范。1压疮风险评估、报告与压疮风险评估、报告与管理办法管理办法2皮肤压疮预防措施培训皮肤压疮预防措施培训及考核资料及考核资料【】符合符合“”，并，并职能部门有督促、检查、总职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。结、反馈，有改进措施。1护理部督导记录、总结、护理部督导记录、总结、反馈及改进措施反馈及改进措施2护理压疮记录单护理压疮记录单【】符合符合“”，并，并落实预防压疮措施，无非预落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生。期压疮事件发生。1住院患者压疮发生率及住院患者压疮发生率及严重程度汇总、分析严重程度汇总、分析2护理不良事件明细（压护理不良事件明细（压疮）疮）
